Kritéria pro výběr náhradní matky

Souhrn

Cíl studie: Přinést podklady pro debatu o kritériích výběru náhradní matky, pokud by procedura měla být v ČR právně regulována.

Typ studie: Kvalitativní obsahová analýza dokumentů.

Název a sídlo pracoviště: Zdravotně sociální fakulta, Jihočeská univerzita, České Budějovice; AK Prudil a spol., s.r.o., Brno.

Metodika: Využito bylo několik zdrojů dat: 1. Právní dokumenty několika evropských států, v nichž je náhradní mateřství regulováno zákonem: UK, NL, Řecko, Portugalsko. 2. Webové stránky agentur, které náhradní mateřství zprostředkovávají; analyzovali jsme jich 23.

Výsledky: Nejčastěji zmiňovaným kritériem pro výběr náhradní matky byl její rodičovský status a gynekologická anamnéza. Dále se požadavky týkaly věku, zdravotního stavu (vylučuje se psychiatrická diagnóza), životního stylu. Méně časté byly požadavky na BMI, občanství, příbuznost se žadateli, rodinný stav, bezúhonnost, finanční stabilitu, počty podstoupených procedur. Dále se požadují obtížně zajistitelné charakteristiky, například ochota k proceduře či podpora rodiny.

Závěr: Kritéria formulovaná SAR ČGPS ČLS jsou velmi kvalifikovaná, zohledňují složitost procedury. Doporučujeme zvážit horní věkovou hranici a počty procedur, které může absolvovat jedna adeptka (doporučujeme jedinou). Zásadní osobou bude psycholog – psychodiagnostik. Doporučujeme začít vyjednávat s odbornými psychologickými společnostmi o jeho požadované kvalifikaci. Dále doporučujeme akceptovat tuto proceduru pouze pro páry s trvalým pobytem v ČR.

Klíčová slova:

asistovaná reprodukce – náhradní matka – kritéria

ÚVOD

Náhradní mateřství (NM) je medicínsky poměrně jednoduchá, ale psychosociálně, právně a eticky nejsložitější procedura asistované reprodukce (ART). Šťastný průběh procedury zásadně závisí na osobě náhradní matky. Sekce asistované reprodukce ČGPS ČLS vypracovala v březnu 2016 [7] na žádost Ministerstva zdravotnictví ČR kritéria pro výběr náhradní matky.

Požaduje se:

• aby byla občankou ČR,
• ve věku do 49 let (zákonem daný věk přístupu k ART),
• aby měla písemná doporučení od svého gynekologa a praktického lékaře,
• aby měla písemné doporučení od psychologa,
• aby měla písemné vyjádření od právníka, že byla řádně poučena o proceduře a že jejím následkům rozumí.

Odborná doporučení ovšem nemají právní závaznost, nicméně měla by vyjadřovat, co je v dané oblasti pokládáno za lege artis. Cílem této studie je přinést další podklady pro debatu o kritériích výběru náhradní matky, pokud by procedura měla být v ČR právně regulována.

DEFINICE

Než začneme rozebírat, jaká by měla být náhradní matka, musíme definovat samu proceduru náhradního mateřství, protože bez jasné definice lze těžko stanovovat kritéria. Jedná se o případy, kdy dítě manželského páru odnosí a porodí jiná žena, definuje proceduru Právní zpravodaj [6], podobně jako Česká gynekologie [5]: Náhradní neboli surogační (surogátní) mateřství je situace, kdy je embryo biologických rodičů implantováno do dělohy náhradní matky pomocí metod asistované reprodukce. Náhradní matka je žena, která přijme do svého těla uměle oplodněné vajíčko jiné ženy s tím, že je po porodu ochotna dítě odevzdat genetickým rodičům.

European Society of Human Reproduction and Embryology (ESHRE), definuje náhradní mateřství takto [2]: ‘Surogátka’ je žena, která otěhotní, donosí a porodí dítě pro jiný pár. Také v tomto dokumentu tedy počítá s žadatelským párem, i když ne nutně heterosexuálním. Ovšem v jiném, novějším dokumentu [3], akceptuje ESHRE jako žadatele o ART i další možnosti: Asistovaná reprodukce v nestandardních situacích je v mnoha případech morálně přijatelná. Není pádný důvod v těchto případech a priori odmítnout přístup – takové odmítnutí by bylo diskriminací. S přístupem nejen heterosexuálních párů, ale i párů homosexuálních a osamělých osob počítá i American Society for Reproductive Medicine (ASRM) [1]: Náhradní matka je žena, která nosí dítě, k němuž nemá genetickou vazbu, pro jednotlivce nebo pár, který má záměr stát se právním pečujícím rodičem tohoto dítěte. … Původně byla tato procedura určena pro případy heterosexuálních párů s poruchou plodnosti, jež vylučovala těhotenství ženy. Nyní se procedura využívá i pro jednotlivce a homosexuální páry toužící po rodičovství. Protože artificiální vajíčka ani spermie zatím nejsou v klinickém využití, z obou stanovisek vůdčích světových odborných společností nutně vyplývá, že se počítá s využitím darovaných gamet.

V ČR má sice k asistované reprodukci přístup jen heterosexuální pár, ale nejsou žádné požadavky na jakýkoliv jeho partnerský či jiný status (§ 6 odst. 1 zákona č. 373/2011 Sb., [13]). Pro účely naší práce navrhujeme tuto definici: Náhradní mateřství je procedura, kdy asistovanou reprodukci, těhotenství a porod podstoupí žena s cílem vzdát se narozeného dítěte a – vznikají-li pro ni faktem porodu v dané zemi rodičovská práva a povinnosti (matka je žena, která porodila) – pak tato práva a povinnosti převést na někoho jiného, předem domluveného. Pro změnu právního rodičovství se obvykle využívá proces osvojení (adresného neboli přímého), ovšem v některých zemích se už rovnou do rodného listu dítěte zapisuje žadatel/žadatelé o proceduru.

MATERIÁL A METODIKA

Využito bylo několik zdrojů dat: 1. Právní dokumenty několika evropských států, v nichž je náhradní mateřství regulováno zákonem: UK, NL, Řecko, Portugalsko. 2. Webové stránky agentur, které náhradní mateřství zprostředkovávají; analyzovali jsme jich 23: www.surroconnections.com, www.samelovesurrogacy.com, www.creativefamilyconnections.com, www.surrogacy.ca, www.surrogacyuk.org., www.familiesthrusurrogacy.com, www.whereivf.com, www.wearesurrogacy.com, www.nova-clinic.ru, www.surrogacyukraine.com, www.bangkoksurrogacy.com, www.surrogate.com, www.surrogacyclinicnepal.com, www.conceiveabilities.com, www.medicalindiatourism.com, www.vittoriavita.com,  www.globalsurrogacylimited.com, www.surrogacyasia.com, www.perfect-surrogacy.com, www.findsurrogatemother.com, www.circlesurrogacy.com, www.brilliantbeginnings.co.uk, www.surrogacy.org.uk. 3. Odborné články zaměřené na tuto problematiku. Metodou zpracování dat byla jejich kvalitativní obsahová analýza.

KRITÉRIA PODLE ZEMÍ EVROPSKÉ UNIE

V Evropské unii je náhradní mateřství regulováno v Řecku, Nizozemsku, Portugalsku a Velké Británii. V oficiálních dokumentech jsme našli tyto požadavky na osobu náhradní matky:

• Řecko: Náhradní mateřství řeší Law 4272/2014 a New Code of Conduct ART (Official Gazette no 293/07.02.2017). Náhradní matka nemusí být řecká občanka ani tam nemusí mít trvalý pobyt, pro proceduru stačí, aby tam měl dočasný pobyt žadatel/é. Měla by být ve věku 25 až 45 let, měla by mít aspoň jedno dítě a neměla by mít víc než dva SC porody [9].
• Nizozemsko: Náhradní matce by nemělo být víc než 45 let [12] a musí mít jedno nebo víc žijících dětí, kde těhotenství a porod byl bezproblémový [11].
• Portugalsko: V zákoně regulujícím náhradní mateřství (Law No.32/2006, se změnou z roku 2017 Decreto Regulamentar n. 6/2017 de 31 de julho) [4], jsme žádné požadavky na náhradní matku nenašli, nemluví o nich zatím ani literatura [10].
• Velká Británie: V zákoně řešícím náhradní mateřství (Surrogacy Arrangements Act 1985 [8]) jsme nenašli žádný požadavek na náhradní matku. Na webu tří oficiálních agentur „párujících“ žadatele a náhradní matky jsme našli pouze u jedné z nich požadavek, aby jí bylo víc než 21 let a předložila lékařské zprávy dokládající, že je zdravá.

Každopádně ale je ve všech zmíněných zemích požadavek dobré informovanosti náhradní matky o proceduře, v souladu s obvyklou praxí informovaného souhlasu.

KRITÉRIA PODLE AGENTUR

Pro analýzu kritérií byly využity kromě zprostředkovatelských webů i některé články z odborných časopisů i denního tisku. Weby či agentury nabízející párování náhradní matky a žadatelů obvykle operují mezinárodně, dohledat jejich status je mimořádně obtížné. (Nějaký status ale mít musí, když za služby vybírají poplatky. Tato problematika však není předmětem prezentované studie.) Agentury někdy mívají na webu vypsaná kritéria podle konkrétní země (např. https://wearesurrogacy.com/ukraine/, https://wearesurrogacy.com/india/), my ale podle zemí nerozdělujeme. Nabízíme přehled o kritériích, nevztahujeme je k zemi, kde by procedura měla proběhnout. V závorce kurzívou jsou jako příklady uváděny přesné citace, přeložené do češtiny.

Nejčastěji zmiňovaným kritériem byl rodičovský status náhradní matky a její gynekologická anamnéza. Většina webů a agentur požaduje, aby náhradní matka měla minimálně jedno dítě, některé explicitně zmiňují, že dítě musí být zdravé. Jedna agentura počet dětí shora omezuje (minimálně 1 úspěšné těhotenství a porod, ale ne více než 5) a dvě agentury dítě nevyžadují (ve výjimečných případech může být náhradní matkou i prvorodička). Vyžaduje se, aby těhotenství a porody byly bezproblémové (bezproblémová těhotenství i porody), ale porody císařským řezem nemusí být kontraindikací (maximálně dva císařské řezy).

Věk náhradní matky. Nejnižší dolní věková hranice byla hranice dospělosti, tedy 18 let. Ta byla ovšem na jediném webu. Nejčastěji uváděnou dolní hranicí bylo 21 let, ale našli jsme i 20 a 22 let. Vyšší dolní věková hranice uvedena nebyla. Nejnižší horní věková hranice byla 28 let; na tomto webu měli povolený věkový limit 22–28 let, což je hodně úzké věkové rozmezí. Nejčastěji zmiňovanou horní hranicí bylo 35 let, většinou se to týkalo náhradního mateřství v asijských zemích. Další horní věkové hranice byly 42 a 43 let, nejvyšší byla 49 let. Jen na jednom webu bylo uvedeno, že není horní hranice, pouze upozorňovali, že po pětatřicátém roce je těhotenství rizikovější.

Zdravotní stav náhradní matky. Kromě gynekologicko-porodnické stránky mají agentury požadavky i na zdravotní stránku, rozdělují ji obvykle na fyzickou a psychickou, ale jedna agentura to ještě rozšířila (být ve výborném fyzickém, emocionálním a duševním zdraví). Pokud jde o tělesné zdraví, trvají na absenci pohlavně přenosných chorob, vyjmenovávají i jiné infekční choroby (žloutenka typu B, C). Zajímavá zmínka byla o nemoci ZIKA (během uplynulých 3 měsíců nejela do oblastí postižených ZIKA). Vylučuje se psychiatrická diagnóza (Žádná závažná anamnéza klinické deprese nebo jiných psychiatrických poruch). Někde byla přímo zmíněna nutnost oficiálních dokumentů (Náhradní matka musí být zdravá fyzicky i psychicky a musí to prokázat u soudu.), ale to, že to na jiných webech nebylo, neznamená, že oficiální odborné posudky nepožadují.

BMI. Jako speciální požadavek zmiňovaly některé agentury hodnotu BMI. Někdy to byl jen obecný požadavek (zdravé BMI), byly uváděny ale i konkrétní hodnoty. Spodní hranicí bylo 18, horní hranicí 35, 34 nebo méně než 30. Našli jsme to spíš na webech informujících o náhradním mateřství v Severní Americe.

Životní styl. Kromě obezity či podvýživy agentury vylučují i další faktory životního stylu, především kouření, drogy a alkohol (nekouří, neužívá drogy, ani není vystavena pasivnímu kouření). Některé vyžadují dlouhodoběji dodržovaný zdravý životní styl (žádná závislost na drogách/alkoholu po dobu nejméně 3 let), jiným stačí dodržování podmínek po dobu náhradního mateřství (nekuřačka nebo ochotná nekouřit před a během těhotenství). Naopak jedna agentura byla ještě přísnější, monitoruje i prostředí, v němž náhradní matka žije (pokud je NM vdaná, aby byl zdravý i její manžel a nevyskytovaly se u nich drogy).

Občanství. Někde agentury trvají na tom, aby náhradní matka byla občankou státu, kde procedura proběhne (být občanem a mít trvalé bydliště v USA; kanadské občanství nebo trvalý pobyt). Jiným ale stačilo, když má nějaké trvalé bydliště (musí bydlet ve stálém bydlišti a neplánuje opustit zemi). 

Příbuznost. Protože komercializace procedury je obrovským problémem, někde byly požadavky na to, aby náhradní matka byla blízkou osobou žadatelů (náhradní matka musí být příbuzná s jedním z rodičů). Příbuznosti rozumíme tak, že to muže být něčí maminka, teta, sestřenice, švagrová či ještě někdo vzdálenější. Objevil se i ještě přísnější požadavek, a to, že náhradní matka musí být sourozencem jednoho ze žadatelů.

Rodinný stav. Tyto požadavky byly protichůdné. Někde vyžadují přímo manželství, pak je potřeba také souhlas manžela (musí být vdaná, mít souhlas manžela). Jinde stačí partnerství (vdaná nebo ve stabilním vztahu). Jinde ale naopak požaduje náhradní matku bez partnera (náhradní matka musí být rozvedená, ovdovělá nebo svobodná).  

Bezúhonnost. Jako určitou pojistku toho, že by procedura měla proběhnout úspěšně, některé agentury požadují doklady o bezúhonnosti (žádná vážná kriminální činnost + ochota to prokázat; trestní rejstřík maximálně 12 měsíců starý). Našli jsme i upozornění, že si „nerizikovost náhradní matky“ agentury budou ověřovat (ověření poskytnutých údajů o zaměstnání).

Finanční stabilita. Aby procedura nebyla komerční či nemohla by za ni být považována, kladly některé agentury požadavek i na finanční zajištění náhradní matky (stabilní životní situace bez finančních problémů; nevyužívat veřejnou pomoc; užívá si těhotenství a chce pomoci druhým, protože může).

Vzdělání. Jediná agentura zmiňovala vzdělání, požaduje po náhradní matce, aby byla aspoň středoškolačka.

Víra. Jedna z agentur uváděla u procedur pro žadatele z Izraele požadavek na víru (Izraelští občané stejné víry mohou žádat o náhradní mateřství.). Platnost požadavku se nám nepodařilo ověřit, ale jistě se na něm přinejmenším nelpí, protože Izraelští občané velmi často jezdí za procedurou do zahraničí. Nicméně věříme, že původně takový požadavek existoval.

Počty podstoupených procedur. Na dvou webech jsme našli zmínku o tom, kolikrát může být daná žena náhradní matkou. Jeden web informoval, že náhradní matkou lze být pouze jednou v životě, jiný web, kde v souvislosti s kompenzacemi za proceduru zmiňoval, že se poplatky zvyšují, mluvil i o druhém, třetím a dalším náhradním mateřství.

To byly požadavky, které bychom mohli označit jako objektivní, nějak měřitelné a prokazatelné. Dále agentury požadovaly obtížně zajistitelné charakteristiky, například ochotu k proceduře (ochota účastnit se opakovaných odběrů krve, ochota užívat léky připravující na IVF; ochota podstoupit invazivní léčebné postupy (sonohystrogramy / hysterosalpingogramy / biopsie endometria / IVF transfery / amniocentéza atd.); ochota cestovat na kliniky a účastnit se schůzek; je povinna dodržovat režim a informovat rodiče o průběhu těhotenství; ochota podepsat smlouvu a dodržet svou roli i povinnosti; absolvuje psychologickou konzultaci, podstoupit psychologické a lékařské hodnocení a poskytnout veškerou zdravotní anamnézu), která samozřejmě souvisí s podporou rodiny (mít dobrý podpůrný systém – partner, přátelé, rodina, kteří podporují).

DISKUSE

Dobrý fyzický i psychický zdravotní stav náhradní matky je jistě kritériem bez diskuse; v českém návrhu požadované doporučení praktického lékaře a vyšetření psychologem je rozhodně velmi rozumné. Jen je potřeba určit odbornost onoho psychologa, protože právě osobnostní charakteristiky, motiv a psychická kondice adeptky na náhradní mateřství jsou condicio sine qua non úspěchu procedury. Bude-li psycholog analyzovat motivy, pravděpodobně by měl odhalit i skryté záměry související s trestnou činností; požadavek čistého trestního rejstříku by mohl spadat do jeho kompetence, podobně jako odhad životních podmínek a finanční stability adeptky. Nejčastěji zmiňovaným požadavkem byla dobrá gynekologická anamnéza, odvozovaná i ze schopnosti porodit aspoň jedno zdravé dítě.

Český návrh kritérií požaduje doporučení gynekologa, ovšem nikoli předchozí mateřství. Domníváme se, že zkušenost s těhotenstvím a porodem je podstatná nejen z gynekologického pohledu, ale hlavně z hlediska psychologického, a doporučujeme tuto podmínku přidat. Bylo-li by podmínkou jedno dítě, odpadly by diskuse o dolní věkové hranici (nám se zdá i 21 let málo). O horní hranici 49 let by se asi měla vést diskuse s porodníky. BMI je jistě zohledněno ve vyjádřeních praktického lékaře a gynekologa, je to podmínka redundantní, podobně jako otázky životního stylu. Požadavek českého občanství považujeme vzhledem k hodnocení způsobilosti adeptky, ale i k registraci dítěte za zásadní požadavek, ovšem bylo by asi vhodné trvat i u žadatelů aspoň na trvalém pobytu v ČR. V ČR se obvykle kvůli převedení rodičovských práv upřednostňuje adeptka bez partnera, ovšem takové obvykle bývají v nějaké nouzi a altruismus procedury je velkou otázkou; tato stránka se nesmí opomíjet.

Altruismus procedury je v některých zemích pojišťován požadavkem příbuznosti matky a žadatele. Je ovšem nutné mít na paměti, že nejsnáze se vydírá v rodinách, k tomuto požadavku se stavíme velmi opatrně; riziko vydírání by měl odhadnout psycholog. Požadavek na vzdělání se nám zdá být nadbytečný, protože dosažené vzdělání nesouvisí ani s fyzickou ani s psychickou způsobilostí adeptky zvládnout proceduru. Mohl by trochu souviset s finanční situací oné ženy. Jako velmi rozumný požadavek se nám zdá být „jedinkrát v životě“, opakované podstupování procedury už zjevně ztrácí charakter oné altruistické výlučnosti této pomoci.

ZÁVĚR

Kritéria formulovaná Sekcí asistované reprodukce ČGPS  ČLS jsou velmi kvalifikovaná, zohledňují složitost procedury. Doporučujeme zvážit horní věkovou hranici a počty procedur, které může absolvovat jedna adeptka (doporučujeme jedinou). Zásadní osobou bude psycholog – psychodiagnostik. Doporučujeme začít vyjednávat s odbornými psychologickými společnostmi o jeho požadované kvalifikaci. Dále doporučujeme akceptovat tuto proceduru pouze pro páry s trvalým pobytem v ČR.

Tento příspěvek vznikl za podpory grantu: GAČR 17-07753S „Náhradní mateřství v ČR: právní, psychosociální a etická analýza“.

Doc. PhDr. Ing. Hana Konečná, Ph.D.

Ústav humanitních studií v pomáhajících profesích

Zdravotně sociální fakulta

Jihočeská univerzita

J. Boreckého 27

370 11 České Budějovice

e-mail: hkonecna@zsf.jcu.cz