1.

LÉČBA K CÍLI (TREAT TO TARGET) – NOVÝ KONCEPT INTENZIVNÍ LÉČBY RA

Pavelka K.

Revmatologický ústav Praha

Léčba revmatoidní artritidy prodělala v posledních 15 letech obrovský vývoj. Byla publikována řada Doporučení pro léčbu. Nicméně v běžné klinické praxi v některých zemích nejsou nové léky a strategie dostatečně používány.

Byla vytvořena expertní skupina 20 revmatologů, kteří jsou považováni za největší experty v léčbě RA. Byla provedena literární rešerše studie, která se problematikou “léčby k cíli” zabývala. V připravované publikaci jsou 4 nadřazené, základní principy, a dále 10 Doporučení.

Základní principy:

1. Terapie RA musí být založena na základě sdíleného rozhodnutí mezi pacientem a revmatologem.
2. Primárním cílem léčby pacienta s RA je maximalizovat na zdraví závislou kvalitu života. A to prostřednictvím kontroly symptomů, prevence strukturálního poškození, normalizací funkce a množství sociální participace.
3. Potlačení zánětu je nejdůležitější cestou k docílení těchto cílů.
4. Léčba k cíli měřením aktivity a adjustace léčby optimalizuje výsledky léčby.

Doporučení:

1. Primárním cílem léčby RA má být stav klinické remise
2. Klinická remise je definována jako absence symptomů a signifikantní zánětlivé aktivity
3. Zatímco remise je jasným cílem, stav nízké klinické aktivity může být alternativním terapeutickým cílem, zvláště u etablované, dlouhotrvající nemoci
4. Dokud není dosaženo cíle, léčba má být adjustována každé tři měsíce
5. Měření aktivity by mělo být prováděno pravidelně, tzn. měsíčně u pacientů s vysokou / střední aktivitou nebo méně často (3–6 měsíců) u pacientů s trvale nízkou aktivitou nebo remisí
6. Používání validizovaných, složených, numerických indexů, které obsahují kloubní indexy, je nutné v rutinní klinické praxi, aby mohlo určovat terapeutická rozhodnutí
7. Strukturální změny a funkční zhoršení by měly být uvažovány současně se složenými indexy aktivity při rozhodování o změně léčby
8. Požadovaný cíl léčby má být zachován během celého průběhu léčby
9. Výběr složeného ukazatele aktivity a úrovně požadovaného cíle může být ovlivněna dalšími faktory jako jsou pacientovi ko-morbidity, pacientem a léky způsobená rizika
10. Pacient má být řádně informován o léčebném cíli a plánované strategii k dosažení cíle pod supervizí lékaře

2.

KOMPLIKOVANÝ SYSTÉMOVÝ LUPUS

ERYTHEMATODES – KAZUISTIKA

Tegzová D.

Revmatologický ústav Praha

Systémový lupus eytematodes (SLE) jako choroba s typickým multiorgánovým postižením je obtížná jak diagnosticky, tak i diferenciálně diagnosticky. Složitá bývá zejména diferenciální diagnostika infekce, která je u SLE v důsledku imunosupresivní terapie dosti častá a jejíž průběh často napodobuje relaps základní nemoci. Navíc může nastat i situace, kdy infekce i relaps nemoci mohu probíhat současně a navzájem se tak ovlivňují. Pak je jen málo možností, jak obě varianty správně detekovat, což je ale vzhledem k nutnosti dosti odlišného léčebného postupu obou komplikací značný problém. Diagnostika neuropsychiatrického SLE je sama o sobě jednou z nejobtížnějších, což je dáno tím, že neurolupus má extrémně variabilní klinický obraz a diagnostické možnosti jsou časově dosti zdlouhavé. Stejně tak diagnostika primární neuroinfekce není jednoduchá. Pro diferenciální diagnostiku těchto možností pak platí uvedená složitost dvojnásob. Naše kazuistika dokumentuje právě zmíněnou obtížnost diferenciální diagnostiky neurolinfekce a neuroluopusu, kdy se u nemocné krátce po porodu, tedy v době typické pro vzplanutí SLE, objevila nejasná neuropatie, která byla zprvu hodnocena jako projev SLE, ale až další průběh prokázal, že se jednalo i čistě infekční příčinu.

Podporováno Výzkumnými záměry MZ ČR NO: 000 000 23728

3.

REVMATOIDNÍ ARTRITIDA KOMPLIKOVANÁ AMYLOIDÓZOU LEDVIN, REZISTENTNÍ NA BIOLOGICKOU LÉČBU – KAZUISTIKA

Kryštůfková O.

Revmatologický ústav Praha a Klinika revmatologie 1. LF UK Praha

Předkládáme kazuistiku 38letého mladého muže se séropozitivní revmatoidní artritidou (RA) rezistentní na terapii DMARDs, se ztrátou účinnosti biologické léčby a komplikovanou sekundární systémovou AA amyloidózou s nefrotickým syndromem a následnou symptomatickou hypogamaglobulinemií.

RA byla diagnostikována v roce 1996 ve věku 25 let. Klinicky dominovala progredující coxitida, po 3 letech postižení krční páteře a došlo k rozvoji sekundární gonartózy s nutností implantace náhrad pravé kyčle a obou kolen ve věku 32 až 36 let a operace krční páteře pro instabilitu C1/2 s posunem ve 37 letech. Amyloidóza byla zjištěna po renální biopsii pro nefrotický syndrom 11 let od diagnózy RA.

Od počátku byl léčen kortikoidy, methotrexatem (Mtx) a při reaktivaci po 2 letech kombinací s cyklosporinem A. V r. 2002 (6 let od diagnózy) byla zahájena biologická léčba nejprve infliximabem a později etanerceptem. U obou TNFα blokujících léků došlo ke ztrátě účinku vždy po 2 letech a následná terapie rituximabem (Rtx) měla pomalý nástup účinku a přechodný efekt s maximem 16 týdnů od podání a s nutností 2 cyklů opakované léčby. Deplece B lymfocytů bylo dosaženo a absolutní počty byly 15 dní po infuzi nižší než 0,005G/l. Léčbu Rtx toleroval bez vážnějších infekčních komplikací do 16. týdne druhé opakované léčby. V té době byla přerušena terapie Mtx v rámci prekoncepční přípravy a došlo k relapsu nefrotického syndromu s následnou těžkou hypogamaglobulinemií. Při poklesu IgG na 2–3g/l měl mykotické stomatitidy, bronchitidu a kolonizaci orofaryngu pseudomonádou. Vzhledem k normálním hladinám IgA a IgM lze symptomatické snížení IgG klást spíše do souvislosti se ztrátami močí, než s terapií Rtx a k substituci budou zahájeny podkožní infuze gamaglobulinů.

Již v době terapie infliximabem měl opakované herpesy s nutností chronické virostatické léčby a myotickou bronchitidu, ještě v době normálních hladin imunoglobulinů. Subpopulace lymfocytů v periferní krvi byly monitorovány až při zahájení terapie Rtx a počty CD8 T lymfocytů a NK buněk se pohybovaly kolem dolní hranice normy. Tyto infekce lze tedy klást také do souvislosti s poklesem T lymfocytů a NK buněk. Nízké hladiny NK buněk mohly také souviset s pomalým nástupem účinku Rtx. Tomto případě by byla zřejmě účinnější terapie Tocilizumabem.

4.

M. STILL V DOSPĚLOSTI

Jarošová K.

Revmatologický ústav Praha

Stillova choroba je systémové onemocnění, které je typické pro dětský věk (systémová forma juvenilní idiopatické artritidy). V dospělosti je poměrně vzácná, spíše se vyskytuje u mladších pacientů. Etiologie nemoci je nejasná, v patogenezi mají klíčové postavení některé cytokiny.

Klinické a laboratorní projevy jsou obdobné jako u dětí. Typickými klinickými projevy jsou: horečka kolísavého charakteru, makulopapulózní prchavá vyrážka, artralgie, artritida, myalgie, bolesti v krku, hepatomegalie, splenomegalie, lymfadenopatie a sérozitida. Laboratorní vyšetření, které by jasně potvrdilo diagnózu Stillovy nemoci, neexistuje. Antinukleární protilátky, revmatoidní faktory a protilátky proti citrulinovaným proteinům jsou negativní. V běžném vyšetření jsou vysoké reaktanty akutní fáze zánětu, leukocytóza s převahou neutrofilů, anémie a trombocytóza, elevace jaterních enzymů. Extrémně vysoké jsou hladiny sérového ferritinu, které jsou asociovány s aktivitou choroby. Specifickým ukazatelem je pokles jeho glykosylované frakce.

Diagnóza může být potvrzena až po vyloučení infekčních, hemato-onkologických nebo některých systémových nemocí. Nejpoužívanějšími klasifikačními kritérii jsou kritéria z roku 1992 (Yamaguchi), která jsou považována za nejvíce senzitivní.

V léčbě se používají nesteroidní antirevmatika, která mohou ovlivnit systémové i kloubní projevy a v malém počtu případů může být dosaženo remise. Většina pacientů však vyžaduje léčbu glukokortikody. V některých případech zahajujeme léčbu chorobu modifikujícími léky, jako jsou metotrexát, cyklosporin A, azathioprin nebo antimalarika. Výborné výsledky byly dosaženy podáváním některých biologických léků (Anakinra, tocilizumab).

Podporováno výzkumnými záměry MZ ČR č. 23728

5.

OSTEOPOROTICKÉ FRAKTURY PÁTEŘE U NEMOCNÉHO S ANKYLOZUJÍCÍ SPONDYLITIDOU

Skácelová S.

Revmatologický ústav Praha

58letý muž s ankylozující spondylitidou, kuřák, pravidelný konzument piva, byl přijat po spondylochirurgickém výkonu pro transdiskální frakturu L2, L3. Zánětlivou bolestí zad trpěl již od 20 let věku. Průběh onemocnění byl progresivní, s extraartikulárními manifestacemi (recidivující oboustranné iridocyklitidy) a s postižením kořenových (kyčle, ramena) a periferních kloubů (drobné ruční a nožní klouby, daktylitidy, zápěstí, lokty, hlezna, kolena). Ve 46 letech věku onemocnění dospělo do V. stadia. Po pádu doma měl kruté bolesti dolní části zad. RTG snímek bederní páteře ukázal suspektní zlomeniny obratlových těl L2 a L3. V terénu změn při ankylozující spondylitidě (syndesmofyty, dekalcinace) byl však obraz málo přehledný. S odstupem provedené CT vyšetření pak prokázalo frakturu páteře v úrovni L2 a L3 s posunem obratle L3 oproti L2, fragmentaci krycích plotének těchto obratlů a odlomení části těla obratle L2 s fixací fragmentu k tělu obratle L3. Pacient se podrobil transpedikulární stabilizaci L1-2-3-4 S4, laminektomii L2.

Uvedená kazuistika velmi dobře ilustruje specifické rysy sekundární osteoporózy u bechtěreviků a diagnostické nesnáze dané anatomickými poměry ankylotické páteře. Pokles denzity kostního minerálu (BMD) je typicky omezen na osový skelet. Je častější v pokročilých fázích onemocnění, i když snížení BMD bylo zaznamenáno i v časných stadiích choroby, a to v závislosti na její zánětlivé aktivitě. Diagnostika osteoporózy v oblasti páteře postižené syndesmofyty je svízelná. Denzitometrické vyšetření metodou DXA v oblasti bederní páteře nepřináší validní informaci. V klinické praxi je vhodné orientovat se podle BMD v oblasti proximálního femoru. Hodnota BMD v oblasti krčku femoru prokazatelně koreluje s pokročilostí onemocnění a jeho zánětlivou aktivitou. Povaha fraktur v oblasti páteře je odlišná od kompresí typických pro postmenopauzální nebo glukokortikoidy indukovanou osteoporózu. Prořídlá obratlová těla jsou obklopena osifikovanou tkání syndesmofytů. Páteř jako celek ztrácí pružnost i pevnost a je zvýšeně náchylná k zlomeninám i po minimálním nebo žádném traumatu. Časté jsou zlomeniny dorzálního oblouku obratlového těla a jeho pediklů, transvertebrální zlomeniny s dislokací, transdiskální zlomeniny skrze syndesmofyty. Nebezpečná a poměrně frekventní je lokalizace v oblasti krční páteře. Zlomeniny jsou častější u mužů a u nemocných s artritidami periferních kloubů. Specificitou je i častý výskyt neurologických komplikací. Zlomeniny páteře u spondylitiků bývají nestabilní, mohou způsobit poranění páteřní míchy či nervových kořenů. Závažná neurologická symptomatologie je až 11krát častější než v běžné populaci, navíc až u 84 % nemocných se jedná o trauma páteřní míchy v krčním úseku. Pro medikamentózní léčbu osteoporózy u ankylozující spondylitidy nebyly dosud vytvořeny doporučené postupy, a proto i výběr vhodné terapie může být problematický.

6.

MORTALITA U SYSTÉMOVÉHO LUPUS ERYTHEMATODES A JEJÍ ZMĚNY BĚHEM DESETILETÍ

Hrnčíř Zb.¹, Steiner I.²

¹II. interní klinika a ²Fingerdalndův ústav patologie LF UK a FN Hradec Králové

Východiska: Systémový lupus erytematodes (SLE) je onemocnění s potenciálně fatální prognózou. Cílem sdělení je přehled o mortalitě SLE, vč. údajů o SMR („Standardized Mortality Ratio“), její epidemiologii a hlavních příčinách. Doplňkem jsou regionální data z pitevního materiálu Fingerlandova ústavu patologie (FÚP).

Materiál a metodika: 1. Mortalita SLE byla prvně vyhodnocena v sérii 99 nemocných (Boston, 1953) s prognózou sotva 50 % přežití 5 let. Pozdější analýzy z různých částí světa ukázaly zlepšující se trend až na přežití 50 %/20 let. Euro-lupus projekt (Lupus, 2009) konstatuje v sérii 90 %/5 let a  1000 SLE přežití 92 %/10 let. 2. V multicentrické kohortě 9547 SLE bylo zjištěno globální SMR 2,4 (95% CI 2,3–2,5) a tři hlavní příčiny smrti: kardiovaskulární (KV), infekty a lupusová nefritida (LN). Speciální SMR odvisí od adjustace. Příkladem je SMR u žen (16–24 let) s LN v 1. roce trvání se vzestupem na 19,2 a také pozitivní etnický gradient v pořadí: bělošky, Indický subkontinent, Afro-Karibik, Čína. 3. Za 30 let (1978–2008) bylo v FÚP pitváno 18 zemřelých se SLE: 4 muži a 14 žen ve věku 10–78 let (průměr 55,6 let). Jednoznačnou příčinu smrti bylo možno určit jenom u části z nich (např. recidiva thymomu), často šlo o překrývání/souběh. Zjednodušeným přístupem byly dedukovány jako tři hlavní: a) sepse, vč. salmonelové, aspergilové aj.), xTBC, a 5x plicní, vč. 2x infekt (49x srdeční infarkt a 2x KV onemocnění (2x LN a její důsledky a 4x9xb) 5 tromboembolie).

Závěr: Mortalita SLE se významně snížila díky včasnému rozpoznávání, účinné edukaci (!) a terapii podle doporučení na základě důkazů. Život nemocných ohrožuje především triáda: infekty, KV komplikace a LN. Regionální konfirmací je analýza pitevního materiálu FÚP. Informovanost revmatologů o těchto skutečnostech je aktuální proto, že se podílejí na zodpovědnosti za rozhodující část SLE nemocných.

7.

MORTALITA U REVMATOIDNÍ ARTRITIDY

Šenolt L.

Revmatologický ústav Praha

Revmatoidní artritida (RA) je chronické zánětlivé autoimunitní onemocnění postihující primárně kloubní aparát. Systémový zánět a aktivace imunitního systému často zvyšují riziko přidružených onemocnění. Příčiny úmrtí pacientů s RA jsou srovnatelné s běžnou populací. Výskyt kardiovaskulárních onemocnění je posunut u RA do mladší věkové kategorie. V porovnání se zdravou populací je u RA vyšší výskyt infekcí, onemocnění plic, gastrointestinálního traktu a ledvin. Vyšší věk, mužské pohlaví, omezená funkční schopnost a přidružená onemocnění představují důležité prognostické faktory zvyšující riziko předčasné mortality pacientů s RA. V této práci bude také diskutován vliv časné a účinné léčby na snížení rizika předčasné mortality u pacientů s RA.

8.

MORTALITA U SPONDYLARTRITID

Forejtová Š., Štolfa J.

Revmatologický ústav Praha

Spondylartritidy jsou skupina chronických zánětlivých revmatických onemocnění, která je provázena bolestí v oblasti muskuloskeletálního systému, současně však vedou ke snížení fyzické funkce i kvality života u postižených. Bylo prokázáno, že ankylozující spondylitida je provázená zvýšenou mortalitou v porovnání s obecnou populací, a to nezávisle na používané léčbě. Byl prokázán zvýšený výskyt kardiovaskulárních onemocnění, a to v důsledku mikrovaskulárních změn i v důsledku poruchy lipidového metabolismu. Byl také prokázán zvýšený počet sebevražd i zvýšený počet úmrtí v souvislosti s abusem alkoholu. Také vyšší úmrtnost u psoriatické artritidy v porovnání s běžnou populací byla prokázána ve 2 rozsáhlých studií. Nejčastější příčinou úmrtí je také kardiovaskulární příhoda, následuje pak respirační onemocnění, rakovina, poranění a otravy. Prediktorem mortality je zvýšená sedimentace a progrese strukturálního poškození.

Práce vznikla za podpory výzkumných záměru MZ NO: 000 000 23728

9.

MORTALITA U SYSTÉMOVÉ SKLERODERMIE, VASKULITID A SMÍŠENÝCH KRYOGLOBULINÉMIÍ

Bečvář R.

Revmatologický ústav Praha

Hlavní příčiny smrti u systémové sklerodermie jsou plicní, kardiální, ledvinné, kombinované – pulmorenální syndromy a velmi vzácně gastrointestinální krvácení. K plicním příčinám patří nediagnostikovaná nebo dekompenzovaná plicní arteriální hypertenze, akutní aspirace, krvácení do alveolů a globální respirační insuficience. Kardiální příčiny zahrnují perikardiální výpotek, vzácně srdeční tamponádu. Asystolie a fibrilace komor mohou být příčinou náhlé smrti. Renální příčinu představuje sklerodermická renální krize – kardiální dekompenzace, maligní hypertenze a renální selhání. Pulmorenální syndrom jako příčina smrti je kombinací difuzní alveolární hemoragie a akutního renálního selhání. Velmi vzácnou gastrointestinální příčinou je fatální krvácení z antrální cévní ektazie – „watermelon stomach“.

Mortalita pacientů léčených s různými typy vaskulitid je relativně nízká. U skupiny postihující cévy malého kalibru bylo 5leté přežití u Wegenerovy granulomatózy 75 %, mikroskopické polyangiitidy 45–75 %, Churga-Straussové syndromu 68–100 % a Henochovy-Schönleinovy purpury 75 %. Podobně je tomu u skupiny s postižením cév středního kalibru – polyarteritis nodosa 75–80 % a Kawasakiho onemocnění 99 %. U vaskulitid velkých cév odpovídalo přežití u obrovskobuněčné arteritidy zdravé populaci stejného věku a u Takayasuovy arteritidy 70–93 %. Časné úmrtí bývá v souvislosti s aktivní vaskulitidou s multiorgánovým selháním nebo infekcí nebo kombinací těchto příčin. Incidence pozdního úmrtí stoupá v souvislosti s dlouhodobými účinky léčby a rozvojem komorbidit.

Pacienti se smíšenou kryoglobulinémií mají významně vyšší úmrtnost než zdraví jedinci téhož věku. K nejčastějším příčinám smrti patří cévní mozková příhoda, hepatocelulární karcinom, jaterní selhání, maligní lymfom, plicní a renální selhání, gastrointestinální krvácení, infekce, vaskulitida a kombinace předchozích příčin. Důležitý je také prokázaný typ kryoglobulinu.

Tento přehledný referát byl připraven za podpory VZ MZd ČR č. 0002372801.

10.

MORTALITA U SJÖGRENOVA SYNDROMU

Kryštůfková O.

Revmatologický ústav Praha a Klinika revmatologie 1. LF UK Praha

Primární Sjögrenův syndrom (pSS) je chronické benigní zánětlivé onemocnění žláz s vnější sekrecí autoimunitní povahy, které snižuje jejich funkci. Celkově je mortalita jen lehce vyšší než v běžné populaci (standardized mortality risk – SMR= 1,02–1,2 % až 2,07 %).

U 40–50 % nemocných vzniká extraglandulární postižení charakteru epiteliální lymfocytární invaze plic, jater, nebo ledvin (s vývojem intersticiální nefritidy), nebo onemocnění imunokomplexové povahy s kožní vaskulitidou, periferní neuropatií, glomerulonefritidou a hypokomplementemií C4. Tito nemocní mají vyšší riziko vývoje Non-Hodgkinského lymfomu (NHL), vzácné ale vážné komplikace spojené s vyšší mortalitou. Zhruba 80 % pacientů spadá do skupiny s nízkým rizikem a 20 % s vysokým rizikem nepříznivého vývoje (vznik lymfomu a úmrtí). Odhad SMR specifického pro první skupinu je 1,1 (95 % CI 0,81–1,63) a pro druhou 7,89 (CI 2,89–17,18).

Recentní metaanalýza potvrdila vyšší riziko maligní lymfoproliferace u pSS ve srovnání s jinými revmatickými onemocněními (Standardized incidence rate – SIR= pro pSS 18,9, SLE 7,52 a RA 3,25). Nicméně, i když je maligní lymfom (ML) hlavní příčinou úmrtí při pSS, vyvine se pouze u 4,3% nemocných. Jako prediktivní faktory tohoto vývoje byly identifikovány především přítomnost palpovatelné purpury, nízké hladiny komplementu (především C4 složky) a dále těžké postižení žlaz z vnější sekrecí, vaskulitida a kryoglobulinemie přítomné v době diagnózy pSS. Také expozice aktino- či chemoterapii zvyšuje jeho riziko.

Histologické subtypy lymfomu při pSS jsou různé. Nejčastější je lymfom lymfatické tkáně sliznic (MALT), který je rezistentní na léčbu a medián přežití byl u skupiny nemocných s pSS 6,4 let. Přítomnost velkých buněk výrazně zhoršuje prognózu a nemocní s pSS a primárním, nebo sekundárním difuzním velkobuněčným lymfomem (DLBCL) měli medián přežití 1,8 roku. Na možný vývoj lymfomu je nutno u nemocných s pSS myslet především při poklesu sérových imunoglobulinů, vymizení revmatoidního faktoru, vývoji lymfadenopatie, nebo splenomegalie a výrazném zvětšení příušních žláz.

11.

MORTALITA U DNY

Závada J.

Revmatologický ústav Praha

Dna je zánětlivá artritida způsobená reakcí organismu na krystalizaci natrium urátu v kloubech asociovaná s hyperurikemí. Samotná hyperurikemie i dna při hyperurikemii mohou být nezávisle spojeny se zvýšeným rizikem kardiovaskulární mortality. U pacientů s dnavou artritidou je proto na místě zvážit komplexní diagnostiku a agresivní léčbu ovlivnitelných kardiovaskulárních rizikových faktorů.

12.

JAK HODNOTIT SYNOVITIDU U ČASNÉ RA POMOCÍ ULTRAZVUKU?

Mann H.

Revmatologický ústav Praha

Ultrasonografie pohybového aparátu se stává důležitou vyšetřovací metodou moderní revmatologie. Strukturální černobílé zobrazení v tzv. B-módu (brightness – jas) v současné době umožňuje detekci i minimálního množství synoviální tekutiny v malých kloubech ruky u zdravých dobrovolníků a je tedy mnohem senzitivnější než klinické vyšetření při detekci synovitidy. Ve studii provedené M. Szkudlarekem ve skupině 40 nemocných s revmatoidní artritidou a 20 kontrolních osob byla senzitivita klinického vyšetření proximálních interfalangeálních (PIP) a metakarpofalangeálních (MCP) kloubů pouze 40 % ve srovnání s referenční MRI, zatímco senzitivita ultrazvukového vyšetření byla 70 %. V anatomicky dostupných lokalizacích umožňují současné přístroje s prostorovým rozlišením pod 0,1mm detekci drobných kostních erozí u nemocných s revmatoidní artritidou, ve srovnávací studii provedené R. Wakefieldem byla senzitivita ultrazvukového vyšetření sedminásobně vyšší než klasické rentgenové snímky.

Barevné mapování pomocí power doppleru má vysokou senzitivitu umožňující vyšetření změn mikrocirkulace a díky tomu je vhodný k průkazu zánětlivé etiologie procesu a ke sledování aktivity zánětu. Experimentálně byla prokázána dobrá korelace mezi aktivitou signálu power doppleru a histologickým průkazem synovitidy. U 29 jedinců ze skupiny 80 nemocných s klinicky určenou mono- nebo oligoartritidou prokázal Wakefield pomocí ultrazvukového vyšetření přítomnost polyartritidy. J. Freestonová na základě pilotní studie provedené u 50 nemocných s artritidou trvající ≤ 12 týdnů uvádí, že při přítomnosti specifického ultrasonografického nálezu stoupá pravděpodobnost rozvoje chronického onemocnění u seronegativních nemocných ze 6 % na 94 %. Základním nedostatkem je, ve srovnání s jinými zobrazovacími metodami, problematičtější reprodukovatelnost výsledků a absence jednotných doporučení pro provádění a hodnocení ultrazvukového vyšetření kloubů.

13.

SONOGRAFICKÉ SLEDOVÁNÍ TENDINITIDY A ENTERITIDY ACHILOVY ŠLACHY U PACIENTA S AS

Dokoupilová E.

Revmatologický ambulance Uherské Hradiště

Ankylozující spondylitida je systémové zánětlivé onemocnění patřící do skupiny séronegativních spondylartritid. Entezitidy a tendinitidy jsou častými příznaky pacientů s AS, mohou významně ovlivňovat kvalitu jejich života. Entezitidy jsou nejen obtížně diagnostikovatelné, ale i terapeuticky obtížně ovlivnitelné. Jednou z metod, která entezitidy a tendinity dokáže dobře diagnostikovat je sonografické vyšetření.

Kazuistika: 26letý muž, lékař, s negativní rodinnou anamnézou. Od 17 let trpí zánětlivou bolestí zad, HLA HLA B 27 pozitivní, k lékaři však nechodil, na revmatologii sledován nebyl a léčil se sám NSA ve vysokých dávkách (diclofenac 150–200 mg /den, Movalis, Arcoxia). V posledním půl roce došlo výraznému zhoršení bolestí v obl. levé paty a levého hlezna, levé nohy. Lab. CRP 18, FW 45/h, ostatní lab. nálezy bez pozoruhodností. RTG nález v obl. SI spojů potvrdil pokročilou sakroileitidu, téměř ankylózu. Na ostatních úsecích C, Th, L bez známek pro postižení AS. Pozoruhodný byl normální nález na rtg hlezna vpravo i vlevo. Sonograficky byla nalezena výrazná tendinitida Achillovy šl. vlevo a entezitida v místě úponu Achill. šl. na kalkaneus vlevo. Dále byla nalezena lehká synovialitida kolena vlevo se stopou výpotku. Byla stanovena dg. MB II st s periferní artritidou v obl hlezna vlevo a výraznou tendinitou a entezitidou Achillovy šl. vlevo. Byla zahájena léčba SAS ve vzestupných dávkách, při dávce 2,0 g/den měl pacient výrazné GIT obtíže, zvracení a nauzeu, které se opakovaly při opětovném nasazení SAS, navíc se objevil kožní exantem. Pacient splňoval kritéria k zahájení biologické léčby adalimumabem. Kontrolní sonografické vyšetření bylo provedeno za 3 M léčby, kde bylo patrno jen minimální zlepšení tendinitidy a entezitidy v obl. Achill. šlachy vlevo. Další kontrolní sonografické vyšetření bylo provedeno za půl roku léčby, došlo k úplnému vymizení tendinitidy Achillovy šlachy i entezitidy vlevo.V průběhu léčby došlo také k normalizaci zánětlivých markerů a k výraznému zlepšení klinického stavu.

V kazuistice jsem chtěla poukázat na výhody sonografického vyšetření, kdy u pacienta byla jednoduše, již při 1. vyšetření v revmatologické ambulanci stanovena tendinitida a entezitida Achillovy šlachy vlevo. Tendinitida a entezitida jsou jinými, běžně dostupnými metodami velmi obtížně detekovatelné. Excelentní výhodou byla pak možnost sledovat klinický průběh a výsledky léčby u pacienta s tendinitidou a entezitidou. Významná byla také diskrepance mezi klinickým vyšetřením, sonografickým vyšetřením a rtg nálezem.

Sonografické vyšetření je neinvazivní, neradiační, levné, rychlé a snadno dostupné, pacienty dobře akceptovatelné. Přestože kvalitní fyzikální vyšetření navždy zůstane základní dovedností každého revmatologa, sonografické vyšetření může výrazným způsobem rozšířit možnosti fyzikálního vyšetření v každodenní praxi.

14.

SOUČASNÉ TRENDY V MUSKULOSKELETÁLNÍM ULTRAZVUKU

Záhora R.

Rheumacentrum E.A.C. Terezín

Přednáška se zabývá současnými trendy v muskuloskeletárním US na podkladě doporučení EULAR. Základní osnova: Praktické doporučení pro výběr ultrazvukového přístroje týkající se rozlišení a přítomnost power doppleru a barevného doppleru. Současný pohled na muskuloskeletární ultrazvuk:

Požadavky na vzdělávací systém muskuloskeletárního ultrazvuku. Diagnostické okruhy: muskuloskeletárního ultrazvuku a názvosloví, Omeract. Klasické morfologické diagnózy: Kloub: Výpotek Synovitida. Kost. Sval. Šlacha. Chrupavka. Vaskulární aplikace. Detekce zánětu s pomocí CED a CFD.

Objektivní a reprodukovatelná kvantifikace zánětu s CED nebo CPD. Temporální arteritida a vaskulitidy.

Diagnóza vaskulitid velkých a středně velikých cév. Nervy.

Diagnóza poškození periferního nervu. Diagnóza útlakových syndromu periferních nervů: n. medianus v průběhu karpálního tunelu, ulnárního nervu v sulcus ulnaris, společného peroneálního nervu za hlavičkou fibuly. Slinné žlázy.

15.

LÉKOVÝ PROFIL TOCILIZUMABU

Mann H.

Revmatologický ústav Praha

Interleukin 6 (IL-6) je klíčový cytokin zodpovědný nejen za rozvoj chronického kloubního zánětu při RA, ale i za celou řadu mimokloubních projevů tohoto onemocnění. Tocilizumab je humanizovaná monoklonální protilátka, která se váže s vysokou afinitou na transmembránovou i solubilní formu receptoru pro IL-6 a tím blokuje účinky tohoto cytokinu. Tocilizumab je při léčbě revmatoidní artritidy podáván ve formě intravenózních infuzí v dávce 8 mg/kg v intervalu 4 týdnů a to v kombinaci s methotrexatem, případně v monoterapii.

Výsledky pěti velkých studií III. fáze klinického hodnocení prokázaly účinnost tocilizumabu u různých skupin nemocných. Ve studii OPTION (TOcilizumab Pivotal Trial in Methotrexate Inadequate respONders) bylo zařazeno celkem 623 nemocných s nedostatečnou odpovědí na léčbu MTX (1). Základním hodnoceným parametrem bylo dosažení odpovědi ACR20 v týdnu 24. Tohoto cíle dosáhlo 120 (59 %) nemocných léčených tocilizumabem v dávce 8 mg/kg, 102 (48 %) nemocných léčených tocilizumabem v dávce 4 mg/kg a 54 (26 %) nemocných z kontrolní skupiny (OR 4,0 95% CI 2,6-6,1 P < 0,0001 pro tocilizumab 8 mg versus placebo). Odpovědi ACR 70 a remise podle DAS 28 kritérií dosáhlo ve skupině 8 mg/kg 45 (22 %) a 47 (27 %) nemocných, ve skupině 4 mg/kg 26 (12 %) a 21 (13 %) nemocných a ve skupině kontrolní 4 (2 %) a 1 (0,8 %) pacient (P < 0,0001). Ve studii TOWARD (Tocilizumab in cOmbination With traditional DMARD therapy) bylo celkem 1220 nemocných s RA po selhání léčby různými DMARDs randomizováno v poměru 2:1 k léčbě tocilizumabem v dávce 8 mg/kg nebo placebem po dobu 24 týdnů (2). V týdnu 24 dosáhlo odpovědi ACR 20 dosáhlo 61 % nemocných léčených tocilizumabem a 25 % nemocných v kontrolní skupině. ACR 50 a 70 dosáhlo 38 % a 21 % nemocných léčených tocilizumabem ve srovnání s 9 % a 3 % pacientů v kontrolní skupině (P < 0,0001). Rozdíl v aktivitě onemocnění mezi oběma skupinami byl patrný již po dvou týdnech léčby. Cílem klinického hodnocení RADIATE (RheumAtoiD Arthritis Study in Anti-TNF FailurEs) bylo prokázat účinnost tocilizumabu po selhání léčby anti TNFα (3). Celkem 499 nemocných s aktivní chronickou RA trvající průměrně 11–13 let, u nichž selhala léčba jedním nebo více inhibitory TNF, bylo randomizováno k léčbě tocilizumabem v dávce 4 mg/kg, 8 mg/kg nebo i.v. placebem v kombinaci s MTX (průměrná dávka 16 mg týdně). Odpovědi ACR 20 dosáhlo ve 24. týdnu 50 % nemocných na dávce 8 mg/kg, 30,4 % nemocných na 4 mg/kg a 10,1 % nemocných v kontrolní skupině. Nebyl zjištěn žádný vztah mezi odpovědí a celkovým počtem nebo posledním podávaným TNF blokátorem. V klinickém hodnocení AMBITION (The Actemra versus Methotrexate double-Blind Investigative Trial In mONotherapy) byla u 572 nemocných srovnávána účinnost monoterapie tocilizumabem v dávce 8 mg/kg s monoterapií MTX v dávce 20 mg týdně (4). V týdnu 24 dosáhlo odpovědi ACR20, ACR50 a ACR70 70 %, 44 % a 28 % nemocných léčených tocilizumabem ve srovnání s 53 %, 34 % a 15 % nemocných na MTX. Remise RA podle kritérií DAS 28 dosáhlo 34 % nemocných na tocilizumabu a 12 % nemocných v kontrolní skupině. Toto klinické hodnocení je první, které prokázalo při léčbě RA vyšší účinost biologického léčiva v porovnání s MTX. Ve studii LITHE (TociLIzumab safety and THE prevention of structural joint damage trial) bylo ve skupině 1190 nemocných prokázáno významné zpomalení rentgenové progrese RA při léčbě tocilizumabem versus MTX (5).

Po roce sledování bylo bez rentgenové progrese 85 % nemocných léčených dávkou 8 mg/kg, 81 % léčených 4 mg/kg a 67 % nemocných v kontrolní skupině. Profil nežádoucích účinků je příznivý, léčba není spojena se zvýšeným rizikem TBC. U nemocných je třeba v průběhu léčby monitorovat krevní obraz, transaminázy a spektrum lipidů. Zvýšenou pozornost je také třeba věnovat riziku perforací gastrointestinálního traktu, zvláště u nemocných s divertikulózou.

Literatura u autora

16.

ALTERNATIVY PO SELHÁNÍ ANTI TNF LÉČBY

Pavelka K.

Revmatologický ústav Praha

Důvodem selhání anti TNF léčby mohou být: nežádoucí účinek, nedostatečný účinek (primární selhání), nebo ztráta účinnosti v průběhu léčby (sekundární selhání). Selhání léčby (treatment failure) není jasně definováno, nicméně jedna z možností je, že nebylo dosaženo stavu remise DAS 28 < 2,6 nebo stavu velmi nízké aktivity DAS < 3,2. U části pacientů i při splnění klinických kritérií remise přetrvává synovitida (ultrazvuk) nebo progreduje rentgenová progrese. K selhání léčby dochází asi u 20 % pacientů v průběhu 1 roku a u 50 % v průběhu tří let. A to přes to, že se uplatňují nové strategie léčby, jako je např.: léčba k cíli (treat to target), těsná kontrola (tight control) a používání numerických ukazatelů (např. DAS 28) v definovaných intervalech a při nedosažení účinnosti je doporučena změna biologického léku tzv. switch. Při změně biologického léku je možné jako druhý aplikovat buď další anti TNF preparát, nebo biologický lék s jiným mechanismem účinku, jako je abatacept.

Účinnost druhého anti TNF byla ověřena v jediném RCT s golimumabem, ostatní data o účinnosti 2. anti TNF pocházejí z otevřených studií a registrů. Data z registrů udávají konfliktní výsledky. Např. data z britského registru ukazují u 2. anti TNF 2,7x vyšší riziko selhání léčby. Sníženou účinnost 2. anti TNF ukazují i výsledky ze švédského registru. Některé studie ukazují relativně dobrou účinnost druhého switche, ale již relativně horší účinnost třetího switche. Výsledky z českého registru ATTRA však ukazují stejnou účinnost a přežívání na 2. anti TNF. O účinnosti biologického léku s jiným mechanizmem účinku po selhání 1. anti TNF svědčí studie s rituximabem (REFLEX), abataceptem (ATTAIN) a tocilizumabem (RADIATE). Srovnání účinnosti rituximabu a anti TNF, jako druhého biologického léku v randomizované studii provedeno nebylo. Při hodnocení v rámci otevřeného sledování pacientů v registru ve Švýcarsku bylo sledováno celkem 318 pacientů. Efekt léčby rituximabem byl lepší při rituximabu než při anti TNF a to nezávisle na příčině přerušení léčby 1. anti TNF a počtu selhávajících anti TNF.

Závěr: Nové strategie léčby určené k intenzifikaci léčby povedou pravděpodobně k většímu počtu změn biologického léku (tzv. switch) a cyklaci biologických léků. Rituximab představuje průkazně účinnou alternativu léčbu po selhání 1. anti TNF léku.

17.

SOUČASNÝ POHLED NA PERIFERNÍ VASKULOPATII U SYSTÉMOVÉ SKLERODERMIE

Bečvář R., Soukup T.¹

Revmatologický ústav Praha a Revmatologická klinika 1. LF UK Praha, ¹II. interní kliniky FN, Hradec Králové

K obrazu systémové sklerodermie (SSc) patří také cévní postižení – fibrotická sklerotizace středních, malých tepen a kapilár. Důsledkem zúžení a obliterace těchto cév jsou trofické projevy na akrech zejména vředy na špičkách prstů ve formě digitálních ulcerací (DU) a vředů obvykle lokalizovaných na kotnících a bércích.

Etiopatogeneticky se na vzniku a rozvoji periferní vaskulopatie zejména uplatňuje vazospazmus, endoteliální postižení, proliferace a následná fibróza cévní stěny, prokázány byly změny destičkových funkcí. Endoteliální dysfunkce dále indukuje rozvoj aterosklerotických změn. Histologické nálezy cév u arteriálních stehenních a bércových uzávěrů ukazují degenerativní proces nerozeznatelný od nálezů při „konvenční ateroskleróze“. Hlavími buněčnými elementy v tomto procesu jsou endotelie, pericyty a buňky hladké svaloviny. Jedním z klíčových faktorů je endotelin a jeho vazkonstrikční působení prostřednictvím 2 typů receptorů. K novějším poznatkům patří nález snížených cirkulujících endotelových progenitorových buněk, které může přispět k nedostatečné reparaci poškozených cév u SSc. Nespornou roli také jistě hrají chemokiny a jejich receptory. Poslední výsledky ukazují, že při nadbytku pro- a antiangiogenních chemokinů v séru nemocných SSc je současně regulovaná exprese chemokinových receptorů v postižené kůži ve snaze podpořit angiogenezi v avaskulárních oblastech. Předběžné výsledky epidemiologického registru DUO ukazují, že DU jsou hlavní příčinou nemocnosti v celém spektru SSc. U všech forem choroby se užívá specifická konkomitantní medikace a vyskytují se infekční komplikace, gangrény a provádějí se amputace. Větší informovanost lékařů a komplexnější přístup k léčbě mohou zlepšit její výsledky.

K perspektivním prostředků léčby periferních trofických defektů patří antagonisté receptorů pro endotelin (bosentan, sitaxentan a ambrosentan), blokátory 5-fosfodiesterázy (sildenafil), perorální prostanoidy (treprostinil dietanolamin), tkáňový aktivátor plasminogenu v kombinaci s heparinem a warfarinem, statiny (atorvastatin) a inhibitory tyrozinkinázy (imatinib mesylát). Nezbytnou součástí komplexní terapie je lokální léčení defektů v úzké spolupráci revmatologů s dermatology a chirurgy.

18.

METOTREXÁT V LÉČBĚ RA

Pavelka K., Svobodová R., Jarošová K.

Revmatologický ústav Praha

Metotrexát (MTX) se stal po 20 letech od oficiální indikace nejúčinnějším DMARD pro léčbu revmatoidní artritidy (RA) a to díky nejpříznivějšímu poměru účinnost / riziko i dlouhodobé bezpečnosti. U časných forem RA naivních na léčbu je MTX dle metaanalýzy RCT stejně účinný jako TNF inhibitory při ovlivnění klinických příznaků a poněkud méně účinný při zpomalení rentgenové progrese. Dle Doporučení EULAR, ACR i iniciativy 3E je MTX lékem první volby u RA časné i pozdní, vysoké i střední aktivity a s přítomností i bez rizikových faktorů progrese. Problémem při aplikaci MTX bývá často nedostatečné dávkování. V současné době se doporučuje iniciální dávkování 10–15 mg p.o. týdně s eskalací dávky v intervalu 2–4 týdnů o 5 mg do účinné dávky 20–35 mg týdně. V případě nedostatečného efektu nebo nežádoucích účinků je možné změnit léčbu perorálně za subkutánní, což u řady pacientů zlepšuje účinnost a oddaluje potřebu biologické léčby. Některé studie ukázaly i výhodnost zahájení léčby subkutánními formami MTX u silně aktivních pacientů. Kombinace MTX s biologickými léky (anti TNF, rituximab, abatacept) je v současné době nejúčinnější dostupná léčba.

Velmi účinnou strategií léčby RA je tzv. těšná kontrola (tight control) aktivity, která spočívá v pravidelném monitorování aktivity RA v intervalech 1–3 měsíce (podle aktivity) a snahou po dosažení remise (DAS 28 < 2,6) či alespoň stavu nízké aktivity (DAS 28 < 3,2). Při nedosažení tohoto cíle je nutné adjustovat léčbu – intenzifikovat ji. Existuje několik alternativ: a) úprava / zavedení kortikosteroidů, b) zvýšení dávky MTX nebo přechod na s.c. MTX, c) kombinace se syntetickými DMARDs, d) MTX kombinace s biologickými léky, e) změna biologického léku (tzv. switching).

Závěr: MTX je lékem první volby pro aktivní RA. Má charakter léku kotevního. Při nedostatečné účinnosti se léčba nepřerušuje ale kombinuje s ostatními DMARDs. Nová Doporučení preferují relativně vyšší iniciální dávkování a ev. časnou kombinační léčbu a přechod na udržovací léčbu či monoterapii (tzv. step down) než dříve užívané pomalé zvyšování dávky a přidání dalších DMARDs (step up). Subkutánní MTX může být významnou součástí těchto strategií časné, intenzivní léčby.

19.

OSTEOANABOLICKÁ LÉČBY OSTEOPORÓZY INDUKOVANÉ GLUKOKORTIKOIDY

Štěpán J.

Revmatologický ústav Praha

Glukokortikoidy jsou pro své nezastupitelné protizánětlivé a imunosupresivní účinky užívány zejména při respiračních onemocněních, při zánětlivých onemocněních střev, revmatoidní artritis a systémovém lupus erythematodes. Perorální glukokortikoidy dostává v České republice 0,9 % populace. Až polovina pacientů, kteří berou glukokortikoidy v denní dávce vyšší než 5 mg a déle než půl roku, je ohrožena osteoporózou indukovanou glukokortikoidy (GIO). Užívání glukokortikoidů je dalším, na denzitě kostního minerálu (BMD) i na dříve prodělané zlomenině nezávislým prediktorem rizika nové zlomeniny, významným zejména u osob mladších 65 let. Dříve byly jako léky první volby pro prevenci a léčbu GIO doporučeny aminobisfosfonáty. Ty ale jen zpomalují úbytek kostní hmoty navozený osteoklastickou osteoresorpcí. Zdůvodnění doporučení teriparatidu (TPTD) jako léčby první volby u nemocných s osteoporózou indukovanou glukokortikoidy (GIO) se odvíjí od poznatků o patofysiologii onemocnění. Teriparatid (PTH 1–34) je biosynteticky připravený peptid, tvořený prvními 34 aminokyselinami N-terminálního úseku přirozeného PTH. Lék má plnou biologickou účinnost PTH. Zatímco glukokortikoidy navozují apoptózu osteoblastů a osteocytů, TPTD tomuto efektu brání a naopak stimuluje novotvorbu zdravé kostní hmoty. U postmenopauzálních žen léčených prednisonem pro revmatoidní artritis navodila léčba TPTD zvýšení denzity kostního minerálu v bederní páteři i v proximálním femoru. Změny kostní hmoty a stupeň rizika zlomenin při léčbě TPTD a alendronátem byly přímo porovnány v randomizované, dvojitě zaslepené studii (Saag KG, et al. N Engl J Med 2007; 357: 2028). Po 18 měsících léčby alendronátem se BMD v bederní páteři zvýšila o 3,4 Ī 0,7 % a při léčbě TPTD o 7,2 Ī 0,7 % (p < 0,001). Při léčbě TPTD se markery remodelace kosti zvyšovaly (marker novotvorby více než osteoresorpce), při užívání alendronátu se markery statisticky významně snížily již po prvním měsíci a zůstaly snížené po další celou dobu sledování. Po 18 měsících léčby byla nová středně závažná zlomenina obratle zjištěna u jednoho pacienta užívajícího TPTD (0,6 %), 10 zlomenin bylo u pacientů užívajících alendronát (6,1 %). Léčba TPTD je plně hrazena po dobu 2 let a je na ni třeba navázat dalšími farmakologickými opatřeními, která zachovají dosažený efekt anabolické léčby.

20.

ANKYLOZUJÍCÍ SPONDYLITIDA – PŘÍRUČKA PRO LÉKAŘE:

NÁVOD JAK HODNOTIT SPONDYLARTRITIDY

Pavelka K.

Revmatologický ústav Praha

Celá oblast spondylartritid (SpA) prošla v posledních 10 letech obrovským vývojem. Skupina ASAS vydala nyní příručku (jako přílohu Ann Rheum Dis), ve které podává názory, jak SpA časně diagnostikovat, hodnotit jejich aktivitu a progresi a jak SpA léčit. V první části jsou uvedena klasifikační kritéria. Klasická New Yorská kritéria pro AS jsou vhodná především pro pokročilé onemocnění s rentgenově průkaznou sakroiliitidou. Nově byla publikována klasifikační kritéria pro časné axiální SpA. K diagnóze musí být přítomna sakroiliitida při jedné ze dvou zobrazovacích technik (RTG nebo MRI) a jeden příznak typický pro SpA. Druhou alternativou je HLA B27 a 2 typické příznaky pro SpA. Na rozdíl od New Yorských kritérií je akceptovanou zobrazovací metodou MRI. Proto je i velká část “Doporučení” věnována problematice jak diagnostikovat sakroiliitidu na MRI.

Další část je věnována způsobu hodnocení SpA. Pro klasické sledování je doporučeno: funkce (BASFI), bolest (VAS), spinální mobilita, pacientovo globální hodnocení, počet oteklých periferních kloubů (44), entezitické skóre (MASES), ztuhlost (BASDAI / průměr 5–6), reaktanty akutní fáze, únavnost.

Pro celkovou aktivitu je doporučeno BASDAI. Pro měření funkce pak BASMI. Pro hodnocení rentgenové progrese pak modifikované Stoke skóre (mSASSS). V závěru přílohy jsou pak “Doporučení EULAR” pro léčbu AS, která obsahují: edukaci pacientů, rehabilitaci, NSA, u periferních forem SAS, u monoartritidy i.a. kortikosteroidy a u aktivních forem se selháním NSA pak anti TNF léky. Blokátory TNF jediné ovlivňují jak všechny komponenty skeletální (axiální, artritida, entezitida), tak mimoskeletální.

21.

EXTRASKELETÁLNÍ PROJEVY U BECHTĚREVIKŮA JEJICH OVLIVNĚNÍ LÉČBOU (UVEITIS,ENTHESITIS)

Němec P.

Revmatologická ambulance FN u sv. Anny Brno a LF MU Brno

Uveitida patří k častým extraskeletálním manifestacím ankylozující spondylitidy (AS). Zejména akutní přední uveitida se objevuje až u 40 % s AS, bývá převážně jednostranná a častěji postihuje muže. Nemocní s pozitivitou HLA B 27 jsou ve vyšším riziku vývoje uveitidy. Anti-TNFα terapie významně redukuje riziko vývoje uveitidy u nemocných s AS. U významného procenta nemocných s AS bývají přítomny entezitidy. Entezitida bývá častěji přítomna na dolních končetinách zejména v oblasti paty.

Nedávno provedená analýza, hodnotila výskyt uveitidy v 8 dlouhodobých studiích s pacienty s AS léčenými etanerceptem. Tato analýza zahrnovala čtyři placebem kontrolované studie, jednu studii s aktivním komparátorem (sulfasalazin) a tři otevřené prospektivní studie. Všichni pacienti zařazení do studie dostali alespoň jednu dávku studijní medikace. Výskyt uveitidy byl v těchto studiích významně nižší u pacientů léčených etanerceptem než placebem a byl srovnatelný s výskytem uveitidy u pacientů léčených sulfasalazinem.

Krátkodobý symptomatický efekt terapie etanerceptem u pacientů se spondylartritidou s refrakterní entezitidou paty, dokumentovanou magnetickou rezonancí (MRI), hodnotila nedávno zveřejněná prospektivní, randomizovaná, placebem kontrolovaná dvanáctitýdenní studie. Prokázala klinicky významný symptomatický efekt etanerceptu ve srovnání s placebem. Práce rovněž naznačila možnost výraznějšího ovlivnění aktivity entezitidy paty, hodnocené pomocí MRI, etanerceptem ve srovnání s placebem.

Zmíněné práce prokázaly potenciál etanerceptu snížit výskyt uveitidy u pacientů s AS, jeho krátkodobý symptomatický efekt a rovněž vliv na snížení aktivity entezitidy paty.

22.

MOŽNOSTI PREDIKCE RENTGENOVÉ PROGRESE REVMATOIDNÍ ARTRITIDY

Pavelka K.

Revmatologický ústav Praha

Při postupující rentgenové progresi revmatoidní artritidy dochází paralelně k poklesu funkční schopnosti nemocného a zhoršuje se kvalita života nemocného. Proto je velmi důležité pečlivě hodnotit a používat takové terapeutické postupy, které rentgenovou progresi zpomalují či úplně zastavují.

V úvodu článku autoři rozebírají alternativní metody hodnocení strukturální progrese RA. Zlatým standardem pro užití v klinických studiích a v běžné klinické praxi je stále Sharpovo skóre (modifikace van der Heijde nebo Gennant).

Dále autoři představují dva modely k hodnocení rizika rychlé rentgenové progrese (RRP). Za hranici RRP bylo zvoleno > 5 jednotek Sharpova skóre. První model je odvozen od studií ATTRACT a ASPIRE a druhý model od studie BeST. Jde o vizuální, matrixový model, na kterém je možné z kombinace různých rizikových faktorů progrese vyhodnotit individuální riziko pacienta pro riziko RRP. Podle procentuálního rizika RRP je pak možné zvolit různě agresivní léčbu, včetně např. iniciální kombinační léčby s biologickým lékem a pacientů s vysokým rizikem RRP a naopak méně intenzívní léčbu monoterapií syntetického DMARD u pacientů s menším stupně rizika. Nejvýznamnějšími rizikovými faktory RRP jsou přetrvávající vysoká aktivita, revmatoidní faktory, anti CCP protilátky nebo jejich komplikace a vysoké reaktanty akutní fáze.

Tento navržený model bude nutné testovat v dalších prospektivních studiích u různých populací s RA.

23.

REKONSTRUKCE DEFORMIT PRSTŮ RUKY

Veigl D., Pech J., Dobiáš J.

I. ortopedická klinika FN Motol a 1. LF UK Praha

Jak v případě revmatoidní artritidy, tak u osteoartrózy ruky jsou velmi časté různé typy deformit jako jsou úhlové deviace, kontraktury kloubní, deformity typu swan neck a button hole. Autoři na vlastním materiálu prezentují širokou škálu typů deformit a možnosti jejich léčby.

24.

VÝSLEDKY POHYBOVÉ LÉČBY U REVMATICKÝCH ONEMOCNĚNÍ – METAANALÝZA STUDIÍ

Jarošová H.

Revmatologický ústav Praha

•  Výsledky klinických studií zabývajících se fyzioterapií.
•  Výsledky klinických studií zabývajících se fyzikálními postupy.
•  Výsledky klinických studií zabývajících se ergoterapií u revmatických chorob.

Souhrn, závěr, doporučení postupů pro předpis lékařem a pro provádění fyzioterapeuta a ergoterapeuta.

25.

DLOUHODOBÁ TERAPIE POSTMENOPAUZÁLNÍ OSTEOPORÓZY – PRO A PROTI

Horák P.

III. interní klinika FN a LF UP Olomouc

Údaje prokazující účinnost léků v prevenci zlomeniny u postmenopauzální osteoporózy pokrývají období 3–5 let. Pro delší dobu podávání neexistuje dostatek údajů, které by snížené riziko zlomenin prokazovaly zejména v ne-vertebrálních oblastech.

Dle dostupných údajů dochází při dlouhodobé terapii bisfosfonáty ke kontinuálnímu nárůstu kostní denzity v oblasti bederní páteře, zatímco v oblasti proximálního femuru se ustaluje určité plato. Po dobu podávání jsou také suprimovány biochemické ukazatele kostního obratu. Přerušení terapie bisfosfonáty vede k postupnému nárůstu kostní resorpce, rychlost nárůstu se liší dle jednotlivých typů preparátů. Při vysazení bisfosfonátů dochází k poklesu kostní denzity, i zde se situace liší mezi jednotlivými preparáty. Bezpečnost dlouhodobé terapie bisfosfonáty je poměrně dobrá - případy popisující výrazné snížení kostní formace vedoucí ke zhoršení mechanických vlastností kostí jsou spíše kazuistické, je jim však třeba věnovat pozornost. Riziko osteonekrózy čelisti je v případě postmenopauzální osteoporózy poměrně nízké, nicméně i zde je třeba při plánování dlouhodobé terapie bisfosfonáty zajistit sanaci chrupu.

Efekt raloxifen na BMD dosažený během 3–4 let registrační studie přetrvává i při osmi letech podávání. Při jeho vysazení však dochází stejně jako v případě HRT k prudkému pádu kostní denzity. Dlouhodobé podávání raloxifenu redukuje incidenci invazivního prstního nádoru exprimujícího estrogenní receptory. Z bezpečnostního hlediska je v případě raloxifenu nutno brát do úvahy permanentně zvýšené riziko hluboké žilní trombózy. Dlouhodobý pozitivní efekt HRT na redukci rizika fraktur je převážen nárůstem rizika aterosklerózy, karcinomu prsu, cévních mozkových příhod. Stroncium ranelát disponuje v současnosti 8letými údaji prokazujícími kontinuální pozitivní vliv na kostní denzitu a údaji srovnatelně sníženém riziku fraktur jako v prvních třech letech léčby. Délka terapie deriváty parathormonu by neměla přesáhnout dobu 18–24 měsíců, jelikož registrační studie byly zkráceny pro obavy z možnosti vzniku osteosarkomů pozorované u potkanů při dlouhodobé expozici.

Dlouhodobá terapie musí být zvažována individuálně dle hodnocení rizika zlomeniny na konci 3–5leté periody úvodní léčby při zvážení všech případných rizik a benefitů.

26.

AKTUÁLNÍ PŘÍSTUPY K TERAPII REVMATICKÉ BOLESTI TRAMADOLEM

Hrnčíř Zb.

II. interní klinika FN a LF UK Hradec Králové

Východiska: Bolest u většiny revmatických nemocí lze vymezit jako chronickou nenádorovou nociceptivní, popř. smíšenou bolest střední intenzity, která spadá do indikačního spektra tramadolu (TMD). TMD a jeho M1 metabolit působí jako selektivní agonisté opioidních receptorů a inhibitory zpětného vychytávání serotoninu a noradrenalinu. Cílem sdělení je informace o nových aspektech v přínosu TMD u revmatické bolesti.

Metodika: 1. Technologický pokrok v řízeném extenzivním uvolňování TMD (TMD-ER) umožnil terapii v režimu jedna tableta denně. TMD-ER je konstruován tak, že 25 % (vnější obal) se uvolní během 2 h a zbývající část v rozmezí 22–24 h. Tato farmakokinetika je funkcí unikátního gelového substrátu Contramid, modifikovaného škrobu s vysokým obsahem amylózy. Po styku s vodou vzniká vnější polopropustná membrána a vnitřní matrix. Vnější membrána zpomaluje průnik vody a kontroluje rozpouštění TMD v tabletě. Vnitřní matrix se stává porézní a TMD pak difunduje s relativně konstantní rychlostí přes matrix i vnější vrstvu. TMD-ER tak splňuje požadavek rychlého nástupu a dlouhodobě stabilizované plazmatické g/ml) po podání jediné denní dávky, zpravidla večer. TMD-ER má dobrou toleranci i v geriatrické populaci. To je důležité, protože klasickou indikací je algie u osteoartrózy (OA) kolena/kyčle, resp. bolest zad spondylogenního původu. Přínos TMD-ER u OA byl opakovaně doložen v randomizovaných kontrolovaných studiích (versus placebo, diklofenak, acetaminofen aj.). U systémových zánětlivých revmatických nemocí je TMD-ER lékem volby: vedle analgezie potlačuje i ranní ztuhlost. 2. Autorizované rozšíření indikace TMD na syndrom fibromyalgie (FM). Diagnóza (kritéria ACR/1990) vyžaduje splnit požadavek definované plošné muskuloskeletální bolesti 11/18 bolestivých bodů. Recentní epidemiologický výzkum předpokládáa skóre přes 10 milionů nemocných v nejlidnatějších zemích Evropy s až 8% prevalencí u žen ve věku 55–64 let. Podle doporučení EULAR/2008 je TMD u FM přínosem na hladině důkazu 1 (nejvyšší) a v síle důkazu A (nejvyšší); taxativně zdůrazněna absence detrakčních příznaků nebo návyku.

27.

LUPUSOVÁ MYOKARDITIDA U NEMOCNÉ SE SEPSÍ

Soukup T., Beránková M., Tomš J., Bradna P., Hrnčíř Zb.

II. interní klinika LF UK Praha a Fakultní nemocnice Hradec Králové

Lupusová myokarditida je popisována v 8–78 % nekropsií u nemocných se systémovým lupus erythematodes (SLE), ale její klinická manifestace je v praxi raritní. Popisujeme případ 29leté ženy, jejíž stav se výrazně zlepšil po podání vysokých dávek pulzů s glukokortikoidy a intravenózních imunoglobulinů.

Na základě imunopatologicky podmíněné (Coombs test pozitivní) hemolytické anémie, trombocytopenie, přítomnosti antinukleárních protilátek (ANA/IF), protilátek proti dsDNA a čerstvě manifestního antifosfolipidového syndromu byl v 18 letech u nemocné diagnostikován SLE (podle diagnostických kritérií ACR 1982/1997). Během období jedenácti let od diagnózy byla pacientka při léčbě perorálními glukokortikoidy a hydrochloroquinem bez známek aktivity nemoci. Tři týdny před přijetím na naše oddělení se nemocná podrobila kyretáži děložní sliznice pro odumření zárodku v prvním trimestru gravidity. Výkon nebyl veden pod antibiotickou clonou. Za 14 dní od výkonu se objevují febrilie, 21. den dochází k prudkému zhoršení respirace. Při echokardiografickém vyšetření kardiolog zjistil těžkou diastolickou a systolickou dysfunkci levé komory s insuficiencí na mitrální a trikuspidální chlopni a známky těžké plicní hypertenze s odhadem středního tlaku v plicnici 70 mm Hg. Obraz doplňovaly deprese ST úsekuV1-V5 na EKG, pozitivita kardiospecifických enzymů. Diagnózu lupusové myokarditidy potvrdila difuzně nehomogenní akumulace radiofarmaka v myokardu při pyrofosfátovém scanu. Byla neprodleně zahájena pulzní léčba 5 x 1g metylprenisolonu. Mikrobiologické vyšetření souběžně prokazuje pozitivní hemokultury na rod Bacteroides. To vedlo k zahájení antibiotické léčby. V tomto kontextu byla pulzní léčba následována podáním intravenózních imunoglobulinů (IVIG) v dávce 400 mg/kg. Po 25 dnech je klinický stav nemocné bez známek srdeční nedostatečnosti a podle echokardiografie vymizely známky plicní hypertenze a systolická funkce levé komory se normalizovala.

Není dosud dán konsensus pro specifickou léčbu SLE myokarditidy. Většina autorů popisuje úspěch léčby glukokortikoidy ve vysoké dávce s následným podáním cyklofosfamidu nebo azathioprinu za doprovodu konvenční léčby srdečního selhávání. Některé práce s malými soubory pacientů popisují úspěšný výsledek léčby IVIG. V případě asociace lupusové myokarditidy a těžké infekce může být podání IVIG dobrou volbou.

28.

ATYPICKÁ LOKALIZACE MORBUS PAGET V OBLASTI DOLNÍ ČELISTI-KAZUISTIKA A DIFERENCIÁLNÍ DIAGNOSTIKA

Fojtík Z., Starý K., Procházková L., Obrovská M.

Revmatologická ambulance Interní hematoonkologická klinika, endokrinologická ambulance Interní gastroenterologická klinika, Klinika ústní a čelistní chirurgie, Fakultní nemocnice a Masarykova univerzita Brno

Autory je popisována kazuistika u nyní 61leté, v době vzniku potíží 52leté, pacientky s nálezem zvýšené kostní resorpce v oblasti dolní čelisti. V úvodu potíží klinické nálezy i subjektivní potíže pacientky směřovaly spíše do ORL a stomatologické oblasti, kdy pro opakované bolesti zubů a oblasti krku byla vyšetřována a přeléčována analgetiky a pomocí antibiotik. Po asi 12 měsících od vzniku potíží se na panoramatickém RTG snímku čelisti objevuje náznak deformace v oblasti dolní čelisti. Byla zahájena diferenciální diagnostika možného abscesu, osteosarkomu, mnohočetného myelomu, osteomyelitidy či lokalizovaného lymfomu. Pacientka byla opakovaně vyšetřována pomocí scintigrafie kostí, magnetické rezonance a rtg, byla provedena 2x biopsie z ložiska zvýšeného obratu kostní hmoty. Teprve až druhá biopsie z postižené oblasti a čtení dvěma patology ukázalo na primárně zvýšenou kostní resorpci na kterou navazuje neuspořádaná a chaotická novotvorba kosti, která je bohatě vaskularizována a její objem se zvětšuje – stav byl na podkladě tohoto nálezu hodnocen jako Pagetova choroba. Laboratorně se stav projevoval pouze mírně zvýšenou sedimentací a CRP, hodnoty typické pro Pagetovu chorobu, tedy alkalická fosfatáza byly v mezích normy či na horní hranici normy. Po nasazení léčby bisfosfonáty došlo k výraznému zmírnění subjektivních potíží pacientky.

Pagetova choroba se může zřídka vyskytovat i v oblasti dolní čelisti, přičemž diagnostika je někdy zdlouhavá a je nutná pečlivá diferenciální diagnostika vyžadující i opakovanou biopsii kostní tkáně.

29.

PARANEOPLASTICKÉ SYNDROMY V REVMATOLOGII

Sedláčková M.

Revmatologická a rehabilitační oddělení FTN Praha

V době, kdy se ve všech pádech skloňuje časná artritida a kdy se ambulantním lékařům načítá každé vyšetření do indukovaných nákladů je velmi dobré vědět, kteří pacienti jsou podezřelí z paraneoplastického původu obtíží a je tudíž třeba je více vyšetřovat a podle kterých paraneoplastických syndromů bychom mohli u svých pacientů diagnostikovat včas nádor.

Práce podává přehled revmatologických paraneoplastických syndromů a možné vysvětlení jejich patogeneze.

30.

HLADINY LIPIDŮ U NEMOCNÝCH REVMATOIDNÍ ARTRITIDOU A ČASNOU ARTRITIDOU V PRŮBĚHU TERAPIE

Bradna P., Soukup T., Baštecká D., Tomš J., Kodeda M., Hrnčíř Zb.

Revmatologické oddělení, II. interní klinika LF a FN Hradec Králové

Mortalitní a morbiditní studie nemocných revmatoidní artritidou prokazují snížení kardiovaskulárního rizika u úspěšně léčených nemocných. Vysoká aktivita onemocnění je spojena s poklesem hladiny celkového cholesterolu a poklesem HDL cholesterolu. Sledování vlivu účinné terapie na hladiny lipidů poskytuje nejednoznačné výsledky.

Soubor nemocných: Vyšetřili jsme 37 nemocných s vysoce aktivní revmatoidní artritidou (DAS28>5,1) před zahájením biologické léčby a po jednom roce úspěšné terapie. Dále jsme vyšetřili 34 nemocných s časnou a velmi časnou artritidou při první návštěvě a kontrolně po roce léčby. Stanovili jsme, kromě parametrů aktivity onemocnění, spektrum lipidů (celková, HDL, LDL cholesterol, triglyceridy) a vypočetli index aterogenity.

Výsledky: Hladiny celkového cholesterolu se u nemocných v úspěšné biologické léčbě zvýšily, i když vzestup byl pod hranicí statistické významnosti. Stouply rovněž hladiny LDL cholesterolu a triglyceridů. Index aterogenity se významně během roku nezměnil. U nemocných s časnou artritidou jsme pozorovali podobný trend vzestupu celkového cholesterolu, ani zde však vzestup nedosáhl statistické významnosti v celé skupině. V obou podskupinách stouply hladiny HDL cholesterolu. Léčba statiny vedla k poklesu hladin lipidů i při účinné terapii revmatoidní artritidy.

Závěry: Hladiny lipidů, stanovené v aktivní fázi onemocnění, jsou ovlivněny aktivitou choroby. Dochází k poklesu hladiny celkového cholesterolu i HDL cholesterolu. Účinná terapie pak vede k paradoxnímu vzestupu celkového cholesterolu i HDL cholesterolu, takže index aterogenity se nemění, nebo zlepšuje. Podání statinů, kromě pozitivního vlivu na aktivitu onemocnění, je schopno i v této situaci vést k účinnému poklesu hladin lipidů.

31.

GOTREATIT – DATABÁZOVÝ PROGRAM V REVMATOLOGICKÉ AMBULANCI

Záhora R.

Rheumacentrum E.A.C. Terezín

Softwarové zpracování klinických údajů pacienta se v dnešní době stává základní nutností. Na prezentaci programu používaného v naší ambulanci – GoTreatIT se zaměříme na současné požadavky kladené na ambulantní program, současné možností databázového zpracování indexů jako je MDHAQ,DAS.CDAI. SDAI. Použití dotazníků vyplněných samotným pacientem.

32.

DLOUHODOBÁ ÚČINNOST ABATACEPTU V LÉČBĚ RA – UPDATE

Suchý D.

Farmakologické odd. FN Plzeň

Ovlivnění aktivace T lymfocytů, které patří mezi nejdůležitější buňky infiltrující synovium, reprezentuje zásadní strategický přístup v terapii revmatoidní artritidy. Abatacept (Orencia^®) je solubilní, rekombinatní fůzní protein, složený z extracelulární části lidského CTLA-4 (Cytotoxic T –Lymfocyte Associated Antigen-4) a modifikovaného Fc fragmentu lidského IgG-1. Molekula CTLA-4 má vysokou afinitu ke kostimulačním molekulám antigen prezentujících buněk (CD80/86) a zablokuje přirozenou cestu kostimulace CD80/86-CD 28. Výsledkem je přerušení aktivace T lymfocytů. Použití abataceptu k léčbě RA bylo v Evropě schváleno v roce 2007, léčba je v současné době vyhrazena pro pacienty refrakterní alespoň k jednomu inhibitoru TNF-alfa. V USA je možno abatacept užít i jako první biologický lék.

V rámci prezentace jsou diskutována nejnovější data prokazující účinnost léčby pacientů s RA abataceptem. V současné době jsou k dispozici data z dlouhodobých otevřených fází studie AIM (pětiletá data ) a ze studie ATTAIN (čtyřletá data), která potvrzují dlouhodobě dobrou odpověď na léčbu abataceptem u pacientů s nedostatečnou odpovědí na metotrexat i u pacientů s nedostatečnou odpovědí na biologickou léčbu TNF-alfa blokátory.

U obou skupin pacientů byla zaznamenána setrvalá až zvyšující se účinnost hodnocená pomocí ACR (20, 50, 70) i DAS28 (LDAS/remise) v průběhu kontinuální terapie. Podobný trend byl zaznamenán i při rentgenovém hodnocení destrukce kloubů – v každém následujícím roku byl efekt zpomalení rentgenové progrese vyšší ve srovnání s rokem předcházejícím, celkově je 50 % pacientů bez RTG progrese!

Rovněž počet pacientů setrvávajících na léčbě zůstává vysoký v rámci obou studií.

Dvouletá data ze studie Studie ATTEST prokázala nárůst klinického efektu u pacientů, kteří byli po prvním roce terapie infliximabem převedeni na léčbu abataceptem a setrvalý klinický efekt u pacientů léčených abataceptem kontinuálně dva roky.

Analýza v rámci studie AIM potvrdila trend kontinuálně se zvyšujícího efektu terapie v průběhu dlouhodobé léčby.

ABSTRAKTA STŘEDNĚ ZDRAVOTNICKÝCH PRACOVNÍKŮ

1.

EULAR TEACH THE TEACHER COURSE (KURZ UČITEL UČÍ UČITELE) V ČESKÉ REPUBLICE

Korandová J.

Revmatologický ústav Praha

EULAR (Evropská liga proti revmatismu) je zastřešující organizací 42 národních vědeckých asociací z celé Evropy a 30 sociálních lig. Jedním z významných cílů EULARu je podpora výzkumu a výuky.

EULAR:

pořádá revmatologické kongresy společné pro zdravotníky i pacientské organizace (bazální a klinický výzkum) vydává vědecký časopis Annals of Rheumatic Diseases

Podporuje výzkum (granty, granty pro odborné asistenty atp.)

Organizuje „Návštěvní profesorské programy“

EULAR se však přímo i nepřímo podílí také na organizaci vzdělávacích kurzů (finanční dotace, lektoři atp.), připravuje EULAR online kurzy, poskytuje „Cestovní stipendia“ a aktivně se účastní lobování / kampaní ke zvýšení povědomí o revmatických chorobách (EU, WHO) (Alliance Against Arthritis)

16.– 19. 10. 2009, pod záštitou EULAR, jsme v brněnském NCO NZO uspořádali ”Teach the teacher course” – vzdělávací kurz pro zdravotníky, kteří pracují v oboru revmatologie nebo se zabývají výukou studentů, zdravotníků nelékařských profesí, pacientů. Kurzu se zúčastnilo 24 posluchačů z ČR, PL, SR – zdravotní sestry, fyzioterapeuti, učitelé z Univerzity 3. LF UK a z University of Bialystok.

Lektory byli učitelé z leidenské University (NL) a z pražského Revmatologického ústavu

Cílem kurzu bylo seznámit posluchače s:

EULAR doporučeními pro management

časné artritidy

artrózy kyčelního kloubu

artrózy kolene

EULAR doporučeními pro diagnostiku OA ruky

EULAR doporučeními pro užívání kortikoidů v revmatologii

problematikou terapie a ošetřování pacientů s artrózou (OA) a revmatoidní artritidou(RA), vč. časné RA.

různými způsoby a metodami výuky dospělých.

Součástí kurzu byly ústní prezentace, ale i práce účastníků ve skupinách, hry podle předem stanoveného scénáře, společné diskuse atp.

Posluchači se v kurzu naučili identifikovat terapeutické a ošetřovatelské problémy asociované s fyzickými a psychickými problémy, které nastaly v důsledku onemocnění RA a OA, identifikovat vhodné prostředky / pomůcky odpovídající potřebám pacienta, pochopili princip ošetřování pacientů s RA a OA a získali technické dovednosti, nutné při diagnostice, práci s dotazníky, atp.). Naučili se i lépe komunikovat, pracovat ve skupinách atp.

2.

REVMATOIDNÍ ARTRITIDA A BIOLOGICKÁ LÉČBA – KAZUISTIKA

Pešinová V., Vránová H., Špinglová V.

Revmatologický ústav Praha

Úvod: Revmatoidní artritida je autoimunitní onemocnění, při kterém imunitní systém napadá vlastní zdravou tkáň. Objevit se může v kterémkoliv věku. Způsobuje v organismu chronický zánět šířící se celým tělem, který přednostně poškozuje klouby. Mezi příznaky RA patří bolestivé otoky drobných kloubů na rukou a zápěstí. Otoky jsou doprovázeny bolestivostí kloubů při pohybu i v klidu. Zatím nejnovější fázi vývoje terapie RA představuje biologická léčba.

Metoda: Prezentuji případ 66leté pacientky, které byla diagnostikována RA v roce 2003 v 60 letech. Onemocnění bylo vysoce aktivní, nejdříve bolesti rukou, potom se přidala kolena, nohy, ramena. Léčena Prednison 2003, MTX 2004, Tralgit 2004. Od 2000 – polynodózní struma, od 2004 – diabetes mellitus II. typu. Pacientka souhlasí s účastí v klinickém hodnocení léčby monoklonální protilátkou proti TNF alfa.

Výsledky: Od 7/2005 zařazena do studie – aplikace s.c. injekcí certolizumab pegol 1x za 2 týdny. Stále léčba MTX, Acid. folicum, Tralgit, Diaprel. Za šest týdnů se stav začíná lepšit. V 2007 při pozitivitě PPD testu a Quantiferonu – léčba Nidrazidem.

Závěr: Léčba RA u této pacientky se zdá být úspěšná díky biologické léčbě, která však sebou přináší další možné komplikace, na které je třeba myslet po celou dobu léčby.

3.

PSORIATICKÁ ARTRITIDA LÉČENÁ ETANERCEPTEM – KAZUISTIKA

Janochová H., Kohoutová K.

Revmatologický ústav Praha

a) Anamnéza

b) Studie Etanerceptem

c) Léčba jinými biologiky

d) Návrat na Etenercept

e) Prognóza

4.

KOMPLEXNÍ LÉČBA RÁNY U IMUNOSUPRIMOVANÉHO PACIENTA S REVMATOIDNÍ ARTRITIDOU – POUŽITÍ LAREV BZUČIVKY ZELENÉ

Zajíčková K., Bláhová A., Tošovský M.

II. interní klinika – revmatologie, FN Hradec Králové

Hojení rány je komplexní děj, který je ovlivněn mnoha různými faktory. Popisujeme případ pacienta s revmatoidní artritidou, u kterého byl přítomen chronický nehojící se defekt v oblasti Achillovy šlachy, který vznikl po poranění. Důvodem špatného hojení byla především ischémie při aterosklerotickém postižení tepen dolních končetin, infekce v oblasti rány a imunosupresní léčba v anamnéze. Komplexní péčí o ránu (vysazení imunosupresní terapie, podávání infuzí s alprostadilem při neřešitelném angiografickém nálezu, antibiotická léčba, lokální léčba) podařilo nastratovat hojící mechanismy. K lokální léčbě o ránu jsme použili larvy bzučivky zelené, které vedlo k dobrému vyčištění rány a přispělo tak k úspěchu léčby.

5.

MRSA U REVMATICKÝCH NEMOCNÝCH NA LŮŽKOVÉM ODDĚLENÍ

Lábusová J., Vohryzková E., Soukup T.

II. interní klinika FN Hradec Králové

Methicilin rezistentní Staphylococcus aureus (MRSA) je novým problémem na lůžkových oddělení nemocnic, zejména tam, kde jsou hospitalizováni nemocní se sníženou obranyschopností proti infekci. Takové je právě spektrum nemocných přijímaných na naše revmatologické oddělení.

Mimo nemocnici obvykle k přenosu infekce nedochází. Naši pacienti léčeni imunosupresivy jsou k infekci daleko vnímavější, tím více pokud leží na lůžkovém oddělení. V léčbě stafylokokových infekcí se nejčastěji užívá oxacilin. Díky plošné antibiotické léčbě jsou některé kmeny stafylokoků odolné. Kmeny se nazývají MRSA podle rezistence k meticilinu, což je antibiotikum podobné oxacilinu. MRSA způsobuje zpravidla podobné infekce jako Staphylococcus aureus, ale obtížněji se léčí, protože není citlivé k antibiotikům první volby. Z tohoto důvodu se v nemocnicích provádějí opatření, která mají zabránit rozšíření MRSA na další nemocné. Pacienti s MRSA jsou izolováni v pokojích s přísným hygienickým režimem Pokud u pacienta mikrobiologickým vyšetřením zjistíme MRSA osídlení, lze toto osídlení považovat za dlouhodobé a ani negativní nález mikrobiologie neumožňuje ukončit hygienická opatření, včetně dalších opakovaných hospitalizací.

Na našem 30lůžkovém oddělení bylo v roce 2008 hospitalizováno 802 nemocných, z toho 364 s revmatologickou diagnózou (dg) jako dg hlavní. Z toho byli hospitalizováni čtyři nemocní s MRSA osídlením. Dva s revmatologickou diagnózou (systémový lupus erythematodes, Wegenerova granulomatóza). Stav těchto těžce nemocných vede k opakovaným hospitalizacím. Velkým problémem je prudký nárůst ošetřovatelských lůžkodnů u nemocných s MRSA – za rok 2008 107 lůžkodní oproti 50 roku 2007.

Nárůst lůžkodní u ošetřování nemocných s MRSA přináší velkou ekonomickou a časovou zátěž pro lůžková oddělení. Další přenos MRSA v nemocnici vede k rozšíření pyramidy MRSA pozitivních pacientů. Je důležité apelovat na důsledné dodržování opatření proti dalšímu přenosu.

6.

CÉVNÍ VYŠETŘENÍ V PODMÍNKÁCH REVMATOLOGICKÉ AMBULANCE

Soukupová J.

Rheumacentrum E.A.C. Terezín

Předkládám praktické zkušenosti s vyšetřováním periferního cévního systému v ambulantním zařízení s nejjednodušším technickým vybavením pro diagnostiku nejčastějších diagnóz – periferní arteriální insuficience Raynaudova syndromu. žilní insuficience.

Technika vyšetření ABI, prstových tlaků, žilního refluxu pomocí photoplethysmographie

7.

EDUKACE PACIENTŮ V CENTRU BIOLOGICKÉ LÉČBY

Eichnerová P., Vlasáková V.

Medipont plus s.r.o., České Budějovice

V našem centru biologické léčby máme již 5leté zkušenosti s podáváním této medikace u nemocných s revmatologickými chorobami. Pokud bylo pacientů jen pár, stačila edukace slovní s malým množstvím letáčků,protože nám zůstával dostatek času věnovat se všem dotazům. S přibývajícím počtem pacientů (nyní 97), ale vyvstává potřeba většího množství edukačního materiálu. Z několikaletých zkušeností už také víme, co pacienta nejvíce zajímá. Víme na jaké úskalí máme pacienta upozornit a jak aktivně vyhledávat možné skryté vedlejší účinky. Dobře informovaný pacient je pro nás téměř rovnocenným partnerem při monitorování biologické léčby. Toto vše nás vedlo k vypracování informačních letáčků pro naše pacienty, které obsahují nejen obecné informace, ale i odpovědi na nejčastěji se vyskytující dotazy i odpovědi na námi pozorované problémy.

8.

LYMFEDÉM – POOPERAČNÍ KOMPLIKACE

Ištvánková E.

Revmatologický ústav Praha

Otok končetiny je jednou z nejčastějších pooperačních komplikací.

S operací přímo nesouvisí otoky kardiálního a renálního původu, ale pooperačně vzniklá tromboflebitida – provázená otokem končetiny – je vážnou komplikací (možnost vzniku plicní embolizace). Vyžaduje speciální léčení a ošetření, které vede odborník – flebolog.

Ne tak závažný, ale pozornost vyžadující je sekundární lymfedém, který vzniká následkem operačního výkonu. Vzniká poškozením míznic a kolektorů, které při operaci nelze sledovat a porušené ošetřit sešitím. Pro vznik pooperačního lymfedému je rozhodující vrozené nedostatečné založení lymfatické pleteně ve tkáních a jejich pooperační neschopnost nést břemeno transportu lymfy zpět do krevního řečiště. Je tedy nutné obnovit odvod intersticiální tekutiny z postižené oblasti otevřením funkční rezervy.

Komplexní péče o lymfedém sestává ze čtyř částí:

Manuální lymfodrenáž: cílem je podpořit a posílit zachovanou transportní funkci systému a stimulovat fagocytární aktivitu tkáńových makrofágů. Je nutné začít s terapií co nejdříve po operaci. Do šestého dne ošetřujeme uzliny bariérové oblasti (Inguiny a axily), do osmého dne ošetřujeme jejich přilehlou oblast, od osmého dne při uzavřené operační ráně ošetřujeme region okolí jizvy a celou otokem postiženou oblast.

Přístrojová kompresivní terapie:pomocí tlakové vlny překrývajících se komor přístroje provádíme mechanickou lymfodrenáž.

Kompresivní bandážování: pasivně brání rozvoji otoku, aktivně pomáhá lymfodrenážní pumpě s transportem tekutiny.

Speciální cvičení s bandáží:podporuje lymfovenózní návrat intersticiální tekutiny.

9.

VLIV MECHANOTERAPIE V REHABILITACI PACIENTŮ S ANKYLOZUJÍCÍ SPONDYLITIDOU (AS) A LOW BACK PAIN (LBP) – SUBJEKTIVNÍ HODNOCENÍ PACIENTEM

Čermáková P.

Bioregenerační a rehabilitační centrum Říčany

• Vysvětlení pojmu mechanoterapie
• Účinky mechanoterapie
• Možnosti mechanoterapie na našem pracovišti
• Nejčastější kombinace jednotlivých procedur při terapii. Nejběznější používaný počet a frekvence terapie – kontraindikace s ohledem na možné komplikace při AS (TEP kloubu), přítomnosti interních onemocnění. Aktuální míru bolesti a fyzickou kondici hodnotí subjektivně pacient vizuálně analogovou škálou – stupnice deset. Výsledky hodnocení, shrnutí a doporučení na základě výsledků.

10.

DLOUHODOBÝ REHABILITAČNÍ PLÁN U PACIENTŮ S AS

Vincová G.

Revmatologický ústav Praha

Úvod: Ankylozující spondilitida je onemocnění celého organismu, především však bývá postižena páteř, kořenové klouby a někdy i periferní klouby.

Bolestivé záněty kloubů mezi obratli vedou ke zkostnatění kloubů a vazivového aparátu a nakonec k částečnému nebo v koncovém stadiu k trvalému ztuhnutí celé páteře a postižených kloubů. Pohybová terapie je pro pacienta celoživotní a každodenní záležitostí.

Pacient s AS mohou využít rehabilitační cvičení ve zdravotnických zařízeních. Jedná se o individuální terapii – ta bývá indikována ve stadiu akutního zánětu a nebo skupinovou terapii, která je vhodná pro jedince v klidnějším období choroby. Pohybovou léčbu je vhodné doplnit o vodoléčebné a elektroléčebné procedury.

Pohyblivost ve smyslu funkčnosti je nutné udržovat po celý život. Vzhledem k tomu, že diagnóza je většinou určena u pacientů mezi 25.–40. rokem, je nezbytné pacienty edukovat k činnostem, které jim umožní udržet pohyblivost při zájmových činnostech i v zaměstnání. Poučení o nevhodnosti např. práce v chladu, či sedavého zaměstnání je zde na místě. Je známo, že pohyb přináší úlevu a vhodně načasovaná cvičební jednotka ovlivní ranní ztuhlost.

Závěr: Včasná edukace o chování při AS je nezbytná a pro pacienty zásadní.

11.

VHODNÉ INDIKACE FYZIKÁLNÍCH PROCEDUR U REVMATICKÝCH CHOROB

Bittnerová O.

Revmatologický ústav Praha

Fyzikální terapie je cílené působení různých druhů fyzikální terapie na organismus, nebo jeho část. Má terapeutický cíl.

Fyzikální terapie je důležitou součástí fyzioterapie, lze ji přesně dávkovat a cílit, její pomocí můžeme dosáhnout různých účinků.

Nejstarší písemné zmínky o působení chladných koupelí a obkladů v rámci terapie pocházejí z Číny kolem r. 2500 př.n.l. Během století se metody zdokonalovaly, ale rozvoj moderní medicíny a dalších exaktních věd odsunul fyzikální terapii trochu do pozadí, protože ve srovnání s nimi působila nevědecky.

Při dobrých znalostech fyzikální terapie může předepisující lékař, v rámci tvorby rehabilitačního plánu, vybrat takový druh fyzikální terapie, jejíž parametry nebudou mít žádné nežádoucí, či vedlejší účinky při optimálních účincích terapeutických.

Aplikace jakékoliv fyzikální terapie je zásahem do všech řídících mechanismů buď přímo, nebo prostřednictvím zpětné vazby a je nutno vycházet z individuálního přístupu k pacientovi. Nelze vycházet jen z diagnózy pacienta, ale i z klinických příznaků a jejich významu a také ze stadia onemocnění.

Vybíráme podle účinků, které přicházejí do úvahy pro aplikaci fyzikální terapie. Ten může být analgetický, disperzní, myorelaxační, myostimulační, trofotropní, antidermatózní a odkladný.

12.

ERGOTERAPIE U REVMATOIDNÍ ARTRITIDY

Šmucrová H.

Revmatologický ústav Praha

Ergoterapie je velmi podstatnou složkou ucelené rehabilitace pacientů s revmatoidní artritidou. Toto onemocnění snižuje schopnost vykonávat běžné denní činnosti (personální, instrumentální), pracovní a volnočasové činnosti. Cílem ergoterapie je snížení důsledků revmatoidní artritidy, usnadnění a co možná největší míra soběstačnosti a nezávislosti pacienta při vykonávání těchto aktivit. Ergoterapeut během nácviku všedních denních činností učí pacienta, jakým způsobem vykonávat tyto činnosti s menší námahou a bolestí. Instruuje pacienta v otázce technik ochrany kloubů a šetření energie. Dále doporučí vhodné kompenzační pomůcky a následně provádí nácvik používání těchto pomůcek. Součástí ergoterapeutické intervence je také doporučení a vyrobení vhodné dlahy ke korekci deformit vzniklých v důsledku revmatoidní artritidy. Pro příznivý vývoj rehabilitace pacientů s revmatoidní artritidou je velmi důležitá pravidelná a vhodně zvolená ergoterapeutická intervence.

13.

VYUŽITÍ METODY NA NF PODKLADĚ U BACK PAINU

Fraňková J.

Bioregenerační a rehabilitační centrum Říčany

Léčebná tělesná výchova na neurofyziologickém podkladě patří mezi modernější cvičební metodiky. Terapeut musí znát jeho indikace. Senzomotorická stimulace je základem metodiky proprioceptivního cvičení. Terapeut používá pomůcky k jeho provádění. Z mé zkušenosti má velký význam LTV na NF podkladě u vertebrogenních obtíží a pro zlepšení stabilizační funkce páteře. Cvičení pomáhá také při snížené funkci hlubokého stabilizačního systému. Význam manuálně-terapeutického konceptu dle Maintlanda.

14.

VYUŽITÍ METODY LUDMILY MOJŽÍŠOVÉ PŘI ARTRÓZÁCH NOSNÝCH KLOUBŮ DK

Němcová D.

Revmatologický ústav Praha

Osteoartróza je degenerativní onemocnění začínající na chrupavkách synoviálních kloubů.Může tedy postihnout jak jediný kloub, tak více kloubů současně, bez ohledu na jejich velikost.

Z hlediska pohybových funkcí a vlivu na život nemocného u osteoartrózy je nejzávažnější postižení nosných kloubů a to kyčelních a kolenních. Léčení je závislé na tom, v jaké fázi je choroba klinicky zjištěna a vlastní léčba zahájena. Etiologie OA není dosud ve všech svých podrobnostech známa. Někdy se hovoří o rizikových faktorech artrózy a věnuje se jim zvýšená pozornost, protože některé tyto faktory lze pohybovou léčbou ovlivnit.

Koxartróza je nejtěžší formou OA. Před zahájením jakékoli pohybové léčby je u této formy OA nutné provést komplexní vyšetření pohybového aparátu.Při terapii vycházíme z daného klinického nálezu. Jako terapii můžeme využít metodu dle Ludmily Mojžíšové, která má široký rozsah a nevyužívá se pouze v gynekologii.

15.

VYUŽITÍ METOD NA NEUROFYZIOLOGICKÉM PODKLADU U REVMATICKÝCH CHOROB

Budková T.

Revmatologický ústav Praha

Postupy cvičení se v rehabilitaci v průběhu let neustále měnily. Původní představa chápala hybný systém pouze jako efektor a v principu nespojovala aferentní systém s eferentním v jeden celek. Výrazem tohoto chápání motoriky byla tzv. cvičení analytická, která vycházela z představy, že výsledný pohyb je výsledkem složeného, koordinovaného , nicméně odděleného řízení jednotlivých svalů. Proto základním cílem těchto metodik byla snaha posilovat a protahovat svaly v naději, že se pak automaticky vytvoří správný pohybový stereotyp (např. cvičení dle svalového testu).

V dalších etapách vývoje fyzioterapie se ale ukázalo, že pohyb jako komplexní projev práce pohybové soustavy a CNS, se nemůže dobře realizovat, aniž by se aktivovaly aferentní regulační okruhy, o nichž se předpokládalo, že mají jen informativní, podpůrnou funkci. Jako zásadní se zde jeví vliv proprioreceptorů. Dnes již existuje mnoho metod fungujících na tomto principu od senzomotorické stimulace, přes vývojovou kineziologii až po McKenzie koncept. Jejich využití ale bylo dosud zkoumáno hlavně u pacientů s vertebrogenními a neurologickými diagnózami. Předmětem přednášky je tedy zamyšlení, jak jsou tyto metody využitelné u pacientů s revmatologickou chorobou, kde bývá mnohdy propriocepce narušena probíhajícími zánětlivými projevy těchto onemocnění.

ABSTRAKTA SOCIÁLNÍCH LIG

16.

ZKUŠENOSTI SOUČASNÉ PRÁCE REVMA LIGY

Janatková J.

Revma liga Praha

1. Závěry plynoucí ze soutěže ESP
2. Poznatky z dotazů pacientů i nečlenů RL, kteří se na nás obracejí.
3. Význam a ohlasy na časopis REVMATIK.
4. Problémy zakládání nových poboček; význam poboček

17.

ZÁVĚRY 12. EVROPSKÉ KONFERENCE PARE V TALLINU

Slámová A.

Revma liga v ČR

Podzimní konference pacientů s revmatismem se bude konat 6. – 8. 11. 2009 v estonském Tallinnu.

Jejím mottem je Letęs Work Together – for a better future (Pracujme společně – pro lepší budoucnost). Jejím hlavním cílem je návrh Evropského minima norem, jako jednotného měřítka (srovnání) pro firmy v rámci stávající právní úpravy zdravotního postižení v jednotlivých členských zemí (otázky úpravy pracoviště, povolení flexibilní pracovní doby atd.).

18.

EDUCATIONE VISIT PROGRAMME – ŠANCE NA ZMĚNU

Konečná H., Slámová A.

Revma Liga v ČR

Educational Visit Programme je projekt Evropské ligy proti revmatismu (EULAR), v jehož rámci rozvinutá, dobře pracující národní liga (v našem případě Deutsche Rheumaliga) předává své zkušenosti ve zvolené oblasti lize mladé (Revma Liga v ČR). „Liga-učeň“ pak musí v daném termínu uvést nabyté znalosti do praxe tak, aby mohla prokázat měřitelné výsledky. Na každé schůzce našeho předsednictva si říkáme, kolik máme všichni práce, jak nestíháme a jsme na všechno sami. Často říkáme „Mělo by se... „ Je potřeba ...“ Mnohé úkoly se pak přenášejí do dalšího období a řeší se znovu na další schůzi, protože se jich jaksi nikdo neujal. Případně se na ně při projednávání ani nedostalo, protože některé členky spěchaly ze schůze domů. Mnohé se pak řeší ve stresu a na poslední chvíli a to jistě nepřispívá k optimální pracovní atmosféře ani k duševní pohodě (právě u revmatiků tolik potřebné!)

Ti, co pracují opravdu hodně, často i na úkor vlastních rodin, navíc mnohdy cítí, že se to od nich bere jako samozřejmost.

Jak z toho ven?

Zkusme si položit několik otázek:

• Opravdu není mezi ostatními členy ligy zájem dobrovolně pomáhat?
• Umíme je požádat o pomoc?
• Umíme rozlišit, co musíme udělat sami a co můžeme přenechat ostatním?
• Umíme se poslouchat a motivovat?
• Umíme si rozdělit pravomoci a odpovědnosti?
• Umíme konkretizovat a termínovat úkoly, na nichž jsme se shodli?

Seminář v Bad Münsteru (Porýní-Falcko), kterého se v první fázi projektu (listopad 2009) zúčastníme, je určen pro lidi, kteří pracují dobrovolně ve vedení pacientské organizace Deutsche Rheumaliga na úrovni jednotlivých spolkových zemí.

Zaměřuje se na následující :

• spolupráce uvnitř vedení (střídání ve vedení, různé styly vedení, lepší motivace)
• jak strukturovat jednotlivá setkání, na co dbát při vedení diskuse, jak setkání jednoduše moderovat
• co především zohledňovat při setkání členů
• jak dojít k rozhodnutí (pokud možno bez konfliktů)
• jak se chovat v případě konfliktu …

… tedy témata, která se nám budou více než hodit!

Cílem našeho sdělení je seznámit naše kolegy se způsobem práce dobrovolníků ve vedení pacientské organizace v Německu, konkrétně ve spolkové zemi Rheinland-Pfalz a společně se pak zamyslet nad tím, které organizační a strukturální prvky je možno uplatnit v našich podmínkách. Tím se i připravíme na druhou edukační návštěvu, tentokrát německých kolegů u nás, kde již společně zkonkretizujeme řešení hlavních problémů a nedostatků. Na zavedení do praxe budeme mít čas do konce roku 2010, kdy musíme podat zprávu o úspěšnosti projektu Výboru PARE /EULAR (podmínka poskytnutého grantu na realizaci).

19.

ČINNOST CARD O.S. OD JEHO VZNIKU PŘED ČTYŘMI LETY

Vedral K.

CARD o.s.

Sdělení je určeno pro sekci středně zdravotnických pracovníků. Přednášku zpracovanou v power pointu zašlu během několika dnů.

CARD, o.s. byl založen v roce 2005 s cílem pomoci pacientským organizacím působících v oblasti revmatologie. Důležitou činností byla i popularizace tzv. biologické léčby. V neposlední řadě se jednalo i o pomoc pacientům v oblastech právní a sociální. Podařilo se získat ke spolupráci velké pacientské organizace jako je Klub bechtěreviků, Revma liga v ČR a SPAE. Menším organizacím, zejména dětským jsme pomohli s organizací léčebných pobytů a s jejich prezentací ve společnosti. Bylo uspořádáno mnoho tiskových konferencí a pravidelně se zástupci CARD, o.s. účastní jednání kongresů a konferencí a to jak v rámci ČR, tak i mezinárodně. Po čtyřech letech činnosti je CARD, o.s. respektován na odborné, společenské i politické úrovni. Máme zastoupení ve vysokých funkcích vrcholových organizací zdravotně postižených i v organizacích jako je např. SUKL. V současné době je již CARD, o.s. známou zastřešující organizací, která připravuje sjednocení např. pacientských časopisů, zpracovávání podkladů pro granty a dalších činností v pacientském prostředí.

20.

PACIENT A PRÁVO I

Karpíšková I.

CARD o.s.

Sdělení je určeno do sekce středně zdravotnických pracovníků. Sdělení ve formátu power point bude předáno během několika dnů.

Všichni z nás od narození až do smrti (dokonce ještě před narozením jako tzv. nasciturus – dítě ještě nenarozené, ale již počaté) jsme účastníky různorodých právních vztahů, a to jak pasivními tak aktivními. Každý den uzavřeme řadu smluv, popřípadě jednostrannými právními úkony zakládáme různorodá práva a povinnosti, aniž si to uvědomujeme. Např. dáme si opravit boty (smlouva o dílo). Koupíme si chleba (smlouva kupní). Půjčíme si od souseda šroubovák (smlouva o výpůjčce). To jsou právní vztahy, které můžeme svým jednáním ovlivnit. Z těchto vztahů nám pak vyplývají různá práva a povinnosti.

Existují však ještě tzv. právní skutečnosti, které vznikají mimo naší vůli, dokonce i proti naší vůli nebo i bez našeho vědomí.

V této přednášce se budeme zabývat základními právními vztahy, do kterých vstupujeme jako pacienti a některými právními skutečnostmi, které nás jako pacienty významně ovlivňují.Pokusíme se zrekapitulovat možnosti které máme v rámci systému jako občané – pacienti a jako zájmová skupina – pacientská organizace nebo její vyšší stupeň asociace pacientských organizací.

Cílem našeho snažení je: Spokojený pacient, tedy pacient, který je léčený správně, při jeho léčbě jsou použity moderní šetrné postupy, které odpovídají standardům, dostupným ve vyspělých zemích světa.

Jako pacienti vstupujeme do různých vztahů s různými subjekty, které se pokusíme dále popsat.

Do různých vztahů můžeme tedy vstupovat jako pacienti, nebo jako celá pacientská organizace a v některých případech i jako asociace pacientských organizací. Výchozí právní předpisy: – Ústava české republiky; Listina základních práv a svobod; Občanský zákoník

Budeme se tedy nejprve zabývat právními vztahy mezi pacientem a různými subjekty. Jako první nejdůležitější je vztah pacient – lékař případně zdravotnické zařízení.

Mějme vždy na paměti, že i vztah pacient – lékař je smlouva, kdy na jedné straně by neměl být slabší a na druhé silnější partner. I když jsme často do takového nerovného postavení tlačeni.

Máme právo, aby nám lékař srozumitelným způsobem vysvětlil podstatu naší nemoci i způsob, nebo způsoby léčby, jsou-li alternativy, včetně prognózy do budoucna.

Máme právo na tak zvaný „druhý názor“, popř změnu lékaře nebo zdravotnického zařízení.

Máme právo, aby informace o našem zdravotním stavu zůstaly důvěrné.

Máme právo na adekvátní léčbu, tedy takovou léčbu, která vzhledem k současným poznatkům vědy a techniky, diagnóze a závěrům lékaře (případně přizvaných konzultantů) vede k vyléčení nebo zlepšení našeho zdravotního stavu.

Podobně jsou definovány vztahy pacientských organizací, jejich asiciací a to jak vzájemně tak ve vztahu ke zdravotníkům a sociálním pracovníkům.

21.

DOMAŽLICKÁ POBOČKA REVMA LIGY V ROCE 2009

Strádal K.

Revma liga v ČR, pobočka Domažlice

Pravidelné akce: Základní činností naší pobočky je rehabilitační cvičení, které probíhá většinnou jedenkrát týdně pod vedením zkušené fyzioterapeutky. Přes prázdniny, kdy chodí cvičit méně lidí, jsme si zorganizovali antistresové cvičení jógy. Jezdíme si zaplavat a užít tryskových masáží či sauny do nedalekého aquaparku v bavorském Waldmünchenu. Je velmi dobře zařízený, voda přijemně vyhřívaná a všichni odtud vždy odcházíme spokojeni. Podařilo se nám dohodnout výraznou slevu na vstupném do jedné ze dvou domažlických solných jeskyní. Chodíme sem jednotlivě i ve skupině (kdy nám rezervují celou jeskyni), aby se nám lépe dýchalo a nabrali jsme novou energii. Některé naše členky pokračují v návštěvách rehabilitačního bazénku v Reha Centru ve Kdyni, které jsme zahájili v loňském roce.

Jednotlivé akce: V červenci se pobočka podílela na uspořádání turnaje Čerchov Cup v malé kopané. Naše členky ho taktéž podpořily svoji účastí v roli fanynek. Dobře jsme se všichni pobavili i během následné open air taneční zábavy. 14.–16. srpna proběhli v Domažlicích Chodské slavnosti spojené s Vavřineckou poutí. Jako každoročně byla i naše organizace požádána o pořadatelskou pomoc. Rádi jsme vyhověli . Za toto pořadatelství nám poděkovali ředitel městského kulturního střediska i starosta města.

Další aktivity: Pokračuje spolupráce s bavorskou pobočkou Deutsche RL v Bad Koetzting/Cham. Letos sice nebyl čas na osobní návštěvy jako loni, jsme však v elektronickém kontaktu a vyměňujeme si informace. Bavorská pobočka nám také posílá svůj el. občasník, kde se můžeme inspirovat jejich aktivitami. Letos jsme byli opět úspěšní v žádosti o grant města Domažlice. Naše pobočka obdržela požadovanou částku 4500 Kč, kterou můžeme použít na pronájem, dopravu nebo materiál (50 % hodnoty projektu). Peníze z tohoto grantu využíváme na pronájem tělocvičny na rehabilitační cvičení a místnosti na jógu. Pokud nám něco zbude, plánujeme i nákup drobných cvičebních pomůcek.

Co musíme vylepšit: Převážná většina našich členů jsou spíše konzumenty nabízených aktivit a do pomoci při jejich organizaci se příliš nehrnou. Musíme se proto zamyslet, jak je motivovat k aktivnější spolupráci.

22.

POZITIVITA ČLENSTVÍ V RL

Medková J.

Revma liga

Ve svém příspěvku zdůrazním, jak důležité je členství v RL pro všechny naše členy. Pozitivně na všchny působí přátelství, sounáležitost, radost, aktivita, nové informace, vzájemná pomoc a podpora v různých složitých životních situacích. Být spolu, vědět o sobě = jistota, klid , lepší fyzická i duševní kondice. To všechno a mnoho dalšího je pro členy RL a jejich rodiny velkým přínosem a pozitivem.

23.

ERGOTERAPIE JAKO SOUČÁST REHABILITACE PRO ČLENY REVMA LIGY

Šmucrová H.

Revma liga v ČR a Revmatologický ústav Praha

Občanské sdružení Revmaliga (sdružení pacientů s revmatickým onemocněním, jejich rodinných příslušníků a přátel) nabízí svým členům různé aktivity (skupinové rehabilitační cvičení, ergoterapie, rekondiční pobyty, odborné přednášky, sociálně-právní poradna, atd.).

Cílem ergoterapie je zlepšení jemné motoriky a funkční schopnosti HKK při vykonávání různých kreativních technik (práce s papírem, korálky, patchwork, paličkování, malování na sklo, sezónní výrobky, atd.), při cvičení s terapeutickou hmotou. Dále také nácvik všedních denních činností, doporučení vhodných kompenzačních pomůcek a edukace členů Revmaligy v otázce techniky šetření energie a ochrany kloubů. Členové Revmaligy se účastní ergoterapie v příjemném prostředí místnosti ergoterapie v Revmatologickém ústavu v Praze, vždy dle dohody s ergoterapeutem.