Abstrakta - pokračování

SATELITNÍ SYMPOSIUM FY ROCHE

20. abstrakt nedodán

21. RITUXIMAB V LÉČBĚ REVMATOIDNÍ ARTRITIDY V PRAXI V ČESKÉ REPUBLICE

Pavelka K.

Revmatologický ústav Praha

Léčba anti-TNF preparáty přinesla zásadní zlom do léčby aktivní revmatoidní artritidy (RA). Nicméně příznivé odpovědi je dosaženo u 60–70 % pacientů, zbytek pacientů nedocílí odpovědi a jejich případ bývá nazývám TNF selhání (TNF failure).

Hledají se protobiologické léky s jiným mechanismem účinku. Patří k nim i rituximab, monoklonální protilátka proti CD 20+ B lymfocytům, který byl zatím užíván v léčbě NHL. Aplikace rituximabu byla umožněna i díky pochopení patogeneze revmatoidní artritidy a role autoreaktivních B buněk v patogenezi revmatoidní artritidy.

Účinnost rituximabu u revmatoidní artritidy po příznivých signálech z otevřených studií ověřena ve 2 velkých randomizovaných studiích DANCER a REFLEX. Studie DANCER byla provedena u pacientů se selháním metotrexátu, studie REFLEX pak u pacientů se selháním anti-TNF léčby. Klinické zkoušení prokázalo, že rituximab dosahuje optimální účinnosti v kombinaci s metotrexátem a to ve formě 2 infuzí ve 2týdenním intervalu v dávce 1000 mg v 1 infuzi. Kortikoidy se používají pouze ve formě solubilního methylprednisolonu současně s infuzí v dávce 100 mg i.v. Studie prokázaly účinnost rituximabu u revmatoidní artritidy (ACR 20, 50, 70 v 60 %, 40 % a 20 %) podobně jako u jiných biologických léků. Trvání účinku 1 série je různé, ale medián účinnosti je asi 9 měsíců, kdy je nutné provést tzv. retreatment. Účinnost a bezpečnost 2. a další série je nejméně tak dobrá, jako u 1. série. Kromě klinického efektu byl popsán i přímý vliv na zpomalení rentgenové progrese revmatoidní artritidy. Kohortová studie ze Švýcarska ukázala větší účinnost rituximabu než anti-TNF u TNF failures (1). Její výsledek bude nutno ověřit v randomizované kontrolované head to head studii.

Aplikace rituximabu v České republice se řídí “Doporučeními ČRS pro léčbu revmatoidní artritidy” (2). Léčba je indikována u pacientů se selháním alespoň 1 anti-TNF léku, u kterého přetrvává vysoká aktivita (DAS > 5,1). 2. sérii je možné podat u pacientů s příznivou odpovědí na léčbu do 16 týdnů. Lék se může podat po 24. týdnu. Doporučený skrínink obsahuje: anamnézu a fyzikální léčbu, rtg plic, rutinní laboratorní vyšetření, hladiny imunoglobulinů a sérologii na hepatitidu B a hepatitidu C. Terapie je soustředěna do center biologické léčby a registrována v registru ATTRA. V současné době bylo zavedeno asi 30 pacientů.

Literatura u autora

22. BISFOSFONÁTY V KLINICKÉ PRAXI

Horák P.

III. interní klinika, FN a LF UP Olomouc

Osteoporóza je choroba s hlubokým zdravotnickým i socio-ekonomickým dopadem zejména ve vyspělých průmyslových zemích. Široce založená prevence a všeobecná znalost této nemoci a jejich rizikových faktorů a v neposlední řadě také pokroky v diagnostice a farmakoterapii mohou výrazným způsobem pozitivně ovlivnit její průběh.

V současné době je k dispozici řada přípravku pro léčbu postmenopauzální osteoporózy, které se často velmi podstatně liší jak svou strukturou, tak mechanismem účinku. Rovněž výsledky klinických studií, ať už se jedná o hodnocení účinku či rizik jednotlivých léků, poukazují na podstatné rozdíly v účinnosti jednotlivých antiporotických léků. Léčbu osteoporózy je potřeba stratifikovat a individualizovat dle různých kritérií (úbytek kostní hmoty, věk nemocné, rizikové faktory či prevalence zlomeniny, přítomnost bolestivé kompresní zlomeniny obratlového těla, mnohočetné zlomeniny, selhání předcházející léčby, riziko karcinomu prsu, kardiovaskulární riziko, přítomnost postmenopauzálního syndromu atd.).

Existují podstatné rozdíly i mezi samotnými bisfosfonáty, liší se svou chemickou strukturou, afinitou k hydroxyapatitu či relativní účinností při porovnání s etidronatem. Výsledky klinických studií prokazuji vesměs velmi signifikantní změny BMD v měřených lokalitách doprovázené významným snížením incidence vertebrálních i nevertebrálních fraktur. V případě ibandronatu podávaného v dávce 2,5 denně bylo prokázáno nejvýraznější snížení rizika vertebrální zlomeniny ze všech sledovaných aminobisfosfonátů (62 %). Ještě významnější výhodou ibandronatu je však možnost jeho měsíčního podávání se zachovanou účinností. Klíčovým problémem léčby chronických chorob je totiž adherence k léčbě, která zahrnuje complianci (počet užitých tablet) a perzistenci (dobu setrvání na léčbě). Špatná adherence k léčbě je rozšířený problém rovněž v případě postmenopauzální osteoporózy. Ačkoliv nemocní preferují týdně podávané bisfosfonáty proti každodennímu užívání, není adherence této léčbě uspokojivá.

Prodloužení dávkovacího intervalu je spojenou s větší ochotou nemocných lék užívat, s jeho lepší preferencí i perzistencí nemocných na preparátu, od čehož lze očekávat zlepšení efektu léčby i hospodárnější využití do léčby vložených prostředků.

Dalšího významného pokroku je dosaženo zavedením možnosti parenterálního podávání léku v kvartálních intervalech, což výrazně zvyšuje adherenci k léčbě, a jak naznačuje měření CTX, tříměsíční interval podání umožňuje lépe dosáhnout obnovení fyziologické cyklické remodelace kosti. Vzhledem k lepšímu efektu na nárůst BMD lze rovněž očekávat, že účinek intravenózně podávaného ibandronatu na snížení rizika zlomenin bude ještě lepší než u perorální formy.

Bezpečnostní profil ibandronatu je výborný, jak ukazuje studie MOTION, výskyt závažných gastrointestinálních komplikací léčby je nižší než v případě alendronatu.

Bisfosfonáty jsou nejefektivnější přípravky pro léčbu a prevenci komplikací kostních metastáz. V současnosti jsou v této indikaci používány clondronat, pamidronat, zoledronová kyselina a ibandronat. Perorálně či intravenózně podávaný ibandronat prokázal dlouhodobý účinek v léčbě kostních metastáz i nádorové bolesti způsobené kostními metastázemi. Data z onkologických studií potvrzují bezpečnost ibandronatu, a to i z hlediska možné nefrotoxicity, která je obávanou komplikací podání ostatních bisfosfonátů zejména u nemocných s postiženými renálními funkcemi (mnohočetný myelom, urologické nádory). Na rozdíl od ostatních bisfosfonátů ibandronat vykazuje renální bezpečnost srovnatelnou s placebem.

Klinicky relevantní a marketingovými tlaky neovlivněné porovnání jednotlivých bisfosfonátů je obtížné, je však zřejmé, že vývoj se ubírá směrem k intermitentním dávkovacím režimům. Jeví se rovněž potřebné určení bezpečné délky podávání jednotlivých bisfosfonatů a určení míry negativního ovlivnění procesu kostní remodelace jednotlivými přípravky s rizikem akumulace mikropostižení, na které upozorňují někteří autoři.

Ibandronat je lék určený k prevenci a léčbě postmenopauzální osteoporózy ke snížení rizika vertebrálních zlomenin. Jak prokazují klinické studie, jeho účinnost je přinejmenším srovnatelná s ostatními moderními bisfosfonáty. Jeho velkou devizou jsou možnosti prodloužení dávkovacího intervalu u perorální formy na jeden měsíc, u intravenózního podávání na tři měsíce, dále vysoká adherence nemocných k léčbě a výborný bezpečnostní profil přípravku.

INFEKCE A REVMATICKÁ ONEMOCNĚNÍ

23. POSTCHLAMYDIOVÁ REAKTIVNÍ ARTRITIDA

Šléglová O., Dejmková H.

Revmatologický ústav Praha

Reaktivní artritidy jsou imunologicky zprostředkované záněty kloubů. Vznikají u geneticky disponovaných jedinců jako imunopatologická reakce na infekci proběhlou v jiné části organismu. Ve většině případů se jedná o infekci urogenitální nebo střevní. Diagnóza se opírá o anamnézu, klinický obraz a laboratorní potvrzení infekce metodami přímého či nepřímého průkazu.

Nejčastější formou je postchlamydiová reaktivní artritida, vyskytující se zejména u mladých jedinců. Infekce bakterií Chlamydia trachomatis tvoří z celkového počtu reaktivních artritid asi 42–69 %. Artritida vzniká asi u 1–10 % infikovaných pacientů.

V rámci sdělení bude prezentována kazuistika mladého pacienta s daktylitidou prstů rukou. Na tomto případě bude demonstrována obtížnost diferenciální diagnostiky reaktivních artritid oproti artritidám jiné etiologie.

Postchlamydiová reaktivní artritida je jediná forma reaktivní artritidy, u které má význam léčba antibiotiky nejen z hlediska sanace spouštěcí infekce, ale i z hlediska prevence recidivy po nové infekci. Klíčovými léky zůstávají nesteroidní antirevmatika a lokálně aplikované kortikoidy u lehčích forem a celkově podávané kortikoidy u onemocnění se systémovým charakterem. U přetrvávajících artritid je lékem volby salazopyrin.

24. PROGNÓZA NEMOCNÝCH S LYMESKOU ARTRITIDOU V ČESKÉ REPUBLICE

Dejmková H., Dražďáková M.¹, Hulínská D.²

Revmatologický ústav Praha, ¹Všeobecná fakultní nemocnice, Praha, ²Státní zdravotní ústav, Praha

Cíl. Zhodnotit prognózu nemocných s Lymeskou artritidou po 2 a více letech od prodělání artritidy.

Metody. Na základě databáze byli vyzváni pacienti, kteří byli léčeni pro diagnózu Lymeské artritidy před 2 a více lety. Do sledovaného souboru byli zařazeni pouze ti pacienti, jejichž diagnóza byla definitivní (charakteristický klinický obraz, laboratorní výsledky a současné vyloučení jiné příčiny choroby), celkem 35. Pacienti, kteří byli léčeni pro pravděpodobnou Lymeskou artritidu (ne zcela typický klinický obraz a laboratorní výsledky) do souboru zařazeni nebyli.

U uvedených pacientů byla provedena analýza anamnestických údajů, fyzikálního nálezu a byly vyšetřeny protilátky proti Borrelia burgdorferi metodou ELISA a blotovou analýzou a byla zjišťována přítomnost DNA Borrelia burgdorferi v krvi.

Výsledky. S odstupem 2 a více let od léčby pro Lymeskou artritidu netrpěl žádný z nemocných její chronickou formou. Jeden pacient vyvinul séropozitivní revmatoidní artritidu. Většina nemocných zůstala séropozitivní, DNA nebylo přítomno v žádném krevním vzorku.

Podporováno MZO 00023728

25. SEPTICKÁ ARTRITIDA U PACIENTŮ SE SYSTÉMOVÝM LUPUS ERYThEMATODES

Svobodová R., Dejmková H.

Revmatologický ústav Praha

Infekce je jednou z největších komplikací pacientů se systémovým lupusem erytematodes (SLE). V některých studiích byl prokázán vzájemný vztah mezi aktivitou onemocnění a vznikem infekce. Rizikovým faktorem infekce je užívání imunosupresivní a cytostatické léčby.

Místem infekčních komplikací jsou hlavně plíce, kůže a urogenitální trakt. Osteoartikulární infekce je vzácnou, ale nesmírně závažnou komplikací těchto pacientů, protože může vést k rychlé kloubní destrukci a tím k trvalé ztrátě kloubní funkce.

Septickou artritidu v časném stadiu je často velmi obtížné odlišit od artritidy v rámci aktivity SLE. Rozlišit infekční příčinu od exacerbace SLE mám může pomoci hladina C-reaktivního proteinu (CRP). Hladiny CRP během infekce jsou obvykle vyšší než během exacerbace SLE, hodnoty vyšší než 50 mg/l svědčí pro přítomnost infekce. Dále je samozřejmě nezbytně nutný odběr krve, moče a kloubní tekutiny k bakteriálnímu vyšetření.

Nejčastější infekcí u pacientů se SLE je salmonelóza, vyskytuje se až u 40 % pacientů se SLE ve srovnání se 2 % případů bakteriemie u pacientů s jiným onemocněním. Příčinou septické artritidy je nejčastěji Salmonella enteritidis B (až u 60 % pacientů), druhým nejčastějším patogenem je Staphyloccocus aureus (24 % pacientů). Důvod zvýšené citlivosti k salmonelové infekci zůstává poněkud nejasný. Jsou zvažovány různé hypotézy zahrnující hypokomplementemii, poruchu fagocytózy, neúplnou produkci tumor nekrotizujícího faktoru, buněčný defekt a použití imunosupresivních léků.

Septická artritida mívá mono- nebo oligoartikulární charakter. Nejčastěji postiženým kloubem je kloub kyčelní, zvlášť pokud byla přítomna avaskulární nekróza (AVN) hlavice femuru.

Pokud se u pacienta se SLE objeví akutní bolest a otok kloubu, zejména pokud je spojený s elevací CRP, s vyšší aktivitou onemocnění, předchozí diagnózou AVN a užíváním imunosupresivních léků, musíme vždy uvažovat o možnosti septické.

26. abstrakt nedodán

27. PROKALCITONIN V DIAGNÓZE BAKTERIÁLNÍ INFEKCE U NEMOCNÝCH S AUTOIMUNITNÍMI REVMATICKÝMI CHOROBAMI

Dejmková H., Pavelka K., Uhrová J.¹

Revmatologický ústav Praha, ¹Ústav klinické biochemie a laboratorní diagnostiky Všeobecné fakultní nemocnice, Praha

Prognóza pacientů se systémovým lupusem erythematodem je zlepšena díky imunosupresivní léčbě. Tato léčba spolu s imunologickými abnormalitami v rámci základního onemocnění však vede ke zvýšenému riziku závažných infekcí. Odlišení vzplanutí choroby od infekční komplikace je obtížné. Prokalcitonin je biomarkerem, který je dosud využíván zejména u kriticky nemocných pacientů v diferenciální diagnóze systémové zánětlivé odpovědi bakteriální a nebakteriální etiologie. Senzitivita a specifita nálezu zvýšených hodnot dle různých studií kolísá. Článek podává základní přehled poznatků o prokalcitoninu a zaměřuje se na jeho možné využití v revmatologii. Vzhledem k tomu, že hodnota prokalcitoninu se rychle zvyšuje v důsledku závažné bakteriální či mykotické infekce a autoimunitním procesem či léčbou glukokortikoidy není významněji ovlivněna, předpokládáme, že by mohl být prokalcitonin vhodným podpůrným ukazatelem v diferenciální diagnóze těchto dvou situací. Dále usuzujeme, že kombinací vyšetření prokalcitoninu (parametru s vyšší specifitou) s vyšetřením C-reaktivního proteinu (parametru s vyšší senzitivitou) a se současným zohledněním hodnot C3 a C4 složek komplementu v séru by mohlo do budoucna přispět k odlišení těchto dvou situací, které vyžadují zcela odlišný terapeutický přístup.

Podporováno NR/9291-3

SATELITNÍ SYMPOSIUM FY SCHERING-PLOUGH CEAG

28. NOVINKY O INFLIXIMABU Z EULAR A ACR

Šenolt L.

Revmatologický ústav Praha

Infliximab je chimérická monoklonální protilátka proti TNF-alfa. Je schopna se vázat jak na solubilní, tak membránovou formu TNF-alfa a vykazuje lytickou aktivitu vůči buňkám produkujícím TNF-alfa. Je známo, že léčba infliximabem vykazuje velmi dobrý účinek u pacientů s revmatoidní artritidou, ankylozující spondylitidou a psoriatickou artritidou. V této přehledné prezentaci budou shrnuty poslední výsledky ze studie BEST hodnotící efekt včasného podání infliximabu u pacientů s časnou revmatoidní artritidou a účinnost změny tzv. switching mezi jednotlivými anti-TNF-alfa preparáty (CORRONA, STURE). S ohledem na ankylozující spondylitidu budou představeny výsledky hodnotící účinek infliximabu na zánět páteře podle magnetické rezonance, klinický účinek podávání nízkých dávek infliximabu a výsledky dvouleté studie ASSERT. Dále budou zmíněny výsledky studie IMPACT2 hodnotící inhibici rentgenové progrese u pacientů s psoriatickou artritidou a výsledky studie porovnávající cenu a prospěch léčby infliximabem oproti jiné anti-TNF-alfa léčbě.

29., 30., 31. abstrakta nedodána

SATELITNÍ SYMPOSIUM Fy ABBOTT LABORATORIES

14. 12. 2007

32. MŮŽEME PŘEDPOVĚDĚT ZÁVAŽNOST REVMATOIDNÍ ARTRITIDY NA JEJÍM ZAČÁTKU A JEJÍ ODPOVĚĎ NA BIOLOGICKOU LÉČBU?

Vencovský J.

Revmatologický ústav Praha

Časná revmatoidní artritida (RA) může spontánně remitovat, může probíhat chronicky bez erozí, nebo může vést k progresivnímu erozivnímu postižení, které je z těchto možností nejčastější. I u erozivního průběhu je však rozdíl mezi pomalu a rychle progredující chorobou. Předpovědět průběh RA na počátku choroby může mít důsledky pro volbu terapie. Byla navržena řada možných prediktorů vývoje choroby, včetně komplexních nástrojů, jako je PISA nebo Visserův model. Většinová shoda panuje v oblasti užití genetických markerů, především HLA „sdíleného epitopu“, přítomnosti revmatoidních faktorů a protilátek proti citrulinovaným peptidům, které jsou asociovány se závažnějším průběhem. Ranní ztuhlost, vyšší počet postižených kloubů, časně vyvinuté eroze na rtg, případně eroze či edém na MRI, jsou rovněž nepříznivými předpovědními známkami vývoje choroby. Kouření se v posledních několika málo letech ukázalo jako vysoce rizikový faktor pro vývoj časné artritidy do ACPA pozitivní RA, především u nemocných s přítomným „sdíleným epitopem“. Jedna z alelických forem genu pro protein tyrosin fosfatázu N22 (PTPN22) je nezávisle spojena se závažnější formou RA. Aktivita nemoci na počátku velmi dobře předpovídá aktivitu a osud nemocných po 1 roce průběhu.

Mnohem méně je známo o předpovědních parametrech souvisejících s efektem léčby. Zdá se, že nositelství alel G/G v promotorové oblasti – 308 genu pro TNFα je spojeno s těžší chorobou a schopností více tvořit TNFα. Tito pacienti však pravděpodobně lepší odpoví na biologickou léčbu neutralizující tento cytokin. Vyšší hladiny IgA RF předpovídají horší efekt anti-TNF léčby. Rychlé snížení CTX-II po zahájení léčby je spojeno s mírnějším dalším průběhem, nicméně není jasné zda toto platí i pro biologické léky.

Pacienti, kteří mají rychle progredující, erozivní RA vyvinou časně těžší fyzickou neschopnost a nevratné kloubní postižení. Abychom tomu mohli zabránit, je zapotřebí je začít léčit časně a agresivně. Protože však tato léčba je spojena s možným vývojem nežádoucích reakcí a je také ekonomicky náročná, snažíme se využít předpovědní ukazatele dalšího vývoje, případně odpovědi na terapii. Výše jsou zmíněny některé předpovědní parametry, nicméně přes výraznou snahu a aktivitu v této oblasti, nemáme stále v rukou dostatečně spolehlivé nástroje, především na úrovni individuálního nemocného a na úrovni predikce odpovědi na biologické léky. Rozvíjející se proteomické či genomické charakteristiky slibují lepší možnosti v budoucnosti.

33. NOVINKY V BIOLOGICKÉ LÉČBĚ SPONDYLARTRITID ADALIMUMABEM

Šenolt L.

Revmatologický ústav Praha

Léčba séronegativních spondylartritid byla do poslední doby velice omezená. Nesteroidní antirevmatika (NSA) a léky modifikující průběh choroby (DMARDs) patřila mezi standardní farmakologická opatření a pro refrakterní pacienty neexistovala jiná možnost. Průlom v léčbě pacientů s aktivní spondylartritidou představuje v současné době biologická terapie inhibitory tumor nekrotizujícího faktoru (TNF)-alfa. Po úspěšném zavedení dvou inhibitorů TNF-alfa, infliximabu a etanerceptu, představuje nyní adalimumab třetí biologický preparát, který byl schválen pro léčbu ankylozující spondylitidy a psoriatické artritidy. Důležitým terapeutickým cílem s ohledem na zavádění nových biologických přípravků by mělo být ovlivnění progrese strukturálního poškození, tj. navození rentgenové remise. V této prezentaci budou podrobněji diskutovány výsledky studií RHAPSODY, ADEPT a STEREO. První z nich se zabývá hodnocením účinku adalimumabu u pacientů s aktivní ankylozující spondylitidou, kteří jsou refrakterní k standardní terapii nebo k léčbě jinými inhibitory TNF-alfa. Další dvě studie poukazují na příznivý účinek adalimumabu na zlepšení kloubních i kožních projevů, zastavení postupujícího funkčního postižení a zpomalení rentgenové progrese u pacientů s psoriatickou artritidou. Závěrem lze konstatovat, že léčba adalimumabem u pacientů se séronegativními spondylartritidami je vysoce efektivní a obdobně bezpečná jako u pacientů s revmatoidní artritidou.

34. abstrakt nedodán

VARIA

35. ROZDÍLNÉ KORELACE MEZI PROTILÁTKAMI CYKLICKÉHO CITRULINOVÉHO PEPTIDU A IZOTYPY REVMATOIDNÍCH FAKTORŮ U SYSTÉMOVÉHO LUPUS ERYTEMATODES S/BEZ JACCOUDOVY ARTROPATIE A REVMATOIDNÍ ARTRITIDY

Hrnčíř Z., Drahošová M.¹, Bradna P., Soukup T.

II. interní klinika, ¹Ústav klinické imunologie a alergologie LF UK a FN, Hradec Králové

Východiska. Protilátky proti cyklickému citrulinovanému peptidu (aCCP) a izotypy revmatoidních faktorů (RF) jsou významně spjaty s revmatoidní artritidou (RA). Obojí se dají zjistit u části nemocných se systémovým lupus erythematodes (SLE), zvl. u nemocných s artritidou. Jaccoudova artropatie (JA) je chronická deformující artropatie drobných ručních kloubů, nejčastěji u SLE.

Cíl. Upřesnit imunologickou charakteristiku JA u SLE korelační analýzou protilátek spjatých s RA u SLE nemocných s/bez JA, a u RA.

Metodika. Bylo zkoumáno 106 SLE vč. 11 s JA (ACR klasifikace 1982, úprava 1997) a 100 RA (ACR klasifikace 1987). JA byla hodnocena podle van Vogta, vč. skórovacího systému k stanovení JA indexu (JAI). JA byla považována za prokázanou při JAI skore nad 5. Protilátky aCCP byly vyšetřovány ELISA kitem Immunoscan RA Mark2 (EURODIAGNO-STICA, Arnhem) a RF-IgM, -IgA, -IgG izotypy via ELISA kity ORG 522M, ORG 522A a ORG 522G (ORGENETIC DIAGNOSTICA GmbH, Mainz). Statistické hodnocení dat bylo provedeno využitím programu Meccalc-SigmaStat. Distribuce byla testována podle Kolgomorova-Smirnova. Korelační analýza byla při normální distribuci provedena podle Pearsona, jinak podle Spearmana.

Výsledky. U SLE bez JA byly korelace aCCP, a všech izotypů RF bez významné závislosti (p>0,05), u SLE s JA byla zjištěna signifikantní korelace mezi aCCP a IgA-RF (r=0,648, p<0,05). U RA byly zjištěny signifikantní korelace mezi aCCP a IgM-RF (r=0,430, p< 0,01), aCCP a IgG-RF (r=0,408, p<0,01) i a aCCP a IgG-RF (r=0,208, p<0,01).

Závěry. Byla zjištěna rozdílně významná korelační závislost mezi aCCP a RF izotypy u SLE bez JA (zčásti také u SLE s JA) a u RA. Nálezy u SLE s JA svědčí pro imunologickou interpozici JA mezi SLE a RA.

36. VÍTE, CO JE TO MED?

Sedláčková M., Šulcová B., Zikánová M.

Fakultní Thomayerova nemocnice Praha

MED je mnohočetná epifyzeální dysplazie. Jde o poměrně častý typ osteochodrodysplazie charakterizované poruchou osifikace epifýz dlouhých kostí.

Jde o vrozenou autosomálně dominantní nemoc s velmi variabilní expresí projevů.

Bývá obvykle symetrická a převážně postihuje kyčle, kolena kotníky a zápěstí. Toto onemocnění je charakterizováno malým vzrůstem a manifestací v průběhu dětství či dospívání.

Práce je doplněna kazuistikou.

37. PRVNÍ ZKUŠENOSTI S TOTÁLNÍ NÁHRADOU ZÁPĚSTÍ VLASTNÍ KONSTRUKCE

Pech J., Vergl D., Dobiáš J., Popelka S.

1. ortopedická klinika 1. LF UK, Praha FN Motol

Autoři uvádějí zkušenosti se souborem 32 nemocných, kterým byla v letech 2005 až 2007 implantována totální náhrada zápěstního kloubu převážně v indikaci revmatické, vzácněji psoriatické a artrotické destrukce. Implantát vlastní konstrukce, jehož výrobním materiálem je titanová slitina a plast je zaváděn ve střední ose karpu do kanálů v distálním radiu a v os capitatum a v diafýze III. metakarpu. Průměrná doba sledování je v souboru 9,5 měsíců, nejkratší 4, nejdelší 38 měsíců. Věk operovaných nemocných je od 34 do 71 let, převažují ženy, v 5 případech byli operování muži.

V hodnocení souboru se autoři zaměřili na subjektivní údaje nemocných a na měření rozsahu pohyblivosti v operovaném karpu, průměrně 7 měsíců po implantaci. Ústup bolestivosti udávali všichni nemocní, úplnou spokojenost s funkcí pak udávalo 23 nemocných, částečně spokojeno je 7 jedinců, kteří by uvítali větší rozsah pohybu, zvláště ve smyslu flexe. Nespokojeni jsou 2, u kterých je plánovaná operační revize měkkých tkání a plastika radiálních šlachových a vazivových struktur k úpravě stávající ulnární deviace. Rozsah flekčně – extenčního pohybového oblouku je průměrně 50 st, akcentována je ulnární dukce, supinace pronace plná.

Soubor nemocných bude dále sledován a rozvíjen, dlouhodobé výsledky budou publikovány.

38. abstrakt nedodán

39. NAŠE ZKUŠENOSTI S FYZIOTERAPIÍ REVMATICKÝCH PACIENTŮ PO TEP KYČELNÍCH KLOUBŮ

Votavová M., Jarošová H., Cikánková V., Ištvánková E.

Revmatologický ústav Praha

Časná fyzioterapie pacientů po TEP kyčelního kloubu hospitalizovaných v RÚ za posledních 18 měsíců, postup léčby a výsledky.

Revmatologičtí pacienti mají svá specifika, obvykle základní onemocnění postihuje i ostatní klouby. Tím je celkově zhoršena mobilita, sebeobsluha. Častá je osteoporóza, ve většině případů iatrogenní v důsledku terapie kortikoidy. Mnohá revmatická onemocnění vedou ve svých důsledcích k destrukci nebo ankylóze kloubu, což vede k indikaci TEP.

Při fyzioterapii u našich pacientů klademe důraz na předoperační přípravu a časování výkonu.

V pooperačním období následuje komplexní fyzioterapie. Využíváme možnosti fyzikální léčby, podpůrných technických pomůcek. Za významný moment považujeme volbu vhodné opěrné pomůcky, její správnou délku a správný stereotyp chůze.

Metodika. V posledních 12 měsících bylo v RÚ hospitalizováno po totální endoprotéze kyčelního kloubu 51 pacientů. Žen bylo 37, mužů 14. Věkový průměr byl 42,66 let. Hodnotili jsme rozsah pohybu v kyčelním kloubu při přijetí a při propuštění. Bolest byla hodnocena VAS (vizuální analogovou škálou). K měření rozsahu pohybu bylo užito standardní goniometrie.

Výsledky. Rozsah pohybu byl v průměru zlepšen pro flexi z 62,09 stupňů na 83,43 stupňů, pro extenzi z 3,62 stupňů na 10,13 stupňů, pro abdukci z 20,39 stupňů na 29,11 stupňů.

Zmírnění bolesti dle VAS bylo v průměru 47,80 %. K chůzi 39,21 % pacientů užívalo 2 FH, 56,86 % pacientů užívalo 2 PB, 3,92 % chodítko.

Závěrem. Lze konstatovat, že rekonstrukční operace v revmatochirurgii umožňují pacientům návrat funkce kloubu. Vlastní operace je prvým a nejdůležitějším momentem. Následná RHB je jedním významných faktorů k zajištění kvalitní funkce operovaného kloubu.

40. PRVNÍ ZKUŠENOSTI S LÉČBOU VELMI ČASNÉ ARTRITIDY

Bradna P., Baštecká D., Brtková J., Soukup T., Tomš J., Hrnčíř Zb.

Revmatologické oddělení II. interní kliniky a Radiodiagnostická klinika Lékařské fakulty UK a Fakultní nemocnice Hradec Králové

Poznatky posledních let ukazují, že nejefektivnější léčba revmatoidní artritidy musí začít co nejdříve po první manifestaci choroby. Nejlepší výsledky – s šancí na trvalé zhojení- byly docíleny v prvních třech měsících artritidy. Prezentujeme první zkušenosti s léčbou velmi časné artritidy.

Vlastní zkušenosti. Dodržení lhůty tří měsíců od vzniku artritidy do zahájení DMARD terapie nutí k zásadnímu zrychlení cesty nemocného k revmatologovi. Předpoklady jsou: 1. Přesvědčit praktické lékaře o nutnosti bezprostředního odeslání nemocného, splňujícího kritéria časné artritidy na revmatologické pracoviště, a 2. schopnost revmatologa bezprostředně reagovat.

K zahájení kombinované DMARD léčby dojde ještě před stanovením diagnózy revmatoidní artritidy.

V prvním pololetí 2007 jsme uspořádali setkání s praktickými lékaři Hradeckého a Pardubického kraje, kde jsme o novém postupu informovali. Vytvořili jsme e-mailovou adresu pro rychlý kontakt s klinikou. Do 15. 9. nám praktičtí lékaři doporučili celkem 24 nemocných s podezřením na časnou artritidu, z toho v 22 případech byla indikace správná a byla zahájena terapie podle stanoveného postupu, vycházejícího se zkušeností studií COBRA a BEST. Po průměrné době sledování 20 týdnů jsme diagnózu revmatoidní artritidy podle kritérií ACR stanovili u 27% nemocných, rtg změny při prvním kontaktu mělo 9% pacientů. 63,6% nemocných je v remisi onemocnění.

Setkali jsme se s následujícími komplikacemi: alergická reakce na léky 1x, vynechání léčby nemocným (dyspepsie) 1x, závažnější infekční komplikace léčby jsme nepozorovali. U žádného z léčených nebylo nutno zatím přikročit k biologické léčbě.

Závěry. Léčba velmi časné artritidy naráží na řadu logistických problémů. S použitím doporučení EULAR lze překonat těžkosti s časným určením diagnózy. V remisi se po průměrně 20 týdnech nachází 67 % nemocných. O efektu časného agresivního léčebného postupu existují literární doklady, vlastní zkušenosti přinese delší sledování.

41. abstrakt nedodán

42. PACHYDERMOPERIOSTOSIS

Kuklík M., Mařík I., Povýšil C.¹

Genetická ambulance při Ambulantním centru pro vady pohybového aparátu Praha; ¹Patologicko-anatomický ústav 1. LF UK Praha

Pachydermoperiostóza – jinak též známá jako idiopatická hypetrofická artropatie (MIM 167 100) je vzácným onemocněním. Charakteristický unikátní fenotyp se projevuje deformujícími změnami prstů a tzv. pachydermií – zvrásněním kůže. Radiologické projevy jsou známé především jako periostitis.

Podařilo se nám zachytiti tuto diagnózu ve dvou rodinách s typickými fenotypickými a rentgenologickými projevy pachydermoperiostózy u nemocných osob. Podařilo se nám prokázat i některé další, dosud nepopsané klinické projevy. V první rodině to byl význačný obraz progresivní artritidy s vilonodulárními projevy v kolenních kloubech. Klinický obraz choroby byl mnohem těžší než je obvykle uváděno. Starší ze dvou nemocných bratrů byl v invalidním důchodu od 29 let. V druhé rodině byl pozoruhodný časný nástup projevů.

Pachydermoperiostóza se obvykle dědí autosomálně dominantním způsobem. Předpokládáme u našich pacientů i autosomálně recesivní způsob dědičnosti, typický pro těžší průběh onemocnění. Nepozorovali jsme žádné tzv. neúplné formy nebo frustní formy v našich rodinách.

Diskutujeme nejednotnou klinickou nomenklaturu pachydermoperiostózy a diferenciální diagnostiku tohoto onemocnění.