Současné využití technik v diagnostice recidivujícího vulvovaginálního dyskomfortu

Súhrn

Cíl práce:
Práce je zaměřena na možnosti diagnostiky pacientek s vulvovaginálním dyskomfortem i s důrazem na využití nekultivačních technik. Pozornost je věnována zejména významu hodnocení kvality poševního prostředí.

Typ studie:
Literární rešerše.

Název a sídlo pracoviště:
Porodnická a gynekologická klinika, Ústav klinické mikrobiologie, LF UK a FN Hradec Králové, Katedra biologických a lékařských věd, FAF UK Hradec Králové.

Metodika:
Analýza literárního přehledu a vlastních zkušeností s vyšetřením pacientek v poradně pro vulvovaginální dyskomfort.

Klíčová slova:
vulvovaginální dyskomfort, pH, nativní mikroskopie, barvený preparát, DNA pyrosekvenace

ÚVOD

Vulvovaginální dyskomfort (VVD) je jednou z nejčastějších příčin návštěvy gynekologické ambulance a lze říci, že na území České republiky převládá ve vztahu k této problematice diagnostický nihilismus, který má více příčin [14]. Jednou z těch nejzákladnějších je přílišné zjednodušování, že „za většinu obtíží můžou kvasinky, přitom k dispozici jsou prostředky k jejich eradikaci“ [4]. Etiologie však může být mnohem rozmanitější a je nutno počítat i s neinfekčními příčinami [2, 5]. Naše rozhodnutí by se mělo opírat o komplexní klinické vyšetření, včetně důsledně odebrané anamnézy, které by, podle potřeby, bylo rychle doplněno proveditelným dovyšetřením. Součástí dovyšetření by mělo být i zhodnocení poševního prostředí, zahrnující mikroskopii, změření poševního pH a čichový test. V případě sporných nálezů máme nyní unikátní možnost přenášet data a nálezy hodnotit i v rámci širší multidisciplinárně založené skupiny, jejíž součástí může být mikrobiolog, urolog, imunolog či psychiatr [26, 27, 31]. Těžiště diagnostiky však musí být stále na ambulanci, už proto, že pacientka potřebuje v řadě případů bezodkladnou pomoc, bez zbytečných či nadbytečných vyšetření [6, 12].

KLINICKÉ VYŠETŘENÍ

Obecným medicínským pravidlem by měla být dobře odebraná anamnéza a základem pro naše další rozhodování je klinické vyšetření. Vždy bychom měli začínat vyšetřením v zrcadlech. Zánětlivé změny bývají provázeny překrvením, prosáknutím, zarudnutím a přítomností výtoku. V případě vulvovaginitidy mohou zánětlivé změny postihovat i přilehlou kůži zevního genitálu, u těžkých stavů může docházet i k jeho maceraci.

KOLPOSKOPIE

Je doplňujícím vyšetřením. Vycházíme z toho, že zdrojem výtoku může být i mukopurulentní cervicitida. Pátráme po přítomnosti cylindrického epitelu na povrchu (ektropium, dilacerační ektropium). Zánět čípku, který způsobuje nejčastěji Chlamydia trachomatis nebo Neisseria gonorrhoeae, je charakterizován žlutavým endocervikálním exsudátem. Čípek je na povrchu drolivě křehký, edematózní a při kontaktu snadno krvácí. Důležité je odlišení od herpetické infekce, dále od zánětu pochvy a konečně od cervikálního ektropia, které samo o sobě může představovat opět zdroj výtoku [19].

POŠEVNÍ pH

pH zdravé pochvy se v období od menarche k menopauze pohybuje v normálním rozmezí 3,8 až 4,5. Tam, kde máme podezření na alterované poševní prostředí, může být určení poševního pH přínosné. Zároveň se jedná o jednoduše dostupný údaj. Prediktivní význam zvýšeného pH (více než 4,5) je nepochybný a jeho aktuální znalost je velmi důležitým údajem o stavu poševního prostředí a přítomnosti laktobacilů [20, 22, 23, 30]. Kromě infekce však může vaginální pH zvýšit také sperma, cervikální hlen, krev, ale i výplachy. Proto před vyšetření poševního pH je nutné se vyvarovat krvácení, např. během vyšetření cervixu, a mít informaci o tom, zda návštěvě předcházel nechráněný koitální sex. pH pochvy stanovujeme pomocí indikačního papírku. Vhodné pH papírky (proužky; rozmezí pH od 4 do 7) jsou takové, které změní barvu při zvlhčení, mají stálou senzitivitu a chybovost nepřesahuje 0,2 až 0,4. Vlastní stanovení se provádí přiložením aktivní části indikačního proužku na stěnu pochvy v její horní třetině. S vyšší hodnotou pH (> 4,7) mikrobiálního původu se setkáváme u bakteriální vaginózy a rovněž při trichomonóze [28, 29]. K co nejpřesnějšímu změření poševního pH používáme materiál odebraný z laterální stěny poševní nebo zadního fornixu. Ve většině případů platí, že alkalické prostředí v pochvě předjímá budoucí obtíže. Na druhé straně je dobré mít na paměti, že také alterovaná mikrobiota může odpovídat za pH v normálním rozmezí a že mléčná kyselina není jedinou organickou kyselinou, která pH snižuje [17, 24]. To znamená, že absence laktobacilů nemusí být nutně u všech žen spojena s alkalizací pochvy. Podobně lze pochybovat o podílu peroxidu vodíku na acidifikaci, protože jeho tvorba je vázána na přítomnost kyslíku, kterého není v pochvě nazbyt, právě naopak.

Poslední výzkumy naznačily, že v udržování kyselého pH hrají významnou roli vaginální epitelie, dostatek substrátu (glykogen, glukóza), který je do značné míry určován estrogeny. Při hodnocení klinické relevance poševního pH je nejdříve nutné vyloučit jiné nemikrobiální vlivy, které ho mohou zkreslovat. Jedná se zejména o menstruaci, používání preparátů s obsahem estrogenů, intimní hygienu a ejakulát. Patří sem i správné technické provedení, hodnota vyšší než 6 zavdává podezření na kontaminaci indikátorového proužku cervikálním hlenem či plodovou vodou. Také zaváděné zrcadlo nesmí být lubrikované či zvlhčené vodou, protože by mohlo dojít k ovlivnění naměřené hodnoty. Klinickým korelátem alkalických hodnot je nejčastěji bakteriální vaginóza nebo trichomonádová vaginitida, vyloučit však nelze ani aerobní vaginitidu a některá sexuálně přenosná onemocnění, jako je kapavka nebo chlamydiové infekce. Naproti tomu vulvovaginální kandidóza není obvykle změnami pH provázena [6, 25].

ČICHOVÝ TEST

Čichový aminový test (whiff test, sniff test, aminový test) provádíme na podložním sklíčku, kde materiál smícháme místo fyziologického roztoku s několika kapkami 10% hydroxidu draselného. Jeho provedení je možné i přidáním hydroxidu draselného přímo do sekretu v konkavitě zadního poševního zrcadla. Provádíme-li ho na podložním sklíčku, můžeme po přikrytí krycím sklíčkem tento preparát mikroskopicky dovyšetřit (viz Nativní mikroskopie s KOH). Aminový test je pozitivní u bakteriální vaginózy a pravidelně také u trichomonádové vaginitidy. Typický zápach po rybách svědčí o přítomnosti patogenních anaerobních bakterií. Elektroforézou a tenkovrstvou chromatografií bylo u pacientek s bakteriální vaginózou určeno sedm aminů (mezi hlavní patří trimetylamin, putrescin a kadaverin), které zodpovídají za rybí zápach. Aminy jsou produkty anaerobních bakterií (hlavně Mobiluncus, Gardnerella vaginalis a Prevotella) a k jejich uvolnění a zvýšenému zápachu dochází při vzrůstajícím pH vulvovaginální tekutiny po přidání 10% KOH. Pacientka si zápachu obyčejně všimne po nechráněném koitu, během kterého dochází k alkalizaci poševního prostředí ejakulátem. Analogicky ze stejných příčin, ale méně výrazně se intenzita zápachu zvyšuje během menstruace. Protože putrescin je přítomný i v semenu, je zápach po koitu nejméně specifickým kritériem pro bakteriální vaginózu, nicméně ani nepřítomnost zápachu diagnózu BV nevylučuje. U trichomonádové vaginitidy aminový test nemusí být pozitivní, a pokud tomu tak je, svědčí to obvykle o přítomnosti anaerobních bakterií, smíšené infekci. Po čichové zkoušce lze překrýt materiál krycím sklíčkem a mikroskopovat. KOH rozpouští většinu buněčného materiálu, neporušeny zůstanou pouze kvasinky, které jsou v projasněném poli nátěru zřetelně viditelné. Louhové preparáty jsou užitečné pro detekci kvasinkových onemocnění.

MIKROSKOPIE

Správné využití mikroskopického vyšetření se ukazuje jako nezbytná součást stanovení správné diagnózy. Optimální je mikroskopovat přímo na ambulanci, což umožní v souladu s klinickým vyšetřením dospět k rychlejšímu a přesnějšímu závěru, a to představuje ve svém důsledku benefit pro pacientku [16, 18, 21]. V diferenciální diagnostice vulvovaginálního dyskomfortu využíváme dvě základní techniky světelné mikroskopie. Nativní preparát slouží pro rychlou orientaci a ke sledování živých mikrobů. Chceme-li zhotovit barvený preparát, měly by být minimálně dvě podložní skla (pro barvení podle Giemsy a podle Grama). Spíše jen za připomenutí stojí i možnost barvení podle Ziehl-Neelsena (při podezření na mykobakteriální etiologii), dále je možné provést mikroskopii nativního materiálu v zástinu (při podezření na syfilis), mikroskopii močového sedimentu ze sběru posledních porcí moči za 24 hodin (schistosomóza) atd.

NATIVNÍ MIKROSKOPICKÉ VYŠETŘENÍ

Biologický materiál, nejčastěji cervikovaginální tekutina, se získává po zavedení zrcadla odběrovým tamponem namočeným ve fyziologickém roztoku z poševních hran, ale i ze zadní klenby a jeho přenesením do kapky fyziologického roztoku či 10% KOH na podložní sklo. Výsledek tohoto jednoduchého a rychlého vyšetření nás během několika minut informuje o aktuálním stavu mikroflóry. Z hlediska hodnocení je důležité posouzení nejenom mikrobiální přítomnosti, ale také známek probíhajícího zánětu, obvykle se projevující zvýšenou přítomností leukocytů. Význam mikroskopického vyšetření stoupá s komplikovaností jednotlivých případů, a proto je velmi důležitou součástí zvláště vyšetření pacientek, které trpí recidivujícími obtížemi. Bohužel, zatímco v zahraniční, zejména anglosaské literatuře, je doporučováno jako standard, v naší republice se používá spíše výjimečně. Jak budeme dále dokladovat, zvládnutí mikroskopického vyhodnocení nebývá vždy úplně jednoduché. Jako velmi užitečná se jeví i dodatečná spolupráce a konzultace s mikrobiologem [10, 11, 32]. Z historického hlediska je nutno zmínit i československou specialitu, v některých laboratořích stále používaný mikrobiální obraz poševní (MOP) [15]. Z hlediska dnešních znalostí o etiologii vulvovaginálního dyskomfortu však toto rozdělení a interpretace jednotlivých obrazů přestává platit, má ale svou váhu v popisu poměrů ve vagině.

PREPARÁT VE FYZIOLOGICKÉM ROZTOKU

Spočívá v okamžitém vyšetření stěru na sklíčku pod mikroskopem přímo v ambulanci. Materiál na sklíčku je po odběru zakápnut kapkou fyziologického roztoku a překryt krycím sklíčkem. Preparát začínáme vyšetřovat menším zvětšením (20×), podle kterého si uděláme obraz o kvalitě odběru. Všímáme si epitelií, přítomnosti a množství laktobacilů (Döderleinův bacil) a dalších struktur a následně dovyšetřujeme pod objektivem zvětšujícím 40× pro lepší zachycení detailů. Toto zvětšení umožní posouzení zastoupení laktobacilů (tyček) a dalších bakterií (koků) v zorném poli (celkové zvětšení 400×; angl. high-power field), s jeho pomocí dokážeme lépe zhodnotit stav epitelií, včetně přítomnosti tzv. klíčových buněk (angl. clue cells), dále morfologii kvasinek, tj. zda jsou přítomny v blastické (kvasinkové, pučící), anebo v pseudo/hyfové formě. Nezpochybnitelnou výhodou nativního preparátu je aktuální posouzení stavu poševní mikrobioty pacientky, přesto v rutinní gynekologické praxi není tento přístup příliš využíván. Vzhledem k nutnosti určitého stupně erudice pro správné vyhodnocení, nepravidelným používáním se může snižovat jeho výpovědní hodnota v důsledku nedostatečného tréninku vyšetřujícího. Je nutné připsat základy hormonální cytologie, ve které by měl být mikroskopicky vyšetřující gynekolog orientován.

MIKROSKOPIE S KOH

Vyšetření je po technické stránce prakticky totožné s vyšetřením ve fyziologickém roztoku, místo kterého je použito obdobné množství 10% KOH. V první fázi lze s výhodou tento preparát zároveň využít k provedení aminového (čichového) testu. Alkalické prostředí rychle rozpouští všechny složky preparátu, zatímco bakterie, kvasinky resp. pseudo/hyfy si zachovávají díky rigidní buněčné stěně původní tvar, a jsou tak snadněji zachytitelné.

BARVENÉ PREPARÁTY

Vyšetřením barveného preparátu lze získat cenné informace o kvalitě poševního prostředí. Informace o laktobacilech významně souvisí i se stavem estrogenizace poševního terénu. Velmi důležité je posouzení přítomnosti leukocytů a ostatních bakteriálních morfotypů. Určitou nevýhodou, kterou musíme brát při hodnocení v úvahu, je zkreslení kvantitativních poměrů, zvláště laktobacilů, v důsledku přípravy preparátu. To však významně nesnižuje celkovou informaci, která přispívá do celkové mozaiky stavu poševního prostředí. Vyhodnocením nativního preparátu nemůžeme detailnější informace v takovém rozsahu nikdy získat. Nugentův skórovací systém je postaven na hodnocení preparátů obarvených podle Grama se zaměřením na přítomnost a kvantitu hlavních skupin bakterií: laktobacilů, gardnerel, bakteroidů a zakřivených, většinou gramlabilních tyček, obvykle reprezentujících rod Mobiluncus. Čím vyšší je skóre, tím méně laktobacilů a více anaerobů, a tím pravděpodobněji se jedná o BV (skóre ≥ 7). Nugentův systém je užitečný pro definici a rozlišení normální, zdravé mikrobioty (≤ 3) a bakteriální vaginózy (≥ 7). Problémy mu ale činí intermediární kategorie se skóre 4 až 6, která odpovídá jak relativně pestrému zastoupení různých bakterií, tak i stejně variabilnímu klinickému obrazu. To logicky vede k diagnostickým rozpakům.

RYCHLÉ TESTY

V poslední době přicházejí na trh diagnostické soupravy, které jsou založené na principu detekce kvasinek specifickými protilátkami. Samotný průkaz kvasinek – převážně kandid – nám nic nového nenapoví o aktuálním stavu prostředí, protože až u 65 % populace se vyskytují v pochvě bez jakýchkoli známek obtíží. Nicméně jako doplňující vyšetření v některých případech místo kultivace přicházejí tyto testy v úvahu. Po přenesení vzorku materiálu (poševního sekretu) na testační kit se v případě pozitivity navážou specifické protilátky a dochází ke změně barvy (podobně jako u těhotenského testu). Jedná se o rychlou chromatografickou metodu – během zhruba 10 minut lze detekovat přítomnost kandid v poševním (nebo jakémkoliv jiném) prostředí (např. kit firmy Veneris). Otázkou zůstává senzitivita a specificita těchto testů a náklady na jedno vyšetření. Toto vyšetření nám však neposkytuje informace o tom, zda je kvasinka skutečně faktorem vyvolávajícím obtíže u dané pacientky, v jakém množství a v jakém morfotypu se vyskytuje, tj. informuje nás pouze o její přítomnosti.

MOLEKULÁRNĚ-BIOLOGICKÉ METODY

Molekulární metody založené na aplifikaci (Aptima T. vaginalis assay, GenProbe) či hybridizaci nukleových kyselin (Affirm VPIII, Becton Dickinson), které lze použít při detekci hlavních původců poševních infekcí, mají sice zvýšenou senzitivitu, ale v případě jednotlivých mikrobů není vždy vypovídací hodnota optimální [3, 7]. Problém je také v jejich dostupnosti v ČR. Omezení těchto testů je dáno hlavně nižší specificitou vzhledem k univerzální přítomnosti kandid a řady původců bakteriální vaginózy ve vagině relativně zdravých žen. Zaměření se na jediného původce, s výjimkou obligatorně patogenních druhů, jako je trichomonáda či gonokok, může být tedy zavádějící [9]. Podobné výsledky vycházejí rovněž u kandid, pro které byla vypracována multiplex real-time PCR (CAN-PCR, Luminex Inc.) [8]. Jako více přínosné se ukazují multiplexy mířené na širší spektrum potenciálních původců bakteriální vaginózy, včetně příznivé mikrobioty, jako jsou laktobacily, které lépe vystihují komplexnější povahu chronického vulvovaginálního dyskomfortu [7, 13]. Slibnou alternativou do budoucnosti, zejména v léčení chronického dyskomfortu se jeví pyrosekvenace nové generace (next-generation pyrosequencing), která již dnes poskytuje v rámci studií komplexní vhled do lidského, v případě vaginy poševního mikrobiomu. Současné poznatky ukazují, že mikrobiota pochvy s bakteriální vaginózou je oproti zdravé podstatně diverzifikovanější a také, že řada inzultů, včetně menstruace, výronu semene či výplachů, mění více či méně trvale složení a proporci vaginálních mikroorganismů [24]. Takové informace mohou být zvláště užitečné při rekonstrukci normálních poměrů v pochvě pomocí probiotik anebo prebiotik.

KLINICKÝ PŘÍSTUP

Diagnóza vaginálních infekcí a dysmikrobních stavů vychází ze symptomatologie jednotlivých onemocnění, která je doplňována fyzikálním vyšetřením pochvy (stav poševní sliznice, charakter výtoku), pH a popřípadě mikrobiologickým nálezem. Historicky se uplatnil zejména u bakteriální vaginózy, která se dodnes diagnostikuje na základě čtyř Amselových kritérií [1]. Pokud jsou splněna alespoň tři z nich, pacientka má bakteriální vaginózu. Amselova kritéria jsou čtyři. Pro pozitivní BV je vyžadována přítomnost nejméně dvou až tří ze čtyř následujících příznaků: nativní mikroskopický nález klíčových buněk, homogenní výtok lnoucí na poševní stěny, poševní pH vyšší než 4,5 a rybí zápach detekovaný po přidání desetiprocentního peroxidu vodíku. Při bližším zkoumání však zjistíme, že specifita každého jednoho kritéria má své limity, takže není překvapením, že pravidelně tento způsob diagnózy selhává, ať už ve smyslu falešně pozitivního, nebo falešně negativního výsledku.Výtok je sice prvním a snadno viditelným příznakem, jeho specifita je však u většiny vaginálních onemocnění malá, včetně BV. Můžeme sice spoléhat na typický charakter výtoku, který ho spojuje s určitým syndromem, ale málokdy se jedná o převládající typ, přítomný u více než 50 % pacientek a pravidelně se s podobným charakterem výtoku můžeme setkat i u jiného onemocnění. Zvýšené pH je charakteristické nejenom pro BV, ale také trichomonádovou vaginitidu a aerobní vaginitidu. U trichomonózy ale nenacházíme klíčové buňky, ty však nemusí být přítomny ani u všech žen s BV. Podobně je to se zápachem, i ten je sice typický pro BV, ale pravidelně se vyskytuje též u trichomonádové infekce, přičemž se může jednat i o smíšenou infekci. V těchto případech je čichový test obvykle pozitivní. Z výše uvedeného je zřejmé, že pokud chceme zpřesnit diagnózu poševního výtoku, s pouhými klinickými kritérii nevystačíme. Je třeba vzít úvahu i mikroskopický nález, což dokládají i studie, ze kterých vychází nález klíčových buněk v rámci Amselových kritérií jako informace s nejvyšší vypovídací hodnotou.

ZÁVĚR

Kvalita diagnosticky vulvovaginálního dyskomfortu není na území České republiky uspokojivá. Většina případů je řešena již při první návštěvě antimikrobiální preskripcí, a přitom se v naprosté většině případů pro diagnostiku dělá mnohem méně, než by se dalo. Řada gynekologů dává falešnou naději na vyřešení problému odběrem na kultivační vyšetření, které však obvykle vůbec nic neprokáže a samotné ani ve většině případů dokázat nemůže.

Nabízí se tak využití řady technik, které mohou signalizovat určité změny. Bezkonkurenční je v tomto ohledu změření pH a dále provedení čichového testu a základního mikroskopického vyšetření, včetně preparátu s KOH, což může vnést do dané problematiky úplně jiné světlo. Zvláště u pacientek s chronickým dyskomfortem je využití nekultivačních technik velmi důležité, ale i to má své limity. Paradoxně se u těchto případů setkáváme nejčastěji s nálezy, kde během mikroskopického vyšetření potvrzujeme všeobecnou absenci mikroorganismů. V blízké budoucnosti by se situace mohla zlepšit zavedením a využitím nových molekulárních metod na bázi pyrosekvenace, které umožní individualizovaný přístup k řešení obtíží pacientek.

Práce byla podpořena z programového projektu Ministerstva zdravotnictví ČR s reg. č. 15-29225A a projektu SVV 260289 Ministerstva školství, mládeže a tělovýchovy ČR.

MUDr. Daniel Leško

Porodnická a gynekologická klinika FN

Sokolská 581

500 05 Hradec Králové

e-mail: daniel.lesko@fnhk.cz