Psychosociální klima porodnice očima rodiček I.
Výsledky celorepublikového průzkumu spokojenosti s perinatální péčí v ČR u reprezentativního souboru 1195 rodiček

Súhrn

Cíl práce:
Zmapovat spokojenost žen s psychoso-ciálními aspekty péče v českých porodnicích, identifikovat oblasti, které vyžadují zlepšení, a porovnat spokojenost s perinatální péčí u vybraných skupin rodiček.

Typ studie:
Původní práce.

Název a sídlo pracoviště:
Katedra psychologie, Filozofická fakulta Univerzity Karlovy, Praha.

Metodika:
Provedli jsme průzkum spokojenostis perinatální péčí u souboru 1195 českých rodiček. Soubor byl reprezentativní co do vzdělání, věku, parity a poměru vaginálních porodů a porodů císařským řezem s odpovídajícím zastoupením porodů v malých a velkých porodnicích a v porodnicích z jednotlivých krajů. Do výzkumu byly zahrnuty všechny aktuálně existující porodnice v České republice.Ke sběru dat byl využit původní český dotazník KLI-P, který obsahuje následující škály: vstřícnost a empatie zdravotníků; kontrola a podíl rodičky na rozhodování; podávání informací a dostupnost zdravotníků; nadřazenost a nedostatek zájmu; fyzické pohodlí a služby. Sledovali jsme dále rozdíly v hodnocení perinatální péče u následujících skupin respondentek: prvorodičky/vícerodičky, ženy s nižším/vyšším vzděláním, ženy rodící v menších/větších porodnicích (< 800 / > 800 porodů za rok), ženy rodící ve fakultních/nefakultních nemocnicích, ženy po vaginálním porodu/porodu císařským řezem, ženy ubytované na nadstandardním/běžném pokoji a ženy, které hodnotily porodnici do jednoho roku/déle než rok po porodu.

Výsledky:
Celková spokojenost s péčí na porodnickém oddělení (PO) byla 70 %, s péčí na oddělení šestinedělí (OŠ) 61 %. U PO byla zaznamenána nejvyšší spokojenost v dimenzi fyzické pohodlí a služby (69 %) a nejnižší v dimenzi kontrola rodičky a její podíl na rozhodování (34 %). U OŠ byla nejlépe hodnocena dimenze kontrola rodičky a její podíl na rozhodování (76 %) a nejhůře dimenze nadřazenost a nedostatek zájmu (48 % – reverzně skórováno). Položky s nejvyšším hodnocením se týkaly čistoty prostor na PO a možnosti být v kontaktu se svým dítětem na OŠ, položky s nejnižším hodnocením se vztahovaly k emoční podpoře ze strany lékařů na PO, možnosti volby porodní polohy a spokojenosti se stravou. S péčí na PO byly signifikantně spokojenější vícerodičky, ženy rodící v nefakultních nemocnicích a ženy po vaginálním porodu. S péčí na OŠ byly významně spokojenější vícerodičky, ženy s nižším vzděláním, ženy rodící v nefakultních a menších (< 800 porodů/rok) nemocnicích a ženy, které porodnici hodnotily do jednoho roku po porodu.

Závěr:
Navzdory své vysoké kvalitě se české porodnictví potýká s některými nedostatky v psychosociální oblasti. Patří mezi ně zejména nedostatečně respektující a empatický přístup některých zdravotníků, omezené podávání informací a nízké zapojování rodiček do rozhodování o průběhu porodu. Zlepšování kvality péče v českých porodnicích předpokládá posílení postavení rodiček v sytému poskytování porodnické péče a zvyšování psychologických a psychosociálních kompetencí zdravotnického personálu.

Klíčová slova:
perinatální péče – psychosociální faktory – pacientská spokojenost – psychosociální klima – lékařská psychologie

ÚVOD

Spokojenost žen s péčí v českých porodnicích je aktuálním a mediálně frekventovaným tématem, dosud však chyběl systematický průzkum, který by vycházel z reprezentativního vzorku českých rodiček a využíval psychometricky validizované metody. Relevantní informace o spokojenosti žen s perinatální péčí v České republice sice v minulosti přinesl již průzkum Kvalita očima pacientů realizovaný ve spolupráci Ministerstva zdravotnictví ČR a společnosti STEM/MARK, v tomto projektu však byly pro vyhodnocení pacientské spokojenosti využity jednotné dotazníky pro všechna oddělení nemocnic, a kvalita porodnické péče tak nebyla zachycena ve svých specifických momentech.

Cílem předkládané studie je zaplnit tuto mezeru a vyhodnotit spokojenost žen s porodní a poporodní péčí s využitím diagnostické metody určené speciálně pro evaluační a autoevaluační účely porodnic. Naším cílem je identifikovat oblasti péče s vysokou spokojeností, jakož i dimenze, které vyžadují zlepšení, a na základě zjištěných výsledků formulovat doporučení pro praxi. Důraz klademe především na psychologické a psychosociální aspekty poskytované péče, neboť právě tyto aspekty představují klíčové determinanty spokojenosti klientek porodnických klinik [1, 4, 8].

Účelem této studie je podat zpětnou vazbu zdravotníkům v oblasti porodnictví a poskytnout informace o kvalitě péče managementu nemocnic, zřizovatelům zdravotnických zařízení a osobám, které se podílejí na vytváření koncepce zdravotní politiky.

SOUBOR A METODIKA

Soubor respondentek

Výzkumný soubor představuje 1195 žen, které porodily ve zdravotnickém zařízení v ČR v letech 2005–2012. Soubor je reprezentativní co do vzdělání, věku, parity a poměru vaginálních porodů a porodů císařským řezem (podle Zprávy o rodičce za rok 2010 [10]) s odpovídajícím zastoupením porodů v malých a velkých porodnicích; odpovídajícímu poměru se přibližuje i zastoupení porodnic z jednotlivých krajů. Do výzkumu byly zahrnuty všechny aktuálně existující porodnice v České republice (podle seznamu porodnic existujících k 28. 5. 2012, který poskytl ÚZIS).

Průměrný věk respondentek byl 29,8 let (SD = 4,9). Polovina žen byly prvorodičky. Císařským řezem porodilo 22,4 % žen, z toho ve 40 % případů šlo o plánovaný výkon. Vícečetné těhotenství se vyskytlo u 1,6 % žen. Na nadstandardním pokoji bylo po porodu ubytováno necelých 20 % žen. Průměrný interval mezi porodem a vyplněním dotazníku byl 11,6 měsíců (rozmezí 0–76 měsíců). Charakteristika výzkumného souboru je uvedena v tabulce (tab. 1).

Sběr dat

Data byla získána prostřednictvím dotazníkového šetření, které probíhalo od června 2011 do dubna 2012. Dotazník byl administrován v papírové i on-line verzi. Odkazy na on-line verzi dotazníku byly umístěny na webových stránkách mateřských center a portálů a rovněž na webových stránkách sdružení, která se věnují problematice těhotenství, porodu a péče o dítě. On-line verzi dotazníku vyplnily převážně respondentky s vyšším vzděláním (středoškolským s maturitou a vysokoškolským). Sběr papírových dotazníků probíhal ve spolupráci s mateřskými centry, pediatrickými ambulancemi, azylovými domy, kojeneckými ústavy a jedním diagnostickým ústavem a rovněž kontaktováním respondentek v terénu (dětská hřiště a další prostory určené pro matky s malými dětmi).

Nástroj

Pro sběr dat byl využit dotazník psychosociálního klimatu porodnice (KLI- P), který měří spokojenost žen s psychosociálními aspekty perinatální péče zvlášť pro porodnické oddělení (PO) a pro oddělení šestinedělí (OŠ). Dotazník pro PO obsahuje 34 položek, dotazník pro OŠ 37 položek. Respondentky zaznamenávají na čtyřbodové škále Likertova typu, do jaké míry souhlasí či nesouhlasí s předkládanými tvrzeními. Položky v dotazníku pro PO i pro OŠ jsou uspořádány do 6 škál. U PO měří první škála vstřícnost a empatii lékařů, druhá škála vstřícnost a empatii porodních asistentek. U OŠ měří první škála vstřícnost a empatii zdravotníků pečujících o novorozence, druhá škála vstřícnost a empatii zdravotníků pečujících o rodičky. Názvy zbývajících čtyř škál jsou shodné pro PO i pro OŠ: podávání informací a dostupnost zdravotníků; kontrola a podíl rodičky na rozhodování; nadřazenost a nedostatek zájmu; fyzické pohodlí a služby. Stručný popis jednotlivých škál uvádíme v tabulce (tab. 2).

Součástí dotazníku jsou i následující kriteriální otázky:

Byla jste celkově spokojena s péčí, která Vám byla v porodnici poskytnuta?

Pokud byste si mohla vybrat, šla byste znovu rodit do téže porodnice?

Doporučila byste tuto porodnici svým přátelům a známým?

Na tyto otázky respondentky odpovídaly volbou jedné ze čtyř možných odpovědí (ano, spíše ano, spíše ne, ne), na první otázku odpovídaly zvlášť pro PO a pro OŠ.

Vnitřní konzistence jednotlivých škál dotazníku KLI-P měřená Cronbachovým koeficientem alfa se pohybuje od 0,74 do 0,93 pro PO a od 0,73 do 0,93 pro OŠ. Empirická (souběžná) validita nástroje byla ověřena na základě vysokých korelací jak jednotlivých škál, tak i hrubého skóru obou částí dotazníku s empirickými kritérii. Podrobnější údaje o vývoji a psychometrických parametrech dotazníku KLI-P jsou k dispozici v testovém manuálu [9].

Statistická analýza

Statistická analýza dat byla provedena s použitím programu SAS, verze 9.2 (SAS Institute Inc., Cary, USA). Pro zjištění spokojenosti žen v jednotlivých škálách (dimenzích péče) byly nejprve pro každou respondentku získány hodnoty hrubých skórů pro jednotlivé škály součtem bodů za příslušné položky. Počet bodů přidělených za jednu položku se pohyboval v rozmezí 1–4. Čím vyšší byl počet přidělených bodů, tím vyšší byla spokojenost rodičky v dané oblasti péče. Negativně formulované položky byly skórovány reverzně. Hrubé skóry byly převedeny na procenta spokojenosti (maximální možný počet dosažených bodů odpovídal hodnotě 100 %, minimální možný počet dosažených bodů odpovídal hodnotě 0 %). Následně byla vypočtena průměrná hodnota procentuální spokojenosti v jednotlivých dimenzích péče (tab. 3 a 4).

Do vyhodnocení průměrné spokojenosti s jednotlivými dimenzemi péče byly zahrnuty pouze ty respondentky, které zodpověděly všechny položky příslušné škály; počty respondentek v jednotlivých škálách se tudíž liší. Ženy, které prodělaly plánovaný císařský řez, nemohly zodpovědět některé položky v dimenzích nadřazenost a nedostatek zájmu, fyzické pohodlí a služby a kontrola rodičky a její podíl na rozhodování na PO, ženy po akutním císařském řezu a po porodu kleštěmi či vakuumextrakcí nemohly zodpovědět pouze položku týkající se volby porodní polohy ve škále kontrola rodičky a její podíl na rozhodování. Dotazník pro OŠ mohly ženy s instrumentálně a operativně vedenými porody vyplnit bez omezení.

Procenta spokojenosti u jednotlivých položek jsme získali podle následujícího postupu: maximálně pozitivní odpovědi byla přiřazena hodnota 100 %, spíše pozitivní odpovědi 66,6 %, spíše negativní odpovědi 33,3 %, zcela negativní odpovědi 0 %. Následně byla vypočtena průměrná hodnota pro všechny ženy, které danou položku zodpověděly. Tentýž postup byl zvolen pro výpočet hodnot procentuální spokojenosti u kriteriálních otázek uvedených v předcházejícím oddíle.

Pro srovnání uvádíme i vyhodnocení spokojenosti podle postupu, který je užíván v rámci evaluací Kvalita očima pacientů (tab. 3 a 4). Podle této metodiky je pro každou dimenzi vypočítáno procento otázek sytících danou dimenzi, v nichž byl pacient maximálně spokojený; do analýzy tedy nevstupují všechny kategorie odpovědí. V důsledku toho jsou kritéria spokojenosti přísnější a výsledky evaluací méně příznivé. Nevýhodou tohoto postupu ovšem je, že neumožňuje diferencovat mezi porodnicemi, které získaly stejný počet bodů za odpovědi spadající do kategorie maximální spokojenosti, ale odlišují se v podílu odpovědí vyjadřujících nižší spokojenost, resp. nespokojenost. Za standard dobré péče je podle této metodiky považována hranice 80% spokojenosti v dané dimenzi, tj. maximálně pozitivní hodnocení alespoň 80 % položek příslušné škály.

Níže v textu uvádíme spokojenost s jednotlivými dimenzemi a položkami podle podílu maximálně pozitivních odpovědí; při testování rozdílů v hodnocení péče u vybraných skupin rodiček však vycházíme pro větší přesnost výsledků z hodnot zahrnujících všechny kategorie odpovědí.

Rozdíly mezi spokojeností s péčí na PO a OŠ u jednotlivých skupin rodiček byly vzhledem k asymetrickému rozložení hodnot porovnány prostřednictvím neparametrického Wilcoxonova pořadového testu.

Hodnocení poporodní péče se u celého vzorku žen vztahuje k OŠ, neboť ženy po operativním či komplikovaném porodu byly po ukončení hospitalizace na jednotce intenzivní péče zpravidla hospitalizovány na OŠ; v instrukcích dotazníku byly požádány, aby poporodní péči hodnotily podle svých zkušeností s péčí na OŠ.

VÝSLEDKY

Maximální spokojenost s péčí na porodnickém oddělení (PO) vyjádřilo 70 % žen, s péčí na oddělení šestinedělí (OŠ) bylo zcela spokojených 61 % žen. Do téže porodnice by se při příštím porodu vrátilo 62 % žen a 65 % žen by danou porodnici doporučilo svým přátelům a známým (graf 1). Spokojenost s jednotlivými dimenzemi péče a položkami, které pod ně spadají, ukazují tabulky (tab. 3, 4).

Na PO byla zaznamenána nejvyšší spokojenost s fyzickým pohodlím a službami (69 %), nejnižší byla naopak spokojenosts kontrolou rodičky a jejím podílem na rozhodování (34 %). V rámci dimenze fyzické pohodlí a služby na PO byla nejlépe hodnocena čistota prostor (82 %), nejnižší hodnocení se týkalo dostupnosti relaxačních pomůcek pro první dobu porodní (63 %). Pokud jde o hodnocení jednotlivých položek v dimenzi kontrola rodičky a její podíl na rozhodování, pouze 35 % žen uvedlo, že měly možnost odmítnout rutinní zákroky a vyšetření; necelých 42 % žen se domnívá, že zdravotníci respektovali jejich vlastní tempo porodu, a jen 24 % žen si mohlo zvolit polohu pro vypuzení dítěte (do vyhodnocení této dimenze nebyly zahrnuty respondentky, které na dané položky nemohly odpovědět z důvodu operativního či instrumentálního porodu, viz Soubor a metodika).

V dimenzi vstřícnost a empatie lékařů na PO byla nejlépe hodnocena ochota odpovídat na dotazy rodiček (spokojenost 60 %), nejnižší byla naopak spokojenost s poskytováním emoční podpory (38 %). Nízké bylo i hodnocení položek sledujících citlivý přístup k rodičce (50 %) a respekt k jejímu soukromí a studu (48 %). V dimenzi vstřícnost a empatie porodních asistentek hodnotily rodičky nejlépe laskavost a vstřícnost (67 %), nejnižší hodnocení se – stejně jako u lékařů – týkalo poskytování emoční podpory (48 %). I u porodních asistentek bylo zjištěno nízké hodnocení položek zaměřených na citlivý přístup k rodičce (53 %) a respekt k jejímu soukromí a studu (52 %). Celkově však bylo dosaženo lepších výsledků u škály vstřícnost a empatie porodních asistentek než u škály vstřícnost a empatie lékařů (p = 0,0001).

V dimenzi nadřazenost a nedostatek zájmu, sdružující negativně formulované položky (reverzně skórováno, tj. výsledky poukazují na partnerský, symetrický a individuální přístup k rodičce), byla nejvyšší spokojenost zaznamenána u položky týkající se komunikace o rodičce před rodičkou ve 3. osobě ze strany porodních asistentek (s touto formou komunikace se nesetkalo 69 % žen); stížnosti se naopak nejčastěji vztahovaly k neosobnímu přístupu lékařů (jako individuální a osobní vnímalo přístup lékařů pouze 42 % žen). V dimenzi podávání informací a dostupnost zdravotníků byla relativně vysoká spokojenost s včasným poskytováním informací o chystaných zákrocích a vyšetřeních (62 %), nejnižší však byla zároveň spokojenost s množstvím podávaných informací (46 %).

Na OŠ byla nejlépe hodnocena dimenze kontrola rodičky a její podíl na rozhodování (76 %), nejnižší byla naopak spokojenost s dimenzí nadřazenost a nedostatek zájmu (reverzně skórováno) – maximální spokojenost zde dosahovala 48 %. V dimenzi kontrola rodičky a podíl na rozhodování se jako nejlépe hodnocený moment ukázala možnost kontaktu s dítětem (83 %), vysoká byla rovněž spokojenost matek s podáváním informací o tom, kde jejich dítě je, bylo-li od nich odloučeno (82 %); nižší byla spokojenost žen s podáváním informací o chystaných zákrocích a vyšetřeních (64 %). U dimenze nadřazenost a nedostatek zájmu bylo dosaženo nejnižšího skóru u položky zjišťující ohleduplnost ke kojící matce (pouze 43 % žen uvedlo, že zdravotníci nežádali přerušení kojení kvůli příchodu vizity), málo žen vnímalo přístup zdravotníků jako osobní a individuální (spokojenost 44 %) a za partnerský a rovnocenný označilo přístup zdravotníků přibližně 53 % žen.

Hodnocení vstřícnosti a empatie zdravotníků pečujících o novorozence a zdravotníků pečujících o rodičky bylo srovnatelné (p = 0,70); u obou skupin zdravotníků byla nejlépe hodnocena položka týkající se vhodného oslovování rodičky (spokojenost 68, resp. 69 %), nejméně byly ženy spokojené s poskytováním emoční podpory (41, resp. 39 %). Nízké hodnocení bylo zaznamenáno i u položek zjišťujících, zdali zdravotníci přistupovali k rodičkám citlivě (55, resp. 53 %) a respektovali jejich soukromí a stud (53, resp. 49 %).

V dimenzi fyzické pohodlí a služby hodnotily ženy nejlépe dostupnost čistého ložního prádla (66 %), velice nízká byla spokojenost se stravou (33 %). V dimenzi podávání informací a dostupnost zdravotníků hodnotily ženy relativně pozitivně seznámení se základními zásadami péče o novorozence (spokojenost 74 %), nejméně byly spokojené s množstvím podávaných informací (39 %).

Při porovnání jednotlivých skupin rodiček (graf 2 a 3) vyšlo najevo, že s péčí na PO byly spokojenější vícerodičky než prvorodičky (87,1 % vs. 82,8 %; p = 0,012), dále ženy, které rodily v nefakultních nemocnicích oproti ženám, které rodily ve fakultních nemocnicích (86 % vs. 83,3 %; p = 0,033) a spokojenější byly rovněž ženy, které rodily přirozenou cestou ve srovnání se ženami, které rodily císařským řezem (86,2 % vs. 80,6 %; p = 0,0037).

Významný rozdíl v celkovém hodnocení péče na PO naopak nebyl nalezen u podsouborů žen s nižším (základním a středoškolským bez maturity) a vyšším (středoškolským s maturitou a vysokoškolským) vzděláním, dále u podsouborů žen, které rodily v menších a větších porodnicích (< 800 porodů ročně vs. > 800 porodů ročně), a významně se v celkovém hodnocení péče na PO nelišila ani skupina žen, které vyplnily dotazník déle než rok po porodu, od skupiny žen, které jej vyplnily do jednoho roku po porodu (p ≥ 0,071).

Vstoupily-li však do analýzy jednotlivé dimenze péče (a nehodnotila se tedy celková spokojenost s péčí na PO), ukázaly se signifikantní rozdíly i u podsouborů rozdělených podle vzdělání, velikosti porodnice a intervalu mezi porodem a vyplněním dotazníku: ženy s vyšším vzděláním hodnotily oproti ženám s nižším vzděláním signifikantně hůře vstřícnost a empatii lékařů (74,7 % vs. 81,2 %; p < 0,0001), vstřícnost a empatii porodních asistentek (78,8 % vs. 81,5 %; p = 0,04) a podávání informací a dostupnost zdravotníků (78,2 % vs. 80,6 %; p = 0,036), zatímco ženy s nižším vzděláním hodnotily významně hůře partnerský, symetrický a individuální přístup k rodičce (70,7 % vs. 77,6 %; p = 0,0001). Ženy rodící v menších porodnicích (< 800 porodů ročně) hodnotily oproti ženám rodícím ve větších porodnicích příznivěji dimenze vstřícnost a empatie porodních asistentek (83,4 % vs. 78,1 %; p = 0,0002) a kontrola rodičky a její podíl na rozhodování (63,7 % vs. 56,4 %;p = 0,0015). Ženy, které vyplnily dotazník maximálně rok po porodu, hodnotily lépe vstřícnost a empatii lékařů (78,2 % vs. 74 %; p = 0,0012), vstřícnost a empatii porodních asistentek (80,7 % vs. 77,9 %;p = 0,0099), fyzické pohodlí a služby (85,8 % vs. 83,0 %; p = 0,032) a podávání informací a dostupnost zdravotníků (81,0 % vs. 75,5 %; p < 0,0001) než ženy, které se průzkumu zúčastnily déle než rok po porodu (výsledky neuvádíme v tabulce).

S péčí na OŠ byly spokojenější vícerodičky než prvorodičky (84,8 % vs. 77,5 %; p < 0,0001), ženy s nižším vzděláním oproti ženám s vyšším vzděláním (84,3 % vs. 79,7 %; p = 0,0005) a spokojenější byly rovněž ženy, které rodily v nefakultních nemocnicích, než ženy, které rodily ve fakultních nemocnicích (84,2 % vs. 75,8 %; p < 0,0001). Příznivěji hodnotily péči na OŠ i ženy, které rodily v menších porodnicích (< 800 porodů/rok) ve srovnání se ženami, které rodily ve větších porodnicích (85,6 % vs. 79,7 %; p = 0,0066), a dále ženy, které vyplnily dotazník v intervalu kratším než rok po porodu, oproti ženám, které hodnotily porodnici déle než rok po porodu (82,6 % vs. 78,7 %; p = 0,0056).

Ubytování rodičky na nadstandardním pokoji nevedlo k významnému zlepšení celkového hodnocení péče na OŠ (p = 0,19). Při hodnocení jednotlivých dimenzí péče na OŠ se však ukázalo, že ženy ubytované na nadstandardním pokoji byly významně spokojenější s fyzickým pohodlím a službami než ženy ubytované na běžném pokoji (83,7 % vs. 74,5 %; p < 0,0001).

DISKUSE

Cílem této studie bylo zmapovat spokojenost rodiček s psychologickými a psychosociálními aspekty perinatální péče, které jsou klíčové pro celkovou spokojenost ženy s péčí v porodnici a do značné míry určují i povahu jejího porodního zážitku [1, 2, 3, 4, 8, 13]. K tomuto účelu byl využit původní český dotazník KLI-P [9], který vyhodnocuje spokojenost žen s perinatální péčí v šesti dimenzích, a to zvlášť pro porodnické oddělení a oddělení šestinedělí.

Kvalita perinatální péče v ČR je značně vysoká a k pozitivnímu vývoji došlo za poslední tři desetiletí i po stránce psychologické – v této souvislosti je třeba zmínit především možnost přítomnosti partnera ženy u porodu a společné ošetřování matky a novorozence tzv. systémem „rooming-in“ [5, 6]. I naše výsledky ukazují, že společný pobyt matky a dítěte na OŠ je v českých porodnicích běžnou praxí; položky sledující možnost kontaktu s dítětem na OŠ, popřípadě přehled matky o tom, kde její dítě je, je-li od ní odloučeno, patřily mezi nejlépe hodnocené indikátory kvality péče. Naše výsledky však současně upozorňují na to, že v některých ohledech je spokojenost s perinatální péčí v ČR velice nízká – vůbec nejnižší hodnocení jsme zaznamenali u škály kontrola rodičky a její podíl na rozhodování na PO (spokojenost pouhých 34 %), která zjišťuje respektování přirozeného tempa porodu, možnost rodičky spolurozhodovat o zákrocích a vyšetřeních a možnost volby porodní polohy. Mezi hlavní nedostatky dále patří neuspokojivá emoční podpora ze strany pomáhajícího personálu, neosobní, direktivní (asymetrický) a nedostatečně citlivý přístup některých zdravotníků, omezené poskytování informací a nezohledňování soukromí a studu rodících žen a nedělek.

Hodnocení českých porodnic nedosáhlo v žádné ze sledovaných dimenzí (týká se PO i OŠ) standardu dobré péče, který je definován jako maximálně pozitivní hodnocení alespoň 80 % položek v dané škále. U jednotlivých položek vyjádřilo maximální spokojenost více než 80 % žen pouze v následujících třech případech: 1. Čistota prostor na porodnickém oddělení byla vyhovující. 2. Své dítě jsem mohla vidět, kdykoli jsem chtěla. 3. Měla jsem přehled o tom, kde mé dítě je.

Rovněž v rámci evaluací Kvalita očima pacientů (KOP) bylo zjištěno, že porodnická oddělení často nedosahují výše definovaného standardu dobré péče (tohoto standardu dosáhla většina ostatních oddělení nemocnic); jako vysvětlení se přitom přijímal předpoklad, že hodnocení perinatální péče může být zkresleno postpartální depresí [11]. Tento předpoklad je ovšem problematický, neboť příznaky postpartální deprese se zpravidla objevují za 6 až 12 týdnů po porodu či později - evaluační dotazníky KOP však ženy vyplňovaly během svého pobytu v porodnici. Poporodní subdeprese (tzv. baby blues), jimiž trpí až 70 % žen, se sice rozvíjejí druhý až třetí den po porodu a typicky vrcholí pátý den [7], na jejich rozvoj a průběh však může mít dopad i kvalita psychosociálního prostředí porodnice a míra psychologické podpory poskytnuté ženě jak v průběhu porodu, tak i v postpartálním období, takže tezi o jednosměrném vlivu poporodních blues na hodnocení kvality péče je třeba chápat jako zjednodušující. Naše výsledky navíc ukazují, že hodnocení perinatální péče nedosáhlo požadovaného standardu ani tehdy, když ženy hodnotily péči v porodnici s větším časovým odstupem (v průměru rok po porodu), tedy v době, kdy již vliv poporodních blues nelze předpokládat. Zohledněno by mělo být i to, že v prvních dnech po porodu mají ženy naopak tendenci péči v porodnici spíše nadhodnocovat, neboť se do jejich hodnocení promítá i úleva z toho, že mají porod za sebou, a radost z narození dítěte [12].

Důvodem nižší spokojenosti s perinatální péčí oproti spokojenosti s péčí na jiných odděleních může být skutečnost, že rodící ženy nejsou ve většině případů pacientkami v obvyklém slova smyslu a očekávají klientský a rovnocenný přístup zdravotníků ve vyšší míře, než je běžné u pacientů na jiných odděleních. Procházejí navíc velmi náročným obdobím po stránce psychologické a kladou na vstřícnost, empatii a ohleduplnost zdravotníků větší důraz. Spíše než vliv postpartální deprese a subdeprese se zde tedy patrně projevují vyšší nároky a očekávání rodiček, která jdou ruku v ruce s jejich vyšší senzitivitou vůči přístupu a chování zdravotníků.

Je třeba vzít v úvahu i skutečnost, že péčeo klientky v takto náročném životním období je pro pomáhající zdravotníky vysoce emočně exponovaná, a v oblasti porodnictví proto existuje vyšší riziko syndromu vyhoření. Nedostatečná péče o psychický komfort zdravotníků spolu s jejich přetížením a nedostatečným finančním ohodnocením může představovat další faktor přispívající k nižší spokojenosti klientek porodnických klinik.

Spokojenost s perinatální péčí byla významně nižší ve fakultních nemocnicích a v porodnicích s více než 800 porody za rok, i když u větších porodnic je celkově hůře hodnocena pouze péče na OŠ. Ukázal se však signifikantní rozdíl v hodnocení dvou dimenzí u PO: respondentky rodící ve větších porodnicích hodnotily hůře vstřícnost a empatii porodních asistentek a kontrolu a podíl na rozhodování. Méně příznivé hodnocení v dimenzi kontrola a podíl na rozhodování nelze vysvětlovat případným vyšším podílem komplikovaných porodů ve fakultních (a větších) porodnicích, neboť ženy s porodními komplikacemi nemohly ve většině případů zodpovědět všechny položky této škály, a nebyly proto zahrnuty do jejího vyhodnocení. V našem vzorku navíc nebyl nalezen významný rozdíl v podílu komplikovaných porodů (akutní sekce, komplikovaný vaginální porod) ani při srovnání fakultních a nefakultních nemocnic, ani při srovnání malých a velkých porodnic (p ≥ 0,56).

Výsledky kvalitativní analýzy odpovědí respondentek na otevřené otázky v dotazníku naznačují, že částečná spokojenost (odpověď „spíše souhlasím“ u pozitivně formulovaných položek) u položek zjišťujících přístup a chování zdravotníků většinou neodkazuje na hodnocenou kategorii zdravotníků jako na celek – spíše lze říci, že je důsledkem pozitivního ocenění většiny personálu a zároveň nespokojenosti s několika málo zaměstnanci, kteří snižují celkové hodnocení daného oddělení.

Limitací této studie je samovýběr značné části vzorku, soubor jako celek je nicméně reprezentativní co do základních charakteristik populace rodiček v ČR. Omezení by dále mohlo představovat to, že jsme do souboru zařadili i ženy, které vyplnily dotazník déle než rok po porodu, avšak průměrný interval mezi porodem a vyplněním dotazníku nepřesáhl jeden rok (průměr byl 11,6 měsíců, medián 9 měsíců).

ZÁVĚR

Výsledky celorepublikového průzkumu spokojenosti rodiček s perinatální péčí ukazují, že se české porodnictví i přes svou vysokou kvalitu potýká s některými vážnými nedostatky v psychosociální oblasti. Patří mezi ně především nedostatečně respektující a empatický přístup některých zdravotníků, omezené podávání informací a nízké zapojování rodiček do rozhodování o průběhu porodu. Rodící ženy a nedělky mají vysoké nároky na empatii, vstřícnost a podporu ze strany zdravotníků a očekávají zároveň klientský a rovnocenný přístup. Lze přitom předpokládat, že se nároky a požadavky klientek porodnických klinik budou do budoucna ještě zvyšovat. Zlepšování kvality péče v českých porodnicích předpokládá celkovou změnu v přístupu k rodičkám, posílení jejich postavení v systému poskytování porodnické péče a zvyšování psychologických a psychosociálních kompetencí zdravotnického personálu.

Tato práce je součástí projektu „Psychosociální klima porodnice očima rodičky – teorie a diagnostika“, který byl podpořen Grantovou agenturou UK (projekt č. 316111).

Mgr. Lea Takács

Univerzita Karlova v Praze, Filozofická fakulta

Katedra psychologie

Celetná 20

116 42 Praha 1

e-mail: leah@volny.cz