Vliv hormonální substituční terapie na kvalitu života žen v postmenopauze

Souhrn

Cíl studie:
Cílem studie bylo zjistit kvalitu života žen v postmenopauze a míru jejich klimakterických obtíží v souvislosti s hormonální substituční léčbou.

Typ studie:
Intervenční studie.

Název a sídlo pracoviště:
Ústav ošetřovatelství a porodní asistence, Lékařská fakulta, Ostravská univerzita.

Metodika:
Výzkumný soubor tvořilo 136 žen od 41 do 58 let, u kterých byla zahájena substituční hormonální léčba ke zlepšení jejich klimakterických obtíží. Pro hodnocení kvality života byl použit dotazník WHOQOL – BREF, pro hodnocení klimakterických potíží česká verze standardizovaného dotazníku The Menopause – specific Quality of Life Questionnaire MENQOL. Oba dotazníky byly předkládány ženám dvakrát. Před zahájením hormonální léčby a následně za 6 měsíců.

Výsledky:
Při porovnání kvality života v souvislosti s léčbou jsme zjistili signifikantně lepší hodnocení kvality života ve všech doménách dotazníku WHOQOL-BREF i v samostatných položkách hodnocení celkové kvality života (Q1) a zdraví (Q2) a také ve všech doménách dotazníku klimakterických obtíží MENQOL, a to 6 měsíců po zavedené hormonální léčbě. Před léčbou uvedly ženy největší problémy s přibýváním na váze (4,2), vyhýbáním se důvěrným známostem (4,1), návaly horka (4,0), změnami kůže (3,9), nočním pocením (3,9), pocity únavy (3,9) a ztráty energie (3,7). Z 28 jednotlivých položek dotazníku MENQOL došlo k subjektivnímu zlepšení ve vnímání klimakterických obtíží v 26 položkách, největší rozdíl byl zjištěn v položce noční pocení (1,7), návaly horka (1,6), pocity ztráty energie (1,0) a únavy (0,8).

Závěr:
Hormonální substituční terapie zlepšuje subjektivní hodnocení kvality života žen i míru klimakterických obtíží již 6 měsíců po zahájení léčby.

Klíčová slova:
hormonální substituční léčba – kvalita života – klimakterium

ÚVOD

V průběhu posledního století se život ženy prodloužil průměrně o 30 let, ale věk, kdy přestávají fungovat vaječníky, se podstatně nezměnil. Prodlužuje se tak výrazně doba, kterou žena prožije ve stavu nedostatku ženských pohlavních hormonů – estrogenního deficitu [6]. Je velká pravděpodobnost, že ženy, které jsou nyní ve věku 50 let, budou žít ještě dalších 30 až 40 let. Díky tomu se problematika kvality života žen po menopauze v souvislosti s problémem stárnutí populace dostává do popředí zájmu odborné i laické veřejnosti [13].

Z pohledu sociálního lékařství nemůže být klimakterium vnímáno pouze jako fyziologická změna, ale také jako sociální a kulturní změna zahrnující subjektivní pohled ženy na sebe a také pohled společnosti na tento problém [18].

Komplexní zdravotní péče vyžaduje účinný způsob, jak změny během období klimakteria u žen měřit a sledovat, a to v oblastech tělesných funkcí, chování, poznávání i emocí. V klimakterické medicíně je vhodné užívat metody hodnocení kvality života, které slouží k vyhodnocení klimakterických obtíží, účinku aplikované léčby a zároveň k hodnocení kvality života konkrétních žen. Dosavadní odborné pohledy jsou tedy komplementárně doplňovány pohledem klientek samotných [13].

Zjišťování změn v kvalitě života slouží rovněž k hodnocení účinnosti léčby. Ke zjišťování kvality života žen v menopauze jsou dnes k dispozici standardizované dotazníky, které mohou pomoci usnadnit komunikaci mezi klientkou po menopauze a lékařem. Zollner et al. [18] ve svém systematickém přehledu uvádí osm vhodných dotazníků pro hodnocení kvality života žen v menopauze: Greene Climacteric Scale, Women´s Health Questionnaire (WHQ), Qualifemme, Menopause-Specific QOL Questionnaire (MENQOL), Menopausal Symptoms List (MSL), Menopause Rating Scale (MRS), Menopausal Quality of Life Scale (MQOL), and the Utian Quality of Life Scale (UQOL). V české verzi publikoval dotazníky Fait [5] v časopise Klimakterická medicína. Přesto v českých lékařských časopisech nejsou výsledky hodnocení kvality života a klimakterických obtíží žen publikovány.

Mnoho zahraničních výzkumů poukazuje na to, že po menopauze obvykle dochází k výrazným změnám kvality života žen – kvalita života se zhoršuje v oblasti fyzického i psychosociálních zdraví [1, 7, 12, 16]. Podle Blumela et al. [1] mají ženy v klimakteriu 10,6krát více vazomotorických poruch, 3,5krát vyšší riziko fyzických poruch a 3,2krát vyšší riziko sexuálních poruch.

Naopak podle literárního přehledu Pinese et al. [15] po nasazení hormonální substituční terapie (dále jen HRT) dochází k zlepšení kvality života žen i ke snížení míry klimakterických obtíží. Limouzin-Lamothe et al. [11] zjistil pozitivní vliv HRT na kvalitu života žen v menopauze již šest měsíců po zahájení léčby. Stejně tak Hlatky et. al. [8] hodnotil kvalitu života žen v menopauze s HRT v randomizované kontrolované studii. Po třech letech byl zjištěn signifikantní rozdíl v kvalitě života žen v oblasti fyzických funkcí, mentálního zdraví a únavy. Nedošlo však ke zlepšení v symptomech deprese.

Názory na přínos a rizika HRT v souvislosti s morbiditou a mortalitou žen se vyvíjejí s novými výzkumy. Přehled základních kontroverzí a vývoje názorů na podávání HRT uvádí Koliba [9]. Fait [4] dokládá, že při aplikaci HRT těsně po menopauze je léčba účinná nejen na akutní klimakterický syndrom, ale také v prevenci osteoporózy, dále má neutrální až slabě pozitivní vliv na kardiovaskulární systém. Reálným rizikem však zůstává tromboembolická nemoc. Také Vrablík [17] upozorňuje na základě výsledků posledních klinických hodnocení, že při správném použití nemusí být indikace HRT ke zvládnutí klimakterického syndromu nebo k léčbě osteoporózy spojena s nárůstem kardiovaskulárního rizika. V rozhodování o léčbě však může být pro mnoho pacientek kvalita života daleko důležitější než délka života. Proto by při rozhodování o nasazení léčby měl být kladen důraz také na subjektivní hodnocení kvality života žen [8].

Moilanen et al. [12] upozorňuje, že na zmírnění klimakterických obtíží (zejména návaly horka) může mít vliv také fyzická aktivita žen. Efekt fyzické aktivity na snížení návalů horka byl vysvětlen β-endorfinovou teorií. Fyzická aktivita může pomoci současně ke kontrole hmotnosti. Moilanen et al. [12] ve své studii s 1165 ženami ve Finsku zjistil při longitudinální osmileté studii, že ženy, které během klimakteria zvýšily svoji fyzickou aktivitu nebo jejich fyzická aktivita zůstala stabilní, měly větší šanci na zlepšení kvality života než ženy, které svoji fyzickou aktivitu snížily. Stejně tak ženy, které si udržely svoji stabilní hmotnost, měly větší pravděpodobnost zlepšení kvality života. LaCroix [10] uvádí ve své zaslepené randomizované studii pozitivní vliv léčby escitalopramem (10–20 mg/den) na kvalitu života a klimakterické obtíže v souvislosti s vazomotorickou, psychosociální a fyzickou doménou. Tato léčba však neměla vliv na sexuální funkce.

Výsledky studií hodnocení kvality života v souvislosti s HRT v České republice nebyly nalezeny. Cílem našeho výzkumu bylo zjistit kvalitu života žen v postmenopauze a míru jejich klimakterických obtíží v souvislosti s hormonální léčbou. Dále pak zjistit, zda je kvalita života žen v postmenopauze ovlivněna mírou jejich klimakterických obtíží.

SOUBOR A METODIKA

Výzkumný soubor tvořilo 136 žen, které po konzultaci se svým gynekologem zahájily hormonální substituční léčbu ke zlepšení svých klimakterických obtíží. Ženy byly osloveny ve čtyřech gynekologických ambulancích. Kritéria pro zařazení do výzkumného souboru byla: zahájení léčby, minimální doba léčby 6 měsíců, informovaný souhlas.

Pro hodnocení kvality života byl použit dotazník WHOQOL – BREF, pro hodnocení klimakterických obtíží česká verze standardizovaného dotazníku The Menopause-specific Quality of Life Questionnaire - MENQOL.

Dotazník WHOQOL – BREF představuje výběr 26 položek, z nichž 24 je sdruženo do čtyř domén (fyzické zdraví, prožívání, sociální vztahy a prostředí). Výsledky dotazníku WHOQOL-BREF se vyhodnocovaly jako a) doménové skóry, které představují průměrný hrubý skór spočtený z příslušných položek včetně transformace na škálu od 4 do 20,a b) hodnoty odpovědí dvou samostatných položek, které hodnotí celkovou kvalitu života Q1 a celkový zdravotní stav Q2. Vytvoření hrubých skórů domén a jejich transformace byla provedena podle metodiky Dragomírecké a Bartoňové [2]. Rozpětí škály u jednotlivých otázek je 1–5, u domén je 4–20, přičemž vyšší skóre znamená lepší kvalitu života.

Dotazník MENQOL vytvořili Hilditch a Lewisová [5]. Výzkumem validity jednotlivých faktorů zredukovali původních 106 položek dotazníku na 28, které zahrnují čtyři domény (vazomotorickou, fyzickou, psychosociální a sexuální). Míra obtíží je hodnocena na stupnici 1 – 6, kdy 1 = vůbec žádné obtíže a 6 = extrémní obtíže.

Oba dotazníky byly předkládány ženám dvakrát. Před zahájením hormonální léčby a následně za 6 měsíců.

Pro zpracování dat byla použita popisná statistika (aritmetický průměr, směrodatná odchylka a frekvenční tabulky). Pro hodnocení rozdílů mezi sledovanými parametry byl použit neparametrický Wilcoxonův test pro párová data a t-test pro párová data. Dále byla provedena korelační analýza.

VÝSLEDKY

Sociodemografická charakteristika souboru

Ve zkoumaném souboru byly zastoupeny ženy ve věku od 41 do 58 let. Největší skupinu tvořily respondentky ve věku 46–50 let (44 %), dále to byly ženy ve věkové kategorii 51–55 let (40,7 %), menší skupinu tvořily ženy ve věku 41–45 let (15 %). Nejméně pak byly zastoupeny ženy od 56 do 58 let věku (0,3 %).

Z hlediska vzdělání byly ve zkoumaném souboru nejvíce zastoupeny respondentky se středoškolským vzděláním bez maturity (35 %), 31 % žen mělo středoškolské vzdělání s maturitou, 18 % žen uvádělo základní vzdělání a 16 % vysokoškolské vzdělání.

Porovnání domén WHOQOL-BREF před hormonální léčbou a po léčbě

Při porovnání kvality života v souvislosti s léčbou jsme zjistili signifikantně lepší hodnocení kvality života ve všech doménách i v samostatných položkách hodnocení celkové kvality života a zdraví 6 měsíců po zavedené hormonální léčbě (tab. 1). Největší zlepšení (0,77) bylo zjištěno v doméně fyzické zdraví (graf 1).

Hodnocení vybraných jednotlivých položek dotazníku WHOQOL-BREF

Šest měsíců po zahájené hormonální léčbě uvedly ženy signifikantně lepší hodnocení v 16 jednotlivých položkách z 24. Vybrané položky jsou uvedeny v tabulce 2. Největší zlepšení bylo zjištěno u položky spánek (0,83) a spokojenost se sebou (0,29).

Hodnocení míry klimakterických potíží v doménách a jednotlivých položkách dotazníku MENQOL

Šest měsíců po léčbě uváděly ženy snížení klimakterických potíží ve všech doménách dotazníku MENQOL (tab. 3). Nejvýraznější zlepšení bylo zjištěno v doméně „vazomotorika“ (1,3) (graf 2).

Z 28 jednotlivých položek došlo k subjektivnímu zlepšení ve vnímání klimakterických obtíží v 26 položkách (tab. 3). V doméně „vazomotorika“ uvedly ženy největší potíže před léčbou s návaly horka (4,0), u této položky došlo k nejvýraznějšímu zlepšení (1,6).

V doméně „psychosociální symptomy“ měly ženy před léčbou největší problém se snížením výkonnosti (3,6), pocity úzkosti a nervozity (3,5), depresí a smutkem (3,5). Nejmenší obavu měly z osamělosti (3,2). Po léčbě došlo ke zlepšení především u položek „poruchy paměti“ (0,8) a „pocity úzkosti a nervozity“ (0,6).

V doméně „fyzické symptomy“ uvedly ženy před léčbou největší problém s přibýváním na váze (4,2), pocitem únavy a opotřebovanosti (3,9). Dále si stěžovaly na změnu vzhledu struktury a tonu kůže (3,9), měly pocit ztráty energie (3,7). Po léčbě hodnotily tyto položky výrazně lépe.

V doméně „sexuální symptomy“ respondentky hodnotily zlepšení ve všech třech položkách. Před léčbou uvedly největší problém s vyhýbáním se důvěrným známostem (4,1). V této položce bylo zjištěno také největší zlepšení (0,7).

Korelační analýza

Korelace mezi doménami dotazníku WHOQOL– BREF a MENQOL před léčbou ukazuje tabulka 4 a po léčbě tabulka 5. Před léčbou byla zjištěna silnější korelace mezi doménami dotazníku MENQOL.

Po léčbě byla zjištěna silnější korelace mezi doménami fyzické symptomy a vazomotorika a psychosociální symptomy.

DISKUSE

Deficit estrogenů přítomný v období menopauzy může způsobit vznik symptomů, které mohou vést ke snížení kvality života ženy.

Před léčbou uvedly ženy v našem souboru největší problémy s přibýváním na váze, vyhýbáním se důvěrným známostem, návaly horka, změnami kůže, nočním pocením, pocity únavy a ztráty energie. Naopak Poomalar a Arounassalame [16] zjistil u 500 žen v klimakteriu největší problémy s bolestí svalů a kloubů a bolestí zad. Tyto problémy označily ženy v našem souboru společně s problémem většího ochlupení v tváři jako nejméně důležité.

Za nejvíce zatěžující doménu označily zkoumané ženy vazomotoriku, nejčastěji položku návaly horka. Problémy ve vazomotorické doméně se častěji vyskytují u žen v menopauze. U žen v postmenopauze se častěji vyskytují problémy v doméně fyzické [16].

Podle Faita [3] návaly horka pozoruje v klimakteriu 70 % žen. Začínají pocitem horka či pálení a šíří se z oblasti hlavy dolů, následuje záchvat pocení, někdy se přidají bolesti hlavy či palpitace. Hormonální substituční léčbou (HRT) lze tyto obtíže odstranit. To se potvrdilo i v našem výzkumu, kdy v položce návaly horka došlo 6 měsíců po nasazení HRT k výraznému zlepšení. Fait [3] dále uvádí, že estrogeny jsou účinné také na změny nálady, deprese, úzkosti, vyčerpání, insomnie a ztráty energie. Také v těchto položkách došlo v našem souboru žen k výraznému zlepšení.

Druhou nejhůře hodnocenou doménou byla doména sexuální symptomy, zejména položka vyhýbání se důvěrným známostem. Nappi et al. [14] uvádí, že sexuální změny v menopauze mají vliv na kvalitu života ženy. Snížený zájem o se-xuální aktivitu souvisí zejména s poševní suchostí, bolestmi při sexu a sníženou sexuální touhou. Šest měsíců po zahájené hormonální substituční terapii došlo k signifikantnímu zlepšení ve všech položkách domény sexuální symptomy.

HRT má příznivý vliv na zlepšení klimakterických obtíží, a tím i na zlepšení kvality života žen v klimakteriu. Při hodnocení kvality života uvedly ženy v našem souboru nejlepší zlepšení v oblasti fyzického zdraví. Tyto výsledky potvrdily závěry zahraničních studií [1, 7, 8, 11, 14, 15, 16]. Dále jsme korelací zjistili, že míra klimakterických potíží ovlivnila hodnocení kvality života v doméně psychické zdraví, sociální vztahy a prostředí.

ZÁVĚR

HRT má pozitivní vliv na zmírnění klimakterických obtíží a zlepšení subjektivní kvality života. Dotazníky hodnotící subjektivní vnímání kvality života a klimakterických obtíží jsou vhodným nástrojem pro hodnocení účinnosti léčby.

Mgr. Radka Bužgová, Ph.D.

Ústav ošetřovatelství a porodní asistence

Lékařská fakulta

Ostravská univerzita

Syllabova 19

700 30 Ostrava

e-mail: radka.buzgova@osu.cz