Ultrazvuková studie porovnání kvality fixace pásky a léčebného efektu pásky zaváděné z jedné incize (Ajust) a transobturatorní pásky TVT-O

Súhrn

Cíl:
Cílem studie bylo porovnat fixaci pásky Ajust a pásky TVT-O na základě pooperačního ultrazvukového sledování uložení pásky v klidu a při maximálním Valsalvově manév­ru (sestup pásky – mobilita pásky). Základní hypotézou bylo, že fixace pásky Ajust je srovnatelná se standardní transobturatorní páskou TVT-O.

Typ studie:
Randomizovaná studie, sekundární analýza dat ultrazvukového sledování.

Název a sídlo pracoviště:
Gynekologicko-porodnická klinika VFN a 1. LF UK Praha; Gynekologicko-porodnická klinika, Masarykova nemocnice Ústí nad Labem.

Soubor a metodika:
Do randomizované studie bylo v období od května 2010 do května 2012 zařazeno 100 žen s urodynamicky prokázanou stresovou inkontinencí moči. Předooperačně všechny pacientky podstoupily kompletní urogynekologické vyšetření (klinické vyšetření, urodynamické a ultrazvukové vyšetření a vyplnily dotazníky kvality života ICIQ a iQol; v pooperačním období pro vyhodnocení spokojenosti s operací byla ještě doplněna TS-VAS a Likertova škála. Ultrazvukové vyšetření bylo součástí každé pooperační kontroly a bylo provedeno první den po operaci, dva týdny po operaci, za tři měsíce a dále rok po operaci. Ultrazvuové měření bylo provedeno v supinní poloze pacientky v klidu a při maximálním Valsalvově manévru. Sledováno bylo uložení hrdla močového měchýře a pozice pásky (horního a dolního okraje).

Výsledky:
Při jednoročním sledování jsme neprokázali rozdíly mezi operacemi v objektivních ani subjektivních parametrech hodnotících výsledky operace. Při žádné pooperační kontrole jsme nezjistili rozdíl v uložení a mobilitě pásky mezi skupinou pacientek po operaci Ajust a TVT-O. Sestup dolního i horního okraje pásky se statisticky významně nelišil. U pacientek po TVT-O operaci první den po operaci sestupoval 8,8 mm a tři měsíce po operaci 10,0 mm, poté se již neměnil. U žen po operaci Ajust byl sestup horního okraje pásky velmi podobný, z 9,1 mm se zvýšil na 12 mm a poté se již dále nezvyšoval.

Závěr:
Fixace pásky po operaci Ajust je stejně kvalitní jako po standardní transobturatorní miduretrální pásce zaváděné technikou in-out (TVT-O). Neprokázali jsme žádné statisticky významné rozdíly v uložení a mobilitě pásky, což ukazuje na stejnou funkci jako u obturatorní pásky, která se odráží ve stejné klinické účinnosti. Při zavádění nových operačních postupů by mělo být součástí pooperačního sledování i ultrazvukové monitorování.

Klíčová slova:
TVT-O, Ajust, iQol, ICIQ, stresová inkontinence moči, transperineální ultravzuk

ÚVOD

Syntetické tahuprosté miduretrální tahuprosté pásky (TVT – tension free vaginal tape, nebo MUS – midurethral sling, miduretrální páska) jsou jednou z nejčastěji používaných metod pro léčbu stresové inkontinence moči. První generace pásek byla uvedena Ulmstenem v roce 1995 [47]. I když se jedná o minimálně invazivní operace s velmi dobrou dlouhodobou efektivitou [31], je jejich použití spojené s určitými komplikacemi. Díky retropubické trajektorii zavedení pásky se nejčastěji setkáváme s perforací močového měchýře nebo s krvácením, bohužel se mohou vyskytnout i fatální komplikace – poranění velkých cév a perforace střeva [5, 6, 17, 19, 35]. Další generace tahuporostých pásek se začala zavádět transobturatorně, nejdříve zvenku dovnitř (TOT) [4], poté zevnitř ven (TVT-O) [3]. Transobturatorní pásky mají stejnou efektivitu jako retropubicky zaváděné pásky [39, 40, 42], ale u žen s insuficiencí vnitřního sfinkteru může být použití transobturatorního přístupu spojeno s nižším léčebným efektem operace [43]. Nejčastější komplikací po transobturatorně zavedených páskách je přechodná bolest v tříslech; chronická bolest spojená s iritací obturatorního nebo pudendálního nervu je relativně vzácná [12, 32]. Kontakt pásky s nervy může vzniknout nedodržením doporučeného postupu operace – chybnou polohou nohou nebo odchýlením od doporučené trajektorie zavedení pásky [14, 32].

V roce 2006 byla na trh uvedena první generace tahuprostých vaginálních pásek zaváděných z jedné incize (SIMS – single incision MUS). Prvním dostupným kitem byl TVT-S, pro který při uvedení na trh nebyly k dispozici žádné klinické studie, jež by hodnotily jeho úspěšnost a možné komplikace spojené s jeho použitím. Předpokládalo se, že tento typ operace bude méně invazivní s nutností menší disekce tkáně, s vyšší bezpečností, s nižší pooperační bolestí a se zachováním stejné úspěšnosti jako u standardních MUS. První krátkodobé výsledky byly povzbudivé [23], ale při vyhodnocení delšího sledování byl pozorován výrazně nižší léčebný efekt operace [24, 25, 26]. Randomizované studie a metaanalýzy jasně prokázaly nižší úspěšnost této metody [2, 18, 33, 34, 38]. Zároveň také byly publikovány závažné komplikace spojené s po­užitím TVT-S [9, 30]. Komplikace a nižší úspěšnost spojená s použitím TVT-S se dají vysvětlit tvarem zavaděče a délkou pásky, která v mnoha případech nedosáhne do požadované fixační struktury [11, 13]. Poté byly do praxe zavedeny kotvené SIMS s fixní délkou a následně byly do praxe zavedeny kotvené minipásky s nastavitelnou délkou (Ajust), které výrazně zvyšují efektivitu operace [27]. Výsledky randomizovaných studií a jejich metaanalýzy také prokazují stejnou úspěšnost kotvených minipásek s nastavitelnou délkou a standardních transobturatorních pásek [36, 38, 45]. Anatomická studie prokázala, že páska může dosáhnout správného fixačního efektu ve vyšším procentu případů než první generace SIMS [16]. Vedle klinického sledování úspěšnosti je možné v klinické praxi sledovat efekt operace na dolní genitální trakt [21, 22], včetně uložení pásky [29]. Nejvýhodnější metodou pro urogynekologii je ultrazvukové vyšetření, které je běžně dostupné s velmi dobrou reprodukovatelností vyšetření [28].

Cílem studie bylo porovnat fixaci pásky Ajust a pásky TVT-O na základě pooperačního ultrazvukového sledování uložení pásky v klidu a při maximálním Valsalvově manévru (sestup pásky – mobilita pásky). Základní hypotézou bylo, že fixace pásky Ajust je srovnatelná se standardní transobturatorní páskou TVT-O, a proto bude i srovnatelný léčebný efekt obou operačních metod.

SOUBOR PACIENTEK A METODIKA

Do randomizované prospektivní dvouramenné studie prováděné v jednom centru bylo celkem zařazeno 100 žen s urodynamicky prokázanou stresovou inkontinencí moči. Studie byla schválena lokální etickou komisí VFN. V průběhu grantové studie na našem pracovišti podstoupilo urodynamické vyšetření 1230 žen, 515 žen bylo vyšetřeno, zda jsou vhodné pro zařazení do studie, 108 žen souhlasilo s randomizací a podepsalo informovaný souhlas před provedením operace, u 100 žen byla po randomizaci provedena plánovaná operace. Při předoperačním indikačním vyšetření (přibližně 6–12 týdnů před operací) všechny pacientky obdržely informace o studii a formulář informovaného souhlasu. Všechny pacientky byly přijaty den před operací; když souhlasily s účastí ve studii a podepsaly informovaný souhlas, byly zařazeny do studie. Pro randomizaci byla použita obálková technika, kdy obálka s typem operace byla otevřena těsně před operačním výkonem. Pacientky byly randomizovány do dvou skupin, TVT-O (50) a Ajust páska (50). Na základě statistické analýzy před zahájením studie bylo stanoveno, že pro finální analýzu je potřeba mít v každé skupině zařazeno 45 pacientek (rozdělených v poměru 1:1). Předpokládali jsme, že přibližně 10 % žen vypadne z dlouhodobého sledování, takže do každé skupiny mělo být zařazeno 50 žen. Vzhledem k počtu zařazených žen nebyla předem plánována interim analýza.

Objektivní kritérium vyléčení pacientky bylo definováno jako negativní kašlací test. Subjektivní kritérium vyléčení pacientky bylo definováno jako nepřítomnost stresového úniku moči na základě vyhodnocení krátké verze International Consultation on Incontinence Questionnaire (International Consultation on Incontinence Questionnaire-Short form – ICIQ-UI SH, možný rozsah výsledku 0–21).

Předoperačně bylo u všech pacientek provedeno kompletní urogynekologické vyšetření (anamnéza, klinické vyšetření, urodynamické vyšetření podle doporučení ICS, ultrazvukové vyšetření [8]), pacient­ky vyplnily ICIQ-UI SF a I-Qol dotazníky. Chirurgické řešení bylo nabídnuto až po selhání konzervativní léčby.

Vstupní kritéria pro zařazení do studie byla: věk >18 let; podepsaný informovaný souhlas; urodynamicky prokázaná stresová inkontinence moči; souhlas s pooperačním sledováním.

Vylučovací kritéria byla: převaha urgentního typu inkontinence; urodynamicky prokázaná nestabilita detruzoru; selhání předchozí antiinkontinentní operace; radioterapie v oblasti malé pánve; postmičkní reziduum vyšší než 100 ml; kapacita močového měchýře nižší než 300 ml; sestup pánevních orgánů III. stupně a vyšší – hodnoceno podle ICS Pelvic Organ Prolapse kvantifikačního systému; současně plánován další chirurgický zákrok; věk < 18 let.

Tabulka 1 shrnuje předoperační charakteristiku pacientek.

Operační postup, metodika randomizace byly popsány v předchozích publikacích [36, 45].

Metodika ultrazvukového vyšetření

Ultrazvukové vyšetření se provádělo v supinní poloze konvexní sondou 3,5/5 MHz a vaginální sektorovou sondou 5/7 MHz na přístroji GE Voluson 730. Vyšetření uložení a mobility uretrovezikální junkce bylo provedeno transperineálně konvexní sondou 3,5/5 MHz, při vyšetření byl močový měchýř naplněn 300 ml fyziologického roztoku. Při hodnocení mobility uretry jsme postupovali podle mezinárodních doporučení a podle doporučení urogynekologické společnosti pro Českou republiku [8, 20]. Uložení kteréhokoli bodu v dvourozměrném prostoru může být vyjádřeno souřadnicemi pravoúhlými (ortogonálními) x, y, nebo polárními – p, úhel gama (obr. 1a, b). K popisu uložení sledovaných bodů byly vybrány polární souřadnice, vzhledem k jednoduchosti jejich stanovení při ultrazvukovém vyšetření. Většina ultrazvukových přístrojů umožňuje měření vzdálenosti a úhlu (obr. 1a, b). Pravoúhlé souřadnice lze pak jednoduše vypočítat ze souřadnic polárních (obr. 1b). Při pooperačních kontrolách bylo ještě hodnoceno uložení horního a dolního okraje pásky.

Pooperační sledování

Pacientky byly vyšetřeny den po operaci – UZ vyšetření, následovala kontrola za 14 dnů – kontrola pooperačního průběhu a opět UZ vyšetření. Pacientky byly kompletně vyšetřeny tři měsíce po operaci (vyšetření bylo identické s vyšetřením předoperačním). Navíc ještě pacientky vyhodnotily svoji spokojenost s operačním zákrokem vyplněním Vizuální analogové škály (Visual Analogue Scale – VAS; maximální možný výsledek 100) a vyhodnotily výsledek operace pětibodovou Likertovou stupnicí (5 – vyléčena, velmi spokojena, 4 – zlepšena, spokojena, 3 – beze změny oproti předoperačnímu stavu, 2 – zhoršení, nespokojena, 1 – velké zhoršení, velmi nespokojena).

Další kontroly byly plánovány rok a dva roky po operaci. Spektrum vyšetření bylo identické s tříměsíční kontrolou, kromě urodynamického vyšetření, které jsme neprováděli. Jestliže se pacientka nedostavila na kontrolu, byla kontaktována telefonicky nebo poštou písemně a byl jí nabídnut jiný termín vyšetření. Pooperační sledování bylo ukončeno, když byl výsledek operace vyhodnocen jako selhání.

Kritéria pro vyhodnocení úspěšnosti léčby: selhání, vyléčení

Objektivním kritériem pro vyléčení byl negativní kašlací test (prováděl se vždy při naplněném močovém měchýři 300 ml fyziologického roztoku, nejdříve vleže, při negativitě se opakoval ve stoji).

Subjektivní vyléčení bylo definováno na základě vyhodnocení standardizovaného ICIQ-UI SH dotazníku, kdy pacientky vyhodnotily, že nemají stresový únik moči (na otázku číslo 6: Kdy se Vám stane, že moč uniká? – pacientky odpověděly, že moč nikdy samovolně neuniká). Jako stresovou jsme inkontinenci vyhodnotili, když pacientky uvedly: moč uniká při kašlání nebo kýchaní či uniká při fyzické činnosti nebo cvičení.

Jako urgentní inkontinenci jsme vyhodnotili, když pacientka označila: moč mi uniká předtím, než mám čas se dostat na záchod. Selhání operační léčby bylo definováno jako subjektivní a objektivní selhání, nebo nabídka reoperace pro recidivu stresové inkontinence moči.

Statistické vyhodnocení

K vyhodnocení objektivního a subjektivního hodnocení efektu operace byla použita Last Failure Carried Forward (LFCF) analysis, to znamená, že do finální analýzy byly zahrnuty pacientky s časným selháním. LFCF analýza tedy znamená, že měla pacientka například selhání při tříměsíční kontrole – pak do dalších kontrol (rok, dva roky po operaci) se vždy přenáší jako selhání, i když údaje již chybí nebo když pacientka podstoupila úspěšnou reoperaci.

Všechny statistické testy byly hodnoceny na 5% hladině významnosti. K vyhodnocení neparametrických veličin byl použit Kruskalův-Wallisův test, pro kvantitativní parametry v kontingenčních tabulkách Fisherův exaktní test.

Metodika statistického vyhodnocení ultrazvukových dat

Pro každou z pěti kontrol byly u všech dostupných měření vypočteny souřadnice x a souřadnice y. Údaje se týkají horního (HT) a dolního (DT) konce pásky, a to v klidu (K) nebo při Valsalvově manévru (V). Z uvedených údajů byla pro horní i dolní konec určena velikost sestupu označená v. Statistické zpracování obsahuje pro každou kombinaci a pro jednotlivé typy operace vždy četnost n (počet případů), průměr mean a směrodatnou odchylku sd. Za údaji pro trojici skupin podle typu operace je uvedena p-hodnota F-testu jednoduchého třídění (zda se skupiny mezi sebou liší). Dále byla použita metoda mnohorozměrného jednoduchého třídění (MANOVA), které hodnotí shodu souřadnic x a y najednou. Pro hodnocení délky sestupu, kde není předpoklad normálního rozdělení, byl použit Kruskalův-Wallisův test.

VÝSLEDKY

Dlouhodobé pooperační výsledky – roční sledování

Základní charakteristiky

Průměrná doba sledování po operaci byla 445 (SD 157,6) dní u žen po TVT-O operaci a 451,8 (SD 127,6) ve skupině Ajust. Jeden rok po operaci jsme ve skupině TVT-O měli k dispozici údaje od 47 žen a od 49 žen ve skupině Ajust. Žena, která se ve skupině pacientek Ajust nedostavila rok po operaci na kontrolu, zemřela osm měsíců po operaci na nediagnostikovaný karcinom pankreatu; k dispozici jsme měli jen tříměsíční kontrolu. Ve skupině TVT-O pacientek jsme v následných kontrolách neměli data od tří žen. Jedna z žen odmítla nadále se účastnit ve studii den po operaci, nemá tedy žádnou pooperační kontrolu. Další pacientku postihl iktus tři měsíce po operaci a další návštěvy odmítla – má pouze dvě časné pooperační kontroly. Další, 82letá žena zemřela po tříměsíční kontrole (neznáme důvod, jen jsme od rodiny obdrželi tuto informaci, když jsme se ji snažili kontaktovat telefonicky). Krátkodobé výsledky a perioperační komplikace byly publikovány dříve [45] a také roční výsledky [36].

Subjektivní kritéria

Nezjistili jsme žádné rozdíly v subjektivním hodnocení léčby. Žen, které negovaly stresový únik moči, bylo ve skupině TVT-O 89,8 % a ve skupině Ajust 91,5 %. Při vyhodnocení Likertovy škály hodnotilo 93,6 % žen svůj stav jako vyléčení po TVT-O operaci a po Ajust operaci 83,7 %, celkově 95,7 % po TVT operaci hodnotilo svůj stav jako zlepšení nebo vyléčení, ve skupině Ajust to bylo 98 % žen. Ani v dalších parametrech kvality života hodnocených dotazníky iQoL, ICIQ UI SH a vizuál­ní analogovou škálou jsme nenašli statisticky významné rozdíly (tab. 2).

Objektivní kritéria

Negativní stresový test jsme zjistili u 89,8 % pacientek ve skupině Ajust a u 87,2 % žen po TVT-O operaci. Při využití LOCF analýzy jsme také nezjistili žádné statisticky významné rozdíly (tab. 2). Při využití „Intention to treat analysis“ jsme také neprokázali žádné statisticky významné rozdíly (tab. 2). V každé skupině jsme zaznamenali jedno selhání a žádnou protruzi pásky. Po operaci Ajust si dvě pacientky stěžovaly na de novo bolest při styku (při klinickém vyšetření jsme zjistili palpačně bolestivou kotvičku v obturatorní membráně: u jedné z pacientek bylo nutné kotvičku chirurgicky odstranit).

Výsledky ultrazvukového sledování

Před operací máme k dispozici ultrazvukové údaje od 99 pacientek celkem ze 100 žen (z toho 50 před TVT-O a 49 před Ajust. Také jsme neprokázali jsme rozdíly ani v uložení uretry, ani v mobilitě mezi jednotlivými skupinami žen (tab. 3).

Při pooperačních kontrolách jsme neprokázali rozdíl ani v uložení uretry, ani v uložení pásky po jednotlivých kontrolách v klidu ani při Valsalvově manévru (tab. 4–8). Oproti první generaci pásek zaváděných z jedné incize jsme neprokázali zvyšující se pohyblivost – sestup pásky se vzrůstajícím časem od operace.

DISKUSE

Pásky zaváděné z jedné incize byly vyvinuty, abychom pacientkám mohli poskytnout operaci stejně efektivní jako retropubicky nebo transobturatorně zaváděné pásky, ale s nižším výskytem komplikací. Ve skutečnosti byla u první generace minipásek (TVT-S) prokázána signifikantně nižší úspěšnost než u tradičních postupů při zavádění tahuprostých pásek [1, 2, 34, 38, 46]. Vyšší výskyt selhání operačního postupu je možné vysvětlit na základě anatomických studií, protože ve velkém procentu případů není možné se zavaděčem pásky dosáhnout předpokládané fixační struktury [10, 13]. Problém můžeme vysvětlit fyziologickou individuální variabilitou anatomie v malé pánvi [15, 41]. Otázkou také zůstává, zda osm centimetrů dlouhá páska je vhodná pro všechny ženy.

Ridgeway a spol. prokázali ve své studii významnou variabilitu v rozměrech kostěné pánve, zjistili, že vzdálenost mezi obturatorními foraminy se pohybuje od 4,3 cm do 6,9 cm (průměr 5,7 ± 0,5 [41]. Ve své studii tedy prokázali významnou variabilitu v rozměrech kostěné pánve. Významnou variabilitu ve vzdálenosti od uretry k obturatorní membráně prokázal ve své práci Hubka [15]. Průměrná vzdálenost byla na pravé straně 32,1 mm a na levé straně 31,8 mm, vzdálenost se pohybovala od 25,9 do 42 mm.

Dalším možným důvodem vyššího procenta selhání u první generace pásky byla nedostatečná fixace v tkáni. U tradičních retropubických a trans­obturatorních pásek je fixace pásky zajištěna na základě tření s okolními tkáněmi (část pásky, která se fixuje v tkáni, je významně delší než v případě první generace minipásek). TVT-S páska neměla žádný skutečný kotvicí mechanismus – konec pásky měl zajišťovat fixaci na základě Velcro efektu, na základě kombinace zčásti absorbovatelné komponenty a nevstřebatelné polypropylenové pásky; tento způsob fixace asi sám o sobě negarantuje, že páska zůstane tam, kam byla zavedena. Naše randomizovaná studie byla primárně připravena na porovnání objektivního a subjektivního léčebného efektu Ajust pásky ve srovnání s TVT-O páskou. Ajust je páska zaváděná z jedné incize s možností nastavení délky po jejím zavedení a s robustním fixačním mechanismem. Na základě našich zkušeností s první generací tahuprostých pásek jsme redukci pooperační bolesti měli jako druhotný výsledek sledování. Před zahájením studie jsme provedli anatomickou studii na kadaverech, ve které jsme prokázali, že na rozdíl od TVT-S operace jsme schopni s páskou Ajust dosáhnout správné fixační struktury ve vysokém procentu případů [16].

Při vyhodnocení ultrazvukových parametrů získaných od pacientek v randomizované studii jsme neprokázali rozdíly v uložení pásky Ajust a TVT-O v pooperačním období. Na rozdíl od první generace SIMS TVT-S, kde jsme prokázali horší fixaci pásky a její zvýšenou pohyblivost s nedostatečným kompresivním efektem na uretru [26]. Pro správnou funkci pásky je nezbytná její správná fixace. S identickým uložením a sestupem pásky korelují i klinické výsledky naší studie, kdy rok po operaci jsme neprokázali žádné statisticky významné rozdíly ani v subjektivních, ani v objektivních parametrech. Subjektivně negovalo stresový únik moči ve skupině Ajust 89,8 % žen a 91,5 % žen po TVT-O operaci, negativní stresový test jsme zaznamenali u 89,8 % žen po Ajust operaci a u 87,2 % žen po TVT-O operaci. Neprokázali jsme též žádné rozdíly ve výskytu de novo urgence a urgentní inkontinence. Statisticky významné rozdíly jsme nezaznamenali ani v pooperační kvalitě života při vyhodnocení dotazníku ICIQ UI SF, iQoL, Likertovy škály a vizuální analogové škály.

Prakticky identické objektivní výsledky po Ajust operaci jako v našem případě publikoval Schweitzer a kol. [44] ve své multicentrické studii; po Ajust operaci byla objektivní úspěšnosti 90,8 % a po TVT-O 88,6 %. Subjektivní efektivitu referoval po Ajust operaci v 77,2 % (71/92) a u 72,9 % (35/48) po transobturatorním přístupu. Při vyhodnocení „Patient Global Impression of Improvement scale“ hodnotilo svůj stav jako velké nebo velmi velké zlepšení 90 % (81/90) žen a 87 % (40/44) po transobturatorním přístupu. V další multicentrické randomizované studii Mostafa uváděl negativní stresový test po operaci Ajust u 81,2 % žen a po TVT-O operaci u 82,3 % žen, subjektivní úspěšnost hodnocená pacientkami na základě vyplnění PGI-I; 85,5 % žen bylo spokojeno pro TVT-O operaci a 84 % po Ajust [37]. V další nerandomizované studii, ale zatím s dosud nejdelším publikovaným follow-up, prokázali objektivní úspěšnost po TVT-O operaci u 82,6 % žen, zlepšení u 5,9 % a selhání u 8,1 % žen a subjektivní úspěšnost byla 86 %. Ve skupině Ajust byla objektivní úspěšnost 84,7 %, zlepšení 4,7 %, 10,6 % pacientek bylo beze změny a subjektivně hodnotilo pozitivně operaci 81,2 % žen (Grigoriadis a kol. [7]). V metaanalýze provedené Mostafou a kol. po vyřazení TVT-S operace neprokázali statisticky signifikantní rozdíly v objektivní úspěšnosti mezi kotvenými páskami s nastavitelnou délkou a standardními páskami [38].

Pro stanovení úspěšnosti tohoto typu pásek zaváděných z jedné incize je však zapotřebí provést srovnání se standardními páskami ve velkých randomizovaných „non-inferiorních“ studiích. V poslední dostupné metaanalýze (Mostafa a kol.) prokázali statisticky nesignifikantně vyšší trend reoperací pro recidivu stresové inkontinence moči ve skupině žen po zavedení kotvených pásek z jedné incize. Nezbytné také je mít dostupná data z dlouhodobého sledování a eventuálně zjistit, jak stárnutí ovlivňuje kvalitu fixačního místa. Výhody pásek zaváděných z jedné incize (kratší rekonvalescence s nižší intenzitou bolesti a jejím kratším trváním, možnost provádět operaci v lokální anestezii, identická střednědobá úspěšnost) musí být zváženy ve světle možných komplikací a úspěšnosti standardních miduretrálních tahuprostých poševních pásek. Před širším zavedením nových operačních metod by měly být publikovány dobře metodicky zpracované studie s dostatečnou délkou pooperačního sledování. Vhodné je i zařazení ultrazvukové diagnostiky, která dokáže odhalit příčiny selhání, nebo popsat příčinu komplikací po operačním řešení.

ZÁVĚR

Kvalita fixace pásky po operaci Ajust je stejná jako po standardní transobturatorní miduretrální pásce (TVT-O). Neprokázali jsem žádné statisticky významné rozdíly v uložení a mobilitě pásky, což ukazuje na stejnou funkci jako u obturatorní pásky, která se odráží ve stejné klinické účinnosti. Při zavádění nových operačních postupů by mělo být součástí pooperačního sledování i ultrazvukové monitorování.

Poděkování

Rád bych poděkoval urogynekologickému týmu Gynekologicko-porodnické kliniky VFN a 1. LF UK pod vedením prof. MUDr. A. Martana, DrSc., kteří mi umožnili zpracovat data pooperačního sledování pacientek na pracovišti. Práce byla vytvořena v rámci přípravy na nadstavbovou urogynekologickou atestaci.

Práce byla vypracována s podporou Interní grantové agentury Ministerstva zdravotnictví České republiky, grant č. NT 14162-3/2013. Práce byla také podpořena z projektu Karlovy Univerzity v Praze – UNCE 204024.

MUDr. Fadi Farhat

Gynekologicko-porodnická klinika

Masarykovy nemocnice a UJEP

Sociální péče 12 A

401 13 Ústí nad Labem

e-mail: fadifarhat@seznam.cz