Doporučení k předpisu kombinované hormonální antikoncepce

Přípravky kombinované hormonální antikoncepce jsou složeny z estrogenů a progestinů. Způsob a délka podávání jsou dány aplikační formou přípravku a jeho konkrétním složením. Přesné informace uvádí SPC a příbalový leták. Mechanismus účinku spočívá zejména v blokádě ovulace. Selhání metody není zdravotní indikací k umělému ukončení těhotenství.

Jako metodu první volby preferujeme přípravky s nízkou, popřípadě velmi nízkou denní dávkou estrogenů. Je možno je doporučit ženám do 35 let věku; nekuřačkám bez věkového omezení. Parita ženy nerozhoduje. Věková hranice zdravých uživatelek kombinované hormonální antikoncepce není stanovena. U žen nad 35 let věku se považují za bezpečné přípravky s velmi nízkou nebo nízkou denní dávkou estrogenu – vyhýbáme se progestinům s reziduální androgenní aktivitou. Vysazení nebo přechod na hormonální substituční léčbu jsou indikovány při sérových hladinách FSH vyšších než 30 IU/l (měřeno šest dnů po skončeném užívání hormonální antikoncepce). Při dlouhodobém užívání přípravku, který vyhovuje, není důvod k jeho změně, přerušení užívání ani jakémukoli laboratornímu vyšetření. Délka užívání přípravků kombinované hormonální antikoncepce není omezena.

Přípravky se užívají cyklicky, popřípadě i v prodloužených cyklech (které mohou být nestejně dlouhé), nebo kontinuálně (v tomto případě volíme monofazické přípravky).

Aplikační formy:

1. perorální
   • ethinylestradiol, estradiolvalerát nebo estradiol
   • progestin:
   • s reziduální androgenní aktivitou (norethisteron, norgestrel)
   • s minimální androgenní aktivitou (desogestrel, gestoden, norgestimát, nomegestrolacetát)
   • s antiandrogenní aktivitou (cyproteron acetát, dienogest, chlormadinon acetát)
2. transdermální (ethinylestradiol + norelgestromin)
   • u žen nad 90 kg může být snížená antikoncepční účinnost (dle SPC)
3. vaginální (ethinylestradiol + etonogestrel)

Denní dávka estrogenů:

1. velmi nízká (pilulky 15–20 mikrogramů denně, vaginální kroužek 15 mikrogramů denně)
2. nízká (pilulky 30–35 mikrogramů denně, náplast 34 mikrogramů denně, pilulky s estradiol valerátem nebo s estradiolem)
3. vysoká (pilulky 50 mikrogramů denně). Možno je předepsat pouze uživatelkám bez rizikových faktorů kardiovaskulárních onemocnění a bez zatížené anamnézy

Cyklicita přípravků:

1. monofázické
2. bifázické (dávka progestinu je ve druhé polovině cyklu vyšší)
3. trifázické (dávka progestinu postupně stoupá, dávka estrogenu může být ve druhé třetině vyšší)
4. dynamické (dávky estrogenů i progestinů se různě střídají)

SPECIFICKÁ RIZIKA KOMBINOVANÉ HORMONÁLNÍ ANTIKONCEPCE

Kardiovaskulární riziko – venózní forma

Absolutní riziko žilní trombózy a plicní embolie je při užívání přípravků s nízkými denními dávkami estrogenů mírně zvýšeno. Klientky by měly být poučeny o tomto možném riziku trombózy, a zvláště o jejích možných časných příznacích. Přípravek by měl obsahovat nejvýše 35 mikrogramů ethinylestradiolu, není-li pro vyšší dávkování zvláštní indikace. Snížení rizika redukcí dávky pod 30 mikrogramů není prokázáno. Pokud je tromboembolie přítomna v osobní nebo rodinné anamnéze či je prokázána závažná porucha koagulace, doporučují se alternativní metody kontracepce. Screeningové vyšetření trombofilních faktorů u žen před předpisem kombinované hormonální kontracepce není indikováno. Je vhodné pouze u žen se zatíženou anamnézou.

Kardiovaskulární riziko – arteriální forma

Neexistuje žádný důkaz, že užívání kontracepčních přípravků s estrogeny zvyšuje kardiovaskulární riziko, pokud nejsou zároveň přítomny kardiovaskulární rizikové faktory (kouření, nekorigovaná hypertenze, metabolický syndrom, BMI vyšší než 30, zatížená rodinná anamnéza). Proto je z pohledu kardiovaskulárního rizika užívání kombinované hormonální antikoncepce u žen mladších než 35 let bez rizikových faktorů považováno za bezpečné. U zdravých nekuřaček ve věku do 35 let přípravky kombinované hormonální antikoncepce s nejvýše 35 mikrogramy ethinylestradiolu nezvyšují riziko hemoragické centrální mozkové příhody, avšak zvyšují jej u žen nad 35 let věku. Současné kouření zvyšuje riziko trojnásobně a nekorigovaná hypertenze až desetinásobně.

Výskyt migrény s aurou významně zvyšuje riziko cévní mozkové příhody.

PŘÍZNIVÉ ZDRAVOTNÍ ÚČINKY KOMBINOVANÉ HORMONÁLNÍ ANTIKONCEPCE

Ochrana před karcinomem endometria, ovaria, tračníku, rozvojem endometriózy, hlubokého pánevního zánětu, poruchami menstruačního cyklu, premenstruačním syndromem, dysmenoreou, ovariálními cystami, mimoděložním těhotenstvím, anémií, pelipatií, benigním onemocněním prsu, akné, hirsutismem a revmatoidní artritidou.

SPECIFICKÉ SKUPINY UŽIVATELEK

Kuřačky. U žen do 35 let věku volíme přípravky s nízkou nebo velmi nízkou denní dávkou estrogenů a progestiny s minimální androgenní nebo antiandrogenní aktivitou. U kuřaček starších než 35 let věku je užívání přípravků kombinované hormonální antikoncepce kontraindikováno.

Ženy se špatnou compliance. S výhodou využíváme vaginální kroužek nebo náplast.

Ženy s akné a hirsutismem. Volíme přípravky s nízkou denní dávkou estrogenů a progestin s antiandrogenním účinkem. Zlepšení lze očekávat po 4–6 měsících užívání, v případech hirsutismu až po jednom roce užívání. Vhodné jsou i přípravky se schválenou indikací „léčba akné“ nebo „léčba hyperandrogenního syndromu“.

Ženy s fyzickými potížemi v intervalu bez hormonů včetně dysmenorey a pánevní bolesti. Vhodné je užívání monofázických přípravků s nízkou nebo velmi nízkou denní dávkou estrogenů v prodloužených cyklech nebo kontinuálně. Alternativou je i užití přípravků se zkráceným intervalem bez hormonů.

Krvácení v době užívání přípravku kombinované hormonální antikoncepce. Při nepravidelném krvácení vyčkáme 3 měsíce na spontánní úpravu cyklu. Po vyloučení jiných možných příčin krvácení (včetně STD) je metodou volby přípravek s vaginální či transdermální aplikací (stabilní sérové hladiny hormonů) nebo perorální přípravek s vyšší denní dávkou estrogenu.

Ženy s chronickou medikací. Spolehlivost antikoncepce mohou snížit rifampicin, barbituráty, fenytoin, karbamazepin a jeho deriváty, primidon a topiramát. Vliv střevních adsorbencií na farmakokinetiku orálních forem kombinované kontracepce lze předpokládat. V případě nutnosti volíme přípravky s vyšší denní dávkou estrogenu.

Ženy s anamnézou ovariálních cyst. Volíme monofázické přípravky s denní dávkou 30–35 mikrogramů ethinylestradiolu.

Ženy s premenstruačním syndromem. Trvají-li obtíže i po nasazení kombinované hormonální kontracepce, volíme přípravky s progestinem s antimineralokorti-koidní aktivitou.

KONTRAINDIKACE KOMBINOVANÉ HORMONÁLNÍ ANTIKONCEPCE PODLE WHO

(absolutní kontraindikace jsou uvedeny tučně)

Poporodní období

• Kojení < 6 týdnů po porodu
• Kojení > 6 týdnů < 6 měsíců po porodu
• Šestinedělí nekojící ženy < 21 dní

Kardiovaskulární rizika – arteriální morbidita a hypertenze

• Kouření věk > 35 let > 15 cigaret/den
• Kouření věk > 35 let < 15 cigaret/den
• Rizikové faktory pro intraarteriální trombózu (věk, kouření, diabetes mellitus, hypertenze)
• Adekvátně léčená a kontrolovaná hypertenze, kde TK může být sledován
• TK 140–159/90–99
• Systola > 160 nebo diastola > 100
• Hypertenze s cévními změnami
• Aktuální nebo anamnestická ICHS
• Anamnestická centrální mozková příhoda
• Srdeční chlopenní vady komplikované
• Migréna s aurou
• Migréna bez aury > 35 let – zahájení
• Migréna bez aury > 35 let – pokračování
• Antifosfolipidový syndrom s pozitivitou, nebo nezná-mým statutem antifosfolipidových protilátek

Kardiovaskulární rizika – venózní morbidita

• Anamnéza TEN
• Aktuální TEN
• Velká operace s prolongovanou imobilizací
• Známé trombofilní mutace (mutace genu pro faktor V - leidenská, deficit proteinu S, C, AT III, mutace genu pro protrombin)

Karcinom prsu

• Aktuální karcinom prsu
• Anamnestický karcinom prsu remise > 5 let

Diabetes mellitus

• Diabetes mellitus s nefropatií, retinopatií, neuropatií – zahájení
• Diabetes mellitus s nefropatií, retinopatií, neuropatií – pokračování

Onemocnění jater

• Virová hepatitis aktivní
• Cirhóza dekompenzovaná
• Adenom jater benigní
• Maligní hepatom
• Cirhóza kompenzovaná
• Cholestatická hepatóza po COCs
• Cholelitiáza symptomatická aktuální
• Cholelitiáza symptomatická léčená farmakoterapií

Léky

• Rifampicin
• Antikonvulziva (fenytoin, karbamazepin, barbituráty, oxkarbazepin)

CHYBY V UŽÍVÁNÍ

Perorální formy

Tolerance chyby je maximálně 12 hodin. Pokud došlo k překročení dvanáctihodinové tolerance v prvních 7 dnech užívání, je třeba následujících 7 dnů abstinovat nebo použít doplňkovou kontracepční metodu, event. postkoitální emergency. Při chybě v posledních 7 dnech užívání vynecháme neaktivní pilulky, neděláme přestávku a ihned započneme s užíváním dalšího balení kontracepčního přípravku. V mezidobí není potřeba žádných doplňkových opatření.

Tato pravidla neplatí pro přípravky s dynamickým dávkováním.

Zásady, které je nutno dodržovat při vynechání jedné tablety a opoždění o více než 12 hodin:

tablety 1–2 (tmavě žluté)

• užít vynechanou tabletu okamžitě a poté pokračovat v užívání tablet v obvyklou dobu

tablety 3–7 (středně červené) + tablety 8–17 (světle žluté)

• užít i dvě tablety ve stejný den a pokračovat v užívání obvyklým způsobem
• 9 následujících dnů používat další kontracepční metodu

tablety 18–24 (světle žluté)

• stávající balení je třeba vyřadit a ihned užít první tabletu z nového balení a pokračovat v užívání obvyklým způsobem
• 9 následujících dnů používat další kontracepční metodu

tablety 25–26 (tmavě červené)

• užít vynechanou tabletu okamžitě a poté pokračovat v užívání tablet v obvyklou dobu
• není nutné používat další kontracepční metodu

tablety 27–28 (bílé tablety – placebo)

• vyřadit vynechanou tabletu a pokračovat v užívání tablet v obvyklou dobu
• není nutné používat další kontracepční metodu

V jeden den se nemá užívat více než dvě tablety. Jestliže žena zapomněla začít užívat nové balení nebo pokud zapomněla užít jednu nebo více tablet ve dnech 3 až 9, může již být těhotná (za předpokladu, že měla pohlavní styk během 7 dnů před opomenutím). Čím více tablet se ve dnech 3 až 24 vynechá a čím blíže je to fázi užívání placebo tablet, tím je vyšší riziko těhotenství.

Transdermální forma

Pokud se transdermální náplast částečně nebo úplně odlepí a zůstane odlepená, je dávkování přípravku nedostatečné.

Pokud zůstává transdermální náplast částečně odlepená

• méně než 24 hodin, měla by být znovu přilepena na stejné místo nebo neprodleně nahrazena náplastí novou. Není nutné používat další kontracepční metodu. Další náplast by měla být aplikována v obvyklý den výměny.
• 24 hodin a déle, měl by být ukončen současný antikoncepční cyklus a neprodleně zahájen cyklus nový nalepením nové náplasti – začíná tak nový den 1 a nový den výměny. Po dobu následujících 7 dnů je nutné používat další kontracepční metodu.

Opoždění dne výměny náplasti:

• náplast první, den 1:
• musí být nalepena co nejdříve poté, když si žena vzpomene. Tak nastane nový den výměny a nový den 1. Po dobu následujících 7 dnů je nutné používat další kontracepční metodu
• náplast druhá nebo třetí:
• do 48 hodin: okamžitě aplikovat novou transdermální náplast, další se pak mění v obvyklý den výměny. Lze-li se spolehnout na správně nalepenou náplast v předchozích sedmi dnech, není nutné používat další kontracepční metodu
• 48 hodin a více: okamžitě přerušit současný antikoncepční cyklus a zahájit nový – tím je dán nový den 1 a nový den výměny. Po dobu následujících 7 dnů je nutné používat další kontracepční metodu

Není-li náplast odstraněna na začátku čtvrtého týdne, je tak třeba učinit co nejdříve. Další cyklus musí být zahájen v obvyklý den výměny.

Vaginální forma

Dojde-li k náhodnému vypuzení kroužku, je třeba jej opláchnout studenou vodou a zavést zpět do pochvy. Pokud byl přípravek mimo pochvu méně než tři hodiny, není antikoncepční účinek snížen. Antikoncepční účinek není ohrožen ani v případě opožděného vyjmutí (maximálně o sedm dnů). Pokud je týdenní pauza prodloužena o více než 12 hodin, je spolehlivost metody zajištěna až po sedmi dnech od zavedení nového kroužku.

POSTUP PŘI PŘEDPISU

Před prvním předpisem pátráme po rizikových faktorech kardiovaskulárních nemocí, nádorů prsu a nemocí jater. Změříme krevní tlak. Odběry krve k biochemickému či hematologickému vyšetření nejsou u zdravých žen indikovány. Kontrola krevního tlaku je doporučena po 3 měsících od začátku užívání přípravku.

V následné péči o ženu užívající dlouhodobě kombinovanou hormonální antikoncepci doporučujeme:

• jedenkrát ročně preventivní gynekologické vyšetření s kontrolou TK (rozsah je stanoven MZ ČR a ČGPS ČLS JEP)
• půl roku po preventivní prohlídce následuje dispenzární kontrola.