Třeboňské revmatologické dny
(Třeboň, 7.–9. 1. 2013)

Abstrakta jsou také ke stažení ZDE [PDF].

KLINICKÉ ASPEKTY REVMATICKÝCH ONEMOCNĚNÍ

Horečka nejasného původu v revmatologické diferenciální diagnostice

Hrnčíř Zb

II. interní gastroenterologická klinika, revmatologická ambulance, FN a LF UK, Hradec Králové

Tělesná teplota (TT) je základní biomarker homeo­stázy, kontrolovaný termoregulačním centrem v hypotalamu. Horečka je takto regulovaný vzestup TT nad horní mez normálu, adjustovaný k okolnostem konkrétního měření. Akutní horečnaté syndromy jsou časově limitovány normalizací TT do 2–3 týdnů. Horečka nejasného původu (FUO, Fever of Undetermined/Unknown Origin) má klasickou formu a specializované varianty. Triádu klasické FUO u dospělých osob představuje (1) horečka nad 38,3 °C bez ohledu na průvodní projevy, (2) trvání horečky nejméně 3 týdny a (3) to, že diagnózu nebylo možno stanovit po týdnu cíleného vyšetřování v nemocnici nebo (doplňující redefinice) třech ekvivalentních ambulantních kontrolách. Skupinová analýza klasické FUO má tyto postupné kroky: (1) příčina je zánětlivá nebo nezánětlivá (nádory aj.). (2) zánět je infekčního nebo neinfekčního původu, a (3) příčinou zánětu neinfekčního původu je revmatické nebo nerevmatické onemocnění. Skupiny hlavních příčin klasické FUO mají geograficky rozdílnou frekvenci/skladbu: v prostoru Evropa/USA mají revmatická onemocnění 18% podíl všech FUO a dělí se o druhé místo s FUO u nádorů, na indickém subkontinentu jsou s 12 % na 4. místě. U mladých dospělých, zejména u žen, jde v revmatologické diferenciální diagnostice FUO nejčastěji o akutní manifestaci SLE, vzácněji o Stillovu chorobu začínající v dospělosti (kritéria podle Yamaguchiho), a v regionálních diferencích o některý z autoinflamatorních syndromů; např. v Egyptě představuje familiární mediteránní horečka 21 % všech případů klasické FUO. U nemocných nad 50 let dominuje obrovskobuněčná arteritida (OBA), popř. komplex OBA/polymyalgia rheumatica. Bez jednoznačné věkové predominance je klasická FUO u ANCA pozitivních vaskulitid a polyarteritis nodosa. Při podezření na klasickou FUO proto patří do testů prvního plánu „total“ ANA/IF vč. maximálního ti­tru, ANCA, RFs, fundoskopie (zánětlivé/ischemické léze sítnice), neurostatus a při OBA FDG PET/CT aorty a velkých tepen. Včasné rozpoznání podstaty FUO může zkomplikovat neuvážený start terapie ATB nebo glukokortikoidy. U pacienta se známou revmatologickou diagnózou může jít při FUO o komorbiditu (infekt, tromboembolie, malignita aj). U imunokompromitovaných revmatologicky nemocných je aktuální také nozokomiální verze FUO, tj. horečka nad 38,3 °C u ≥ 2 dny hospitalizovaného pacienta, který byl při přijetí afebrilní a příčina nebyla zjištěna ani po třech dnech vyšetřování.

Podán přehled problematicky klasické FUO ve vztahu k revmatickým chorobám a nástin přístupů k jejímu řešení.

Ledvinné manifestace u nemocných se SLE

Horák P, Zadražil J, Tichý T

III. interní klinika NRE, FN a LF UP, Olomouc

Řada revmatických chorob se může projevovat rovněž v oblasti ledviny a vylučovacího systému. Někdy jsou to projevy velmi diskrétní a mírné, jindy se může jednat o vedoucí symptomatologii dané choroby. Donedávna figurovala lupusová nefritida mezi hlavními příčinami smrti v důsledku této choroby a stále zůstává až u 30% nemocných hlavním faktorem významné morbidity. Při provedení biopsie ledviny je téměř u všech nemocných přítomen určitý stupeň renálního postižení. U SLE je základním patogenetickým faktorem postižení ledviny přítomnost glomerulonefritidy. Histologická klasifikace WHO a její revize z roku 2004 rozlišuje 6 základních tříd glomerulonefritid a je v současnosti doplněna o indexy aktivity a chronicity. U SLE je však třeba počítat také s autoimunitní intersticiální nefritidou a vaskulárním, zejména mikroangiopatickým postižením ledvin v souvislosti s antifosfolipidovým syndromem či trombotickou trombocytopenickou purpurou/hemolyticko-uremickým syndromem (TTP/HUS). Lupusová nefritida se vyskytuje zvlášť často u případů manifestních v mladším věku, rozdíly v incidenci mezi ženami a muži nejsou významné. Častokrát je manifestace ledvinné choroby velmi necharakteristická, močový nález je u části mesangiálních i membranózních nefritid negativní či necharakteristický. Typicky se lupusová nefritida manifestuje proteinurií a jejími následky včetně manifestního nefrotického syndromu, který se klinicky neliší od nefrotických syndromů z jiných příčin. Akutní renální selhání se často rozvíjí v souvislosti s přítomností kapilárních mikrotrombů při TTP/HUS či u trombóz renálních arterií i žil jakožto významných komplikacích SLE a antifosfolipidového syndromu. V rámci SLE se může vyskytnout také akutní intersticiální nefritida spojená s depozity imunokomplexů podél tubulární bazální membrány a nekorelující s přítomností a aktivitou glomerulonefritidy. Jak proximální, tak distální tubulární syndromy jsou přítomny u řady nemocných se SLE, častokrát jsou asociovány s projevy sekundárního Sjögrenova syndromu a s pozitivitou anti-Ro a/nebo anti-La protilátek.

Psoriaziformní komplikace po anti-TNFα léčbě

Tegzová D

Revmatologický ústav, Praha

V důsledku anti-TNF alfa terapie může dojít k rozvoji nežádoucích kožních projevů. Jejich výskyt je zvýšený, ale ne výrazně častý. Paradoxní je zvýšení incidence de novo vzniku nebo exacerbace psoriázy, v menší míře se mohou objevit i jiné kožní reakce: ekzematózní či lichenoidní výsev, erythema multiforme, lupus erythematodes, exantematózní pustulóza. Obvykle se jedná o klinický obraz psoriázy, histologicky ale nepotvrzené. Vyskytuje se u všech typů anti-TNF alfa léčby, přičemž u monoklonálních protilátek je častější, méně častý je u solubilního receptoru. Obvykle nevede k ukončení terapie, po jejím ukončení úplně mizí. Po změně anti-TNF alfa preparátu se obvykle již nevyskytuje, ale může se i objevit.

Psoriaziformní projevy jsou popisovány u různých anti-TNF preparátů, věkových skupin a u všech základních indikací: RA, psoriáza, AS i JIA. Nejčastější klinickou podobou je palmoplantární pustulóza, ojediněle pak guttátní či ložisková psoriáza. Poněkud kontroverzní jsou nálezy histologie u nově vzniklé psoriázy, bývá nalezena jak typická pso­riáza, tak ale i netypická histologie s lichenoidními rysy. Etiopatogeneticky se nejspíše podílí narušení cytokinové rovnováhy po spouštěcí události, zmnožení dendritických buněk a zvýšení hladiny interferonu alfa. Spuštění psoriázy může být i jako zánětlivá autoimunitní odpověď kůže, může se jednat i o efekt „odmaskování“ psoriázy u predisponovaných pacientů díky anti-TNF léčbě a aktivaci autoreaktivních T buněk. Je zvažován i vliv možné reakce přecitlivělosti na anti-TNF alfa lék.

Vývoj kožních změn je dokumentován v 5 kazuistikách.

Podporováno Výzkumnými záměry MZ České republiky NO: 000 000 23728

Farmakogenetika methotrexátu v léčbě revmatoidní artritidy – přehled problematiky

Soukup T, Nekvindová J, Pávek P, Veleta T, Vlček J, Bradna P

II. interní gastroenterologická klinika, FN a LF UK, Hradec Králové

Efektivita léčby revmatoidní artritidy (RA) methotrexátem (MTX) se pohybuje mezi 46 % a 65 % (hodnoceno podle kritéria ACR 20). Při léčbě methotrexátem se může vyskytnout celá řada nežádoucích účinků. Alespoň jeden z nich se objeví až u 72,9 % pacientů, závažné projevy toxicity se zjišťují až u 30% pacientů. Farmakogenetika je nový moderní směr klinické farmakoterapie umožňující personalizaci terapie na základě zjištění genetické predispozice pacienta pro danou léčbu.

Výzkum farmakogenetiky MTX u revmatoidní artritidy RA se soustředí na souvislost mezi terapeutickým účinkem/toxicitou MTX a mutacemi genů metabolických drah, transportérů MTX, geny podílející se na účinku adenosinu, geny HLA-G antigenů a enzymů metabolismu bází nukleových kyselin. Mezi nejvíce studované patří gen kódující enzym 5,10-methylentetrahydrofolát reduktázu (Brinker and Ranganathan, 2010; Gervasini, 2009). Mutace tohoto genu má patrně souvislost s vystupňovanými nežádoucími gastrointestinálními účinky MTX. Nadějné výsledky přinesly studie zkoumající souvislost mezi geny pro funkce adenosinu (AMPD1, ATIC, MTR, MTRR, ITPA). Byla nalezena statisticky významná souvislost mezi polymorfismy AMPD1 34C>T, ATIC 347C>G, ITPA 94C>A a klinickým účinkem MTX dle DAS28 skóre (OR poměr 2.1), naproti tomu polymorfismus 347C>G genu ATIC byl statisticky významně asociován s výskytem nežádoucích účinků MTX (OR poměr 2.0) (Wessels et al. 2006). Mutace adenosinového receptoru ADORA2A mohou být příčinou ukončení terapie MTX u pacientů s RA v důsledku nežádoucích účinků (OR poměr 2.0) (Hider et al., 2008). Wessels et al. (2006) nalezli souvislost mezi mutacemi v genech pro ATIC, AMPD1 a ITPA a dobrou odpovědí na MTX u pacientů s RA (OR 27.8) a navrhli prediktivní diagnostický model pro terapii RA MTX na základě genotypizace. Polymorfismus genu pro transportní proteiny a polymorfismy pro geny souvisící s polyglutamací MTX nemají doposud zcela charakterizovanou souvislost se změnou efektivity MTX nebo nežádoucích účinků.

Výsledky prací naznačují možnou diagnostickou hodnotu genotypizace pacientů s RA pro predikci úspěšnosti terapie MTX, schopnost tolerovat vyšší dávky MTX v terapii a naopak diagnostikovat pacienty primárně rezistentní na terapii a s dispozicí k závažným nežádoucím účinkům.

LYMESKÁ BORRELIÓZA

Laboratorní diagnostika borreliózy

Hulínská D

Státní zdravotní ústav, Praha

Borrelióza je onemocnění přenášené klíšťaty mezi savci, ptáky a obojživelníky. U lidí působí onemocnění kůže, mozku, srdce, svalů, kloubů a vzácně jater, ledvin, plic, dělohy a oka. Borrelie jsou převážně v pojivové tkáni nebo v endotelu cév. V tělních tekutinách jsou vzácně v době růstu podélným a příčným dělením. Rozpoznání infekce závisí na klinické diagnóze potvrzené laboratorními testy. Výsledek testů vždy závisí na velikosti vzorku, době, místě odběru a způsobu uchování vzorku. Nevhodné vzorky mohou skýtat falešně pozitivní nebo negativní výsledky. Všeobecně jsou používané méně invazivní odběry tělních tekutin pro vyšetření sérologickými metodami ELISA a Western blot (WB). V r. 2009–2011 byla ELISA v IgM pozitivní v 14–18 % a IgG v 34–38% z více než tisíce pacientů. Senzitivita WB byla až 48% v IgG, zvláště u pacientů s artritidou. Nejlepší výsledky skýtají testy s rekombinantními antigeny. Tkáně, ve kterých borrelie perzistují, jsou vhodné pro přímé metody pomocí kultivace, histologie, elektronové mikroskopie a pro genetické testy PCR a rt-PCR. Kvantifikace a druhové rozlišení B. burgdorferi, B. garinii, B. afzelii, B. valaisiana a B. bissettii může být pro anamnézu pacientů důležité. Umožňují to pouze genetické metody sekvenace OspA a OspC genů, které jsou ve více kopiích na plasmidech a nikoliv chromozomálních genů. V kůži byly tyto metody až v 56 % pozitivní, v synoviální tekutině až v 70 % (Steer a kol., USA). Z kůže se při erytému podařily vykultivovat všechny druhy borrelií ve 45 %, z tkáňových tekutin pouze v 6–9 %. Výzkum pomocí imunosorbentní elektronové mikroskopie potvrdil borrelie v krvi a v likvoru v akutní a chronické fázi nemoci v 11 a v 8 % z více než tisíc pacientů. U řady z nich byly zjištěny pouze části borrelií (cysty, vezikly apod.), které prokázali již Dorward a Garon (1992) v 45 % u pacientů s LB v USA. B. burgdorferi se nejčastěji vyskytuje při lymeské artritidě (LA) a onemocnění srdce, B. afzelii při chronickém onemocnění kůže a B. garinii v akutní a chronické infekci centrálního nervového systému. Zatím co LA bývá v USA konstantním projevem LB, je v Evropě méně častý (u 12–14 % pacientů v ČR). Na rozvoji kloubní patologie se podílejí dva mechanismy: perzistence infekce a borrelií navozené imunopatologické děje, způsobené aktivací buněk k tvorbě cytokinů (IL1, TNFα) a hydrolytických enzymů (kolagenáz), jejichž důsledkem je destrukce ­chrupavky kloubů apod. Zdrojem perzistence mohou být i cysty, vezikly apod., které nebyly eliminovány buněčnou obranou reakcí, protilátkami a léčbou. Bakteriemie a perzistence jsou u všech spirochetóz, včetně syfilis a leptospirózy. Klinicky tyto mechanismy nelze prokázat a tak se neví, kdy a kde v organismu nastanou. Schopnost adheze borrelií na základě rozpoznání receptorů buněk bohatých na cukry (chondroitin, dekorin, keratansulfát apod.) vysvětluje tropismus borrelií k buňkám endotelu a ke kolagenu.

Laboratorní diagnostika lymeské borreliózy na oddělení OKI v Revmatologickém ústavu

Půtová I

Revmatologický ústav, Praha

V roce 1982 byl odhalen původce nemoci, bakterie Borrelia burgdorferi. Ta je nejčastějším původcem choroby v Severní Americe. V Evropě byly objeveny další dva druhy, a to Borrelia garinii a Borrelia afzelii, které způsobují borreliózu na evropském kontinentě. Uvažuje se rovněž o možnosti patogeneze dalších druhů, a to Borrelia spielmanii, Borrelia valaisiana, Borrelia japonica, Borrelia carolinensis a Borrelia americana.

Diagnostika onemocnění: Diagnóza se opírá zejmé­na o důkladný rozbor anamnestických dat, klinický obraz a o řádné provedení diferenciálně diagnostické rozvahy. V rámci laboratorní diagnostiky u nemocných stanovujeme přítomnost nespecifických a specifických laboratorních parametrů. S postupem choroby může dojít ke změnám některých laboratorních ukazatelů (zvýšení reaktantů akutní fáze, leukocytóze, elevaci transamináz, zvýšení hladin celkových imunoglobulinů IgM). Problém laboratorní diagnostiky spočívá v tom, že metoda kultivační, dokumentující aktivní infekci má zejména v pozdějších stadiích choroby velmi nízkou senzitivitu. Kultivovat se daří pouze v časném stadiu choroby z EM a v některých případech z akrodermatických ložisek. Průkaz borrelií prostřednictvím elektronové mikroskopie patří k vysoce náročným metodám, vyznačuje se vysokou specificitou a nízkou senzitivitou a vyžaduje velkou erudici vyšetřujících pracovníků. Zavedení amplifikačních metod (PCR) do diagnostického postupu koncem osmdesátých let značně přispělo k zpřesnění laboratorní diagnostiky onemocnění. Jedná se o vysoce senzitivní a specifickou metodu, která umožňuje detekovat méně jak 10 spirochet ve vyšetřovaném vzorku. Velmi obtížná je ale interpretovatelnost výsledků vyšetření, které metodou PCR získáme. Přítomnost DNA ve vyšetřovaném materiálu nemusí znamenat aktivní infekci. Výsledky prací stran a doby přetrvávání DNA po léčbě antibiotiky a o tom, zda pozitivní nález má význam pro další terapeutický přístup jsou nejednotné. Sérologie pro průkaz antiborrelio­vých protilátek je základní metoda, odpovídající na otázku, zda by mohla být přítomna borreliová infekce. Rutinně je prováděno vyšetření protilátek IgM a IgG, a to metodou ELISA a Western blot. Při velkém počtu různých testovacích sad ELISA od různých výrobců na trhu je srovnatelnost výsledků z různých laboratoří omezená. Western blotem či immunoblotem hledáme protilátky vytvořené imunitním systémem k boji proti jednotlivým částem těla borrelií. Metoda je specifičtější a citlivější oproti ELISA metodám, často dokáže najít protilátky, které ELISA test neobjevil. Vyšetření by mělo být indikováno podobně jako ELISA nejdříve po 3 týdnech po nakažení a vždy při jakémkoli podezření na lymeskou borreliózu. Závěr: Při diagnostice je nutno dodržovat dvoustupňové stanovení protilátek. Pro správné určení diagnózy je rozhodující klinické hodnocení celkového stavu pacienta.

Lymeská artritida

Dejmková H

Revmatologický ústav, Praha a Mediscan s.r.o., Praha

Lymeská artritida (LA) je jedním z projevů lymeské borreliózy (LB). LB je systémové infekční onemocnění způsobené spirochetou Borrelia burgdorferi (B. burgdorferi).

Původcem onemocnění je B. burgdorferi, jejíž přenos je zprostředkován klíštětem. Jedním ze systémů, ke kterému má B. burgdorferi velkou afinitu, je pohybový aparát.

Nejcharakterističtějším revmatickým příznakem LB je intermitentní artritida v oblasti kolenního kloubu. Tato artritida se projevuje masivním recidivujícím výpotkem v kolenním kloubu, obvykle je současně přítomna Bakerova pseudocysta. Po odeznění ataky je pacient bez potíží. S postupem času se však zkracují asymptomatická období a prodlužují se období artritidy. Pokud není pacient léčen, může artritida přejít do chronické formy. Další formou LA je artritida, která může napodobovat reaktivní artritidu včetně obrazu daktylitidy a postižení Achillovy šlachy, velmi vzácně je přítomna polyartritida.

Diagnózu podporuje údaj o pobytu v endemické oblasti, o přisátém klíštěti a prodělaném erythema migrans, dále pak klinický obraz a výsledky laboratorních testů.

Laboratorní průkaz spočívá v průkazu zvýšených hodnot antiborreliových protilátek zejména ve třídě IgG v séru a v průkazu DNA Borrelia burgdorferi v synoviální tekutině. Zvýšení hodnot antiborreliových protilátek v séru nemusí ještě znamenat, že potíže pacienta jsou způsobeny LA, neboť zvýšení hodnot protilátek je přítomno zhruba u 10 % zdravé populace.

Terapie spočívá v měsíčním perorálním podávání doxycyklinu, amoxicilinu nebo cefuroximu po dobu 28 dnů. Pokud je pacient na tuto léčbu alergický, jsou používána makrolidová antibiotika. V případě selhání léčby je používána léčba jiných perorálním antibiotikem, než které bylo použito při první terapii. V některých případech je nezbytná aplikace intravenózního ceftriaxonu či cefotaximu po dobu 15 až 28 dnů. Pokud artritida na tuto léčbu nereaguje, jsou léčbou volby nesteroidní antirevmatika, antimalarika, nitrokloubní aplikace kortikoidu a u zcela rezistentních forem je to pak synovektomie.

Sdělení porovnává ortodoxní a neortodoxní pohled na danou problematiku.

Kloubní a kožní projev 3. stadia lymeské borreliózy, kazuistika

Svobodová R

Revmatologický ústav, Praha

Lymeská borrelióza (LB) je nejčastější antropo­zoonózou, kterou přenášejí klíšťata nebo jiný krev sající hmyz. Každé přisátí klíštěte nepůsobí kožní změny, ale kožní změny se mohou vyskytovat ve všech 3 stadiích nemoci. V 1. stadiu časné infekce se kolem místa přisátí klíštěte objevuje erythema migrans nebo může být přítomen borreliový lymfocytom, ve 2. stadiu se mohou objevit na kůži sekundární léze erythema migrans a pro 3. stadium je typickým kožním projevem acrodermatitis chronica atroficans. 2. a 3. stadium bývá provázeno různými mimokožními projevy včetně akutní či chronické artritidy.

77letá polymorbidní pacientka s asi půl roku trvajícími bolestmi a otoky drobných ručních kloubů (DRK) doprovázené nejprve zarudnutím, později lividním zbarvením kůže nad klouby. Objektivně byla přítomna artritida PIP III. a V. prstu PHK s lividním zbarvením kůže a prosvítáním bělavých susp. tofózních hmot a zarudnutí nad MCP kl. III. prstu PHK velikosti cca 2 x 2 cm charakteru puchýře. Dále artrotické změny DIP i PIP kl. rukou. V dif. dg. byla zvažována lymeská borrelióza, dnavá artritida i aktivovaná artróza.

V laboratoři byly středně zvýšené reaktanty akutní fáze, hyperurikemie, hyperglykemie, elevace jaterních enzymů, v imunologii nečekaně pozitivita RF a LFT a vysoce pozitivní protilátky proti Borrelia sp., afzelii i garinii metodou ELISA i WB. Na rtg rukou byly popsány výrazné nodi Heberdeni a Bouchardovy exostózy, oboustranná rhizartróza, změny typické pro revmatoidní artritidu nebyly přítomny. Stav byl tedy uzavřen jako chronická borreliová infekce s artritidou a acrodermatitis chronica atroficans se susp. dnavou artritidou a artrózou DRK.

Pacientce byl nasazen Deoxymykoin v dávce 200 mg denně na měsíc a současně Milurit 100 mg denně. Již po měsíci došlo k ústupu bolestí a otoku kloubů, vymizelo probělávání tofózních hmot, přetrvávaly pouze kožní změny v mírnější formě. Došlo k normalizaci urikemie.

V revmatologické praxi se poměrně vzácně setkáváme s kožními projevy LB. V tomto případě byl stav komplikován negativní anamnézou přisátí hmyzu, přítomností hyperurikemie, pozitivitou revmatoidních faktorů a výraznými artrotickými změnami na DRK.

SJÖGRENŮV SYNDROM

Sjögrenův syndrom – postižení v ORL oblasti

Štefflová B, Průša D

Odd. ORL, Nemocnice České Budějovice a.s.

Prezentujeme 3 kazuistiky nemocných se Sjögre­no­vým syndromem a postižením v ORL oblasti.

1. 68letý nemocný. Potíže byly několik měsíců trvající neestetické zduření obou příušních žláz a suchost sliznic. Časná diagnóza (2001) byla provedena na základě zvýšené hladiny autoprotilátek. Po 4 letech (2005) došlo k dalšímu zvětšení obou příušních žláz, z histologie byl diagnostikován maligní lymfom, následovala onkologická léčba, remise trvá do r. 2012.
2. 16letá nemocná. Alergička, meningoencefalitida v 1. měsíci života. V dětství provedená adenotomie. V 15 letech byla na ORL vyšetřována pro zaléhání uší při chron. sekretorické otitidě a pro poruchu rovnováhy. Toto uzavřeno jako psychogenní vertigo při neurovegetativní labilitě. Má prokázaný GER. Sjögrenův syndrom byl diagnostikován při imunologickém vyšetření na dětské klinice, kde byla hospitalizována pro bolesti břicha. Pozitivita anti-SS-A/Ro52(IB)++, anti-SSA/Ro60(IB)++ a anti-SSB/La(IB)++.
3. 63letá nemocná. Na ORL zpočátku léčená pro chron. tonzilofaryngitidu s dysfunkcí Eustachovy tuby. Dále má polymorfní potíže se suchostí sliznic a atrofickou gastritidu. Má úzkostnou poruchu. V r. 2007 měla pozitivitu ENA screeningu, ale až později byla stanovena diagnóza Sjögrenova syndromu na základě titrů typických autoprotilátek. V ORL oblasti kromě sušších sliznic přetrvávají opakované angíny s nutností opakované ATB léčby, je zvažována tonzilektomie.

Klinické projevy Sjögrenova syndromu z pohledu revmatologa

Kryštůfková O

Revmatologický ústav a Klinika revmatologie 1. LFUK, Praha

Primární Sjögrenův syndrom (pSS) je chronické zánětlivé onemocnění žláz s vnější sekrecí auto­imunitní povahy. V důsledku tvorby fokálních mononukleárních infiltrátů dochází k poruše funkce především malých slinných, příušních a slzných žláz s klinickými projevy xerostomie a xeroftalmie. Mohou být postiženy další exokrinní žlázy v oblasti horních a dolních dýchacích cest, urogenitálního traktu, střev a exokrinní části pankreatu.

U 40–50 % nemocných vzniká extraglandulární postižení charakteru epiteliální lymfocytární invaze plic, jater, nebo ledvin (s vývojem intersticiální nefritidy) nebo onemocnění imunokomplexové povahy s kožní vaskulitidou, periferní neuropatií, glomerulonefritidou a hypokomplementemií C4.

Dalšími projevy jsou artritida, Raynaudův fenomén, kožní vaskulitida, periferní neuropatie, renální postižení (glomerulonefritida, tubulární intersticiální nefropatie) a postižení plic. Zhruba polovina nemocných má kloubní bolesti, u některých i s projevy artritidy. Pacienti s pozitivitou RF mají vyšší prevalenci kloubních obtíží, oproti nemocným bez RF. Artralgie jsou většinou symetrické a postihují převážně drobné ruční klouby a kolena. Artritida nemívá erozivní charakter a deformity se téměř nevyskytují. Méně častou manifestací jsou myalgie či proximální svalová slabost s histologickým obrazem zánětlivé myo­patie. Výrazná svalová slabost s elevací svalových enzymů s projevy Sjögrenova syndromu je typická pro překryvné syndromy.

Průběh může být benigní pod obrazem subjektivní suchosti, únavy a muskuloskeletální bolesti, nebo komplikován systémovým postižením. Může se družit s dalšími autoimunitními onemocněními, z nichž nejčastější je thyreoiditida.

Laboratorním projevem aktivace autoimunitních mechanismů onemocnění jsou orgánově nespecifické autoprotilátky především anti-Ro (SSA) a anti-La (SSB), revmatoidní faktor (RF) ve vysokém titru a také orgánově specifické protilátky (z nich nejčastěji proti antigenům štítné žlázy), hypergamaglobulinemie a u části nemocných hypokomplementemie, která spolu s kryoglobulinemií ukazuje na vyšší riziko maligní lymfoproliferace. Častá je celková zánětlivá aktivita erytrocytů, zvýšený CRP, cytopenie v krevním obraze (s i bez autoprotilátek).

Přepracovaná Americko-evropská diagnostická kritéria Evropské epidemiologické skupiny, zahrnují subjektivní projevy xeroftalmie či xerostomie, jejich objektivní klinický průkaz, histologický nález a přítomnost autoprotilátek. U osob nad 60 let se pozitivita Schirmerova testu nezahrnuje do klasifikačních kritérií, vzhledem k fyziologickým involučním procesům při stárnutí. Vylučující kritéria pro SS jsou preexistující lymfom, získaný syndrom imunodeficience (AIDS), hepatitida C, sarkoidóza, stav po radioterapii krku a hlavy, graft-verus host reakce a terapie anticholinergními léky.

Diferenciálně diagnosticky je třeba odlišit stavy, u kterých se vyskytuje suchost sliznic a očí, či zduření příušních žláz jiné příčiny, jako účinky léků, infekce, metabolické onemocnění, atrofie sliznic věkem, nádory a stavy po radioterapii.

Podpořeno výzkumným záměrem MZČR 0002372801

INTRAARTIKULÁRNÍ LÉČBA – JAKÁ JE EVIDENCE?

Intraartikulární léčba glukokortikoidy u zánětlivých revmatických onemocnění

Šléglová O

Revmatologický ústav, Praha

Intraartikulární aplikace glukokortikoidů u pacientů se zánětlivými revmatickými onemocněními patří mezi často používané postupy, především tam, kde se jedná o aktivitu jednoho nebo menšího množství kloubů. Nejvíce klinických dat je pro jejich použití u pacientů s revmatoidní artritidou, ale v rámci přednášky budou shrnuta i dostupná klinická data pro aplikaci u pacientů se spondyloartritidami a juvenilní idiopatickou artritidou.

Intraartikulární glukokortikoidy působí analgeticky a antiflogistiky několika mechanismy. Efekt aplikace závisí na řadě faktorů: jako je typ kloubu (velikost, přístupnost pro aplikaci, zátěž kloubu – horní či dolní končetiny), aktivita artritidy či délka trvání postižení. Na druhé straně rozhoduje i volba a dávka kortikoidu a injekční technika.

K intraartikulární aplikaci se doporučuje používat především krystalické depotní glukokortikoidy (např. triamcinolon hexacetonid), které působí dlouhodoběji a snižují riziko fibrózních změn v kloubu. Rozpustné glukokortikoidy mají rychlejší nástup účinku, menší riziko atrofie podkožní tkáně, depigmentace a poškození lokálních struktur jako jsou nervy a šlachy. Předchozí punkce s aspirací kloubní tekutiny snižuje riziko relapsu.

Diskutována bude otázka dodržování klidového režimu po intraartikulární aplikaci. Někteří autoři uvádějí snížení průniku intraartikulárně aplikovaných kortikoidů do systémového oběhu (a tudíž snížení vedlejších účinků kortikoidů), minimalizaci rizika poškození kloubní chrupavky a lepší hojení zánětlivě postižené tkáně. Délka doporučeného klidového období je však velmi variabilní.

Radiační synoviortéza

Urbanová Z

Revmatologický ústav, Praha

Radiosynovektomie je lokální intraartikulární injekční aplikace radionuklidů ve formě koloidního roztoku. Tato metoda se používá k provedení nekrvavé synovektomie u přetrvávající, chronické synovitidy jednotlivých kloubů. Je indikována po selhání dlouhodobé farmakoterapie a při selhání opakované intraartikulární aplikace kortikosteroidů. Tato metoda je alternativou chirurgické synovektomie, je efektivní, méně zatěžující pacienta a v neposlední řadě i levnější než klasická chirurgická synovektomie. Je indikována především u chronické synovitidy s opakovanými výpotky. Poprvé byla použita u pacientů s revmatoidní artritidou. Je taktéž indikována u chronických synovitid pacientů s periferním postižením kloubů u séronegativních spondylo­artritid, nediferencovaných artritid a dalších zánětlivých revmatických onemocněních (např. lymeská borrelióza, psoriatická artritida). Dále u pacientů s osteoartrózou spojenou s přetrvávající synovitidou, villonodulární synovitidou a hemofilií. Radioizotopy (Ytrium-90) jsou nejčastěji aplikovány do kolenních kloubů. Ostatní radioizotopy (Rhenium-188, Erbium-169) je možné aplikovat i do středně velkých a malých kloubů. Radiosynovektomii lze provádět opakovaně s minimálním odstupem 3–6 měsíců. Absolutní kontraindikací tohoto výkonu je těhotenství, kojení, ruptura Bakerovy cysty, lokální infekce a masivní hemartróza. Relativní kontraindikací je věk nižší než 20 let, známky výrazné redukce chrupavky, kloubní nestabilita s kostními destrukcemi. Aplikace radioizotopů efektivně léčí chronickou synovitidu a tím redukuje kloubní otok a bolestivost a umožňuje zlepšení rozsahu pohybu v postiženém kloubu.

Intraartikulární léčba glukokortikoidy u osteoartrózy

Olejárová M

Revmatologický ústav, Praha

Osteoartróza je degenerativní kloubní onemocnění, které je velmi často provázeno sekundární zánětlivou iritací, způsobenou synoviální reakcí na přítomnost chrupavčitého detritu či krystalů, uvolněných do synoviální dutiny. Pro účast zánětu v patogenezi onemocnění svědčí zvýšené hladiny IL-1, TNFα a dalších prozánětlivě působících mediátorů v artrotické synoviální tekutině. Osteoartróza je navíc fokální proces, proto se lokální intraartikulární antiflogistická terapie jeví jako racionální postup léčby. Intraartikulární glukokortikoidy působí analgeticky a antiflogisticky několika mechanismy (antilymfocytární efekt, inhibice syntézy prostaglandinů, snížení hladiny IL-1 v synoviální tekutině aj.). K lokální léčbě se užívají depotní glukokortikoidy, ani tak však nelze eliminovat systémový efekt. Obava ze závažných nežádoucích účinků (steroidní artropatie) není při respektování indikací, kontraindikací a doporučeného dávkování opodstatněná, což dokládá několik prospektivních studií. I.a. terapie glukokortikoidy je indikována u bolestivých forem OA, především se současnými zánětlivými projevy. Lze ji podle mezinárodních doporučení užít u aktivované gonartrózy a OA rukou a za kontroly zobrazovací metodou (ultrazvuk) i u iritované koxartrózy. Efekt je však v porovnání se zánětlivými chorobami (RA) krátkodobý (průměrně trvá 4 týdny). Lze jej maximalizovat důslednou imobilizací ošetřeného kloubu po dobu alespoň tří, lépe sedmi dnů. Injekce do jednoho kloubu lze během jednoho roku opakovat 4 x s minimálním intervalem mezi dvěma aplikacemi 6 týdnů.

Intraartikulární léčba kyselinou hyaluronovou

Pavelka K

Revmatologický ústav, Praha

Osteoartróza (OA) kolenních kloubů je nejčastější lokalizací tohoto onemocnění a postihuje až 30 % pacientů nad 65 let věku. Terapie OA by měla být komplexní a skládat se z léčby nefarmakologické, farmakologické a chirurgické. Mezi farmakologické postupy, které mají evidenci o účinnosti, patří: paracetamol, nesteroidní antirevmatika, lokální nesteroidní antirevmatika, intraartikulární kortikoidy, skupina SYSADOA a kyselina hyaluronová.

Kyselina hyaluronová existuje v řadě produktů, které se značně liší způsobem výroby a molekulovou velikostí. Lze je tedy rozdělit na preparáty vzniklé extrakcí biologických tkání nebo vzniklé biotechnologicky. Molekulová hmotnost kolísá od 500–6000 kDa. Není zatím jednoznačně prokázáno, jaká velikost je nejvýhodnější. Byla provedena řada studií a taktéž 17 metaanalýz. Většina z nich podporuje účinnost kyseliny hyaluronové. V rámci Cochranské analýzy bylo prokázáno, že v týdnech 5 a 13 po injekci dochází k redukci bolesti o 28–54 % a zlepšení funkce o 9–32 % oproti placebu. Aplikace kyseliny hyaluronové je doporučována v Doporučeních EULAR a OARSI, není v Doporučeních NICE. Evidence o účinnosti je především u OA kolenních kloubů a podstatně menší u OA kyčelních kloubů. V této lokalizaci jsou lepší výsledky při aplikaci kyseliny hyaluronové pod sonografickou kontrolou. Byly také provedeny nekontrolované studie s aplikací hyaluronové kyseliny u OA bazálního kloubu palce ruky.

V současné době trend ve vývoji k používání méně injekcí, čehož je dosahováno vyššími koncentracemi nebo aplikací většího objemu. Existují i formy jenom pro aplikaci pouze jedné injekce, přičemž byl prokázán přetrvávající efekt až 6 měsíců.

Při zachování správné techniky intraartikulární aplikace jde o metodiku léčby poměrně bezpečnou a výskyt nežádoucích účinků je relativně malý. Větší výskyt lokálních reakcí byl popsán u pacientů se současně přítomnou chondrokalcinózou a v některých studiích i u preparátů s velkou molekulovou hmotností.

Intraartikulární léčba autologním kondiciovaným sérem u osteoartrózy

Vodička Z, Moser C1

Ortopedické oddělení Nemocnice České Budějovice, 1Centre for Molecular Orthopaedics, Düsseldorf, Germany

Nerovnováha cytokinů a ztráta schopnosti regenerace a reparace jsou podstatou ortopedických degenerativních chorob. Interleukin 1 (IL-1) je hlavní mediátor tkáňových destruktivních pochodů a příčinou bolestí při OA, RA a degenerativních procesech páteře. Autologní upravené sérum (ACS) poskytuje přirozený zdroj antagonistů IL-1 receptorů (IL-1 RA) a růstových faktorů ve vysokých koncentracích. IL-1RA působí jako inhibitor IL-1, růstové faktory potom mohou stimulovat biologické reparační pochody. Autoři ve svém sdělení informují o podstatě ACS (Orthokine), indikacích a seznamují s výsledky dosud publikovaných studií a sdělení, která byla prezentována na 1. světové konferenci Orthokine – expertů, Split, Chorvatsko v září 2012.

REVMATOCHIRURGIE DROBNÝCH KLOUBŮ RUKOU A NOHOU

Rekonstrukční operace palce a přednoží u pacientů s RA

Popelka S, Vavřík P

I. ortopedická klinika 1. LF UK a FN Motol, Praha

Přednoží a palec jsou postiženy u pacientů s revmatoidní artritidou velice často. Od lehkých forem až po těžké deviace, které jsou operačně obtížně korigovatelné. Vlivem zánětu dochází postupně k uvolnění kloubního pouzdra MTP kloubů, dochází k destrukci kloubu a často i k luxaci v těchto kloubech. Dochází k poklesu příčné klenby nožní, vznikají otlaky pod hlavičkami MTT. Prsty se stáčí do kladívkového postavení. U palce dochází k uvolnění kloubu mezi I. metatarzem a os cuneiforme. První metatarzus je uvolněn a stáčí se do varozity a tím dochází ke vzniku hallux valgus. Jelikož se jedná o komplexní postižení nohy, jsou nutné většinou kombinace operačních výkonů na palci a na metatarzech. Z operačních metod používáme resekční operace, artrodézy, osteotomie a ve výjimečných případech i kloubní náhrady MTP kloubu palce.

Náhrada zápěstí vlastní konstrukce: střednědobé výsledky

Pech J, Veigl D, Zatrapa T, Denk F

I. ortopedická klinika 1. LF UK a FN Motol, Praha

Zhodnocení výsledků a zkušeností s vlastním typem totální náhrady zápěstí necementovaného typu.

Soubor obsahuje 55 žen a 9 mužů operovaných v letech 2005–2012, převážně v indikaci revmatické destrukce karpu. V subjektivním sledování je hodnocena spokojenost nemocných s rozsahem pohyblivosti, s kosmetickým vzhledem ruky a ústupem bolestivosti. Z objektivního hlediska je hodnocen rozsah pohybu a RTG dokumentace.

Ústup bolesti udávali všichni operovaní, spokojenost s pohyblivostí a vzhledem udávalo 43 pacientů. 17 pacientů je spokojeno jen částečně, preferovali by větší rozsah pohyblivosti, 4 pacienti jsou nespokojeni s deviací osy karpu ulnárně. Migraci karpální komponenty s frakturou metakarpálního dříku či antirotačního trnu jsme zaznamenali 4x, migrace byla 2x následována luxací hlavice.

Námi koncipovaná náhrada využívá některých osvědčených konstrukčních prvků starších typů implantátů a snaží se co nejvíce přiblížit anatomickým strukturám zápěstí. Kloubní jamka je fixována dříkem v radiu, hlavice je nasazena na kónický dřík v části metakarpální, která se skládá z hlavního dříku určeného pro III. metakarp, příčné zóny a krátkého antirotačního trnu pro bázi II. metakarpu. Implantát je vyroben z titanové slitiny, částečně opatřen hydroxyapatitovým povrchem, jamka obsahuje polyetylenovou vložku. Spojení je semiconstrained typu.

Implantaci totální náhrady předcházejí většinou výkony, které mají zabránit či zpomalit postupnou destrukci zápěstí. Typickými tzv. záchrannými operacemi jsou jednak výkony na měkkých tkáních (synovektomie, tenodézy, šlachové plastiky a v druhé řadě výkony na kostech (limitované dézy, operace Sauve-Kapandji). Tyto výkony mají obyčejně dočasný účinek a totální náhrada je dalším stupněm chirurgické léčby. Pro nejtěžší destrukce spojené se subluxací a nestabilitou je stále metodou volby totální artrodéza.

Totální náhrada loketního kloubu – 7leté zkušenosti

Vodička Z, Stehlík J, Held M

Ortopedické oddělení, Nemocnice České Budějovice a.s., České Budějovice

Na ortopedickém oddělení bylo v období 2003–2010 odoperováno celkem 15 náhrad loketního kloubu 11x v indikaci revmatoidní artritida, 4x v indikaci poúrazová artróza. Průměrný věk pacientů byl 61 let, 4 muži, 10 žen. Doba sledování od l do 7 let. 12x se jednalo o primoimplantaci, 3x o revizní výkon. Subjektivně bylo 13 pacientů spokojeno. Objektivně byl stav hodnocen podle Mayo Elbow Performance Score.12 loktů mělo výborný výsledek, 2 lokty dobrý, lx špatný. Průměrný rozsah pohybu flexe 125, extenze s deficitem 5 st. Rozsah pronace supinace byl 75 st. Jako komplikace zaznamenali přechodnou lézi n. ulnaris, lx luxaci a 1x infekt, 2x zlomeninu radiálního kondylu. Na závěr lze konstatovat, že krátkodobé a střednědobé výsledky náhrady loketního kloubu jsou velmi dobré, zejména u revmatiků, ale vážné komplikace a omezené možnosti při reimplantaci endoprotézy jsou stále důvodem k rozvážné indikaci.

Rekonstrukce proximálního interfalangeálního kloubu ruky

Veigl D, Zatrapa D, Pech J

I. ortopedická klinika 1. LF UK a FN Motol, Praha

Léčba destrukce PIP kloubu zůstává přes značné pokroky stále nedořešená a složitá. Na rozdíl od jiných kloubů, přicházejí v případě PIP kloubů v úvahu při rozhodnutí o chirurgické léčbě pouze dvě řešení: artrodéza nebo kloubní náhrada. Někteří z autorů stále pokládají artrodézu za zlatý standard pro dosažení úlevy od bolesti a stability postižených PIP kloubů. Jiní autoři oproti tomu vyjadřují naději, že s pokračující inovací a dlouhodobými dobrými po­operačními výsledky se mohou náhrady PIP kloubů jednoho dne stát tak úspěšné, jako jsou náhrady velkých kloubů.

Možnosti řešení revmatického a degenerativního postižení trapeziometakarpálního kloubu

Dobiáš J, Pech J

I. ortopedická klinika 1. LF UK a FN Motol, Praha

Ve svém sdělení autoři shrnují možnosti léčby rizar­trózy a revmatického poškození trapeziometakarpálního kloubu ruky a ukazují své zkušenosti a preference operační léčby. S touto diagnózou se setkáváme v praxi revmatologa a ortopeda relativně často a to buď izolovaně, anebo v rámci komplexního revmatického nebo degenerativního poškození ruky. V diagnostice používáme RTG, případně CT vyšetření.

Terapie konzervativní zahrnuje fyzioterapii, lokální aplikaci steroidů, aplikaci ortéz.

Terapie operační zahrnuje různé typy výkonů – resekční a interpoziční plastiky kloubu, kloubní náhrady a artrodézu. Operační výkony indikujeme s ohledem na věk, zaměstnání pacienta, přidružené choroby a deformity. Kloubní náhrady zahrnují kondylární náhradu báze I. metakarpu, totální náhradu TMC kloubu a silastikovou náhradu.

V současnosti v indikacích převažuje interpoziční plastika šlachovým štěpem a artrodéza. Adekvátní pooperační rehabilitační péče je zcela nezbytná.

OBTÍŽNÉ PŘÍPADY

RS3PE: kazuistika vzácného syndromu a přehled literatury

Filková M, Šenolt L

Revmatologický ústav a Klinika revmatologie 1. LF UK, Praha

Autorka v tomto sdělení popisuje kazuistiku velmi vzácného syndromu remitující symetrické séronegativní synovitidy s plastickým edémem (RS3PE). Onemocnění je charakterizované přítomností symetrické artritidy kombinované s plastickým edémem rukou a nohou, které postihuje starší jedince, 2–4x častěji muže než ženy. Klinicky se onemocnění projevuje jako symetrická polyartritida s akutním začátkem, která postihuje zejména drobné klouby, ale i zápěstí, ramenní, loketní, kolenní a hlezenní klouby, často se vyskytuje i tenosynovitida. Onemocnění je spojeno s výskytem plastického edému na hřbetu rukou a nohou, který často komplikuje klinické vyšetřeni artritidy, a někdy bývá doprovázeno i systémovými příznaky. I když existují idiopatické formy RS3PE, je tento syndrom asi v 50 % případů spjat s výskytem hematologických malignit nebo solidních tumorů a velmi často jim předchází. Pro diagnózu se nejčastěji používají kritéria podle McCartyho: plastický edém obou rukou s náhlým začátkem, vyšší věk, absence kostních erozí a negativita revmatoidních faktorů. Při podezření na RS3PE syndrom je potřeba vyloučit venostatický nebo lymfostatický edém, alergickou reakci či hypotyreózu, a v rámci diferenciální diagnostiky odlišit revmatoidní artritidu, periferní spondyloartritidu, sarkoidózu nebo amyloidózu. Je nutné myslet na častou asociaci syndromu s výskytem malignit. V našem případě se jednalo o 77letého muže, který byl vyšetřován pro náhle vzniklý edém obou rukou a zvýšené reaktanty akutní fáze zánětu. Nebylo prokázáno nádorové ani jiné systémové revmatické onemocnění. Většina jedinců, včetně našeho pacienta, velmi dobře odpovídá na nízké dávky glukokortikoidů. Průměrná délka trvání léčby je 18 měsíců, po které je obvykle navozena kompletní remise. Nesteroidní antirevmatika nebo antimalarika mají rovněž dobrý efekt, imunosupresivní léčba není většinou nutná. V případě formy spojené s malignitou je odpověď na léčbu glukokortikoidy nedostatečná a esenciální je léčba základního onemocnění. Pacienti s RS3PE by měli být dále sledováni kvůli potenciálnímu rozvoji malignit.

Status epilepticus jako vzácná manifestace revmatoidní artritidy

Šenolt L

Revmatologický ústav, Praha

V této kazuistice autor pojednává o vzácném mimokloubním projevu revmatoidní artritidy. Séropozitivní revmatoidní artritida propukla v 52 letech věku pacienta, který byl do té doby celkově zdráv. Onemocnění nebylo příliš aktivní a v průběhu prvních dvou let bylo léčeno chlorochinem, po kterém byla navozena klinická remise bez nutnosti jakékoliv další farmakologické léčby. V 60 letech pacienta se náhle dostavily křeče pravé dolní končetiny a následně celé pravé poloviny těla. Na podkladě neurologického vyšetření byla diagnostikována epilepsia partialis continua. Magnetická rezonance mozku prokázala zvýšenou intenzitu signálu v T2 váženém obrazu v oblasti leptomening nad pravým frontálním lalokem a nad mediální částí levé hemisféry. Angiografické vyšetření vyloučilo tromboembolickou příčinu. Analýza lumbálního punktátu nevykazovala žádné abnormality. Základní laboratorní vyšetření krve bylo nepříznačné a nebyla pozorována ani elevace reaktantů akutní fáze zánětu. Nebyl zjištěn infekční původ, ani nádorová příčina onemocnění. Byla tak předpokládána ischemická etiologie postižení leptomening. Z neurologické indikace tak byly v úvodu neúspěšně zkoušeny benzodiazepiny a následně s parciálním efektem fenytoin. Postupně docházelo k progresi neurologického nálezu a přidala se i psychiatrická alterace stavu s rozvojem manické fáze, zmatenosti a zvýšené agresivity. Do léčby byla přidána psychofarmaka. Kontrolní vyšetření magnetickou rezonancí odhalilo progresi patologického nálezu na leptomeningách. S biopsií mozku nemocný souhlasil až téměř po 2letém průběhu nemoci. Histopatologický obraz odhalil chronické známky fibroproduktivního zánětu s predominantně perivaskulární infiltrací lymfocyty. Granulomatózní zánět, vaskulární a nádorové změny nebyly prokázány. Přestože revmatoidní artritida byla toho času stále v klinické remisi, bylo v kontextu s anamnézou této choroby vysloveno vážné podezření na diagnózu revmatické meningitidy. Po zahájení kortikoterapie s úvodní dávkou 60 mg prednisonu byl při kontrolním vyšetření magnetickou rezonancí nález v oblasti leptomening prakticky zcela normální. Nemocný byl současně léčen karbamazepinem a po neurologické stránce byla navozena kompletní remise. Při pozvolném snižování prednisonu na 5 mg denně nastal v 62 letech pacienta relaps revmatoidní artritidy, která vyžadovala přechodné posílení kortikoterapie a zavedení bazální antirevmatické léčby s promptním zlepšením celkového stavu. Závěrem lze konstatovat, že souběžný výskyt křečí nebo status epilepticus s revmatoidní artritidou vyžaduje interdisciplinární přístup. Kromě infekčních, nádorových a dalších příčin je třeba v těchto případech v rámci diferenciální diagnostiky pomýšlet na vzácný projev revmatické meningitidy, kterou je třeba definitivně verifikovat biopticky.

Enteropatická artritida – obtíže při diagnostice a léčbě

Sisol K, Šedová L, Pavelka K

Revmatologický ústav, Praha

Enteropatická artritida je součástí skupiny séronegativních spondyloartritid a zahrnuje skupinu pacientů s ulcerózní kolitidou nebo Crohnovou chorobou, kteří vyvinuli artritidu. V některých případech může artritida předcházet manifestaci střevního syndromu. Klinicky je časté axiální postižení a v případě periferního postižení je charakteristická asymetrická oligoartritida s predilekčním postižením kloubů dolních končetin. Artritida má obvykle prchavý, migrující charakter bez destrukcí, ale v některých případech se může jednat o chronickou destruktivní formu. Do klinického obrazu patří také entezitida a akutní přední uveitida.

Kazuistika popisuje případ pacienta s Crohnovou chorobou, která byla stanovena v jeho 36 letech. Četné relapsy v úvodu onemocnění vedly v r. 1987 k resekci terminálního ilea a pravostranné hemikolektomii a po dalších 15 letech došlo k resekci neoterminálního ilea pro stenózu. Podávány byly glukokortikoidy, Pentasa a krátce také azathioprin, po kterém došlo k panyctopenii. Po více než 20 letech trvání základní choroby se u pacienta objevily polyartralgie a bolesti zad možné zánětlivé etiologie. Objektivně byly zkrácené distance páteře, periferní klouby byly bez artritidy, zánětlivé parametry byly středně zvýšené a antigen HLA B27 negativní. Dle RTG byla vyjádřena suspekce na pravostrannou sakroiliitidu, kterou ale NMR nepotvrdila. Důvodem obtíží pacienta v té době byly degenerativní změny a těžký iritační radikulární syndrom L5. Poprvé v roce 2005 byl nemocný gastroenterology indikován k biologické léčbě a aplikován byl infliximab se zlepšením stavu. Ve stejném roce byla provedena laminektomie L4 s dekompresí stenózy páteřního kanálu. Pooperačně došlo k infekční komplikaci v operační ráně a později pak nejspíše k hematogennímu rozsevu a vzniku infekční burzitidy olekranu vlevo. Pro trvající secernující píštěl v oblasti L páteře byla biologická léčba přerušena, rána byla revidována a až po zhojení byl nasazen jiný preparát – adalimumab. Po gastroenterologické stránce se stav zlepšil, ale objevila se polyartritida zápěstí, drobných ručních kloubů a později i hlezen. Revmatologem bylo doporučeno přidat do kombinace methotrexát, který nevedl k výraznému zlepšení. V roce 2011 pro trvající kloubní aktivitu bylo doporučeno změnit anti-TNFα preparát a zahájená byla opět léčba infliximabem. Následně došlo k další infekční komplikaci ve smyslu stafylokokové infekce měkkých tkání dorza pravé ruky. Proto byla léčba přechodně přerušena, později podávána v delších intervalech a nižších dávkách, ale nadále přetrvává kloubní aktivita. U nemocného se po letech trvání nespecifického střevního zánětu objevila periferní forma enteropatické artritidy, u které jsou téměř vyčerpané terapeutické možnosti a dále dochází ke komplikacím souvisejícím s onemocněním i s léčbou. Pacient je příkladem letitého chronického průběhu dvou závažných onemocnění a připomíná nám nutnou interdisciplinární spolupráci u těchto diagnóz.

Refrakterní dna a hyperurikemie

Pavelka K

Revmatologický ústav, Praha

Je uváděn případ komplikovaného pacienta, u kterého se mohlo jednat o vzácnou koincidenci spondylo­artritidy (SpA) a dny. Diagnóza SpA (resp. SpA při idiopatickém střevním zánětu) se však jednoznačně nepotvrdila.

Naopak jistá je diagnóza dnavé artritidy, kterou měl pacient od roku 2002. Projevovala se četnými akutními atakami a v posledních dvou letech lze hovořit o dně chronické, protože nemocný má téměř kontinuálně obtíže a rentgenové změny připouštějí nález tofů.

Nemocný byl z počátku léčen alopurinolem, ale měl velmi závažné alergické reakce, proto léčba musela být ukončena. Jako druhý lék v pořadí mu bylo podáno urikosurikum benzbromaron, po kterém nemocný vyvinul nefrolitiázu, která musela být řešena chirurgicky. V dalších několika letech nebyl nemocný vůbec léčen a jeho hladiny kyseliny močové se pohybovaly kolem 800 µmol/l. Normální urikemie bylo dosaženo až po nasazení febuxostatu 80 mg denně. Došlo ke značnému snížení frekvence záchvatů. Při projevech zánětu pacient užívá selektivní inhibitor cyklooxygenázy 2 – etorikoxib.

Pacient je dále komplikován několika dalšími faktory. Je vysoce obézní a má dále metabolický syndrom (obezita, diabetes, heperlipoproteinemie, hypertenze). Jeho disciplína a vůle dodržovat režimová opatření není příliš dobrá.

Uvedený případ lze uzavřít jako modelovou situaci chronické, refrakterní dny. Jediným vhodným prostředkem pro normalizaci urikemie je nový preparát febuxostat.

V závěru přednášky autor diskutuje obecné přístupy k léčbě hyperurikemie a vhodné moderní algoritmy její léčby.

GLUKOKORTIKOIDY INDUKOVANÁ OSTEOPORÓZA

Utlumení zánětu glukokortikoidy neznamená zlepšení stavu kostní hmoty

Štěpán J

Revmatologický ústav, Praha

Zvýšené sérové koncentrace CRP při revmatoidní artritidě a některých dalších chronických zánětlivých onemocněních jsou spojeny se zrychleným úbytkem kostní hmoty, se zhoršením mikroarchitektury kosti a se zvýšeným rizikem zlomenin, nezávisle na denzitě kostního minerálu. Nízké dávky prednisonu jsou stále léčbou volby při revmatoidní artritidě, protože zlepšují ukazatele aktivity onemocnění. Cílem naší práce bylo hodnotit akutní účinky klinicky užívaných dávek glukokortikoidů na hsCRP, sérové koncentrace biochemických markerů osteoklastů, osteoblastů, osteocytů, a cytokinů regulujících funkce těchto kostních buněk. U 17 dospělých pacientů, pro jejichž léčbu byla léčba glukokortikoidy indikována poprvé, byla ráno nalačno odebrána krev ve 4 po sobě jdoucích dnech. Během této doby byla podávána průměrná dávka ekvivalentní 23,1 ± 12,7 mg prednisolonu/den (rozmezí 10–50 mg/den). V krevním séru byla stanovena koncentrace C-telopeptidu kolagenu typu I (βCTX), osteokalcinu (OC), aminoterminálního propeptidu kolagenu typu I (PINP), osteoprotegerinu (OPG), sclerostinu, Dickkopf-1 (Dkk-1) a sRANKL. Již třetí den po zahájení léčby glukokortikoidy se statisticky významně snížily hodnoty hsCRP, PINP, OC, sclerostinu a OPG. Sérové koncentrace βCTX se naopak významně zvýšily a změna tohoto markeru pozitivně korelovala se změnou Dkk1. Výsledky potvrzují, že přes rychlý útlum zánětlivého procesu se po podání glukokortikoidů zvyšuje osteoresorpce, významně klesá aktivita osteoblastů a novotvorba organické kostní matrix, a dochází k apoptóze osteocytů.

Kompresivní fraktury u nemocného s dermatomyozitidou – účinnost prevence a léčby GIOP

Hořínková J, Růžičková O

Revmatologický ústav, Praha

Glukokortikoidy indukovaná osteoporóza patří k nejčastějším a nejzávažnějším sekundárním osteoporózám bez ohledu na věk či pohlaví. Je charakterizována prudkým poklesem kostní minerální denzity v prvních šesti měsících léčby, vyvolaným především rapidním útlumem kostní novotvorby. V tomto období bývá pokles BMD o 5–15 %, následný pokles je daleko pomalejší a bývá okolo 2–3 % ročně. Relativní riziko vzniku fraktur je přitom výrazně vyšší, než by odpovídalo poklesu kostní minerální hustoty. Glukokortikoidy zasahují do kostního metabolismu sníženým vstřebáváním kalcia ve střevě, které je způsobeno omezením transportu kalcia střevní stěnou, zvýšeným vylučováním v ledvinách a vznikem sekundární hyperparatyreózy. Je i zvýšená citlivost kostních buněk na parathormon. Sekundární hyperparatyreóza zvětší kostní ztráty. Riziko vzniku osteo­porózy narůstá, trvá-li léčba glukokortikoidy déle než 3 měsíce a je-li dávka vyšší než 7,5 mg prednisonu denně. Glukokortikoidy působí především na trabekulární kost, kde je jejich účinek 3–4 x výraznější. S tím souvisí i riziko fraktur, zvláště obratlových těl, byla zjištěna i vyšší tendence k pertrochanterickým zlomeninám. Současná warfarinizace, která inhibuje kokarboxylaci osteokalcinu, může zvýšit riziko pacientů. Denzitometrie zůstává zlatým standardem v diagnostice i monitorování průběhu léčby GIOP. Česká revmatologická společnost zahájení intervence doporučuje od hodnot T-skóre -1,5.

Zde je prezentován případ pacienta s dermato­myozitidou asociovanou s maligním onemoc­něním, kde lékem volby jsou glukokortikoidy v dávce 0,5–1 mg/kg tělesné hmotnosti. Pacient byl z důvodů permanentní fibrilace síní chronicky antikoagulován. Po roce léčby autoimunitního onemocnění glukokortikoidy došlo u pacienta ke vzniku osteoporózy s mnohočetnými frakturami bederních obratlů, přes současnou suplementaci vápníkem a vitaminem D. Denzitometrie však byla stále v pásmu normy.

Perkutánní vertebroplastika – řešení akutní vertebrální fraktury u pacientky s rychle progredující glukokortikoidy indukovanou osteoporózou – kazuistika

Tomasová J, Růžičková O

Revmatologický ústav, Praha

Předkládaná kazuistika popisuje případ rychle progredující, glukokortikoidy indukované osteoporózy (GIOP), komplikované kompresivními frakturami Th páteře, které byly řešeny perkutánní vertebroplastikou (PV).

65letá pacientka s nově diagnostikovanou, séropozitivní, anti-CCP pozitivní revmatoidní artritidou v úvodu s revmatickou polymyalgií, u které byla zavedena léčba kortikosteroidy (KS) a methotrexátem (MTX), byla dva měsíce po zahájení KS terapie vyšetřována a léčena pro akutní, náhle vzniklé bolesti v dolní části hrudní páteře, dle rentgenového vyšetření podmíněnými čerstvými osteoporotickými kompresivními frakturami obratlů Th 7–8.

Perkutánní vertebroplastika je minimálně invazivní, radiologicky řízená metoda, při které je tělo obratle perkutánně, s pomocí speciální široké jehly vyplněno kostním cementem (polymetylmetakrylátovým, kalcium fosfátovým s přídavkem kontrastní látky). Hlavní indikací pro PV je bolestivá, osteoporotická, kompresivní fraktura obratle, refrakterní na konzervativní (medikamentózní, fixace ortézou) terapii, nebo bolestivá deformita v souvislosti s osteoporotickou frakturou. Mezi další indikace patří hemangiom, lymfom, myelom, lytické metastázy, osteonekróza obratle.

Cílem vertebroplastiky je stabilizace fraktury, úleva nebo úplné odstranění bolesti a dále snaha předejít pozdním komplikacím způsobujícím další klinické obtíže, hlavně prohlubování komprese obratlového těla s kyfotickou deformací páteře.

VARIA

Aortitis a periaortitis v rámci IGG4 – related choroby. Obtížná diagnóza s dobrou šancí léčby

Bradna P, Soukup T, Tomš J, Tošovský M, Hrnčíř Zb, ¹Laco J

Subkatedra revmatologie, II. interní gastroenterologická klinika, ¹Fingerlandův ústav patologie LF a FN UK, Hradec Králové

IgG4-related choroba představuje široké spektrum klinických manifestací postižení různých cílových orgánů, ale s jednotným patologicko-anatomickým korelátem. Vcelku nápadné jsou projevy postižení slinných a slzných žláz, gastroenterolog nachází poměrně typické změny na žlučových cestách anebo pankreatu. Obraz retroperitoneální fibrózy (Ormondovy choroby) působí zpravidla urologické problémy.

Postižení aorty a jejího okolí – aortitis a periaortitis se může projevit až pozdním obrazem aneurysmatu hrudní nebo častěji břišní aorty, pak ji zpravidla odhalí kardiolog nebo angiochirurg.

Do rukou revmatologa se mohou nejspíše dostat takoví nemocní, kteří vykazují výrazné známky zánětlivé aktivity, ale málo orgánově specifických projevů, a proto se pomýšlí na možnost systémového onemocnění pojiva. Může být odhalena při vyšetření pro nespecifické bolesti zad s podezřením na spondyloartritidu. Další cestou jsou pak nemocní, vyšetřovaní pro suspektní malignitu, u nichž PET-CT nebo MRI překvapivě odhalí obraz zánětlivého postižení aorty a infiltraci v jejím okolí. Klinicky se může projevovat bolestí v oblasti zad nebo hrudníku, často je však klinicky němá, nebo se projevuje jen nespecifickými celkovými příznaky. Specifický sérologický nález, tj. zvýšení sérové hladiny IgG4, může až u třetiny nemocných scházet.

Na sérii vlastních případů demonstrujeme cestu k diagnóze, její ověření a efekt léčby.

IgG4-related choroba je ve většině případů dobře léčitelná kortikosteroidy, případně v kombinaci se steroidy šetřící imunosupresivní léčbou, zejména pokud je odhalena v časné fázi, kdy zánětlivé změny převažují nad fibrotickými. Pokud již došlo k aneurysmatickému postižení aorty, je nutná spolupráce s invazivním radiologem (stentgraft) nebo chirurgem.

Postižení velkých cév při IgG4- related chorobě patří mezi obtížné diagnózy a jejich diagnóza a léčba vyžaduje mezioborovou spolupráci, v níž revmatolog může sehrát rozhodující koordinující roli.

Revmatické choroby a drogová závislost

Vítová J

Interní odd. Nemocnice Č. Budějovice, a.s.

Je předkládána kazuistika mladé pacientky závislé na heroinu, u které byl nově dg. SLE.

SLE i závislost především na heroinu mají řadu podobných symptomů především při postižení CNS a postižení ledvin. Dif. dg. může být obtížné stanovit etiopatogenetický mechanismus.

Naše pacientka byla ve velmi závažném stavu s postižením CNS, selháním ledvin a řadou dalších klinických příznaků. Léčba imunosupresivy byla u drogově závislé nemocné obtížná, limitovaná četnými infekcemi i špatnou spoluprací pacientky. I přesto byla úspěšná a v našem případě vedla k vyléčení drogové závislosti (aspoň zatím).

Vztah SLE a závislosti na heroinu je velmi zajímavý, dosud ne zcela jasný a v odborné veřejnosti i diskutovaný.

Co teď nahrazuje průkazy (TP, ZTP, a ZTP/P) pro tělesně postižené?

Vlasáková V

Medipont PLUS s.r.o., České Budějovice

0d 1. 1. 2012 došlo ke změnám v posuzování zdravotního stavu osob pro účely poskytování dávek osobám se zdravotním postižením podle zákona č. 329/2011 Sb.

Klasické průkazky pro tělesně postižené (TP, ZTP a ZTP/P) jsou postupně nahrazovány Průkazem osoby se zdravotním postižením.

Ten náleží osobám, které z důvodů dlouhodobě nepříznivého zdravotního stavu:

1. nejsou schopny zvládat základní životní potřeby v oblasti mobility nebo orientace. V tomto případě výhody odpovídají výhodám průkazek ZTP/P.
2. nejsou schopny zvládat životní potřeby hodnocené při stupně závislosti.

Závislost I. st. – nezvládá 3–4 životní potřeby – výhody odpovídají průkazu TP.

Závislost II. st. – nezvládá 5–6 životních potřeb – výhody odpovídají průkaz ZTP.

Závislost III. st. – nezvládá 7–8 životních potřeb – výhody odpovídají průkaz ZTP/P.

Závislost IV. st. – nezvládá 9–10 životních potřeb – výhody odpovídají průkaz ZTP/P.

Příspěvek na mobilitu dostávají pouze osoby s průkazem ZTP/P, tj. které nejsou schopny zvládat životní potřeby v oblasti mobility nebo orientace a opakovaně se v kalendářním měsíci dopravují nebo jsou dopravovány.

Schopnost mobility podle nových pravidel znamená, že posuzovaný je schopen vstát, usednout, stát, zaujímat polohy, pohybovat se chůzí krok za krokem, popřípadě i s přerušováním chůze přestávkami v dosahu alespoň 200 m a to i po nerovném povrchu. Je schopen chůze po schodech do výše 1. patra, nahoru i dolů, schopen používat dopravní prostředky, nejen bezbariérové. Za neschopnost mobility se nepovažuje chůze s přidržováním se nábytku, s pomocí opěrných pomůcek (holí, berlí). Odkázanost na invalidní vozík je naopak jasná neschopnost mobility. Neschopnost mobility zapříčiní jen těžká až úplná ztráta funkce obou dolních končetin. Z interních onemocnění mohou ke ztrátě mobility vést těžká onemocnění, při kterých dochází ke ztrátě samostatnosti, jako jsou např. globální srdeční a respirační nedostatečnost.

Je tedy zřejmé, že nová pravidla pro přiznání dávek osobám se zdravotním postižením jsou podstatně tvrdší než dříve. Všechny dosud platné průkazky musí být přehodnoceny podle nových pravidel do 31. 12. 2015, a to u držitelů průkazek s trvalou platností určitě vyvolá velkou nelibost.

Využití pasivního kontinuálního pohybu u revmatiků

Jarošová H, Ištvánková E

Revmatologický ústav, Praha

Pasivní kontinuální pohyb lze u nemocných s revmatickými chorobami úspěšně používat nejen u pooperačních stavů – po aloplastikách kloubů horních a dolních končetin, ale i u bolestivých stavů kloubů končetin v subakutním a chronickém stadiu choroby.

Na našem pracovišti máme klasickou motodlahu pro procvičování kolenních a kyčelních kloubů, motodlahu pro pohyb v loketním kloubu, radiokarpálním kloubu, kloubech ruky včetně palce. Hlezenní kloub procvičujeme na přístroji Propriosphere.

Výsledky cvičení lze ovlivnit nastavením času, rychlosti pohybu a rozsahu pohybu v kloubu. Cvičení na Propriospheru je vhodné nejen pro zlepšení rozsahu pohybu v talokrurálním kloubu, síly svalové dolních končetin, ale zlepšuje i funkci hlubokého stabilizačního systému, která je u revmatických pacientů téměř vždy narušena.

Pasivní kontinuální pohyb u pacientů s revmatickými nemocemi je zařazen do komplexního fyzioterapeutického plánu našich pacientů, u závažných případů až 2 x denně. Pasivní kontinuální pohyb přispívá k udržení, ev. ke zvětšení rozsahu pohybu v operovaných nebo bolestivých kloubech, ke zlepšení propriocepce a ke snižování bolesti v postižených kloubech. U pacientů, kterým aplikujeme kontinuální pasivní pohyb pomáhá tato léčebná metoda i jako prevence vzniku kontraktur.

Přídavná a alternativní léčba v revmatologii, možnosti volby založené na důkazech

Hánová P

Revmatologický ústav, Praha

Přídavná a alternativní léčba (CAM) je definována jako systémy zdravotní péče, cvičení a produkty, které nejsou obecně považovány za součást konvenční terapie, a které jsou prováděny lékaři a příbuznými zdravotnickými pracovníky jako jsou fyzioterapeuti, psychologové a zdravotní sestry.

Představit nejnovější výsledky výzkumu na tomto poli.

Pacienti s revmatologickým onemocněním, zejména s artritidou, cvičí méně než obecná populace, ačkoliv bylo opakovaně prokázáno, že mohou z cvičení profitovat, zejména co se týká snížení bolesti a zvýšení funkce. Komplementární a alternativní léčebné přístupy jsou často užívány a pacienti se domnívají, že tato léčba je bezpečná a účinná. Použití některých postupů je podporováno výsledky studií medicíny založené na důkazech (rybí olej, probiotika, rostlinné výtažky a další). Prezentovány budou výsledky studií s nejpřesvědčivějším designem. Přednáška se dále zabývá problémem bezpečnosti přírodních léčiv, která se zdá být spíše neuspokojivá. Na základě evidence-based medicine byla testována též účinnost cvičení Tai-či a jógy.

Dle nejnovějších výzkumů mnoho pacientů užívá některý z postupů CAM, většina pacientů o tom svého lékaře neinformuje, ale mnoho pacientů se o možnosti podpůrné léčby aktivně zajímá a povinností lékaře je poskytnout pacientovi doporučení na podkladě validních a současných informací.

Sjögrenův syndrom – oční postižení

Honner D

Oční odd. Nemocnice Č. Budějovice, a. s.

Sjögrenův syndrom je chronické autoimunitní onemocnění charakterizované zánětlivou infiltrací a destrukcí slzných a slinných žláz. Lymfocytární infiltrace vede v klasický sicca komplex charakterizovaný syndromem suchého oka (keratoconjunctivitis sicca) a suchostí v ústech (xerostomií).

Jako primární Sjögrenův syndrom označujeme lokalizované postižení slzné a slinné žlázy. Postižení žláz v kombinaci s jiným autoimunitním onemocněním nazýváme sekundárním Sjögrenovým syndromem.

Přednáška je zaměřena na oční manifestaci Sjögrenova syndromu, úvod do problematiky syndromu suchého oka, jeho klasifikaci, klinické příznaky a přiblížení oftalmologických diagnostických metod a léčebných možností.

SEKCE ZDRAVOTNICKÝCH PRACOVNÍKŮ V NELÉKAŘSKÝCH PROFESÍCH

Úloha zdravotnických pracovníků v péči o nemocné se systémovým lupus erythematodes

Hrnčíř Zb

II. interní gastroenterologická klinika, revmatologická ambulance LF UK a FN Hradec Králové

Termín „lupus“ znamená „vlk“, potažmo vlčí nemoc, a systémová autoimunita je poněkud odtažitý pojem. Metodou historické retrospektivy bude objasněno, jak to spolu souvisí, a jak se dnes definuje systémový lupus erythematodes (SLE) jako nemoc a jako zdravotnický problém. Podle dílčích studií i podle metaanalýz je postižení pohybového aparátu nejčasnějším klinickým projevem SLE. A právě proto je revmatolog a jeho zdravotnický tým (specializovaná sestra, fyzioterapeut, popř. psycholog aj.) hlavním, byť zpravidla ne jediným specialistou co odpovídá za (1) včasné rozpoznání SLE, (2) včasný start terapie SLE na principech EBD (Evidence Based Medicine) a (3) setrvalou, v podstatě doživotní odbornou péči o nemocné. V přehledu klinických projevů SLE mají v tomto kontextu význam hlavně takové, na které může upozornit především ošetřující zdravotnický pracovník, který je zpravidla s nemocnými ve větším osobním kontaktů než lékař; jsou to např. variabilní změny psychiky, skrytý stres, problémy v rodinném/profesním zázemí, kožní projevy na atypických místech aj. V ošetřovatelských přístupech je zdůrazněna edukace a psychologické vedení. Prioritou je podpora adherence k terapii, což je problém hlavně u mladých, klinicky mnohdy asymptomatických SLE nemocných s prognosticky významným postižením orgánů pro život nezbytných, jako např. s proliferativní lupusovou glomerulonefritidou. V edukaci je důležité poučení o fotosenzitivitě, problematika reprodukce, tj. fertilita, fekundita, možnosti aktikoncepce, ale také o preventivních vakcinacích aj. Nedílnou součástí péče o SLE nemocné je zajištění přístupu ke kvalitním (garantovaným) informacím o jejich nemoci a pacientských organizacích.

Závěr: Revmatologický zdravotnický tým má nezastupitelnou roli v péči o SLE nemocné. V přehledu klinické problematiky SLE jsou zdůrazněny speciální možnosti a přístupy zdravotnických pracovníků tohoto týmu.

Význam edukace nemocných s diagnózou systémový lupus erythematode

Korandová J, Stejskalová M

Revmatologický ústav, Praha

V případě systémového lupus erythematodes (dále jen SLE) se jedná o závažné, chronické, zánětlivé, autoimunitní onemocnění, které se nejčastěji vyskytuje u žen v produktivním věku.

SLE má bifázický průběh (3–5 let spíše změny aktivity, po 5 letech 2. fáze – často nevratné změny v důsledku orgánového postižení).

Zejména v první fázi nemoci je pro SLE typické množství různých nejbizarnějších příznaků a symptomů, které dlouho nedokážeme přesně zařadit. Právě první fáze onemocnění pro pacienta znamená opakované konzultace mnoha odborníků, návštěvy různých zdravotnických pracovišť, nespočet vyšetření, velkou nejistotu a obavy z neznámého.

V rámci ošetřovatelského procesu by se sestry měly zaměřit nejen na uklidnění a podporu vystresovaného a ustrašeného pacienta, ale i na jeho postupnou, avšak průběžně prováděnou edukaci.

Edukačních okruhů nemusí být mnoho, avšak každý jeden z okruhů může být pro pacienta i jeho blízké stejně důležitý a může pacientovi i jeho blízkým pomoci lépe zvládat nejistotu i průvodní příznaky a problémy.

Edukace SLE pacienta má i významný preventivní charakter. Správně informovaný a edukovaný pacient lépe spolupracuje, lépe a účinněji se umí vyvarovat rizikových situací, které by mohly mít vliv na aktivizaci onemocnění.

Formou tří kazuistik (vč. obrazové dokumentace) se posluchačům pokusím přiblížit bifázický průběh SLE.

Následně budu hovořit na téma edukace pacienta se SLE. Sestry a ostatní nelékaři budou mít konkrétnější představu o SLE, ale budou i lépe chápat význam včasné edukace SLE pacientů a jejich blízkých.

V oblasti SLE vzdělaný a informovaný zdravotník bude lépe zvládat svoji roli v rámci multidisciplinárního týmu, profitovat bude i pacient.

Úloha sestry při léčbě digitálních ulcerací u pacientů se sklerodermií a překryvných syndromů

Bláhová A, Štilcová H, Záhorská j, Soukup T

II. interní gastroenterologická klinika LF UK Praha a FN v Hradci Králové

Postižení cév je častým nálezem zejména u systémové sklerodermie (SSc), překryvných syndromů se SSc včetně smíšené nemoci pojiva (MCTD). Jeho důsledkem je vývoj defektů na distálních článcích prstů – digitální ulcerace (DU). Demonstrujeme tři různé způsoby léčby DU.

Nemocná J. M. byla u nás opakovaně hospitalizována pro DU v oblasti proximálních interfalangeálních kloubů. Defekty byly bolestivé, mokvající, hnisavé. Jako lokální léčba zvolen Hyiodine.Po obnovení tkáně pokračováno v léčbě Granuflexem, jiné defekty ošetřovány Nugelem v kombinaci a Actisorbem. Nekrózy uvnitř defektů bylo třeba odstranit chirurgicky. Po pěti měsících dochází ke zhojení léčených defektů.

Pacienta Š. V. je 31letá nemocná s MCTD doprovázenou plicní arteriální hypertenzí a tříletou anamnézou DU. Zahájení léčby bosentanem a následně kontinuální podávání epoprostenolu se podílelo na plném zhojení DU, zlepšení kardiovaskulárních projevů. MCTD je dlouhodobě v remisi.

Třetí případ nemocné I. G. ukazuje úspěšnost léčby DU opakovaným podáváním sérií infuzí s alprostadilem i. v. Před 3 lety byla prováděna tato léčba pro akrální defekty distálního článku s nekrózou. Defekty se zhojily se zpožděním několika měsíců od podání léčby. V nedávné době si vývoj defektu nad distálním interfalangeálním kloubem vynutil opakování série po třech letech. Defekt jeví tendenci ke zhojení.

Léčba DU vyžaduje diferentní specifický přístup sestry k lokální léčbě, zahrnuje péči o nemocnou s pumpou pro kontinuální podávání léku s.c. nebo observaci nemocné při podávání vazodilatačních infuzí.

Feltyho syndrom – kazuistika 48leté ženy s RA

Říhová M

Revmatologický ústav, Praha

Feltyho syndrom je komplikací u dlouho trvající (RA) revmatoidní artritidy.

Syndrom je definován přítomností tří projevů: revmatoidní artritidy, splenomegalie a mimořádně sníženého počtu bílých krvinek. Výskyt Feltyho syndromu je vzácný, postihuje méně než 1% pacientů s RA. Pacienti s tímto syndromem mohou mít více infekcí horních cest dýchacích zejména časté zápaly plic, dále je postihují bércové vředy. Léčba Feltyho syndromu není vždy nutná, standardním způsobem se řeší RA a vzniklé infekční komplikace u pacienta. Běžně se užívá methotrexát, azathioprin a u pacientů se závažnými infekčními komplikacemi se aplikuje jednou týdně injekčně faktor stimulující granulocyty (GSF). Také je možné chirurgické odstranění sleziny, ale vliv na změnu stavu při Feltyho syndromu nebylo dlouhodobě sledováno studií.

Žena 48 let s diagnózou RA II. st., u které se po čtrnácti letech vyvinul Feltyho syndrom. Další přidruženou komplikací u pacientky byla osteoporóza s častými frakturami kostí. Pro gonartrózu TEP kol. kloubů pravého 8/09, vlevo 9/06., stav po operaci karpálního tunelu vlevo 2002, únavové fraktury metatarzů 3–4 vlevo. Dále osteosyntéza pravého femuru pro stresovou subtrochanterickou frakturu 9/11.

Nyní obtíže v oblasti pravého stehna s velkými bolestmi a neschopnosti chůze bez opory 2 francouzských holí. V listopadu r. 2012 plánovaná hospitalizace FN Motol pro extrakci osteosyntézy a podle výsledků MRI bude indikována k TEP kyčel. kl. vpravo s následnou rehabilitací v RÚ. Poslední medikaci užívá Medrol 2mg/den, Omeprazol, Glyvenol, Valzap combi, Alerid, Fluzac, Caltrate plus, Agen, Vigantol, Dithiaden, Betahistin, Surgam, Cimzia 1 za 14 dní.

Pacientka s Feltyho syndromem je polymorbidní, indikována k revmatochirurgickému zákroku a předpokládáme, že bude rehabilitovat v RÚ.

Kazuistika: pacient s JIA s komplikacemi v léčbě i rehabilitaci

Vincová G

Revmatologický ústav, Praha

Pacient, muž, narozen 1983 s dg. juvenilní idio­patická artritida, opakovaně hospitalizován v Revmatologickém ústavu od roku 2005 13x.

V rodině se revmatické onemocnění nevyskytuje. Potíže začaly v 15 letech bolestmi pravého kolenního kloubu s recidivujícími výpotky. Následně v roce 1999 bolesti pravého kolenního kloubu a levého lokte. Od roku 2003 onemocnění progredovalo na další klouby – hlavně kyčelní, kde byla prokázána těžká oboustranná koxitida.

Od května 2005 zahájena biologická léčba, která měla jen částečný efekt, a proto byla během dalších let několikrát změněna.

Revmatochirurgické výkony (déza kotníku, TEP kyčelních kloubů) byly prováděny v rozmezí let 2011–2012. Další operace jsou plánované vzhledem k nefunkčnosti kloubů na nejbližší dobu. Pacient se vyznačuje velkou bolestivostí kloubů i měkkých tkání, proto je indikována léčba opiáty. Z hlediska rehabilitace je pacient komplikovaný vzhledem k aktivitě onemocnění, bolestem a neochotě ke spolupráci.

Nyní je pacient imobilní a snaha o jakoukoliv mobilizaci je velmi složitá pro nezvladatelné bolesti. Rehabilitace k základní diagnóze, předoperační i pooperační rehabilitace probíhá velmi složitě. Při poslední hospitalizaci bohužel nebylo možné ani polohovat do funkčních poloh.

Prognóza u tohoto pacienta je nepříznivá.

Rehabilitace u pacientů s totální endoprotézou ramenního kloubu

Špiritović M

Revmatologický ústav, Praha

Totální endoprotéza ramenního kloubu se rychle rozvíjí. Množství dostupné literatury o této problematice pomalu narůstá, i když pořád nedosahuje takového počtu jako u endoprotéz dolních končetin.

V přednášce je popsána problematika aloplastiky ramenního kloubu, především zaměřena na rehabilitační postupy a popisuje hlavní dvě fáze: předoperační a pooperační. Podrobně je rozepsán „klasický“ rehabilitační plán, který se dělí do čtyř fází, ty na sebe časově navazují.

Uvedeny jsou i tři hodnotící systémy a jejich přesné znění – Simple Shoulder Test, Shoulder Assessment Form a Constant Score.

Prostor je věnován i alternativním rehabilitačním postupům, které zatím v literatuře nejsou příliš zmiňovány. Pozornost je věnována především péči o lopatku. Programy jsou většinou zaměřené na přesnou indikaci, od které se pak odvíjí odlišnost rehabilitačního plánu.

Snížená úchopová funkce ruky u pacientů s revmatoidní artritidou

Šmucrová H

Revmatologický ústav, Praha

Revmatoidní artritida je závažné, systémové, zánětlivé autoimunitní onemocnění. Vyvolává u pacientů chronickou bolest, ztuhlost kloubů a tím pacienty omezuje ve vykonávání běžných denních činností a následně snižuje kvalitu jejich života.

Kvalita života pacientů s revmatoidní artritidou je zásadním způsobem ovlivněna schopností vykonávat běžné denní činnosti. Ať personální (sebesycení, hygiena, oblékání, přesuny a mobilita) nebo instrumentální (vaření, nakupování, transport, běžný denní úklid, manipulace s penězi).

V důsledku revmatického procesu vznikají deformity drobných kloubů ruky a dochází k postižení měkkých tkání. Jedná se zejména o ulnární de­viaci, deformitu knoflíkové dírky, deformitu labutí šíje a postižení flexorových a extenzorových šlach. Vzniklé deformity a poškození měkkých tkání vedou ke snížení či úplnému omezení úchopové funkce ruky.

Hlavním cílem ergoterapie je zachování nejvyšší možné míry soběstačnosti a nezávislosti klienta při provádění běžných denních činností.

Ergoterapeutická intervence je proto zaměřena na zachování či zlepšení úchopové funkce ruky, nutné k podpoře soběstačnosti klienta. Ergoterapeut provádí s pacientem trénink statických (koule, válec, pěst, špetka, atd.) a dynamických úchopů. Zároveň s tím přímo souvisí zachování či zvýšení svalové síly horních končetin.

Možnosti fyzioterapie po operaci hallux valgus u pacienta s revmatoidní artritidou

Rathouská A

Revmatologický ústav, Praha

Hallux valgus, neboli valgózní deviace palce, patří mezi nejčastější deformace nohy u pacientů s revmatoidní artritidou. Je definován, jako komplexní postupující trojrozměrná deformita přednoží. Na vzniku valgózní deviace palce se podílí několik navzájem působících faktorů: biomechanické faktory, systémové onemocnění, dědičnost, strukturální anomálie. Ke vzniku hallux valgus přispívá i nošení nevhodné obuvi nejčastěji s úzkou špičkou a vysokým podpatkem. U pacientů s revmatoidní artritidou dochází k synovialitidě metatarzofalangeálního kloubu palce s následným uvolněním kloubního pouzdra a v oblasti hlavičky 1. metatarzu se vytváří exostóza, která může vést až ke vzniku burzitidy. Šlachy m. extensor hallucis a m. adductor hallucis táhnou palec do valgózního postavení a do pronace. Šlacha m. flexor hallucis je stejně jako extenzor tažena laterálně a prsty jsou vlivem sesunutí šlach do interdigitálního prostoru v kladívkovém postavení. Destrukce kloubů nohy a změna funkce svalů, vede k poklesu podélné a příčné klenby a narušuje hybné stereotypy celého těla.

Revmatochirurgie: Etiologie valgózního postavení palce je multifaktoriální, a proto je možné využít různých operačních postupů a zvolit individuální přístup. Záleží na typu deviace, na úhlu mezi 1. a 2. metatarzem, na tvaru celé nohy i na celkovém stavu pacienta s revmatoidní artritidou. Využívají se tři typy operačních postupů: resekční, korekční osteotomie a artrodézy. Fyzioterapeutický postup je odvozen od druhu operace a vždy se řídí pokyny operatéra.

Další část přednášky je zaměřena na konkrétní fyzioterapeutický postup u pacientky s diagnózou revmatoidní artritidy, u které byla v roce 2009 provedena artrodéza tarzometatarzálního kloubu palce a v srpnu tohoto roku artrodézy TMT 2.–5. prstu pravé nohy. Po operačním zákroku byl přiložen měkký obvaz a už od 2. dne pacientka nacvičovala o podpažních berlích chůzi po patě. V této části rehabilitace se snažíme předejít možným komplikacím, odstranit otok a bolest. Ukládáme nohu do zvýšené polohy, případně aplikujeme kryoterapii a manuální lymfodrenáž. Procvičujeme prsty nohy, provádíme cévní a dechovou gymnastiku, izometrické a lehké kondiční cvičení. Po sejmutí fixace je fyzioterapie zaměřena zejména na zlepšení rozsahu pohybu a zlepšení svalové síly v operované končetině. Před vlastním cvičením využíváme měkké techniky, mobilizace okolních kloubů a pečujeme o jizvu. Podle schopností pacienta se dále zařazuje pasivní cvičení, aktivní cvičení a postizometrická relaxace svalů dolní končetiny. Poté, co je od operatéra povoleno částečné zatížení končetiny může pacient nacvičovat dynamickou stabilizaci nohy, zařazujeme i prvky senzomotorické stimulace. Plná zátěž je zpravidla povolena po 4–5 týdnech.

Aloplastika loketního kloubu u revmatických pacientů – kazuistika

Suchá P

Revmatologický ústav, Praha

Loketní kloub je velice důležitým kloubem horní končetiny. Umožňuje přibližovat ruku k ústům, hlavě a dalším částem těla a tímto pohybem zajišťuje sebeobslužné aktivity (jídlo, hygiena, oblékání a další).

Loketní kloub je složený kloub kladkovitý spojující paži s předloktím. Zajišťuje kromě flexe a extenze i pronaci a supinaci, tedy pohyby důležité pro manipulaci.

Loketní kloub je u revmatoidní artritidy poměrně často postiženým kloubem. I při velkém postižení zůstává funkce loketního kloubu poměrně dlouho zachovaná. Omezení pohybu ve smyslu flexe nese negativní důsledky v rámci sebeobsluhy. Postižení kloubu revmatickým procesem se projevuje typickými příznaky: bolest, otok, parestezie, omezení hybnosti. S přibývající dobou dochází k postižení kloubních struktur, výsledkem tohoto procesu je vznik nestabilního a bolestivého kloubu a postupný vývoj deformit.

Revmatické postižení loketního kloubu může mít tři základní formy. Forma ankylozující, kdy dochází ke srůstu jednotlivých komponent se ztrátou hybnosti. Forma luxační, kde se vyskytují těžké nestability a dislokace kloubu. Forma iritační, kdy dochází k nervovému dráždění nebo útlaku n. ulnaris, nebo motorické větve n. radialis.

Náhrada loketního kloubu může být buď totální, či částečná. Při výběru implantátu hraje důležitou roli kvalita kosti, vazů a ostatních měkkých tkání. K operaci jsou indikování pacienti, u kterých se vyskytla ankylozující forma postižení loketního kloubu.

Fyzioterapeutické postupy u totální náhrady kloubu se dělí na část předoperační, pooperační časnou a pooperační následnou.

V závěru přednášky bude zmíněna kazuistika pacientky s revmatoidní artritidou po aloplastice loketního kloubu.

Komplikovaný průběh fyzioterapie u pacientky s revmatoidní artritidou – kazuistika

Bittnerová O

Revmatologický ústav, Praha

Při onemocnění revmatoidní artritidou může v některých případech dojít k různým komplikacím nemoci i léčby samotné. Vždy je velmi důležitou součásti terapie rehabilitace, která pomáhá udržet pacientovy funkční schopnosti a soběstačnost.

Pacientka L. M., narozena v roce 1956, s těžkou séronegativní revmatoidní artritidou IV. stupně s postižením krční, bederní a nakonec i hrudní páteře a je po četných rekonstrukčních operacích.

Pracovala jako lékařka, od roku 1993 je v invalidním důchodu. První kloubní obtíže nastaly v roce 1980. Onemocnění začalo monoartrikulárně otokem metatarzu IV. prstu levé nohy a následně se v roce 1984 přidaly otoky zápěstí a bolesti v levém kyčelním kloubu. V úvodu nemoci léčena preparáty zlata, postupně glukokortikoidy, methotrexátem, různými typy biologické léčby.

Postupně docházelo ke zhoršování nemoci a postižení dalších kloubů a páteře. Pacientka je po mnoha operacích a zákrocích ortopedických a revmatochirurgických. Byla mnohokrát hospitalizovaná a vždy byla aplikovaná rehabilitace, která byla nedílnou složkou celkové terapie. Cílem bylo znovuobnovit mobilitu pacientky a možnosti sebeobsluhy, s ohledem na postižené klouby, páteř a celkový stav pacientky.

V současnosti je pacientka na biologické léčbě a přijíždí do Revmatologického ústavu ke kontrolním a rehabilitačním pobytům.

Účast sestry při aktivním vyhledávání vedlejších účinků u revmatiků léčených biologickou léčbou

Eichnerová P

Medipont Plus s.r.o., České Budějovice

Biologická léčba představuje pro nemocné s aktivními zánětlivými chorobami velkou naději na návrat do plnohodnotného života. Všichni nemocní o takovou léčbu stojí. Ne vždy si dobře uvědomují, že kromě zohlednění indikace a kontraindikace je nutné pečlivé sledování nemocného v průběhu léčby a aktivní vyhledávání vedlejších účinků. Nemocní ve snaze nepřijít o biologickou léčbu jsou ochotni některé potíže disimulovat nebo dokonce zamlčet. Tady vidím velkou příležitost erudované sestry zasvěceně s pacientem hovořit a dovědět se i maličkosti, které má snahu pacient bagatelizovat, ošetřujícímu lékaři je nesdělit, a které mohou být prvními příznaky nežádoucích účinků. Délka podávání biologik se prodlužuje a v praxi se tak setkávám častěji s nežádoucími účinky. Jako sestra, aplikující biologikum, mi nesmí uniknout lokální reakce v místě vpichu (alergické infekce), aktivně se musím vyptávat i na dechové, močové, gastrointestinální a kardiální potíže. Mám-li se aktivně podílet na vyhledávání nežádoucích příhod, pak musím být o nich dokonale informována. Sestry pracující v centru se musí trvale vzdělávat. Častou otázkou ze strany pacientů je i problém očkování. Nestačí jen vědět zásadu, že živé vakcíny jsou kontraindikovány, ale musíme znát alespoň nejčastější užívané očkovací látky. V krátkých dvou kazuistikách budu prezentovat sestrou zaznamenané závažné nežádoucí účinky.

Zapojení klubu Revma Liga ve výukových hodinách středních zdravotních škol

Lukášová R

Revma Liga, České Budějovice

Členové klubu Revma Liga v Českých Budějovicích už několik let spolupracují se Sociálně zdravotní fakultou Jihočeské Univerzity. Tato spolupráce je velice pozitivní pro obě strany.

Přišla jsem s nápadem, že bychom se mohli jako pacientská organizace zviditelnit, ale hlavně seznámit s revmatickým onemocněním i studenty středních zdravotnických škol. V březnu letošního roku jsem absolvovala 7 výukových hodin na Střední zdravotnické a Vyšší odborné zdravotnické škole v Českých Budějovicích. Tento výukový projekt bych ráda realizovala na více místech naší republiky.

Intraartikulární terapie z pohledu sestry

Kráslová E, Kvítková J

Revmatologický ústav, Praha

Intraartikulární terapie je důležitou součástí léčby revmatických chorob. Punkce kloubní dutiny s vyšetřením synoviální tekutiny má diagnostický význam.

Revmatická onemocnění jako jsou revmatoidní artritida, psoriatická artritida, juvenilní idiopatická artritida, ankylozující spondylitida či osteoartróza se mnohdy manifestují přítomností zvýšeného množství synoviální tekutiny v kloubech. Převážně je v kloubech kolenních. Kloub je napohled oteklý, bolestivý a s absencí základní hybnosti. Volbou terapie lékařem je i intaartikulární punkce.

V Revmatologickém ústavu se tento výkon provádí na „Speciální ošetřovně pro intraartikulární punkce a aplikace“, která je součástí odběrového komplementu ambulance a pro tyto výkony je upraveno veškeré zázemí. Asistující sestra provede přípravu pacienta, jejíž součástí je informace o následném režimu po zákroku a asistenci lékaři dle platných standardů a zavedených postupů. Na pracovišti se provádí punkce diagnostické, za účelem získání synoviální tekutiny, léčebné s aplikací depotních kortikosteroidů, intraartikulární aplikace preparátů kyseliny hyaluronové k léčbě osteoartrózy a aplikace injekcí do měkkých tkání při bolesti zad – vertebrogenní algický syndrom (VAS).

Synoviální tekutina se u jednotlivých onemocnění liší množstvím, barvou, viskozitou a odlišuje se mechanismem vzniku výpotku. Vyšetřuje se cytologicky, imunologicky a na přítomnost artritogenních agens.

Kromě výše uvedeného je úkolem sestry také získaný materiál opatřit žádankami, zanést do NIS AKORD a připravit k transportu na příslušná oddělení komplementu.

Aplikace Yttria

Vondřičková K

Revmatologický ústav, Praha

Chemické a radioaktivní látky aplikované intraartikulárně byly a jsou využívány k provedení nekrvavé synovektomie.

90-Yttrium citrát je radioaktivní koloidní roztok, který léčebně aplikujeme v Revmatologickém ústavu do kolenního kloubu pacientům, kterým se opakovaně tvoří výpotek. Radioaktivní látka by měla způsobit nekrózu synoviální výstelky, aby ta už dále neprodukovala výpotek.

V průběhu sdělení bude podána podrobná informace o postupu aplikace 90-Yttria citrátu do kolenního kloubu včetně likvidace kontaminovaného odpadu a provedení administrativních úkonů.

Intraartikulární výkony

Vránová H

Revmatologický ústav, Praha

Intraartikulární výkony jak diagnostické, tak léčebné, jsou již nedílnou součástí léčby revmatických onemocnění.

V Revmatologickém ústavu byly tyto výkony prováděny na zákrokovém sálku, který po přestavbě a inovaci v roce 2011 získal název „Speciální ošetřovna pro intraartikulární punkce a aplikace“.

Prezentované tabulky zobrazují vývoj počtu provedených výkonů v letech 2007–2011, četnost zásahů do jednotlivých oblastí – kloubů a také četnost aplikací léčebné látky. Všechny uvedené informace jsou evidovány v zápisových knihách na sálku, do kterých zapisují asistující sestry po jednotlivých výkonech.

Základním parametrem pro analýzu dat byl výkon „vstup do kloubu“ (bez specifikace oblasti), který je zadáván k vykazování pojišťovnou.

Ve sdělení bude podán přehledný počet výkonů v časové ose za pět uplynulých let a vývoj používaných léčebných roztoků a preparátů.

Diferenciální laboratorní diagnostika autoimunitních onemocnění

Půtová I

Revmatologický ústav, Praha

Autoimunitní onemocnění představují závažný medicínský a sociální problém, neboť jimi trpí 5 až 7 % populace. Jedná se o chronická, invalidizující onemocnění, která však mohou někdy probíhat i pod obrazem těžkého postižení s fatálním koncem. Postihují velmi často osoby mladého věku, především ženy. Jsou klinicky charakterizována postižením řady různých orgánů s častou manifestací v muskuloskeletárním aparátu. Mezi hlavní faktory ovlivňující vznik a průběh autoimunitních onemocnění patří: a) faktory genetické, b) faktory hormonální a c) faktory zevního prostředí. Většina autoimunitních chorob je až několikanásobně častější u žen, jejich intenzita a incidence se často zvyšuje v dospívání a po porodu.

Významnou roli v patogenezi onemocnění hrají různé druhy autoprotilátek, jejichž průkaz je předmětem diferenciální laboratorní diagnostiky jednotlivých autoimunitních nemocnění.

Sdělení seznamuje se současnými metodami průkazu autoprotilátek tak, jak jsou používány na Oddělení klinické imunologie Revmatologického ústavu v Praze. Obsah sdělení bude zaměřen na laboratorní diagnostiku systémového lupus erythematodes, revmatoidní artritidy, Sjögrenova syndromu, polymyozitid, dermatomyozitid a sklerodermie. Představeny budou metody ELISA, Western blot, nepřímá imunofluorescence a Line immuno assay, umožňující detekci antinukleárních protilátek (ANA), protilátek proti cytoplazmě neutrofilních leukocytů (ANCA), revmatoidních faktorů, antinukleozomálních protilátek, protilátek proti ds-DNA, anti-C1 q protilátek, antifosfolipidových protilátek a dalších.

Punkce kloubů u dětí: význam práce revmatologické sestry

Saifrídová M, Šebková S, Němcová D, Hoza J, Doležalová P

Centrum dětské revmatologie, Klinika dětského a dorostového lékařství VFN v Praze

Punkce kloubů patří k nejčastějším invazivním výkonům v dětské revmatologii. Jejich technika není odlišná od podobných výkonů u dospělých pacientů, ale ošetřovatelská péče se významně odlišuje. Punkce bez přípravy je možné provádět pouze u plně spolupracujících pacientů, obvykle až v adolescenci. V závislosti na věku dítěte, typu a celkovém počtu ošetřených kloubů je třeba volit typ analgezie, analgosedaci či celkovou anestezii. Punkce kolenních kloubů u starších dětí je možné provádět bez přípravy či s použitím pouhé lokální analgezie např. pomocí krému EMLA. V případě většího počtu kloubů nebo při technicky náročnějších punkcích (zápěstí, hlezno) je výkon obvykle prováděn v analgosedaci Entonoxem nebo v celkové anestezii. Tato je obvykle nezbytná u nejmenších dětí, v batolecím nebo předškolním věku.

Ošetřující dětský revmatolog indikuje punkci, rodičům i pacientovi vysvětlí povahu výkonu i případné nežádoucí účinky léčby a navrhne typ analgezie. Sestra následně s rodiči probere informovaný souhlas a předá recept na Lederlon. Je připravena rodičům vysvětlit, proč jim lékař navrhl použití přípravku, který není u nás hrazen z veřejného zdravotního pojištění. Vlastní výkon je pak prováděn v místnosti určené pro drobné invazivní zákroky, za dodržení aseptických podmínek. Sestra připraví sterilní pole a materiál k dezinfekci kloubu i k vlastní punkci, asistuje lékaři při výkonu a zajišťuje kloubní výpotek k dalšímu vyšetření. Průběžně komunikuje s pacientem a případně i s rodičem, který je obvykle u výkonu přítomen. Po ukončení punkce zajistí sterilní krytí místa vpichu a pomáhá s transportem dítěte na lůžko (v případě výkonu v celkové anestezii), kde ho předá do péče sestře lůžkového oddělení. V případě ambulantního výkonu poučí pacienta a rodiče o režimových opatřeních po punkci a zajistí termín kontrolního vyšetření v ambulanci. Pacientům doporučujeme ošetřenou končetinu po dobu 24hodin od punkce nezatěžovat, místo vpichu nemáčet, v případě punkce kloubů dolních končetin 3 dny po punkci omezit fyzickou aktivitu.

V Centru dětské revmatologie KDDL provádíme 60–80 kloubních punkcí ročně u pacientů ve věku 2–19 let. Nejčastěji ošetřovaným kloubem je koleno, dále zápěstí, hlezno, loketní a ramenní klouby. V indikovaných případech je při jednom sezení v celkové anestezii provedena punkce až 10 kloubů.

Hydrokinezioterapie u jedinců s ankylozující spondylitidou

Levitová A

Revmatologický ústav, Praha; FTVS UK, Praha

Hydroterapie kombinována s pohybovou terapií se nazývá hydrokinezioterapie.

Hydrokinezioterapie představuje vzhledem k základním léčebným účinkům vody (hydrostatický tlak, hydrostatický vztlak, odpor vody a teplota vody) velmi vyhledávanou formu terapie uplatňující se u jedinců s ankylozující spondylitdou (AS). U nemocných AS je realizována většinou skupinovou formou, v menší míře se uskutečňuje formou individuální. Cvičební jednotka skupinové formy hydrokinezioterapie by měla být složena ze tří částí: úvodní, hlavní a závěrečné.

V úvodní části cvičební jednotky je vhodné aplikovat:

1. Uvolňovací cvičení na suchu;
2. Rozplavání podle plaveckých dovedností a předchozí pohybové zkušenosti daného jedince;
3. Zahřátí s kardiovaskulárním zatížením s využitím silově vytrvalostní lokomoční činnosti;
4. Uvolňovací cvičení ve vodě;

V hlavní části cvičební jednotky je vhodné aplikovat:

1. Protahovací techniky
   • a) protahovací techniky jednotlivců – statický pasivní a aktivní strečink (oporem o stěnu bazénu);
   • d) protahovací techniky dvojic – statický pasivní strečink s dopomocí cvičenců navzájem (ve volném prostoru);
   • e) protahovací techniky dvojic – dynamický strečink s využitím overballu (ve volném prostoru);
2. Algoritmický nácvik základních pohybů ovlivňujících vzpřímené držení těla;
3. Posilovací metody (algoritmická řada obtížnosti);
4. Základní plavecké dovednosti spojené s plaveckým dýcháním;
5. Základní plavecké dovednosti spojené s plaveckou polohou;
6. Balanční cvičení – algoritmická řada tří úrovní obtížnosti s využitím plaveckých desek a prodlužováním intervalu ve výdrži.

V závěrečné části cvičební jednotky je vhodné uplatnit modifikované plavecké způsoby s využitím plavecké pomůcky za účelem závěrečné relaxace a regenerace.

Edukační program týkající se PA ve vodním prostředí by měl být zaměřen na následující oblasti:

1. Doporučení optimální teploty vody pro nemocné AS;
2. Užívání plaveckých brýlí, jež chrání oči při uveitidě;
3. Možnost použití šnorchlu u jedinců s AS, kde je již zafixovaná hyperkyfóza hrudní páteře s hyperlordózou krční páteře;
4. Definování základních léčebných účinků vody;
5. Instruktáž ke správnému provádění jednotlivých cviků v bazénu;
6. Instruktáž k využití vhodných plaveckých způsobů dle závažnosti pohybového deficitu
7. Doporučení absolvovat celkový suchý zábal spojený se zapolohováním jedince s AS po skončení hydrokinezioterapie.

Příspěvek vznikl s podporou VZ MŠMT ČR MSM 0021620864.

SPONZOROVANÉ PŘEDNÁŠKY

Možnosti zobrazovacích metod v osteologii v diferenciální diagnostice i monitoraci léčby

Vyskočil V

Klinika ortopedie a traumatologie pohybového ústrojí – Traumacentrum a II. interní klinika, Osteocentrum, Fakultní nemocnice Plzeň

přednáška sponzorovaná firmou Amgen

Autor ve svém vystoupení hodnotí změnu v rozlišovací schopnosti jednotlivých používaných metod v radiologii a osteologii. Zobrazovací schopnost metod sahá od zobrazení celého orga­nismu, jednotlivých ústrojí, orgánů, tkání až po strukturu na úrovni buňky, molekul nebo dokonce atomu.

Pevnost kostní tkáně je determinována především makro- a mikrostrukturou a dále pak vlastnostmi materiálu, kam řadíme stupeň mineralizace, míru homogenity, charakteristiku kolagenu a koncen­traci mikropoškození. Pokud zatížení působící na kost převýší pevnost kosti, dojde ke vzniku zlomeniny. Vznik zlomenin souvisejících s věkem snižují pevnost kosti, věk rovněž přináší zvyšující sklon k pádům a rozvoj techniky přináší zvyšující se energii působícího násilí. Snahou zobrazovacích technik užívaných v osteologii by měla vést současně k posouzení biomechanických vlastností kosti. V současné době jsme schopni měřit nejrůznějšími metodami různé determinanty kvality jako je mi­kroarchitektonika, perforace trabekul, kortikální porozita, stupeň mineralizace, orientace a průměr kostních trámců.

Z tohoto pohledu autor srovnává možnosti RTG snímku dvoufotonové denzitometrie, počítačové tomografie a magnetické rezonance. Srovnává možnosti HSA (Hip Structure Analysis ) softwaru u dvoufotonové denzitometrie s kvantitativní počítačovou tomografii a dalších metod TBA (Trabecular Bone Score) jako FEA (Finite elements analysis), tzn. trojdimenzionální zobrazení konečných prvků, které dokáže komplexně zobrazit geometrii kyčle včetně distribuce materiálu. Autor zároveň ukazuje komplexnější možnosti těchto metod při srovnávání efektu léků na kost a jejich jednotlivé kompartmenty trabekulární a kortikální kost. Jde o velmi sofistikované softwary, které dokáží přinést přesnější a detailnější informace ohledně pevnosti kosti a její odolnosti po nasazení jednotlivých typů antiresorpční léčby. K doplnění informací slouží biopsie z lopaty kosti kyčelní nebo virtuální biopsie pomocí periferního QCT s vysokým rozlišením. V závěru autor zdůrazňuje nutnost znalosti limitace jednotlivých zobrazovacích metod pro interpretaci získaných výsledků.

Nová molekula NSA v České republice – vysoká tolerance GIT

Fojtík Z

Interní hematologická a onkologická klinika, FN Brno Bohunice, Brno

přednáška sponzorovaná firmou Richter Gedeon

Aceklofenak řadíme do velké skupiny nesteroidních antirevmatik (NSA), která patří k nejčastěji používaným lékovým skupinám u nemocných s revmatickými chorobami, a to jak zánětlivými, tak i degenerativními. V revmatologii je využívána hlavně jejich vlastnost působit analgeticky a protizánětlivě, v některých případech i antipyreticky. V případě zánětlivých revmatických onemocnění, kdy hlavními zástupci jsou revmatoidní artritida a ankylozující spondylitida, nemocní obvykle užívají NSA každodenně, v plných terapeutických dávkách a to dlouhodobě po řadu let. V případech degenerativních kloubních potíží nemocní užívají NSA dle potřeby, ale často v maximálních dávkách. Typickým příkladem jsou vertebrogenní algický syndrom a dekompenzace např. gonartrózy.

Aceklofenak je derivát kyseliny fenyloctové. Má významný analgetický a protizánětlivý účinek s dobrou snášenlivostí. Při podání aceklofenaku byl pozorován nízký výskyt gastrointestinálních účinků, což přispělo k větší adherenci k léčbě zej­ména chronických degenerativních a zánětlivých kloubních onemocnění.

Aceklofenak je v ČR indikován k léčbě bolesti a zánětlivých projevů při osteoartróze, revmatoidní artritidě a ankylozující spondylitidě. Doporučené dávkování aceklofenaku je 2x denně 100 mg a je dostupný ve formě potahovaných tablet pod firemním názvem Biofenac (fy Richter Gedeon). Jeho podání není doporučeno u pacientů, u nichž látky s podobným účinkem vyvolávají astmatický záchvat, bronchospasmus nebo kopřivkový exantém, dále u pacientů s krvácivými projevy, s anamnézou gastrointestinálního krvácení nebo perforací ve vztahu k předcházejícímu užití NSA, s aktivním žaludečním či duodenálním vředem, u pacientů se závažným srdečním selháním, se závažnou poruchou jaterních a ledvinných funkcí a u gravidních žen během posledních 3 měsíců těhotenství. Lékové interakce jsou obdobné jako u celé skupiny NSA, tedy je nutná opatrnost při současném podání s antikoagulancii, cyklosporinem A, chinolonovými antibiotiky, lithiem, digoxinem a methotrexátem.

Aceklofenak je ekvivalentně účinný ve srovnání s tradičními NSA v léčbě osteoartrózy, revmatoidní artritidy, ankylozující spondylitidy, akutního lumbaga, tlumí účinně i pooperační bolesti, přičemž gastrointestinální tolerance je obecně lepší. Tato dobrá gastrointestinální snášenlivost zůstává zachována i při současném podávání malých dávek kyseliny acetylosalicylové v kardioprotektivní indikaci. Konečný výběr léčby pomocí NSA a eventuálně prevence NSA gastropatie u jednotlivých nemocných závisí na řadě faktorů, které zahrnují rizikové faktory, osobní zkušenosti lékaře a nemocného s jednotlivými přípravky a i finanční náročnost takto vedené léčby.

Satelitní symposium Merck Sharp & Dohme

Farmakologie golimumabu

Suchý D

Oddělení klinické farmakologie, FN, Plzeň

Golimumab patří mezi novější inhibitory TNFα, byl vyvinut jako plně humánní monoklonální protilátka (mAb) IgG1k, schopná inhibovat TNFα. Protilátka byla vyvinuta pomocí linie hybridomových buněk myší technologií rekombinace DNA. Golimumab prokázal velkou afinitu k solubilní a transmembránové formě TNFα a kompletně neutralizoval TNFα in vitro. V transgenních modelech artritidy redukoval GLM aktivitu zánětu. U pacientů užívajících subkutánně aplikovaný golimumab v dávce 50 nebo 100 mg každé čtyři týdny byla prokázána jeho účinnost jak u revmatoidní artritidy, tak i ankylozující spondylitidy a psoriatické artritidy. Golimumab prokázal zlepšení známek a symptomů RA a zlepšení funkčních schopností pacientů a klinickou účinnost u pacientů s nedostatečnou odpovědí na předchozí léčbu jedním nebo více anti-TNFα a to nezávisle na použitém preparátu (infliximab, adalimumab, nebo etanercept ) a také nezávisle na důvodu ukončení předchozí léčby. Nově byla publikována studie GO-MORE. V této prospektivní, otevřené studii s biologicky naivními pacienty s aktivní RA (DAS 28 ≥ 3,2) byl subkutánní GLM v dávce 50 mg 1x měsíčně přidáván k nedostatečně účinné léčbě konvenčními DMARD. Zařazeno bylo 3280 pacientů, 81 % z nich užívalo MTX, průměrná hodnota DAS 28 byla 5,97 (tj. hodnota reprezentující vysokou aktivitu nemocnění). Primární cíl, tedy procento pacientů s dobrou nebo střední EULAR odpovědí, dosáhlo po 6 měsících 82 % a remise 23,9 % pacientů. Odpověď na léčbu nebyla ovlivněna konkomitantní terapií MTX nebo počtem předchozích DMARDs. V následující 6měsíční II fázi studie dosáhlo remise dalších 25 % pacientů, kteří ve fázi I dosáhli dobré nebo střední odpovědi.

Setrvání na léčbě (drug survival, perzistence).

Při posuzování výsledků léčby lze vycházet z různých ukazatelů – významná je délka přežívání na léčbě (drug survival), v níž se odráží nejen účinnost léčby, ale také její snášenlivost. Data z evropských registrů většinou ukazují ve skupině TNFα vyšší přežívání na léčbě u pacientů léčených etanerceptem oproti starším mAbs. S ohledem na kratší dobu použití v klinické praxi jsou podobné údaje pro GLM poměrně vzácné. Nicméně údaje z Hong Kongského registru, publikované jako abstrakta na nedávném kongresu American College of Rheumatology (ACR) 2012 naznačují vyšší setrvání na léčbě u pacientů léčených adalimumabem, etanerceptem (nebo GLM oproti infliximabu. Riziko přerušení léčby pro neúčinnost nebo nežádoucí účinky (IFX versus ETN/ADA/GLM) vyjádřené jako hazard ratio bylo 1,47(1,17–1,81). Kanadská data (IMSBrogan Canadian private drug plans database) ukazují nejvyšší setrvání na léčbě u pacientů s RA, AS a PsA, kteří byli léčeni GLM, oproti těm, kteří užívali ADA nebo ETN.

Ovlivnění výskytu uveitid a dalších extraskeletálních komplikací spondyloartritid biologickou léčbou

Pavelka K

Revmatologický ústav, Praha

Extraartikulární manifestace jsou u ankylozující spondylitidy (AS) poměrně časté. Akutní přední uveitida se vyskytuje u 25–40 % nemocných s AS. Při opakovaných výskytech se mohou vyskytovat komplikace vedoucí k reziduálnímu poškození visu. Může jít o vznik předních a zadních synechií, sekundární glaukom a kataraktu.

Autor prezentuje dvě kazuistiky pacientů s opa­kovanými uveitidami. Prvním je mladý 21letý pacient s AS II. st. Během tříleté léčby měl opakovaně 12x iridocyklitidu. Došlo u něho ke komplikaci ve formě katarakty a nutnosti operovat. Po nasazení golimumabu měl nejen výborný klinický efekt, ale i podstatné snížení frekvence uveitid. K relapsu uveitidy došlo pouze jednou a to při vysazení goli­mumabu.

Druhou prezentovanou kazuistikou je 40letá žena s AS II. st. v trvání 15 let. Prodělala celkem 7 x ataku iridocyklitidy od zahájení anti-TNF léčby, neměla během 24 měsíců žádnou ataku. Řada prací prokázala snížení výskytu iridocyklitidy při aplikaci monoklonálních protilátek proti TNF. Po aplikaci etanerceptu se zdálo snížení počtu uveitid méně výrazné.

Nová Doporučení ACR pro léčbu spondyloartritid zahrnují nový bod, který zdůrazňuje nutnost koncentrace na extraartikulární příznaky, z nichž nejčastější je akutní přední uveitida. Je zdůrazněna nutná spolupráce s příslušnými odborníky (např. oftalmologem). Jediným způsobem léčby AS, který má evidenci o snížení výskytu akutní přední uveitidy je anti-TNF léčba.

Tato práce byla podpořena projektem Ministerstva zdravotnictví koncepčního rozvoje výzkumné organizace 0023728 (Revmatologický ústav)

Satelitní symposium Roche

Tocilizumab v běžné klinické praxi, výsledky studie ACT-SURE a z klinických registrů

Pavelka K

Revmatologický ústav, Praha

Tocilizumab (TCZ) byl zkoušen v randomizovaných, kontrolovaných studiích fáze II a III, ve kterých ukázal výbornou účinnost jak u pacientů s methotrexátem (MTX) selhávajících, methotrexát naivních i TNF selhávajících. Byl zkoušen jak v kombinační léčbě, tak v monoterapii. Je prvním biologickým lékem, který prokázal ve srovnávací studii vyšší účinnost než MTX.

V nedávné době byly dokončeny některé studie z běžné klinické praxe, které dále dokumentují klinickou účinnost TCZ v reálné klinické praxi. Na prvním místě jde o studii ACT-SURE.

Metodologie studie ACT-SURE. Otevřená, observační studie fáze IIIb v délce trvání 24 týdnů. Zařazeni pacienti, u kterých byla nedostatečná odpověď na DMARDs. U těchto pacientů byla možnost buď TCZ přidat ke stávajícímu DMARD (větev jedna), nebo léčbu DMARD ukončit a podávat TCZ v monoterapii. Zařazování do skupin tedy nebylo randomizované, ale vzniklá problematika tohoto postupu byla řešena použitím adekvátních statistických metodik. Do studie bylo zařazeno 1681 pacientů, z toho 1442 na kombinaci a 239 na monoterapii.

Výsledky studie ACT-SURE. Ve všech sledovaných ukazatelích byla léčba v monoterapii stejně účinná jako v kombinační terapii. Odpovědi ACR 20 bylo dosaženo v 67 % pacientů u obou způsobů léčby. Nebyl žádný rozdíl ve výskytu nežádoucích účinků.

Metodologie studie ATTRA. Otevřená, observační studie pacientů zařazených do národního registru ATTRA. Do studie bylo zařazeno 151 pacientů, přičemž nově byl TCZ nasazen u 113 pacientů. Průměrný věk pacientů byl 49 let, trvání choroby 11 let, medián počtu předcházejících DMARDs byl 3 a počet biologik 1. Choroba byla aktivní, když průměrné CRP bylo 24 a DAS 28 (FW) 6,3. 12měsíční přežití pacientů na léčbě bylo 76 %, po 24 měsících 60 %. Stavu nízké aktivity po 12 měsících bylo dosaženo u 67 % pacientů, remise (DAS 28) u 48 % pacientů. Prediktivními faktory k dosažené LDA byl pouze počet oteklých kloubů (p = 0,021) OR 0,008 (0,001; 0,069).

Závěry. Studie ACT-SURE prokázala velmi dobrou účinnost TCZ v běžené klinické praxi u širokého spektra pacientů s RA léčených DMARDs. Monoterapie TCZ byla stejně účinná jako kombinace TCZ a DMARDs. Ve studiích v registru ATTRA jsme prokázali dosažení stavu po 12 měsících léčby nízké aktivity po roce u 67 % pacientů a remise u 48 % pacientů. Jediným prediktivním faktorem odpovědi byl počet oteklých kloubů.

Satelitní symposium fy Pfizer

AKTUÁLNÍ OTÁZKY A PERSPEKTIVY BIOLOGICKÉ LÉČBY V REVMATOLOGII

Pacienti s revmatoidní artritidou a imunosupresivy – proč je v České republice tak málo očkujeme?

Pavelka K

Revmatologický ústav, Praha

Pacienti se zánětlivými revmatickými onemocněními mají zvýšené riziko infekcí. Toto riziko může být přičteno vlastnímu imunosupresivnímu efektu onemocnění, vzniku lokálního tzv. minoris resistencie nebo používání léku s imunomodulačním působením. Většina studií z registrů anti-TNF léčby ukázala mírně zvýšené riziko vzniku infekcí a zvláště závažných infekcí. Riziko vzniku některých infekcí je možné snížit očkováním, proto EULAR a ACR vydala svoje Doporučení pro očkování pacientů s autoimunitním onemocněním a u pacientů na biologické léčbě.

Před započetím každé biologické léčby by mělo být u každého pacienta vyhodnoceno, jaké očkování v minulosti absolvoval. Očkování by mělo být ideál­ně aplikováno během stabilní fáze onemocnění. Očkování u pacientů může být prováděno během léčby chorobu modifikujícími léky nebo anti-TNF léky, ale mělo by být provedeno před zahájením B buňky depleční terapie. Živé, oslabené vakcíny jsou při anti-TNF léčbě kontraindikovány.

ACR a Česká revmatologická společnost doporučuje před zahájením biologické léčby očkovat pacienty proti pneumokoku, chřipce a u rizikových pacientů proti hepatitidě B.

Častou příčinou závažných infekcí je u pacientů léčených anti-TNF pneumokokové onemocnění. U pacientů s autoimunitním onemocněním a biologickou léčbou je větší riziko oproti ostatní populaci až 6 x. Doporučení EULAR uvádí použití 23valentní pneumokokové vakcíny. Nově je doporučována vakcína PCV13. Jde o konjugovanou pneumokokovou vakcínu, která může být použita i u pacientů dříve očkovaných PPSV23.

Byla provedena dotazníková akce u pacientů v České republice, kteří jsou léčeni s revmatoidní artritidou biologickými léky a částečně též i u pacientů léčených nebiologickými léky, kortikoidy a methotrexátem. Výsledky budou diskutovány, ale v principu ukázaly, že je očkováno velmi malé množství pacientů a že tato léčba není ani pacientům ošetřujícími revmatology nabízena.

Intracelulární přenosy signálů v patogenezi revmatoidní artritidy. Jaká je bízká budoucnost?

Šenolt L

Revmatologický ústav, Praha

Revmatoidní artritida je chronické zánětlivé autoimunitní onemocnění vznikající vlivem prolomení tolerance vůči vlastním tkáním, na kterém se podílí kombinace několika genetických faktorů a vlivů zevního prostředí, např. kouření anebo infekce. Antigenní stimulace vede k aktivaci buněk imunitního systému, nejprve buněk přirozené imunity, které nadměrně tvoří prozánětlivé cytokiny a ty pak aktivují buňky adaptivní imunity, včetně rezidentních buněk v kloubní tkáni, a vedou k posílení zánětu a destruktivnímu poškození kloubních struktur. Cytokiny zprostředkovávají mezibuněčnou komunikaci v rámci imunitního systému a dalších tkání, jejich funkce jsou pleio­tropní a redundantní, tj. působí na různé druhy buněk a jsou mezi sebou navzájem nahraditelné. Základní děje imunitního systému, stejně tak jako řada dalších pochodů v organismu, jsou zprostředkovány interakcí mezi cytokinem nebo jiným ligandem a jeho receptorem. Výsledkem této interakce je intracelulární přenos signálu, který spouští kaskádu signalizačních dějů. Po aktivaci receptoru jsou fosforylovány proteinkinázy, které aktivují další nitrobuněčné enzymy, až finálně dochází k aktivaci transkripčních faktorů a regulaci genové exprese. Na patogenezi revmatoidní artritidy se takto účastní nitrobuněčné enzymy, které zprostředkovávají účinek několika prozánětlivých cytokinů najednou a představují tak unikátní potenciál pro léčebné ovlivnění autoimunitních a zánětlivých onemocnění. V nejpokročilejší fázi klinického zkoušení jsou inhibitory proteinkináz. V současné době zaujímají dominantní postavení klinická hodnocení třetí fáze s inhibitorem Janusovy kinázy. Výsledky těchto výzkumných programů vedly recentně ke schválení inhibitoru Janusovy kinázy pro léčbu revmatoidní artritidy americkým regulačním úřadem FDA. Dalším nadějným nitrobuněčným cílem pro léčbu revmatoidní artritidy je slezinná tyrosinkináza. Tyto a další zkoumané enzymy, např. některé mitogenem aktivované proteinkinázy nebo Brutonova tyrosinkináza, budou diskutovány v tomto sdělení jako nadějné terapeutické cíle, které mohou rozšířit léčebné možnosti pro řadu autoimunitních a zánětlivých onemocnění.

Satelitní symposium Abbott Laboratories

Sonografické skórovací indexy při hodnocení aktivity revmatoidní artritidy a možnosti využití výsledků v rámci konceptu Treat To Target

Hurňáková J

Revmatologický ústav, Praha

Cílem léčby revmatoidní artritidy (RA) je dosažení remise a zabránění vzniku či progrese strukturálních změn. Rozhodujícím předpokladem potlačení zánětlivého procesu je kromě časné diagnostiky a zahájení účinné terapie, také pravidelné hodnocení aktivity nemoci s možností optimalizace léčebné strategie. Muskuloskeletální ultrazvuk (MS-USG) je inovativní metodou posuzování zánětlivé patologie u RA. V současnosti se považuje za citlivější způsob hodnocení aktivity a odpovědi na terapii, než dosud v praxi používané klinické kompozitní indexy. Ke skórování patologických nálezů byly navrženy různé skórovací indexy, které se liší počtem sledovaných kloubů, použitou metodou ultrazvukového zobrazení (Grey Scale nebo Power Doppler) a typem sledované patologie (synovialitida, tenosynovialitida, eroze). Mezinárodní skupina ultrazvukových expertů - OMERACT (Outcome Measures in Rheumatology Ultrasound Task Force) usiluje o standardizaci spolehlivého skórovacího systému, který by byl vhodný pro plošné využití MS-USG v hodnocení zánětlivé aktivity u RA.

V Revmatologickém ústavu využíváme v rámci projektu DYNAmické MOnitorace aktivity revmatoidní artritidy (DYNAMO) německý skórovací index German US7. Index hodnotí 7 nejčastěji postižených kloubů (zápěstí, metakarpofalangeální kloub II a III, proximální interfalangeální kloub II, III a metatarzofalangeální kloub II a V). Využívá zobrazení pomoci Grey Scale (GS) a barevného mapování metodou Power Doppler (PD). Do projektu jsou zařazeni pacienti s časnou i etablovanou revmatoidní artritidou, léčeni konvečními i biologickými léky, kteří jsou monitorování vstupně a dál v 3měsíčních intervalech. Výsledky naší studie mají za úlohu objasnit, jestli muskuloskeletální ultrazvuk přinese z dlouhodobého pohledu lepší outcome pro pacienta ve srovnání s běžně užívanými klinickými indexy a posoudit také význam ultrazvukové metody v konceptu „treat to target“.

Obtížný případ léčby spondyloartritidy – otázky současného výskytu IBD při spondyloartritidách a terapeutické konsekvenci

Pavelka K, Jarošová K

Revmatologický ústav, Praha

Autor na případech dvou pacientů uvádí problematiku současného výskytu idiopatických střevních zánětů (IBD) a spondyloartritid. Celková prevalence ankylozující spondylitidy (AS) u IBD je asi 5–12 %. Klinické rysy jsou nerozlišitelné od idiopatické ankylozující spondylitidy. Dále se může vyskytovat periferní artritida a entezitida. Artritida bývá migratorní, přechodná a recidivující. Ke vzplanutí artritidy dochází často současně se vzplanutím IBD.

Nejúčinnějším lékem v terapii AS jsou anti-TNF preparáty. Jsou všechny stejně účinné, co se týká skeletálních projevů, ale liší se v ovlivnění střevních příznaků. Zatímco monoklonální protilátky mají dobrý efekt jak na kloubní, tak na střevní symptomatologii, etanercept IBD neovlivňuje. Naopak byly popsány vzplanutí nově vzniklé nebo již dříve známé IBD po aplikaci solubilního receptoru. Případ nově vzniklé Crohnovy nemoci po aplikaci etanerceptu je i předmětem druhé kazuistiky tohoto sdělení.

Satelitní symposium UCB

Co víme o predikci revmatoidní artritidy?

Pavelka K

Revmatologický ústav, Praha

Moderní léčba značně zlepšila naše možnosti léčby aktivní revmatoidní artritidy (RA). Problémem však zůstali relativně vysoké náklady této léčby. Prediktivní modely mohou být tedy velmi užitečné pro určení pacientů, kteří mohou nejvíce z této léčby profitovat.

Existuje celá řada prediktivních modelů u RA. V první řadě jde o určení co má prediktivní model určovat: může jít o model pro začátek RA, pro hodnocení strukturální progrese, pro hodnocení funkční progrese, pro hodnocení odpovědi na léčbu a pro hodnocení predikce k přerušení léčby.

Velice důležité jsou především prediktivní faktory odpovědi na anti-TNF léčbu. Odpověď na léčbu je však evidentně situace podmíněná multifaktoriálně a tudíž lze očekávat, že nebude použitelný jeden biomarker, ale kombinace více biomarkerů.

Obecně lze biomarkery rozdělit na klinometrické, cytometrické, metabolické, genomické a proteomické. Existuje obrovské množství publikací různých biomarkerů. Autor ve své přednášce diskutuje především faktory klinometrické, tzn. klinické a laboratorní faktory na začátku léčby, které mohou predikovat odpověď na léčbu. Byly uveřejněny některé modely, které identifikují na začátku pacienty s rychlou rentgenovou progresí, které kombinují tyto ukazatele na začátku léčby: kloubní skóre, reaktanty akutní fáze, autoprotilátky (RF a anti-CCP).

Autor předkládá rozbor prediktivních faktorů odpovědi z českého registru ATTRA. Pro predikci remise při anti-TNF léčbě byly určeny tyto faktory: věk nižní než 35 let, trvání choroby kratší než 10 let, bazální hodnoty DAS 28 méně než 4,5, přecházející selhání dvou a méně DMARDs a dále použití etanerceptu proti infliximabu a adalimumabu. Ve studii s tocilizumabem byl jediným prediktivním faktorem odpovědi počet aktivních kloubů na začátku léčby. Při hodnocení prediktivních faktorů rentgenové progrese bylo prediktivním faktorem na začátku léčby průměrné roční a celkové Sharpovo skóre před zahájením léčby.

V praxi se však zdá, že nejdůležitějším faktorem úspěšné léčby je rychlá odpověď do 12 týdne, která pak predikuje dlouhodobou odpověď na léčbu. Prvním preparátem, na kterém toto bylo prokázáno je certolizumab.

Závěr: Jsou diskutovány klinické faktory predikce odpovědi, potencionální navození remise a zpomalení rentgenové progrese. Nejvýznačnějším faktorem se zdá počet oteklých kloubů na začátku léčby a rychlá odpověď na anti-TNF léčbu.

Do redakce došlo dne 10. 10. 2012.

Do tisku přijato dne 13. 11. 2012.