Porodní poranění análního sfinkteru – analýza vlastního souboru rodiček mezi lety 2015–2017

Souhrn

Cíl studie: Analýza vlastního souboru rodiček s poraněním hráze 3. a 4. stupně.

Typ studie: Přehledový článek s analýzou vlastních dat.

Pracoviště: GPK 1. LF UK a Nemocnice Na Bulovce, Praha.

Úvod: Porodní poranění análního sfinkteru (obstetric anal sphincter injuries – OASIS) patří k obávaným komplikacím vaginálního porodu. Poranění je doprovázeno vysokou morbiditou rodičky. Mezi nejčastější obtíže patří bolestivost hráze, dyspareunie, úniky plynů a stolice. Poranění svěrače během porodu je hlavní příčinou anální inkontinence u žen.

Výsledky: Během sledovaného období mezi lety 2015 až 2017 jsme na našem pracovišti odvedli celkem 6185 porodů. Císařským řezem bylo ukončeno 21 % porodů, vaginální extrakční operací 5,7 % a spontánně porodilo 73,3 % žen. Do našeho souboru bylo po vyloučení žen rodících císařským řezem zařazeno 4888 porodů. V našem souboru porodilo spontánně bez ohledu na poranění 92,8 % žen a u 7,2 % rodiček jsme provedli vaginální extrakční operaci. Poranění hráze 3. a 4. stupně se vyskytovalo u 1,7 % (83/4888) žen nezávisle na způsobu vaginálního ukončení. V 85,5 % se jednalo o nullipary. Ve skupině operačních porodů bylo riziko poranění análního svěrače vyšší. Poranění jsme detekovali u 5,4 % (19/352) takto ukončených těhotenství. Nejčastěji bylo diagnostikováno poranění hráze typu 3b, a to ve 47 %. Překvapením byl vysoký podíl mediolaterálních epiziotomií v celém souboru žen s diagnózou poranění sfinkteru. Jako nejčastější obtíže tři měsíce po porodu jsme zaznamenali občasný únik plynů a dyspareunii.

Závěr: Porodní poranění análního svěrače je spjato s vysokou mateřskou morbiditou. Nejzávažnějším následkem je inkontinence stolice. Spolu s dalšími symptomy, jako je zhoršení kvality sexuálního života a perineální bolest, způsobuje psychosociální problémy. Pečlivé ošetření poranění a následná péče tato rizika snižují.

Klíčová slova:

porodní poranění análního sfinkteru – OASIS – epiziotomie – vaginální extrakční operace – vaginální porod

ÚVOD

Porodní poranění análního sfinkteru – OASIS (obstetric anal sphincter injuries) je spojeno s výraznou mateřskou morbiditou zahrnující perineální bolest, bolesti při pohlavním styku a anální inkontinenci [3, 4, 8, 10, 11, 13, 14, 15]. Tyto symptomy mohou vést k psychologickým i fyzickým následkům. Mezi rizikové faktory poranění sfinkteru patří nulliparita, mediální epiziotomie, hmotnost plodu vyšší než čtyři kilogramy, zadní respektive okcipitoposteriorní postavení, deflexní polohy hlavičky, abnormální rotace a vaginální operační porod [2, 3, 11]. Riziko poranění svěrače u forcepsu je čtyřikrát vyšší oproti vakuumextrakci, kde je riziko zvýšené dvakrát. Mezi další rizikové faktory patří vyšší věk rodičky, délka druhé doby porodní, přičemž u hodinu trvající druhé doby porodní vzrůstá riziko o 50 %. V případě výskytu OASIS v anamnéze je v následné graviditě možnost opětovného poranění pětinásobná až sedminásobná, ale udává se, že 93 % žen nebude mít poraněný svěrač, a pokud ano, nebude poranění horší než v minulé graviditě.

Incidence OASIS se různí, v průměru mezi 1–4 %. Ve světové literatuře jsou publikována data mezi 0,5 % až 7 % OASIS s provedenou mediolaterální epiziotomií a 17 % OASIS s provedenou mediální epiziotomií [11]. Anální kontinenci zajišťuje komplex análního sfinkteru, který se skládá z musculus sphincter ani internus (MSAI) a musculus sphincter ani externus (MSAE), který má dále tři části: pars subcutanea, superficialis a profunda. MSAI je zodpovědný za udržení plynů a řídké stolice, zatímco MSAE se podílí na kontinenci tuhé stolice [11]. K popisu poranění hráze během porodu pomohlo sjednocení klasifikace poranění perinea podle Sultana (přijato bylo roku 2015 RCOG – Royal College of Obstetricians and Gynaecologists): 1. stupeň poranění – kůže perinea a sliznice pochvy, 2. stupeň poranění – svaly perinea krom sfinkteru, 3. stupeň zahrnuje poranění análního sfinkteru, 3a méně než 50 % tloušťky externího svěrače, 3b více než 50 % tloušťky zevního análního svěrače, 3c roztržení i vnitřního svěrače, 4. stupeň zahrnuje poranění celého análního komplexu sfinkteru včetně sliznice rekta [3, 11].

Cílem správného ošetření svěrače je snížení rizika výskytu závažných komplikací a zlepšení kvality života. K ošetření poranění zevního análního svěrače se využívají dvě operační metody, end-to-end aproximace a overlap repair/sfinkteroplastika. Při neúplném poranění zevního svěrače volíme metodu end-to-end, při úplném uvolnění a přetržení zevního svěrače můžeme použít jak metodu end-to-end, tak overlap techniku [3, 11]. Není rozdíl mezi metodami v bolesti, dyspareunii, inkontinenci plynů 12 měsíců od ošetření. Statisticky významně nižší incidence fekální urgence a inkontinence je u overlap techniky ve stejném období. Ovšem 36 měsíců od porodu není rozdíl v úniku plynů či stolice mezi oběma způsoby sutury externího análního sfinkteru [3].

Na ošetření svěrače se doporučují stehy s delší dobou vstřebatelnosti (MSAI monocryl/PDS 3-0, MSAE PDS 3-0) [11]. U poranění čtvrtého stupně používáme na mukózu rekta absorbovatelné pletené vlákno 3-0 (vicryl 3-0/monocryl 3-0) a sliznici šijeme buď jednotlivými stehy, či pokračujícím submukózním stehem [11]. Výkon by se měl provádět v celkové anebo regionální anestezii, aby došlo k relaxaci pánevního dna a svěrače umožňující vizualizaci retrahovaných svalových vláken. Všeobecně je příklon k jednorázovému podání antibiotik cefalosporinů druhé generace. Některé práce zmiňují vícedávkové či vícedenní podávání antibiotik [11].

První komplikací perineálního poranění bývá zprvu bolestivost hráze, dále otok, hematom, infekce a dehiscence poranění. Rektovaginální píštěl se může objevit u 0,4–3 % poranění 4. stupně [3]. Giebel v roce 1993 publikoval jako nejčastější příčinu rektovaginální píštěle právě nepoznaný rozsah poranění análního sfinkteru [3]. Důležitá je poporodní péče o ránu a péče o stolici, užívána jsou osmotická laxativa [11]. Anální inkontinence je definována jako nedobrovolný únik plynů, řídké či tuhé stolice a/nebo urgentní inkontinence negativně ovlivňující kvalitu života či způsobující sociální nebo hygienické problémy [3]. K hodnocení anální inkontinence se užívá St. Mark´s Incontinence Score, kde hodnota 0 znamená plně kontinentní a 24 plně inkontinentní [3, 10]. Nezávislými rizikovými faktory u žen jsou pokročilý věk, více než 21 stolic za týden, polymorbidita, močová inkontinence a právě OASIS [10]. Clarkson uvádí, že jedna z dvaceti žen rok po porodu trpí anální inkontinencí (plyny/tekutá či tuhá stolice). V jedné třetině všech případů se jedná o nediagnostikované poranění sfinkteru. Udávaná inkontinence po rozpoznaném ošetřeném poranění sfinkteru se pohybuje od 15 % do 61 % [3].

Snahou porodníka by mělo být snížit riziko poranění svěrače. Prevencí by mělo být identifikovat předem rizikové faktory, jako je například klešťový porod, vaginální porod prvorodičky se zadním postavením nebo porod makrosomního plodu. Náhrada forcepsu vakuumextrakcí, chránění hráze a vyvarování se mediální epiziotomie riziko OASIS snižuje. Důležitá je správná diagnostika, vyšetření per rectum po každém vaginálním porodu a ošetření poranění. V případě následných komplikací by měly být pacientky sledovány ve specializovaných ambulancích.

METODIKA

Analýza vlastního souboru rodiček mezi lety 2015–2017.

VÝSLEDKY

Za sledované období let 2015–2017 jsme na našem pracovišti odvedli 6185 porodů. Císařským řezem bylo ukončeno 1297 gravidit (21 % porodů), vaginální extrakční operací 352 těhotenství (5,7 % všech porodů) a spontánně porodilo 73,3 % žen. Do našeho souboru bylo zařazeno 4888 porodů (po vyloučení porodů vedených císařským řezem). Spontánně bez ohledu na poranění porodilo 92,8 % žen (4536/4888). U 7,2 % (352/4888) porodů jsme provedli vaginální extrakční operaci. Poranění hráze 3. a 4. stupně bylo diagnostikováno u 83 žen (1,7 % porodů) nezávisle na způsobu vaginálního ukončení (graf 1). V 80,7 % se jednalo o nullipary. Šest rodiček (7,3 %) bylo ze skupiny VBAC (vaginal birth after cesarean section) a zbývající rodičky (12 %) byly primipary.

Ve skupině operačních porodů bylo riziko poranění análního svěrače vyšší. Poranění jsme detekovali u 5,4 % (19/352) takto ukončených těhotenství, 17krát u vakuumextrakce a dvakrát u forcepsu. Nejčastěji bylo diagnostikováno poranění hráze typu 3b, a to ve 47 % (graf 2).

Překvapením byl vysoký podíl epiziotomií v celém souboru žen s diagnózou poranění sfinkteru. Celkem 72,3 % rodiček s OASIS mělo provedenou epiziotomii. Průměrná hmotnost plodu byla 3511 g (tab. 1).

Z 88 žen se na kontrolu po třech měsících dostavilo pouze 59 %. Ze 49 pacientek, které dorazily na kontrolu, uváděla necelá jedna třetina výskyt obtíží. Mezi nejčastější komplikace patřily dyspareunie v 10,2 % a občasný únik plynů v 12,4 %. Únik stolice jsme v naší skupině nepozorovali (graf 3). Šestnáct pacientek, které udávaly výskyt obtíží, bylo bez ultrazvukového korelátu a nadále jim bylo doporučeno cvičení, rehabilitace pánevního dna a vyčkání k úpravě denervace po porodu. V naší urogynekologické ambulanci t.č. neevidujeme pacientku s anální inkontinencí v souvislosti s OASIS.

DISKUSE

Všechny rodičky na našem pracovišti, u kterých zjistíme OASIS, podléhají stejnému protokolu péče. Antibiotickou terapii používáme v pětidenním schématu. Peroperačně aplikujeme první dávku cefalosporinu II. generace (Cefuroxim 1,5 g), celkem tři dávky po osmi hodinách intravenózně, dále pokračujeme perorální aplikací Cefuroxim 500 mg po dvanácti hodinách. Mezi další opatření patří bezezbytková strava a změkčovadla stolice (Lactulosa). Před dimisí provádíme kontrolní ultrazvuk hráze a svěrače a poučení o pánevních cvicích. Maminky se objednávají na kontrolu tři měsíce po porodu, kdy provádíme kontrolní ultrazvukové vyšetření, vyšetření v urogynekologické ambulanci a vyplnění dotazníku MHQ (Manschester Health Questionnaire).

Na námi doporučenou kontrolu se dostavilo pouze 59 % žen. Nízkou compliance si vysvětlujeme faktem, že matky, pokud byly bez obtíží, následnou kontrolu nepovažovaly za podstatnou. Tento fakt (lze předpokládat, že se ke kontrole nedostavily především asymptomatické ženy) může zvyšovat proporční zastoupení symptomů ve skupině žen sledovaných a vyšetřených. V našem souboru pacientek s OASIS bylo překvapením velké zastoupení epiziotomií. Celkem 73 % pacientek mělo současně s poraněním svěrače provedenou mediolaterální epiziotomii. Za předpokladu, že užití mediolaterální epiziotomie by mělo být bezpečné a částečně preventabilní, se jedná o vysoké číslo.

V literatuře se popisuje sedm typů epiziotomie: mediální, modifikovaná mediální, „J-shape“, mediolaterální, laterální, radikální laterální neboli Schuchardův řez a anteriorní [2, 6]. Mezi nejrizikovější stran poranění análního sfinkteru patří mediální epiziotomie užívaná nejvíce v Severní Americe. V Evropě je nejrozšířenější epiziotomie mediolaterální [6]. Inicize by měla začínat do tří milimetrů od střední čáry pod úhlem 60 stupňů směrem k tuber ischiadicum. Laterální epiziotomie je v literatuře citována méně často, kdy incize začíná více než 10 mm od střední čáry a směřuje laterálně od sedacího hrbolu [6]. Karbanová uvádí, že při srovnání užití mediolaterální a laterální epiziotomie není rozdíl mezi prevencí OASIS či výskytem dalšího perineálního poranění. Ovšem v případě provedení mediolaterální epiziotomie je signifikantně kratší operační čas a menší spotřeba šicího materiálu [9].

Vysoký počet epiziotomií v našem souboru přikládáme tomu, že lékaři event. porodní asistentky nevykonají mediolaterální epiziotomii správně. Nezkušený porodník či asistentka se bojí provést dostatečnou incizi perinea a inadekvátní nástřih současně s nedodržením incizního úhlu 60 stupňů nevede k prevenci poranění svěrače. Epiziotomie by měla být prováděna selektivně [5, 14]. Jakákoliv epiziotomie znamená perineální poranění a potřebné následné chirurgické ošetření. Vyhnutím se užití rutinní epiziotomie snížíme počet závažných perineálních traumat, perineální bolesti, infekcí, omezíme krevní ztrátu a výskyt dyspareunií.

Indikací k provedení epiziotomie je tíseň plodu a operační porod, relativní indikací je nízká hráz či makrosomie plodu. Úhel incize by měl být kolem 60 stupňů, přičemž bezpečná zóna se uvádí mezi 45 až 60 stupni [7, 8, 14]. Při nástřihu v úhlu 60 stupňů se mění úhel sutury až na úhel 45 stupňů [8]. Například NICE (National Institute of Healthcare and Clinical Excellence) doporučuje epiziotomii u vaginálních extrakčních porodů, zatímco ACOG (American College of Obstetricians and Gynecologists) ji nedoporučuje [14]. Měli bychom vždy předcházet poranění hráze během porodu. Ke snížení výskytu poranění perinea můžeme využít již antepartálně masáž hráze od 34. týdne po dobu pěti až deseti minut denně, intrapartálně prostředky ke zvýšení elasticity a během druhé doby porodní chránění hráze. „Hands on“ během prořezávání hlavičky snižuje napětí hráze až o 32 % a zpomaluje její prořezávání [1, 14]. Využití Ritgenova manévru – manuální rotace při zadním postavení – snižuje bodové napětí na zadní komisuře, kde dochází nejčastěji k trhlinám [12].

ZÁVĚR

Porodní poranění análního sfinkteru je zatíženo výraznou morbiditou rodičky. Mezi nejzávažnější následky patří anální inkontinence, dyspareunie a perineální bolest. Důležité je nejen správné ošetření poranění, ale zejména jeho diagnostika. Naším cílem by měla být prevence vzniku poranění svěrače a v případě výskytu této porodnické komplikace komplexní péče o ženu zahrnující primární suturu sfinkteru, edukaci a pravidelné sledování.

MUDr. Marcela Lincová

Gynekologicko-porodnická klinika

1. LF UK a Nemocnice Na Bulovce

Budínova 67/2

180 81 Praha 8

e-mail: marcela.linc@gmail.com