Problematika jodového zásobení u dětí na veganské stravě

Súhrn

Rostlinné stravování, mezi které patří i veganství, v dnešní době nabývá rychle na popularitě. Při absenci znalostí potřebných k zajištění všech rizikových živin může tento styl stravování vést ke vzniku nutričních deficitů, které mají za následek narušení fyziologického vývoje dítěte. Mezi rizikové prvky patří také jod. Ve veganské populaci hrozí jak riziko rozvoje jodového deficitu, tak také komplikace z jeho nadměrné konzumace, neboť veganské alternativy, například z mořských řas, obsahují jeho nadbytečné množství.

Jod je nezbytně nutný pro správné fungování štítné žlázy, jejíž hormony se podílí na vývoji nervové soustavy v průběhu nitroděložního i postnatálního vývoje a na regulaci metabolismu a také růstu u dětí. K vyšetření jodového zásobení slouží řada fyzikálních (palpace štítné žlázy), zobrazovacích (ultrazvuk) a laboratorních metod (TSH, poměr fT3/fT4, hladina TG, medián jodurie). U veganů je nezbytně nutné saturaci jodem pečlivě monitorovat a konzumenty veganské stravy edukovat především o nutnosti jod adekvátně suplementovat. Možnou veganskou alternativou zdroje jodu jsou přesně odměřené dávky minerální vody (Vincentky) nebo jodidové tablety. Od nekontrolované konzumace mořských řas je nutné naopak odrazovat. Z hlediska jodového zásobení jsou vegané rizikovou skupinou a zvýšenou pozornost zasluhují zejména těhotné a kojící ženy a děti na veganské stravě.

Klíčová slova:

deti – výživa – štítná žláza – kojení – jód – vegan – jodový deficit – veganská strava

ÚVOD

Dle agentury IPSOS se až 10 % české populace ve věku 18-35 let hlásí k rostlinnému stravování (1). Lze předpokládat, že právě v této skupině se nachází i rodiče dětí, které budou následně vedeny obdobným výživovým směrem. Mezi směry rostlinného stravování patří vegetariánství (lakto-, ovo-, laktoovo-) a veganství (tab. 1). Veganství je výživový směr, kdy lidé záměrně ve svém jídelníčku vynechávají veškeré potraviny živočišného původu – maso, ryby a mořské plody, mléko a mléčné produkty, vejce a často i med. Tento způsob stravy přináší vyšší příjem vitaminu C, vitaminu E, folátu, hořčíku, vlákniny a některých polynenasycených mastných kyselin, ale na druhou stranu je tato restrikce spojena s absolutním nedostatkem vitaminu B₁₂ a nedostatkem vitaminu D, dále pak s možným nedostatečným příjmem vápníku, železa, kyseliny dokosahexaenové (DHA) a eikosapentaenové (EPA), selenu, zinku, ale také jodu (2, 3).

Jod je mikroprvek, který je plošně, ale nerovnoměrně distribuovaný v našem životním prostředí. Většina jodu se nachází v oceánech, ze kterých se vypařuje a dostává se velkým vodním cyklem do půdy. V některých regionech ani tento cyklus nezajišťuje rovnoměrnou distribuci jodu a místní půdy a vody jsou na jod chudé. Rostliny na takové půdě mají nedostatek jodu (včetně obilí), a v důsledku to platí i o zvířatech a obyvatelstvu, kteří je konzumují. Mezi tyto oblasti patří i Česko. Nedostatek jodu v prostředí vedl, po řadě epidemiologických studií, k plošné jodidaci kuchyňské soli. V tuzemsku se od roku 1947 používal jodid draselný (v množství 25 ± 10 mg/kg soli). V současné době se užívá stabilnější jodičnan draselný (v množství 27 ± 7 mg/kg soli). Přidáváním jodu do výživy hospodářských zvířat se také zvýšil obsah jodu v mléce a mléčných produktech a vejcích, které jsou nyní dominantním alimentárním zdrojem jodu v Česku. Dalším zdrojem jsou importované mořské ryby a plody. Mezi další zdroje jodu patří minerální vody (Hanácká, Vincentka) a mořské řasy (4, 5). Díky všem zavedeným opatřením a trvalému monitorování stavu bylo Česko v roce 2004 zařazeno mezi země s jodovým deficitem vyřešeným na úrovni celé populace.

Jod má v organismu jedinečnou a nezastupitelnou roli. Hormony štítné žlázy ovlivňují metabolismus každé buňky, neboť regulují její nitrobuněčné pochody. U dětí navíc klíčovým způsobem ovlivňují celkový růst a vývoj. Velmi důležitá je jejich úloha pro vývoj centrální nervové soustavy, a to po celé intrauterinní období a postnatálně až do 3. roku života. Pro funkci centrální nervové soustavy jsou pak nezbytné celoživotně.

U vegetariánů by při dostatečné konzumaci mléčných výrobků a vajec nemělo ke vzniku jodového deficitu dojít. Ovšem u jedinců s velmi nízkou konzumací těchto produktů platí stejná rizika a následná doporučení jako pro populaci veganskou.

VYŠETŘENÍ JODOVÉHO ZÁSOBENÍ

Vzhledem k nezastupitelné úloze jodu pro lidský organismus je nutné posouzení adekvátního jodového zásobení jak na úrovni celé populace, tak často i na úrovni jedince. K stanovení jodového zásobení u jednotlivců můžeme využít následující laboratorní parametry: tyreotropin stimulující hormon (TSH), poměr volného trijodthyroninu a volného thyroxinu (fT3/fT4), tyreoglobulin (TG) a jodurie. TSH zůstává při mírné jodopenii obvykle ještě ve fyziologickém rozmezí, k jeho elevaci dochází až při rozvoji závažnějšího stupně jodového deficitu (6).  S výhradami lze využít poměr fT3/fT4. U jodového deficitu dochází k preferenční syntéze fT3 již ve štítné žláze, neboť fT3 vyžaduje pouze 75 % jodu oproti fT4. Tato metoda není velmi citlivá (6). Nákladnější a přesnější metoda je stanovení tyreoglobulinu, jehož elevace poukazuje na dlouhodobější jodový deficit (6).

Jodurie je levná a rychlá metoda stanovující obsah jodu v první porci ranní moči, vycházející z předpokladu, že až 90 % zkonzumovaného jodu se vylučuje močí. Tato metoda však vykazuje výraznou intraindividuální variabilitu a reflektuje jodovou saturaci pouze v několika předchozích dnech (6). Vhodná by byla například korelace jodurie na kreatinin, nicméně u dětí s nižším procentem svalové hmoty může také docházet k výraznému zkreslení výsledku (7).

K monitorování jodové saturace na celopopulační úrovni lze pro účely epidemiologických studií využít stanovení objemu štítné žlázy (palpačně nebo ultrazvukem), stanovení mediánu hodnot jodurie a monitorování neonatálního TSH.

Palpační vyšetření štítné žlázy má nízkou specifitu a senzitivitu. Přesnější je měření jejího objemu ultrasonograficky, vždy s využitím norem pro danou populaci, věk, pohlaví, tělesnou konstituci (8). Štítná žláza však reaguje změnou svého objemu na změnu jodového zásobení velmi pomalu, stanovení objemu proto odráží změnu jodového zásobení až s odstupem delšího časového období, nikoliv aktuální jodové zásobení jedince (6).

Neonatální TSH je citlivý marker jodopenie u novorozenců, který vzniká v důsledku nedostatečného jodového zásobení matky. K populačním studiím využíváme TSH ze suché kapky odebrané mezi 48. a 72. hodinou v rámci celoplošného novorozeneckého screeningu kongenitální hypotyreózy (6).

PŘÍJEM JODU U VEGANSKÉ POPULACE

Riziko nedostatečného příjmu jodu

V roce 2011 bylo odhadováno, že v riziku jodového deficitu jsou až 2 miliardy osob v rámci celosvětové populace (5). Nejedná se pouze o obyvatele rozvojových zemí, ale také obyvatele USA, Austrálie a některých evropských zemí. V roce 2019 se dle Světové zdravotnické organizace jednalo o 8,5 % světové populace. Prevalence jodového deficitu je mezi vegany žijícími ve vyspělých částech Evropy oproti konzumentům konvenční stravy výraznější (9).

Mezi stěžejní potraviny bohaté na jod běžně dostupné v Česku patří mléko a mléčné výrobky, vejce, mořské ryby a mořské plody a jodidovaná sůl. Tyto potraviny však vegani ze svého přesvědčení odmítají konzumovat. Potraviny rostlinného původu nelze považovat za adekvátní zdroj jodu (10). Kromě toho jsou vegany často užívány alternativní druhy solí, které zpravidla nejsou jodidované a obsah jodu v nich je nedostatečný, jedná se například o sůl himalájskou, růžovou nebo přírodní mořskou (11). Vyloučením všech živočišných zdrojů jodu ze stravy se sníží denní příjem jodu na 30 µg oproti 110–130 µg u dětí běžně se stravujících (12, 13). Z výše uvedeného pramení, že se veganská populace vystavuje možnému riziku jodového deficitu (9).

Riziko nadbytečného příjmu jodu

Na druhou stranu dlouhodobá konzumace jodu, která přesahuje horní limit denní potřeby (tab. 2), může vést k nežádoucím změnám funkce štítné žlázy a k rozvoji tyreopatie na autoimunitním podkladě. Rizikové je také náhlé zvýšení příjmu jodu u jedinců s preexistujícím jodovým deficitem a dosud nerozpoznanou autoimunitní tyreopatií (5). Někteří vegané jsou si možného jodového deficitu plynoucího z vynechání všech živočišných složek vědomi a snaží se jod získat z rostlinných alternativ. Za velmi rizikové se považuje doplňování jodu prostřednictvím neregulované konzumace mořských řas (kombu, wakame, nori a další), protože obsah jodu v nich může být velmi vysoký a velmi obtížně předvídatelný (14). Existují kazuistiky, které popisují rozvoj tyreotoxikózy s následnou hypofunkcí štítné žlázy po excesivní konzumaci těchto řas (15, 16). Další možnou komplikací dlouhodobého vysokého příjmu jodu může být i rozvoj strumy nebo růst uzlů (5).

DALŠÍ NUTRIČNÍ FAKTORY OVLIVŇUJÍCÍ ŠTÍTNOU ŽLÁZU U VEGANSKÉ POPULACE

Strumigeny

Strumigeny jsou chemické sloučeniny přirozeně se vyskytující v potravinách, které při dlouhodobé konzumaci nebo při konzumaci v terénu jodového deficitu mohou vést k rozvoji strumy. Jedná se o látky jako například (iso)thiokyanatan, poly(hydroxy)fenoly, ftaláty, polychlorované bifenyly, polybromované bifenyly, DDT, polycyklické aromatické uhlovodíky a lithium. Tyto látky lze dále dělit dle účinku na přímé a nepřímé strumigeny Přímé strumigeny jsou látky, které svou přítomností cíleně ovlivňují štítnou žlázu. Zasahují do transportu, oxidace a vázání jodu na bílkoviny nebo blokují proteolýzu. Nepřímé strumigeny zasahují do periferního metabolismu hormonů štítné žlázy. Často diskutovaná sója například negativně ovlivňuje enterohepatální cyklus hormonů štítné žlázy (tab. 3) (5).

Ve veganské stravě frekventovaně využívané rostlinné zdroje, které jsou bohaté na bílkovinu, železo a jiné cenné látky, jsou právě často významnými strumigeny. Patří mezi ně například sója a výrobky z ní, brukvovitá zelenina, ořechy, fíky a konopná semínka (17).

Selen, železo a vitamin A

Ve veganské populaci je také popisován deficit selenu, jehož hlavními zdroji jsou živočišné potraviny (18, 19). Selen je významný mikroprvek hrající mimo jiné roli v syntéze a periferním metabolismu hormonů štítné žlázy (20). Přímo ve štítné žláze nedostatek selenu vede k snížené funkci antioxidantu, takzvané glutation peroxidázy. Narušení její funkce vede k poškozování buněk štítné žlázy a ke zvýšené produkci TSH, tak jako je tomu u jedince s nedostatečným příjmem jodu (21). Selen je také nedílnou součástí dejodázy typu I, která na periferii štěpí fT4 na fT3. Při její narušené funkci dochází k snížení efektu hormonů štítné žlázy na periferii. Z toho důvodu i mírný nedostatek jodu, při současném deficitu selenu, může vést k poruše fyziologické funkce štítné žlázy (5).

Svou nezastupitelnou roli v metabolismu hormonu štítné žlázy také hraje železo a vitamin A. I jejich nedostatek ve veganské stravě může potencovat rozvoj hypotyreózy (22, 23).

NEMOCI Z NEDOSTATKU JODU

Dostatečný příjem jodu (tab. 4) je podmínkou správného fungování štítné žlázy, která je zodpovědná za syntézu hormonů – trijodthyroninu (T3) a thyroxinu (T4). Dlouhodobě nižší konzumace jodu, než je doporučená denní dávka, vede k rozvoji široké skupiny onemocnění, které označujeme jako „nemoci z nedostatku jodu“ (v angličtině iodine deficiency disorders – IDDs) (5). Jodový deficit vede k dysbalanci tyreoidálních hormonů – k hypertyreotropinémii, subklinické hypotyreóze až hypotyreóze, event. hypothyroxinémii. Zvýšená hladina TSH stimuluje proliferaci buněk štítné žlázy a vede ke vzniku strumy.

Mezi hlavní rizikové skupiny z hlediska nedostatečného příjmu jodu patří především těhotné a kojící ženy, novorozenci, děti do 3 let a adolescenti.

Nedostatečný příjem jodu u žen může být jednou z příčin infertility a opakovaných spontánních abortů. Jodový deficit vede k narušení syntézy hormonů štítné žlázy jak u matky, tak u plodu. V prvním trimestru je plod závislý na transplacentárním přísunu hormonů štítné žlázy od matky. Ve druhém a třetím trimestru je štítná žláza plodu sice již funkční, ale nadále závislá na transplacentárním přívodu jodu od matky. Důsledkem nejtěžšího jodového deficitu prenatálně a v prvních letech života je tzv. endemický kretenismus, který byl na našem území popisován ještě v první polovině 20. století. U středně závažného jodového deficitu dochází k výraznému poklesu IQ (5).

Nicméně i lehký jodový deficit může mít u dětí za následek rozvoj tzv. endemického kognitivního deficitu (5), tj. zhoršení specifických kognitivních dovedností dítěte. U starších dětí může být dlouhodobá lehká jodopenie důvod vzniku takzvaného únavového syndromu (5).

MATEŘSKÉ MLÉKO VEGANSKY SE STRAVUJÍCÍCH MATEK

Kvalita mateřského mléka vegansky se stravujících matek může být shodná s mateřským mlékem matek na konvenční stravě, a to za předpokladu, že dochází ke konzumaci pestré a vyvážné rostlinné stravy a pravidelnému užívání nutných výživových doplňků (vitaminu B₁₂, vitaminu D, DHA/EPA). Takové mléko pak dítěti může poskytnout veškeré potřebné živiny, a to i v období překotného růstu a psychomotorického vývoje (24, 25). Není známa žádná studie, která by však porovnávala obsah jodu v mateřském mléce u matek vegansky, vegetariánsky nebo konvenčně se stravujících (26). Z dosavadních znalostí však můžeme předpokládat, že v případě dostatečné konzumace jodu není důvod k jeho snížené koncentraci v mateřském mléce. V takovém případě je pak i mateřské mléko veganské matky u plně kojeného dítěte postačujícím zdrojem jodu (27). Na druhou stranu jsou popsány kazuistiky, kdy nedostatečný příjem jodu vlivem striktní veganské stravy (a tím nedostatečné množství jodu v mateřském mléce) vedl k rozvoji hypotyreózy u dítěte (28).

DOPORUČENÍ K ZAJIŠTĚNÍ ADEKVÁTNÍHO ZÁSOBENÍ JODEM

Vzhledem k tomu, že děti na veganské stravě jsou vystaveny riziku jak nedostatečného, tak i nadbytečného příjmu jodu, je nutné příjem jodu v jejich stravě pečlivě monitorovat a být obeznámen s jejich nutričními preferencemi a ty případně korigovat. Využití laboratorních metod je vhodné, ale s vědomím jejich omezených možností, především při záchytu lehké jodopenie.

K zajištění adekvátního zásobení jodem u dětí na veganské stravě lze doporučit nejlépe léčivé přípravky s přesně definovaným obsahem jodu (tablety s jodidem draselným Jodid 100) v dávce individuálně stanovené preskribujícím lékařem. Lze využít i minerální vody, například Vincentky, která však obsahuje až 200 µg jodu v 30 ml, a proto je důležité užívat pouze malé a přesně stanovené množství dle věku (tab. 5). Vhodným doplňkovým zdrojem jodu pro veganskou populaci je také běžně dostupná jodidovaná sůl. Důležité je aktivně odrazovat od užívání mořských řas, protože v nich nelze přesně stanovit obsah jodu, a hrozí u nich předávkování.

Dle aktuálních doporučení České endokrinologické společnosti ČLS JEP (29) se u všech těhotných a kojících žen, kromě těch, které aktuálně mají hypertyreózu, doporučuje plošná suplementace jodem v dávce 150-200 µg elementárního jodu denně nad rámec běžného příjmu v potravě, a to přípravky s přesně definovaným obsahem jodu (tabletami s jodem, potravinovými doplňky s minerály a vitaminy pro těhotné). Otázkou je, zda-li by neměla být dávka u veganek vyšší, neboť příjem v běžné stravě je velmi nízký. Vzhledem k chybějícím studiím a speficickým doporučením pro tuto skupinu je vhodné suplementaci nastavit individuálně. Naopak nadměrný přísun jodu (> 500 µg denně) je nežádoucí zejména z důvodu hrozící hypotyreózy plodu (29).

ZÁVĚR

Veganství se řadí mezi alternativní výživové směry, jehož narůstající popularita zasahuje i do pediatrické populace. Při absenci znalostí potřebných k zajištění všech rizikových živin ve stravě může tento styl stravování vést ke vzniku nutričních deficitů, které mohou negativně zasahovat do fyziologického vývoje dítěte. Celosvětově však některé Odborné pracovní skupiny (The British National Health Service, Canadian Paediatric Society, American Dietetic Association a další) poukazují na fakt, že rizikům plynoucích z čistě rostlinného stravování lze předcházet vhodným složením jídelníčku a zavedením správných výživových doplňků.

Eliminací všech živočišných složek dochází mimo jiné k vyloučení základních alimentárních zdrojů jodu. Ve veganské stravě se také vyskytuje významné množství strumigenů, látek, které různými mechanismy ovlivňují správné fungování štítné žlázy a hormonů jí produkovaných. Vegané se často ve snaze navýšení konzumace jodu vystavují nadměrné konzumaci potravin bohatých na jod, kterými jsou například mořské řasy, jejichž dlouhodobá a nekontrolovaná konzumace, jak dokazují některé kazuistiky (15, 16), může vést k předávkování jodem s následným rozvojem tyreopatie. Z toho důvodu je nezbytně nutné vegany od jejich konzumace odrazovat. Vyšetření jodového zásobení dostupnými metodami je především na úrovni jednotlivce problematické a lehká jodopenie zůstává často laboratorně neodhalena. Z těchto důvodů u dětské veganské populace lze jako zdroje jodu doporučit léčivé přípravky s obsahem jodu nebo přesně odměřené dávky minerální vody Vincentka, ve stravě pak používání kuchyňské jodidované soli (a pekárenské výrobky z ní vyrobené). Suplementace jodem je zcela nezbytná také pro těhotné a kojící veganky, a to minimálně v dávce 150-200 µg/den nad rámec běžného příjmu ve stravě. Rostlinné alternativy především mléčných výrobků nejsou v současné době o jod obohacovány (30), do budoucna by jejich fortifikace byla možnou cestou eliminace jodového deficitu mezi vegany.

Poděkování

Podpořeno Progres Q36 (3. LF UK), Univerzita Karlova v Praze.

Čestné prohlášení

Prohlašujeme, že v souvislosti s tématem, vznikem a publikací tohoto článku nejsme ve střetu zájmů a vznik ani publikace článku nebyly podpořeny žádnou farmaceutickou firmou.

Adresa pro korespondenci:

MUDr. Martin Světnička

Klinika dětí a dorostu 3. LF UK a FNKV

Šrobárova 1150/50, 100 34  Praha 10

e-mail: martin.svetnicka@fnkv.cz