Inverze dělohy

Souhrn

Cíl studie:
Shrnout literární údaje o inverzi dělohy.

Typ studie:
Literární přehled.

Název a sídlo pracoviště:
Porodnicko-gynekologické oddělení SZZ Krnov, Porodnicko-gynekologická klinika FN a LF UP, Olomouc.

Metodika:
Byla provedena literární rešerše pomocí níže uvedených klíčových slov. Zařazeny byly články publikované v angličtině od roku 1980, z nichž byla získána relevantní data.

Výsledky:
Všeobecně udávaný výskyt v literatuře je široký a pohybuje se od 1:27 000 v Británii k 1:1739 v USA, kde se velmi liší podle geografické polohy. Děložní inverzi je obecně možné klasifikovat podle doby od porodu po diagnózu, podle vztahu k těhotenství nebo podle anatomického stupně výhřezu. Děložní inverze u netěhotných žen bylo v letech 1887–2006 zaznamenáno pouze 150 případů. V převážné většině byl výskyt zaznamenán u žen ve vyšším věku než 45 let. V 85 % případů byla děložní inverze způsobena benigními patologiemi, spojení inverze se zhoubnými nádory bylo prokázáno jen v 15 % případů. Léčba spočívá v repozici dělohy, k níž mohou být použity neinvazivní i invazivní techniky.

Závěr:
Inverze dělohy je velmi závažnou a naštěstí poměrně vzácnou komplikací vyskytující se nejen ve III. době porodní, ale i u netěhotných žen. Jedná se o stav s vysokou mateřskou morbiditou i mortalitou, při němž může velmi snadno dojít ke vzniku život ohrožujícího krvácení, rozvoji hemoragického a neurogenního šoku. Ve většině případů vzniká bez jakéhokoli rizikového faktoru.

Klíčová slova:
puerperální inverze dělohy, non puerperální inverze dělohy, mateřská morbidita, peripartální život ohrožující krvácení

ÚVOD

Inverze dělohy je stav, kdy se stěna děložního fundu vnoří do děložní dutiny, eventuálně projde celým děložním hrdlem a objeví se před zevní brankou. Jde o vzácnou komplikaci, k níž dochází ve III. době porodní, a současně extrémně vzácný stav u netěhotných žen. První popis inverze dělohy nalezneme již v díle Hippokrata (492–370 př. n. l.). Další zmínka o této problematice vychází z popisu Avicenna (980–1037 n. l.), který specifikoval rozdíl mezi výhřezem a inverzí dělohy. S ohledem na velmi nízkou incidenci je diagnostika inverze dělohy velmi obtížná. Všeobecně udávaný výskyt v literatuře je široký a pohybuje se od 1:27 000 v Británii k 1:1739 v USA, kde se velmi liší podle geografické polohy [21, 23].

Jedná se o potenciálně letální komplikaci porodu s mateřskou mortalitou kolem 15 %. Inverze bývá spojena s velkou krevní ztrátou a kombinací hemoragického a neurogenního šoku.

Děložní inverze u netěhotných žen bylo v letech 1887–2006 zaznamenáno pouze 150 případů. V převážné většině byl výskyt zaznamenán u žen ve věku vyšším než 45 let. V 85 % případů byla děložní inverze způsobena benigními patologiemi, spojení inverze se zhoubnými nádory bylo prokázáno jen v 15 % případů. U děložních sarkomů (leiomyosarkom, rabdomyosarkom, stromální sarkom endometria) se vyskytovala častěji než u karcinomu endometria nebo u smíšeného mulleriánského tumoru. Děložní inverze byla popsána pouze u pěti žen ve věku méně než 45 let, z toho u tří z nich byl přítomen rabdomyosarkom, u jedné ženy karcinom endometria a u jedné ženy benigní submukózní myom [6, 12].

KLASIFIKACE

Děložní inverzi je obecně možné klasifikovat podle doby od porodu po diagnózu, podle vztahu k těhotenství nebo podle anatomického stupně výhřezu (tab.1).

ETIOLOGIE

Ačkoliv je obvykle poporodní děložní inverze spojována s nadměrným tahem za pupečník, její příčiny zůstávají nejasné. Bylo dokonce popsáno několik případů inverze bez prokazatelného tahu za pupečník.

K predisponujícím faktorům patří krátký pupečník, uložení placenty ve fundu, placenta accreta, placenta adherens, makrosomie plodu, překotný porod, vrozené abnormality dělohy a stavy spojené s náhlým zvýšením nitrobřišního tlaku (kašlání, kýchání) (tab. 2). Někteří autoři tvrdí, že rychlý porod spojený s velkým plodem, jehož hmotnost přesahuje 4 kg, může vést k inverzi [4, 5].

Puerperální inverze se obvykle vyskytuje po spontánním vaginálním porodu, ale může k ní dojít také při císařském řezu.

Inverze dělohy při císařském řezu je extrémně vzácnou komplikací. V literatuře lze dohledat pouze 11 případů [28]. Ve většině případů dochází buď ke kompletní, nebo částečné inverzi tahem za pupečník, a to v situaci, kdy placenta ještě stále není zcela odloučena. Mírný tah za pupečník po kontrakci vede k úplné inverzi dělohy přes děložní řez. Uložení placenty ve fundu a zeslabená děložní stěna mohou být důvodem pro inverzi dělohy. Děložní inverzi po císařském řezu je jednodušší diagnostikovat a vyřešit ve srovnání s inverzí po vaginálním porodu. Především proto, že tento stav je vizualizován brzy poté, co nastane a reverze může být provedena ihned, kdy je pacient v celkové anestezii.

Non puerperální děložní inverze jsou často spojeny s děložní patologií, jako jsou myomy, polypy endometria, karcinomy. U netěhotných, a zejména starších žen může gravitační působení na nitroděložní útvar, například fibrózní polyp nebo nádor vést k inverzi fundu nebo boční stěny děložní. Patofyziologie děložní inverze je multifaktoriální, uplatňuje se při ní tenká děložní stěna, rychlý růst tumoru, velikost tumoru, umístění tumoru ve fundu, distenze děložní dutiny a dilatace cervixu [20]. U chronické děložní inverze mohou být viditelné edematózní křehké povrchové ulcerace. Cylindrický epitel se transformuje na dlaždicový epitel a chronickou inverzi je velmi obtížné léčit kvůli edému a slabosti tkání. Postupy a techniky používané při akutní děložní inverzi nejsou vždy totožné s přístupem k chronické děložní inverzi [3].

DIAGNOSTIKA

Diagnóza se stanoví na podkladě klinického průběhu, aspekce a palpace.

Doprovázejícími symptomy akutní puerperální inverze dělohy jsou bolesti v podbřišku, masivní krvácení a šok. Tyto příznaky se nemusí projevit u počínajícího nebo středního stupně inverze. Proto, pokud se objeví krvácení z neznámého důvodu ve třetí době porodní, měla by být zvážena i možnost inverze dělohy [11]. Diagnóza akutní puerperální inverze dělohy je jednoduchá, pokud je vnitřní stěna dělohy obnažena v endocervikálním kanálu nebo v pochvě. Diagnóza se často předpokládá, pokud se objeví masivní ztráta krve po porodu nebo v případě absence děložního fundu při abdominálním pohmatu. Evertovaná děloha vyvolává silný tah oboustranně za lig. teres uteri a lig. suspensoria ovarii, v důsledku toho se začne rozvíjet proces podobný neurogennímu šoku. Klesá krevní tlak a srdeční akce se reflektoricky zpomaluje. Děloha krvácí a rozvíjí se hemoragický šok. Může nastat hypotenze a tachykardie s vyústěním do hypovolemického šoku. Pokud je palpační vyšetření neprůkazné a pacientka je hemodynamicky stabilní, měla by být diagnóza stanovena ultrazvukem. Pokud jsou pozorovány jevy „vzhůru nohama, naruby“ (upside down, inside out), „pseudo-pruh“ (pseudostripe) a „terčový příznak“ (target sign), které signalizují, že děložní fundus se propadl do děložní dutiny, je definitivní diagnóza snadno stanovitelná [11, 15].

Diagnóza non puerperální inverze je většinou založena na klinických příznacích a symptomech. Hlavními příznaky jsou nepravidelné krvácení, bolesti v podbřišku, výtok, vaginální tlak a ve vzácných případech akutní retence moči stlačením močové trubice. Dlouho trvající inverze je obtížnější diagnostikovat. Přítomnost polypoidní intravaginální hmoty, společně s neschopností zastavit děložní čípek nebo nahmatat fundus, by měla zvýšit podezření na tuto patologii. V takových případech je vhodný ultrazvuk. Typickými ultrazvukovými znaky jsou důlek v oblasti fundu a podélná rýha směřující od fundu do středu invertované části. V případě, že je ultrazvuk neprůkazný, je vhodné použít CT a MR [6, 12]. Znaky svědčící pro inverzi vyhodnocené MRI: v T2 vážených obrazech v podélné rovině je děložní dutina ve tvaru U a je zesílený obrácený fundus a v axiální rovině bývá viditelná konfigurace „býčího oka“ [6].

KONZERVATIVNÍ LÉČBA

Léčba spočívá v rychlé repozici dělohy a následné aplikaci uterotonik, protišokové a antibiotické léčbě.

Léčba akutní děložní inverze při císařském řezu je obvykle jednoduchá, pokud je včas diagnostikována. Vzhledem k tomu, že diagnóza bývá stanovena rychle, celkový čas repozice se pohybuje od 1 do 40 minut. Změněná anatomie dělohy při inverzi může vést k obtížnější diagnostice, následně ke zpoždění repozice, což může vést dále k hypotenzi a obtížím při repozici. V takových případech je možné ústí invertovaného fundu natáhnout mezi vložené palce a postupně převrátit zadní stěnu přes fundus. Pokud se to nepodaří, je možné provést krátký podélný řez na zadní stěně k usnadnění repozice. Aplikace oxytocinu, ergometrinu a prostaglandinu zvyšuje děložní tonus a brání poporodnímu krvácení a reinverzi. Závěrem lze říci, že porodník provádějící císařský řez by si měl být vědom této vzácné, ale potenciálně vážné komplikace. Včasná diagnóza je klíčem k dokončení reverze bez jakýchkoliv komplikací [2].

K repozici puerperální akutní inverze dělohy mohou být použity neinvazivní nebo invazivní techniky. Neinvazivní metody, jako použití manuálního nebo hydrostatického tlaku, by měly být použity jako první. Často je v praxi používána metoda popsaná Johnsonem [13]. Současně byla metoda repozice hydrostatickým tlakem popsána O‘Sullivanem v roce 1945 a následně byla modifikována podle Ogueh a Ayida v roce 1997 s využitím podtlakového kloboučku k repozici (obr. 2) [11, 17, 19]. Antonelli et al. popsali novou metodu využívající silastikový klobouček v průběhu laparotomie [1]. Jako další možný přístup bylo popsáno využití Ruschova balonového katétru (modifikovaná hydrostatická metoda) [27].

Manuální repozice

Prvotním přístupem je snaha o okamžité navrácení dělohy manuálním tlakem na fundus přes pochvu. Tento manévr, nazvaný Johnsonův manévr, by měl být použit co nejdříve, aby se minimalizovala krevní ztráta a zlepšily se šance na úspěšnou repozici. S ubíhajícím časem dochází totiž ke konstrikci děložního čípku s vytvořením rigidního kruhu, který repozici významným způsobem komplikuje. Je také nezbytné stanovit další terapeutické kroky zahrnující oxytocinovou infuzi a léky na relaxaci dělohy. Nejčastěji předepisovanými léky jsou roztok magnezia a salbutamol. Někteří autoři uvádějí dobré výsledky při použití nitroglycerinu na relaxaci poševního kruhu [15]. Johnsonova metoda byla praktikována historicky po mnoho let, spočívá v tom, že je celá ruka operatéra vložena do pochvy, v dlani drží fundus a tahem nahoru ho protlačuje přes kruh děložního čípku [13]. Tato procedura vyžaduje trvalý tlak po dobu nejméně pěti minut, a tudíž je doporučena celková anestezie. Po repozici jsou podána uterotonika k zajištění stáhnutí dělohy. Vybavení placenty by mělo být provedeno až po repozici dělohy (i když by mohlo být technicky jednodušší vrátit zpět menší množství hmoty) [12].

Hydrostatická O´Sullivanova metoda

Metoda byla popsána v roce 1945 O´Sullivanem, který náhodně na tuto techniku narazil a aplikoval ji poté v řadě dalších případů [18]. Spočívá v zavedení teplého fyziologického roztoku do zadní klenby poševní gumovým katétrem při současném bránění jeho odtoku dlaní přiloženou k poševnímu vchodu. Je vyžadováno značné množství solného roztoku a musí se pečlivě hlídat množství vtlačeného a vráceného roztoku. Řada autorů popisuje tuto metodu jako úspěšnou [12].

Bakriho balonek

Metoda poporodního Bakriho balonu se skládá z kombinace efektu hydrostatického tlaku, kdy balon naplněný fyziologickým roztokem roztáhne dělohu důsledkem kulatého tvaru tlačícího na celou děložní dutinu, a efektu Johnsonovy metody, kdy je vazivo držící dělohu roztaženo vyzvednutím balonu. Navíc tato metoda má také hemostatický efekt na atonické krácení, což je hlavní primární indikace poporodní inzerce Bakriho balonu. Nové studie ukazují, že léčba poporodním Bakriho balonem je stejně efektivní jako embolizace uterinních arterií. Inverze dělohy může často recidivovat, i když je repozice provedena úspěšně, a proto je prevence reinverze rovněž velmi důležitá. Právě poporodní inzerce Bakriho balonu je efektivním preventivním opatřením proti reinverzi [7, 8, 11, 14].

Komprese dělohy

V subakutních případech, kdy dojde ke striktuře děložního čípku, již není možné provést úspěšnou repozici. V takových případech, kdy je diagnóza stanovena s časovým zpožděním od porodu a pacientka je relativně stabilní, může být do pochvy vložena tamponáda a pacientka je připravována k laparotomii. Krevní transfuze, intravenózní antibiotická terapie a dostatečná hydratace více než 48 hodin před operací pomáhají snížit morbiditu a časová prodleva pomůže k involuci dělohy [12].

CHIRURGICKÁ LÉČBA

V literatuře byly popsány různé techniky chirurgického řešení děložní inverze. Operace jsou prováděny z břišního nebo vaginálního přístupu [12]. Huntingtonova a Haultainova metoda využívají břišního přístupu a Kustnerova a Spinelliho vaginálního přístupu.

Huntingtonova metoda

Spočívá v repozici dělohy tahem za sakrouterinní vazy či za fundus pomocí Allisových kleští při současném vytlačování dělohy pochvou. Toto je nejjednodušší technika a má nízké riziko komplikací [10]. V případě neúspěchu konzervativního chirurgického postupu by měla být použita Haultainova technika [9].

Haultainova metoda

Pro snadnější repozici je možno provést longitudinální posteriorní incizi cervikálního kontrakčního kruhu v oblasti dolního děložního segmentu o délce přibližně 5–6 cm. Po repozici je děložní svalstvo je uzavřeno ve dvou až třech vrstvách pomocí PDS stehu. Výhodou Haultainovy techniky je to, že zadní řez zabrání potenciálnímu traumatu močového měchýře, který může být vytažen dopředu společně s invertovanou dělohou. Další výhodou je to, řez je vidět v celé délce a případné přídatné ruptury stěny děložní jsou lépe zvládnutelné [9, 12].

Spinelliho metoda

Tato technika zahrnuje přední kolpotomii a odtažení močového měchýře od invertované dělohy [26]. Čípek je uprostřed naříznut podélně a pečlivě separován od močového měchýře. Přední stěna děložní je podélně incidována až k fundu. Tlakem operatérových palců a ukazováčků je děloha obrácená zvenku dovnitř. Myometrium je poté sešito ve dvou vrstvách a povrchová seróza v jedné vrstvě. Poševní sliznice je sešita přerušovanými stehy [24, 26].

Kustnerova metoda

Po otevření Douglasova prostoru jsou čípek a děloha posteriorně podélně incidovány. Po dokončení tohoto kroku tlakem palce podél stran dělohy dochází k repozici dělohy. Incize je uzavřena přerušovanými stehy, děloha je reponována do pánve a následuje uzavření kolpotomie [22, 24].

FERTILITA PO REPOZICI INVERZE A REKURENCE

Existuje několik údajů o úspěšných těhotenstvích následujících po inverzi dělohy. V jednom případě, který byl sledován poslední tři roky, nastala sekundární amenorea a Ashermanův syndrom. Jiní autoři udávají míru opětovného výskytu inverze mezi 5 % až 44 %, nicméně všeobecný názor se shoduje, že opětovný výskyt není běžný, zejména pokud byla provedena chirurgická korekce [13, 16, 25, 29]. Jediná studie zahrnující dlouhodobé sledování potenciální plodnosti popisuje čtyři otěhotnění z šesti případů repozice dělohy. Dvě ženy, které podstoupily Haultainovu proceduru, následně dvakrát porodily [25].

ZÁVĚR

Inverze dělohy zůstává vzácným jevem, a proto diagnóza zůstává vždy výzvou, s výjimkou evidentních porodnických případů. Tento život ohrožující stav, vyskytující se jako komplikace ve třetí době porodní, vyžaduje včasné a agresivní řešení. Chronické dlouhodobé inverze dělohy mohou být zaměňovány s fibroidními polypy a amputace mohou končit fatálně. Velmi důležité je v diagnostickém algoritmu zvažovat i tuto velmi vzácnou patologii anatomie dělohy.

Podpořeno MZ ČR – RVO (FNOl, 00098892).

MUDr. Lucie Mužná

Porodnicko gynekologické oddělení SZZ

I. P. Pavlova 9

794 01 Krnov

e-mail: lucie.muzna@seznam.cz