Rakouské porodnictví. Dichtung und Wahrheit

V nedávné době jsem z rakouské strany pozoroval utkání agresivní malé skupiny porodních asistentek a naší odborné společnosti. Argumentace byla natolik iracionální, že nemělo smysl se tématem dále zabývat, nicméně mediální vřava dopustila, že ČGPS byla nucena reagovat. Komunikační úroveň byla emotivní a laik měl dojem, že cílem obroditelek je zachránit rodičku z gheta porodních sálů. Velmi často byly traktovány různé „západní zkušenosti“ z Holandska, Německa, Rakouska, prostě z civilizovaných zemí, kde porodnictví nevládnou „surovci“. Rakousko znám po 17letém aktivním působení důvěrně a iritovaly mne polopravdy, někdy vyložené nesmysly, které byly českému publiku předkládány.

Protože některé debaty neutichly, rozhodl jsem se vám přiblížit postavení porodní asistentky a lékaře v sociálně vlídnějším prostředí našeho jižního souseda, se kterým nás spojují nejen společné dějiny. Na pomoc jsem přizval přítele a kolegu, primáře Anzböcka proto, aby jinak suchopárné informace byly okořeněny recentní osobní zkušeností.

Započneme porodními asistentkami.

Porodní asistentky (dále p. a.) jsou sdruženy v jedné komoře s povinným členstvím – Das Gremium der Hebammen. Jednolitost jim dává vyjednávací sílu. Kromě zaměstnaneckého poměru může p. a. volit „soukromou praxi“ – Freipraktizierende Hebammen. Tyto p. a. se sdružují do center – Hebmmenzentren.

Nejde o porodní domy (!), v centrech se nerodí, nýbrž poskytuje péče předporodní a poporodní. Co to znamená? Nesubstituuje lékaře-gynekologa, kterého těhotná navštěvuje s těhotenstkým průkazem analogickým českému.

Péči v těchto centrech nehradí pojišťovna a ceny jsou smluvní. Příprava k porodu (Geburtsvorbereitung) sestává z tzv. alternativních praktik, které jsou velmi oblíbeny, lékaři doporučovány jako komplementární péče. Zejména jde o akupunkturu (povinné je prokazatelné vzdělání v TCM metodách uzavřené zkouškou a povinné jsou opakovací kurzy po třech letech), dále masáže, aromaterapie etc. Pokud si rodička vybere svoji porodní asistentku na smluvní bázi, není to žádný forenzní ani společenský problém. V porodnici, kde chtějí porodit, musí extramurální p. a. absolvovat kurz seznámení s porodním sálem, který trvá asi dvě hodiny, a uzavřít krátkodobou smlouvu (Vetrag zum Zwecke) s příslušnou nemocnicí. Jde o formální akt, kterého se ujme vyškolený personál. Cílem je tyto porody přitáhnout, ne vystrnadit!!

Rodička si stejně tak může vybrat a zaplatit p. a. z týmu, prostě tu, ke které chová důvěru. Nikdo se tomu nediví a většinou si p. a. vycházejí vstříc, je to vítaný zdroj příjmů a znovu – důkaz atraktivity pracoviště. Pracovní doba nehraje roli, po dobu přítomnosti je p. a. placena rodičkou a forenzně kryta nemocnicí, neboť ta ji jako p. a. zaměstnává. Jak prosté, milý Watsone, povzdechl by český čtenář detektivek.

Stejně tak si rodička může zaplatit poporodní péči v centrech nebo privátně (Nachbetreung, Stillrunden). Ani v tomto případě péči nehradí pojišťovna krom jedné výjimky – předčasného propuštění třetí poporodní den a pátý po císařském řezu. Pak kryje pojišťovna osm návštěv. Veškeré konání porodních asistentek musí být lege artis – garantem je gremium. Velký důraz se klade na dokumentaci v elektronické formě, nově mohou některé vybrané záznamy do těhotenské průkazky provádět p. a.

Porody v domácnosti (Hausgeburten) byly v roce 2006 uznány jako modus lege artis, ale není to žádné odborné a společenské téma. Nepřesahují 2 % porodů, nejvíce je jich v Horním Rakousku. Týkají se vybrané skupiny, která se sociálně diferencuje, a p. a., které porody v domácnosti praktikují, s nimi rezonují. Skupina je malá a neroste. Poslední studie se zajímavými daty je volně přístupná na internetu (Bericht-Hausgeburten – Österreich 2007). Bohužel pravidelně dochází v této skupině k forenzním událostem. Dopady jsou velmi tvrdé, profesor Husslein, soudní znalec, bývá hlavním, nesmlouvavým arbitrem lege artis porodnictví. Opakuji, nejde o žádné mediální téma a mí rakouští kolegové se diví, co tak strašlivě řešíme.

Velmi se liší tak jako u nás práce na malém oddělení a v centru. Malé rakouské porodnice jsou velmi přívětivé, domácí. Naproti tomu centra jsou mnohdy přetížena fenoménem, který doposud tak dobře neznáme, a jsem zvědav, jak se s ním vyrovnáme. Třetina porodů ve Frauenklinik Linz (3700 porodů) proběhla u cizinců, neasimilovaných, běženců, boatpeople. Musel jsem například obdivovat profesionalitu personálu, který byl náhle cizincem ve vlastní zemi, vlastním zařízení, jež zcela ovládla muslimská rodina z centrální Afriky.

Dula je rakouskému porodnictví neznámá, nikdo ji nepotřebuje.

Komunikace mezi personálem je na vysoké úrovni, mírně starosvětská, počínající obřadným oslovením, cílem je harmonie mezi rodičkou a okolím, což zní velmi lacině, ale v umění uklidňujícím způsobem „uhovořit“ jsou naši jižní sousedé skutečně mistři.

Informovaný souhlas k čemukoli je obřadným tématem minimálně na půl hodiny. Tím se dostáváme k lékařům.

Nejsou rozděleni v žádné partikulární skupiny, vysvětlit a přeložit, kdo je soukromý gynekolog, je téměř nemožné. Situace vychází z nepřerušené tradice pokladenských lékařů (Wahlarztpraxen), která kromě direktivně stanoveného počtu praxí – smluv velkých pojišťoven – doplňuje nabídku a lékařům usnadňuje život. Pokladenský lékař zahájí svou činnost tak, že ji oznámí lékařské komoře a místní „Gemeinde“, kde pracuje. Platí se přímo, asi 70 % je refundováno smluvními „malými pojišťovnami“, které jsou dražší, ale zajišťují lepší servis, volbu operatéra-primáře nebo jeho zástupce.

Ceny za návštěvu se nastavují podle okolní konkurence, jména nemocnice etc. Cílem nemocnice, resp. gynekologicko-porodnického oddělení, je omezovat ambulantní část, která je prodělečná, je placena paušálně, a první kontakt přenechávat ordinacím. Tím je téměř dosaženo kvadratury kruhu. Oddělení prosperuje podle toho, jak se daří jeho lékařům v jejich ordinacích (Wahlarztordinationen), které provozují odpoledne.

Model může vypadat následovně: 40 hodin smlouva s nemocnicí, to jsou 3 dny a jedna služba, zbytek ordinace. Gentleman agreement říká, že pacientky z těchto ordinací jsou léčeny na příslušném oddělení. Otázka plateb od malých pojišťoven: ze všech honorářů, které proplácejí malé pojšťovny, se vytváří pool, ze kterého jsou podle klíče, který stanoví primář, vypláceni ostatní odborní lékaři oddělení. Proto je i pacientka kolegy zdrojem příjmů pro mne. Stanovení klíče je mírou sociální inteligence přednosty, kde platí „eine Hand wäscht die andere“, tedy ruka ruku myje. Lékař neztrácí kontakt se svými pacientkami, nestává se z něj „Fachidiot“ v ordinaci či bílá myš oddělení.

Vše není ideální a systém má k dokonalosti daleko. Po striktním zavedení „Arbeitsgesetz“, zákona o pracovní době, respektování tužeb privátních pacientek a udržení náročného operačního programu je sestavení služeb nadlidský a těžko řešitelný úkol. Takže se mhouří oči, ale ne příliš, neboť úcta k zákonu a zavedeným pořádkům má stále monarchistickou váhu.

Stručně k vlastnímu porodnictví. Perinatální data jsou podobná ČR, kde jsme o něco lepší v některých aspektech, jako například transport in utero. Rakouská politika je umění kompromisu, což se zrcadlí i v našem oboru. Lidé jsou svázáni se svým prostředím, kde se po generace rodili, aniž by je někdo vystěhoval. Představa porodu mimo „své území“ je těžce stravitelná. Mnohý primář raději akceptuje porod méně zralého novorozence a jeho následný transfer než transport in utero. Žádám o shovívavost všechny, kteří rychle soudí a mnohdy si pletou náš obor se sociálně-eugenickým inženýrstvím.

Otázka je cui bono? To se týká i počtu porodů stanovených na minimálně 500, ale taktně se o tom mlčí, stejně tak o počtu císařských řezů. Těch je mnoho a je to dáno paradigmatem vídeňské kliniky profesora Hussleina – bezpečné ukončení těhotenství je porod císařským řezem. Rakousko není natolik homogenní jako ČR a zaalpské země si udržují vysokou míru autonomie, tam se přístup liší. Znám dvě velké porodnice, kde se pěstuje kvalitní konzervativní porodnictví, a jsou proto vyhledávány rodičkami, které chtějí rodit například i plod koncem pánevním spontánně (St. Josef KH Wien, Frauenklinik Linz). Obě oddělení mají pozoruhodně nízký počet sekcí, pod 20 %, i když druhé v Linci je perinatologické centrum.

Císařský řez na přání je povolen a zřídkakdy indikován.

Novým trendem je sdružování malých porodnic pod jeden primariát s povinnou cirkulací personálu (Zwettl-Waydhofen); cílem je udržet erudici a snížit náklady.

Prenatální screening není tak doporučován jako u nás, jeho akceptace je nižší.

Rakousko je katolická země s vysokou mírou přirozené religiozity, událostem se nechává více volný běh, a to i v rodinách lékařů.

Postgraduální vzdělávání lékařů má své úskalí. Po promoci nastupuje mladý lékař jako „Turnusarzt“ minimálně na dva roky. Střídá oddělení, je využíván jako holka pro všechno. Pravda je, že si osvojí základní dovednosti bazálních oborů. Čeká na uvolnění místa pro získání odbornosti „Ausbildungstelle“, které, pokud ho získá, trvá 6 let, 4 roky hlavní obor, 2 roky podobory. Tato místa jsou přesně určena podle velikosti oddělení a lékař absolvuje celé 4 roky pouze a jenom na tomto oddělení. Kurzy jsou dobrovolné. Zkouška formou multiplechoice probíhá na klinikách. Předepsané operace uvedené v logbooku nelze naplnit, mnozí retroperitoneum nikdy neviděli a ani neuvidí, natož pak porodnické operace či porod koncem pánevním. Německý prostor je ale veliký a společný jazyk mnohé usnadňuje. Migrace za vzděláním je častá do Německa a zpět, volné primariáty v Rakousku nyní obsazují, zejména na jihu a západě, Němci. Pomněme, že 400 let jsme do těchto zemí patřili i my. Nechť si každý vytvoří svůj názor, ale já jsem pevného přesvědčení, že nám tato diskontinuita spíše vzala, než dala.

Celkově je rakouský volič se systémem spokojen a pro politiky je zdravotnictví chloubou Rakouska. Nakonec právem. Nemocnice jsou čisté, postaveny či renovovány rychle, s vysokou estetickou úrovní, dosažitelnost je téměř absolutní a personál vstřícný. Tlak na zvýšení efektivity je veliký, program reformy zdravotnictví byl ve své pilotní formě spuštěn před dvěma lety v Horním Rakousku. Vulgární medializace čehokoli se naši rakouští kolegové štítí, protože cítí, že by to škodilo celému stavu. Problémy se řeší tiše, rakouský terminus technicus – das Problem aussitzen, problém vysedět – vysvětluje vše. Kupodivu se vždy kompromis najde, najdou se i finanční zdroje. Rakousko je pořád čtvrtá nejsilnější evropská ekonomika a krizí proplouvá bez větších otřesů.

Na závěr mi dovolte osobní poznámku. Podunajská monarchie byla pozoruhodné soustátí svobodných národů. Korunní země Předlitavska, kam patřily země koruny české, pak byly ekonomickým a sociálním vzorem pro tehdejší Evropu. Základy moderní medicíny, chirurgie, interního lékařství, neurologie, psychologie, gynekologie a porodnictví byly položeny v Praze a ve Vídni.

Tato belle epoque byla přervána válkami, nacismem, holocaustem, komunismem. Snad už je to za námi. Vraťme se jako svobodní lidé k tradicím, které nás spojují. Viribus unitis!

Prim. MUDr. Radek Chvátal

gynekologicko-porodnické oddělení

Nemocnice Znojmo

Prim. Dr. Karl Anzböck

gynekologicko-porodnické oddélení

AKH Hollabrunn