Děložní myomy a jejich léčba

Souhrn

Děložní myomy jsou nejčastějším benigním onemocněním žen. Vyskytují se u žen do 30 let ve 20-30 %, u žen nad 30 let v 50 %. Nejčastější indikaci k hysterektomii představují právě děložní myomy. Symptomy děložní myomatózy jsou různé formy pánevní bolesti a potíže z útlaku okolních orgánů, nepravidelné děložní krvácení a poruchy plodnosti plynoucí z nemožnosti otěhotnět nebo z opakovaných těhotenských ztrát. Problematika chirurgické léčby myomů se týká nejen symptomatických pacientek, které si přejí zachovat dělohu, ale také žen, u kterých děložní myomatóza negativně ovlivňuje jejich reprodukci. Léčba děložních myomů obsahuje sledování, podávání medikamentů a operační techniky, které buď dělohu zachovávají, nebo ne. V posledních letech se konzervativní výkony rozšířily o miniinvazivní zákroky, kterých společným rysem je endoskopický přístup a devaskularizace myomu nebo dělohy. Operatér gynekolog se musí seznámit s anamnézou pacientky a na základě anamnézy a vyšetření zvážit, který postup bude pro pacientku nejlepší.

Klíčová slova:
děložní myomy, léčba, miniinvazivní chirurgie.

ÚVOD

Děložní myomy jsou nejčastějším benigním onemocněním žen. Vyskytují se v 30 % do 30 let a v 50 % nad 30 let. V posledních letech se jejich terapeutické možnosti rozšířily. Při výběru z některých léčebných metod hodnotíme věk, symptomatologii, lokalizaci, velikost a počet uzlů, hormonální situaci, anamnézu sterility či infertility a plánování těhotenství. Standardní operací je hysterektomie a myomektomie. V posledních letech se konzervativní výkony rozšířily o miniinvazivní zákroky, kterých společným rysem je endoskopický přístup a devaskularizace myomu nebo dělohy. Provedený výkon závisí taky na znalostech a zkušenostech operatéra.

EPIDEMIOLOGIE

Myom je mezenchymový benigní nádor vznikající monoklonální proliferací hladké svaloviny děložního těla [1]. Je tvořen buňkami hladké svaloviny a extracelulární matrix, složené z kolagenu, fibronektinu a proteoglykanu [5]. Je nejčastějším nádorem děložního těla. Vyskytuje se u 30–40 % žen ve věku mezi 30–50 lety. Jde o hormonálně závislý nádor, v jehož tkáni můžeme prokázat estrogenní i progesteronové receptory. Po menopauze a léčbě analogy gonadoliberinu myomy regredují [1]. Incidence myomů u žen černé rasy je signifikantně vyšší než u bělošek, Asiatek a Hispánek (relativní riziko 3,25 při 95% intervalu spolehlivosti). U žen černé pleti byl významně nižší věk, ve kterém byla diagnóza stanovena, a taky nižší věk, ve kterém podstoupily hysterektomii (41,7 roku oproti 44,6 roku), ale byla vyšší hmotnost dělohy (o 105 g) a vyšší incidence anémie [5].

ETIOLOGIE

Etiopatogeneze zůstává nejasná. Předpokládá se působení mnoha faktorů genetických (sestry dvojčata), hormonálních (estrogenové a progesteronové receptory), civilizačních (vliv prostředí), antropometrických (obezita), reprodukčních (vyšší parita a nižší věk při prvním porodu) a dalších [17]. Protektivní vliv má kouření - redukce konverze androgenů na estron následkem nikotinem indukované inhibice aromatázy a zvýšené hydroxylace estradiolu nebo stimulace vyšších hladin SHBG (sex hormone binding globuline) [5].

SYMPTOMATOLOGIE

Celkem 60–90 % myomů je asymptomatických. Nejčastějšími symptomy jsou menoragie, metroragie a anémie. Časté jsou pocity tlaku/bolesti v malé pánvi. Myomy utlačují močový měchýř, způsobují časté nucení nebo urgentní inkontinenci. Utlačují rektum, způsobují obstipaci. Podílejí se na infertilitě a sterilitě, způsobují opakované aborty ve II. trimestru a předčasné porody [11]. Myomy se podle lokalizace dělí na submukózní, intramurální, subserózní, méně časté varianty jsou cervikální, rodící se (myoma nascens), intraligamentózní a pendulující (stopkatý) [17.]

DIAGNOSTIKA

Myomy jsou nejčastěji diagnostikovány na základě gynekologického vyšetření a potvrzeny ultrazvukovým vyšetřením. Hysteroskopie a hysterosalpingografie se využívají také, hlavně při určení submukózních myomů. MRI je schopna odlišit myomy od adenomyózy, vyšetří ovaria při velkých myomech [11].

LÉČBA

Expektační postup

U žen v reprodukčním věku, které ještě plánují graviditu, zejména nulipary a ženy sterilní či potrácející, je hlavním aspektem léčby reprodukční funkce dělohy. Sledujeme pacientky s myomy malými (do 4 cm), nestopkatými (nehrozí akutní příhoda), nedeformujícími děložní dutinu, nekomprimujícími odstupy tub a bez známek progresivního růstu. Sledování je kromě standardního gynekologického vyšetření založeno na pravidelných ultrazvukových kontrolách po 6 měsících. Tento interval se zkracuje při nástupu obtíží, progresi růstu nebo v graviditě. Hlavním rizikem je, že sledovaný myom natolik zvětší svůj objem, že jej bude nutné řešit, ale vzhledem k velikosti již pouze laparotomicky, a to je provázeno větší krevní ztrátou spojenou s rizikem pooperační infekce, nutností podat transfuze a s celkově vyšší morbiditou. Růst myomů však není jediným důvodem k intervenci, část žen trpí klinickými obtížemi (krvácení, bolest) [16].

Hlavním cílem u asymptomatických pacientek v menopauze je vyhnout se zbytečným intervencím. Hlavním rizikem je mylná diagnóza myomu či jeho sarkomatózní přeměny. Podle současných znalostí vzniká leiomyosarkom „de novo“. Důležité je u asymptomatických pacientek s myomatózou vyloučit karcinom ovaria a endometria [16].

Medikamentózní terapie

Analoga gonadoliberinu (GnRH) - Diphereline-triptorelin, Zoladex depot-goserelin, Synarel-nafarelin vznikají modifikací GnRH v poloze 6 - mají zachovanou biologickou účinnost, schopnost vazby na receptor a aktivace receptoru, poločas rozpadu je několik hodin až dnů. Tonickou stimulací GnRH receptorů analogy GnRH dochází k tzv. desenzitizaci gonadotropů - nereagují na stimulaci GnRH. Počáteční zvýšené vyplavení gonadotropinů v důsledku obsazení receptorů aktivní substancí trvá 3-4 dny, pak klesá koncentrace gonadotropinů k bazálním koncentracím. Koncentrace estrogenu je suprimována během 2-3 týdnů. Za 3-6 měsíců léčby zmenšují průměr myomu o 30-60 %. Návrat myomu k původní velikosti nastává za 3-4 měsíce po ukončení léčby. Indikace: a) před myomektomií nebo transcervikálním odstraněním - snížení vaskularizace a velikosti, b) při kontraindikaci abdominálního operačního řešení - zmenšení velikosti umožní vaginální hysterektomii, c) krátce před menopauzou - regrese myomu a vyhnutí se operace. Nežádoucí účinky: vegetativní - klimakterické příznaky, suchost pochvy, pokles kostní denzity, krvácení z průniku [10].

LNG-IUS (Mirena) se používá u žen, jejichž děloha není větší než jako ve 12. týdnu gravidity a není prokázána výrazná deformace dutiny děložní. Redukuje dysmenoreu a intenzitu menstruačního krvácení [10].

U antiprogesteronu (RU486-mifepriston) bylo prokázáno zmenšení průměru myomu o 50 % po 6 měsících léčby. Nevýhodou je hyperplazie endometria, což může zvyšovat riziko vzniku karcinomu endometria, proto se nedoporučuje [10].

Inhibitory aromatázy zatím nejsou příliš využívanou metodou [10].

Operační řešení

Mezi operace zachovávající dělohu patří hysteroskopická, abdominální nebo laparoskopická myomektomie, laparoskopická disekce děložních tepen, laparoskopická koagulace děložních tepen, embolizace děložních tepen a myolýza. Operace odstraňující dělohu, hysterektomie, může být provedena cestou vaginální, abdominální nebo laparoskopickou.

K možné hysteroskopické resekci jsou indikovány myomy submukózní, které byly klasifikovány Wamstekerem v roce 1993 takto:

• typ 0 - submukózní myom bez propagace do děložní stěny, stopkatý myom,
• typ I - submukózní myom s intramurální extenzí méně než 50 %,
• typ II - submukózní myom s intramurální extenzí více než 50 %.

Kolmý průřez myometriem děložní stěny je v děložních rozích a v oblasti vnitřní branky 0,5 cm, v ostatních oblastech 2 cm. V diagnostice a rozhodování o způsobu léčby se vzájemně doplňují dvě vyšetřovací metody, a to ultrazvuk (velikost myomu a jeho intramurální extenze) a hysteroskopie (lokalizace a vaskularizace myomu). Při indikaci hysteroskopické resekce myomu jsou zvažovány charakter a intenzita obtíží pacientky, velikost, vaskularizace a rozsah intramurální extenze myomu, přání dalšího těhotenství a obecné preference pacientky. Většinu výkonů je možno provést bez hormonální přípravy (analoga GnRH, Danazol) v časné proliferační fázi. Ideální k hysteroskopické resekci je stopkatý myom do průměru 4 cm, zásadně kontraindikován je myom o průměru 3 cm s intramurální extenzí nad 50 % a myom nad 5 cm. Nikdy neresekujeme v jednom sezení více než dva myomy. Resekci provádíme do úrovně okolního myometria. Nedoporučuje se užití uterotonik a uterokinetik k peroperační expulzi větší části myomu do dutiny děložní. Mezi rizika patří perforace dělohy s poraněním intraperitoneálních orgánů, krvácení, infekce a fluid overload syndrom (intravazace distenzního média). „Second look” hysteroskopii provádíme, je-li primární indikací k výkonu sterilita nebo infertilita, je-li indikací krvácení a pacientka je po výkonu bez obtíží, dostačující je ultrazvukové vyšetření. V zásadě lze doporučit tento operační výkon v těchto případech: a) pacientka zcela preferuje ambulantní výkon - hrdlo je volně prostupné, myom typu 0 do 1 cm, b) pacientka preferuje ambulantní výkon s ovlivněním bolesti - hrdlo je volně prostupné, myom typu 0 do 2 cm, c) pacientka preferuje výkon v celkové anestezii - hrdlo je stenotické nebo rigidní, myom typu I nad 2 cm a myom typu II [14].

Abdominální, otevřená myomektomie (OM) se provádí u žen, které si přejí zachovat dělohu. Musí však být seznámeny s možnými riziky (perioperační komplikace, ruptura dělohy) a také s eventuální nutností další intervence (císařský řez v následující graviditě, další myomektomie při recidivě myomů). Většina onemocnění probíhá asymptomaticky, a nevyžaduje tak žádnou léčbu. Odstranění asymptomatických myomů, které deformují dutinu děložní, je indikováno u infertilních či sterilních žen, kde nebyla nalezena jiná příčina jejich neplodnosti anebo u žen, které se chystají podstoupit in vitro fertilizaci. Možné těhotenské komplikace související s preexistujícími myomy nejsou důvodem k myomektomii s výjimkou žen, u kterých se v předchozí graviditě tyto komplikace vyskytly. Dále se doporučuje odstranit myomy výrazně symptomatické nebo objemné, které výrazně mění anatomii okolních struktur a malé pánve. Úspěšné myomektomie v průběhu císařského řezu nezvyšují riziko peroperačních ani pooperačních komplikací, pokud je provádí zkušený operatér. Kontraindikace k enukleaci myomů jsou relativní. Jde zejména o závažně interně či neurologicky nemocné pacientky s vysokým anesteziologickým rizikem nebo pacientky, u kterých existuje podezření na malignitu, nebo o pacientky s již existujícím maligním onemocněním, které nedává šanci na úspěšnou graviditu. Základním předpokladem správné indikace je palpační gynekologické vyšetření, vaginální a abdominální ultrazvuk (počet, velikost, lokalizace, vaskularizace, prominence do dutiny děložní), někdy i MRI. Mezi nejzávažnější časné komplikace patří krvácení (četnost této komplikace je 2 %, může vést až k hysterektomii, může být důvodem k opakovaným krevním transfuzím, může být impulzem k závažným poruchám hemokoagulace), poranění trávicího ústrojí, močového měchýře a ureteru, febrilie (předcházíme jim antibiotickou profylaxí a pečlivou operační technikou, mohou být příznakem hematomu ve stěně děložní, endomyometritidy, urogenitální infekce, hematometry, pneumonie, flebitidy), trombembolická nemoc (prevence spočívá v bandáži dolních končetin a miniheparinizaci nízkomolekulárními hepariny). Mezi pozdní komplikace patří adheze (v dutině břišní nebo děložní), recidiva myomů (15 % v průběhu 10 let po operaci) a ruptura dělohy v následné graviditě (0,2-1 %). Na druhou stranu příznivě ovlivňuje nadměrné děložní krvácení a při tom zachovává reprodukční schopnosti ženy [2].

K indikacím laparoskopické myomektomie (LM) patří menometroragie se sekundární anémií, pánevní bolest a příznaky útlaku, poruchy plodnosti plynoucí z nemožnosti otěhotnět nebo z opakovaných těhotenských ztrát, rostoucí myom a děloha velikosti nad 10. týden gravidity s přáním jejího zachování. Kontraindikací laparoskopické myomektomie je difuzní myomatóza, více než 3 myomy s velikostí nad 5 cm, děloha zvětšená nad 16. týden gravidity, solitární myom nad 15 cm. Operace má několik fází: incize myometria, ex­stirpace myomu, kontrola hemostázy, sutura myometria a antiadhezivní opatření. Mezi komplikace patří: a) ruptura dělohy v místě sutury myometria - integritu jizvy lze posoudit sonograficky, minimální interval možné koncepce po operaci je 6-12 měsíců, všechny gravidity po operaci jsou ukončeny císařským řezem, b) adhezivní proces v malé pánvi - adhezivní proces začíná 4 hodiny po operaci, nejčastěji adheruje sigma k zadní stěně děložní a fundu, časté jsou periadnexální adheze, po laparoskopii vznikají adheze méně často než po laparotomii, příčinou je ischémie po použití stehů, protektivní vliv mají antiadhezivní síťky, roztoky nebo gely, c) rekurence myomů – 17 % po 5 letech po operaci mnohočetných myomů, d) krvácení – riziko stoupá s počtem, velikostí, lokalizací a hloubkou postižení myometria, ke kontrole krvácení nám slouží drén zavedený do dutiny břišní, sonografické vyšetření, krevní obraz. Mezi přednosti laparoskopické myomektomie patří kratší hospitalizace a rekonvalescence, nižší morbidita a invazivita, lepší zhodnocení jiných patologií v pánvi [13].

Laparoskopicky asistovaná myomektomie (LAM), tj. laparoskopie + minilaparotomie, a laparoskopicky asistovaná vaginální myomektomie (LAVM) umožňují provést náročný operační výkon (odstranění větších myomů) s provedením dokonalé sutury defektu v děložní stěně, snižují pooperační adheze, zvyšují šanci na fertilitu u mladých žen, snižují krevní ztráty. Mezi nevýhody patří rekurence myomů a ruptura děložní stěny. LAVM se používá u myomů uložených na zadní stěně nebo ve fundu [15].

Základním principem laparoskopické disekce děložních tepen (LDUV) je přerušení děložní tepny při odstupu z hypogastrické arterie pomocí invazivního ultrazvuku a bez omezení krevního zásobení z ovarických cév. Postup: koagulace a protětí laterálního peritonea mezi infundibulopelvickým a oblým vazem, v retroperitoneu vypreparujeme paravezikální a obturatorní prostor, pomocí ultrazvukových nůžek je skeletizována a. hypogastrica a její obliterovaná větev umbilikálního ligamenta, uchopením tohoto ligamenta odtlačíme močovod a vyhledáme odstup děložní tepny, pomocí bipolárních kleští nebo harmonického skalpelu provedeme koagulaci a protětí uterinní tepny, peritoneální okno necháme bez sutury. V případě plánované myomektomie u subserózních nebo intramurálních myomů navazuje myomektomie pomocí harmonického skalpelu plynule na předchozí disekci děložních tepen. Symptomatická úspěšnost léčby je v 92 % (menoragie, anémie), v 37 % došlo k celkovému zmenšení dělohy a v 57 % k redukci dominantního myomu [7].

Základním principem laparoskopické bipolární koagulace děložních tepen (LBCUV) je koagulace děložních tepen a jejich anastomóz s ovarickým řečištěm, čímž se omezuje cévní zásobení myomu. Tato metoda má nízký počet operačních komplikací a ústup symptomů u 90 % pacientek. Při sonografických kontrolách bylo potvrzeno 40% zmenšení celkové velikosti dělohy a 76% redukce dominantního myomu [7].

Embolizace děložních tepen (UAE) se využívá výhradně u premenopauzálních žen s uzavřenou reprodukcí, dále u žen velmi rizikových k hysterektomii (obezita, interní onemocnění) s bolestmi podbřišku a při minimalizaci rizika malignity, dále u žen symptomatických, rizikových k operaci a užívajících hormonální substituční terapii (HRT). U žen plánujících graviditu je to kontroverzní, vhodné jsou také ženy odmítající operační řešení a krevní transfuzi.

Mezi absolutní kontraindikace patří gravidita, malignita v pánvi, akutní zánětlivé onemocnění, alergie na kontrastní látku, renální insuficience, dekompenzovaná cukrovka, závažná imunosuprese či koagulopatie. Mezi relativní kontraindikace patří A-V malformace v povodí a. uterina, anamnéza aktinoterapie v malé pánvi, pacientky plánující graviditu, asymptomatické malé myomy, submukózní nebo subserózní myom.

Postup: z pravého třísla cestou a. femoralis communis zavedeme katétr, nasondujeme levou a. uterina, provedeme embolizaci nad cervikovaginální spojkou, totéž na straně druhé, embolizace je dokončena při stáze nebo zpomalení toku v kmeni a. uterina bez náplně vaskularizace myomu. K embolizaci se používá nevstřebatelný materiál (50-1200 um částice): a) částice polyvinylalkoholu (PVA - Contour a Trufill) - nepravidelné částice různé velikosti, nevýhodou je jejich shlukování, b) trisakrylgelatinové mikrosféry (TGMS) - kalibrované částice přesné velikosti, okrouhlého tvaru a hydrofilního povrchu, komprimovatelné, c) kalibrované hydrofilní PVA částice (Contour SE a Beadblock) - komprimovatelné až o 80 % svého objemu, zůstávají zčásti komprimované i uvnitř cév.

Selhání embolizace: technický neúspěch, cévní spazmy, atypické cévní zásobení myomu, falešný and-point embolizace, chybná indikace. Postembolizační syndrom: subfebrilie, bolesti, malátnost, nechutenství, nauzea a zvracení.

Výsledky: zmenšení objemu dominantního myomu o 50 %, zmenšení celé dělohy o 40-70 %, zmírnění symptomů - krvácení o 90 %, anémie, pressure symptomy o 70 %, recidiva myomů – 10 % při 30měsíčním sledování, minimálně invazivní výkon.

Mezi časné komplikace patří alergická reakce na kontrastní látku, spazmy nebo disekce uterinních či jiných pánevních tepen, zalomení katétru, hematom v místě punkce femorální tepny, ischemická bolest v pánvi. Pozdní komplikace zahrnují výtok, transcervikální expulze myomu v 5-10 %, ovariální selhání v 1-2 %, nediagnostikovaný sarkom. Mezi závažné komplikace patří zánět, sepse, hysterektomie, amenorea, nekróza dělohy, nekróza necíleně embolizovaného orgánu, nepoznaný leiomyosarkom, fistula mezi dutinou děložní a myomem, hluboká žilní trombóza, plicní embolie [18].

Cílem myolýzy je redukce objemu myomu a snížení subjektivních obtíží pacientky. Mezi tyto metody patří radiofrekvenční ablace myomu, léčba myomů fokusovaným ultrazvukem, intersticiální termoablace myomu laserem, kryomyolýza a fotodynamická léčba.

Radiofrekvenční ablace myomu (RFA) využívá zavedení střídavého proudu o frekvenci 460 Hz pomocí jehlové elektrody do cílové tkáně. Převodem radiofrekvenční energie dojde k rozkmitání elektronů v tkáni, a tím k jejímu zahřátí a destrukci. Metoda se provádí pod UZ, CT nebo MRI kontrolou. Jehlové elektrody se zavádějí perkutánně, laparoskopicky nebo z otevřeného přístupu. Mezi možné komplikace patří postablační syndrom (horečka, bolest, letargie), tepelné poškození kůže a okolních orgánů, krvácení v místě inzerce jehly a in­fekce.

Léčba myomů fokusovaným ultrazvukem (MRgFUS) spočívá v průchodu ultrazvukových vln stěnou břišní za kontroly MRI. Mechanická energie koncentrovaná do zaměřeného ohniska je přeměněna na tepelnou energii, která působí vznik koagulační nekrózy. Mezi možné komplikace patří febrilie, uroinfekce, kožní popáleniny a kožní ulcerace.

Za kontroly MRI při intersticiální termoablaci myomu laserem jsou v místním znecitlivění do tumorové tkáně perkutánně zavedeny MRI kontrastní jehly a jimi vedena laserová vlákna.Používá se infračervený laser. Další možností je zavedení laserových vláken pod laparoskopickou kontrolou.

Za asistence MRI při kryomyolýze jsou do oblasti myomu umístěny speciální kryo-sondy způsobující rychlé ochlazení tkáně, které působí nekrózu. Využívá se argonový plyn. Kryo-sondy mohou být zavedeny transabdominálně (laparoskopicky nebo perkutánně) nebo transvaginálně. Mezi možné komplikace patří febrilie, absces v kanálu ve stěně břišní a zhoršení jaterních funkcí.

Fotodynamická léčba spočívá v intravenózní aplikaci fotosenzitivní látky s její následnou aktivací pomocí světla o určené vlnové délce. V tkáni dochází ke vzniku volných radikálů a poškození buněk. Tato metoda byla využita jenom u inoperabilního bronchogenního karcinomu [12].

Abdominální hysterektomii (AH) podle rozsahu a způsobu odstranění dělohy rozlišujeme na úplnou, totální, a neúplnou, subtotální (supracervikální, supravaginální) amputaci dělohy. Z hlediska přístupu k pericervikální fascii rozlišujeme hysterektomii na extrafasciální a intrafasciální. Neúplnou hysterektomii provádíme při negativním kolposkopickém a cytologickém nálezu, při vyloučení perzistence papilomavirové infekce. Je spojena s menším rizikem poranění močovodu a autonomních nervových pletení, infekci v laparotomické ráně, pánev­ních hematomů, močových infekcí, kratší délkou operace a hospitalizace, riziko vývoje cervikálního karcinomu je velmi nízké (0,1 %). U onkologických případů je intrafasciální hysterektomie kontraindikována. Komplikace: krvácení a poranění okolních orgánů a tkání, infekce, poranění dolních močových cest (0,1-0,5 % poranění ureteru), plicní embolie. Indikace: a) myomy, které svou velikosti nedovolují přístup laparoskopickou nebo vaginální cestou, b) myomy kombinované s nálezem na adnexech, c) kombinace objemné myomatózy a úzké pochvy [6].

Výhody vaginální hysterektomie (VH): prakticky extraperitoneální procedura, manipulace se střevy je redukována na minimum, chybí incize břišní stěny se všemi následnými riziky, dobře tolerována i u vysoce rizikových a obézních pacientek, krátký operační čas, malá krevní ztráta, redukce anestezie, analgetik, antibiotik a parenterálních převodů, méně komplikací, rychlejší rekonvalescence, nižší perioperační morbidita, ekonomická výhodnost, může být provedena i ve svodné anestezii. Nevýhody: nemožnost revize dutiny břišní, ztížené odstranění adnex u specifických případů, snížená mobilita dělohy a vysunutelnost do pánve, nadměrně velká děloha. Indikace: myomy, krvácení, prekancerózy cervixu, sestup genitálu, chronické bolesti v podbřišku, adenomyóza. Limity pro VH: uterus nad 12. týden gravidity, uterus nad 300 g, omezení děložní pohyblivosti, adnexální patologie, úzká pochva (nepřístupný cervix).

Operační technika VH se odlišuje v závislosti na anatomických podmínkách. VH při sestupu nebo prolapsu rodidel: soustředit se na dislokaci močového měchýře a močovodů a lokalizaci jednotlivých defektů, rekonstrukce defektů a vytvoření dobrého závěsu. Standardní VH: minimální sestup dělohy a velikost dělohy do 8. týdne gravidity. VH při objemné děloze využívá tyto redukční zásahy: a) hemisekce - přední stěny, zadní stěny, kompletní - síla rezistence se zmenšuje, síla extrakce se zvyšuje, b) morselace - u normální nebo zvětšené dělohy, pokud ji nelze ani po protnutí komplexu sakro­uterinního vazu a parametrií stáhnout do pochvy, u velké dělohy, kde je základní podmínkou její extrakce, c) amputace cervixu - provádíme u myomu před podvazem děložních tepen v anemizované tkání, d) myomektomie - kombinována s hemisekcí nebo morselací, myomy odstraňujeme po proříznutí povrchní kapsuly, e) subserózní postup - redukce intrapelvické hmoty dělohy odstraněním většiny svaloviny i s dutinou [19].

Při laparoskopické supracervikální hysterektomii (LSH) je tělo dělohy odstraněno poševní cestou morselací nebo přes zadní kolpotomii, nebo incizí v břišní stěně [4]. Indikace: mladé ženy neplánující graviditu, s diagnózou uterus myomatosus a normálním OC (onkologická cytologie). Výhody: snížené riziko poranění ureterů, nízké krevní ztráty, zachování orgasmu a integrity pánevního dna. Nevýhody: karcinom pahýlu děložního hrdla tvoří 3-9 % ze všech cervikálních karcinomů, symptomy pahýlu děložního hrdla (krvácení, bolesti, dyspareunie, mukokéla) [3].

Při laparoskopicky asistované vaginální hysterektomii (LAVH) se část operačního výkonu provádí v laparoskopické fázi s následným odstraněním dělohy z vaginálního přístupu. Děložní cévy jsou podvázány vaginálně (superiorní typ) nebo koagulovány a poté přerušeny v průběhu laparoskopické fáze (inferiorní typ). Pochva se může protnout v laparoskopické fázi (LAVH s laparoskopickou kolpotomií LAVH-LC) nebo v poševní fázi (LAVH s vaginální kolpotomií LAVH-VC) [4]. Při operaci se využívá technika: elektrochirurgická (bipolární nebo monopolární koagulace vysokofrekvenčním proudem), ultrazvuková (harmonický skalpel), staplerová, stehová. Indikace: benigní choroby dělohy a adnex, prekancerózy děložního hrdla, těla a ovaria, karcinomy endometria a děložního hrdla v časném stadiu. Kontraindikace: kardiální onemocnění, obezita. Komplikace: poranění okolních orgánů, krvácení, infekce, hematomy, hernie [8].

U totální laparoskopické hysterektomie (TLH) je použit laparoskopický přístup ve všech fázích operace, včetně sutury pochvy a peritonea, pouze děloha je odstraněna poševní cestou [4]. Indikace: úzká pochva u nerodivších žen, patologické benigní nebo maligní nálezy u obézních žen. Výhody: odstranění dělohy u žen s úzkou pochvou a obezitou, zachovává sakrouterinní komplex, laparoskopicky provedená sutura umožňuje inkorporaci sakrouterinního komplexu a ligamentum rotundum do poševní sutury, poševní suspenze mírně příznivě ovlivňuje stresovou inkontinenci [9].

MUDr. Erika Hrubošová
K Nemocnici 59
741 01 Nový Jičín
e.malcovska@seznam.cz