Dieta u dny – máme omezit puriny?

Súhrn

Dna je zánětlivá artritida vyvolaná ukládáním krystalů urátu sodného do kloubů a měkkých tkání. Kromě klasických projevů je dna a hyperurikemie asociována s řadou metabolických a kardiovaskulárních onemocnění. Konzumace určitých pokrmů a nápojů byla odjakživa spojována s rozvojem dny. Data z rozsáhlých observačních studií identifikovala některé složky potravy, které zvyšují sérovou hladinu kyseliny močové. Patří mezi ně především nápoje a potraviny s vysokým obsahem fruktózy, pivo, destiláty, červené maso a mořské plody. Naopak se zdá, že nízkotučné mléčné výrobky působí protektivně. Chybí však data z randomizovaných kontrolovaných studií prokazující jasný vztah mezi jednotlivými složkami potravy a dnou. Ukazuje se, že celkový vliv diety má na populační úrovni u jedinců bez dny pouze malý efekt na sérovou hladinu kyseliny močové. Nicméně cílem komplexního léčebného přístupu k pacientovi s dnou by měla být podle doporučení mezinárodních revmatologických společností také úprava stravovacích návyků a životního stylu, jako pokus o snížení sérové hladiny kyseliny močové, frekvence dnavých atak a také jako prevence celkového kardiovaskulárního rizika.

Klíčová slova:

DNA – hyperurikemie – dieta – puriny – alkohol – fruktóza

ÚVOD

Dna je nejčastější zánětlivou artritidou v dospělé populaci. V západních zemích postihuje asi 1–4 % dospělých s narůstající prevalencí s věkem (1). Kauzálním faktorem pro rozvoj dny je chronická hyperurikemie. Ta je dána nerovnováhou mezi vylučováním a tvorbou kyseliny močové (KM). Podkladem vzniku hypeurikemie mohou být některá onemocnění (selhání ledvin, myeloproliferativní onemocnění atd.), genetické faktory, především polymorfismy v urátových transporterech, expozice potravinám, léčivům a toxinům, které mají za následek buď nadprodukci urátu, jeho snížené vylučování, případně jejich kombinaci. Nejčastěji je hyperurikemie způsobena sníženým vylučováním KM v ledvinách. Klinické projevy, jako například akutní artritida, jsou způsobeny zánětlivou reakcí na krystaly urátu sodného, které se mohou ukládat do kloubů a měkkých tkání. Kromě klasických projevů zánětlivé artritidy je dna a hyperurikemie podle řady studií asociována také s dalšími onemocněními jako s arteriální hypertenzí, chronickou renální insuficiencí, diabetem mellitem 2. typu a ischemickou chorobou srdeční (2–4). Nedávná průřezová studie zahrnující 237 pacientů s dnou ukázala, že 92 % zúčastněných pacientů mělo nejméně jeden tradiční kardiovaskulární rizikový faktor (nejčastěji arteriální hypertenzi a dyslipidemii) (5).

Při posuzování významu dietních a režimových opatření pro pacienty s dnou jsou nejčastěji využívány dva základní postupy. První skupinu tvoří observační kohortové studie zkoumající rizikové faktory pro vznik dny nebo hypeurikemie v obecné populaci. Druhá kategorie zahrnuje menší randomizované kontrolované studie hodnotící vliv vybraných dietních a režimových intervencí na hladinu urikemie nebo na zvýšení či potlačení projevů již přítomné dny (především frekvence dnavých atak). Je tedy třeba rozlišovat, jaká byla zkoumaná populace (obecná populace, jedinci se zvýšeným rizikem, pacienti s již přítomnou dnou) a co bylo studovaným výstupem (hladina urikemie, první projev dny, nebo frekvence dnavých atak). Nemusí vždy nutně platit, že údaje získané u jedinců bez hyperurikemie nebo dny se uplatní ve stejném měřítku i u pacientů s hyperurikemií či dnou. Některé intervence také nemusí mít stejný efekt na různé sledované parametry, například rychlý váhový úbytek u pacientů s dnou může snížit hladinu KM a zároveň krátkodobě zvýšit riziko dnavé ataky.

Ukazuje se, že životní styl a změna diety má relativně malý efekt na sérovou hladinu KM (6, 7). Podle rozsáhlé metaanalýzy u jedinců bez dny vysvětlila dieta méně než 1% variaci v hladině sérové KM, kdežto genetické faktory byly zodpovědné za 23,9% variaci (8).

Navzdory malému vlivu diety na sérovou hladinu KM by měl komplexní léčebný přístup k pacientovi s dnou, podle aktuálních doporučení jak evropské, tak americké revmatologické společnosti zahrnovat kromě farmakologické léčby také úpravu životního stylu a stravy, které mohou pomoci snížit sérovou hladinu KM a také zmírnit dlouhodobé důsledky spojené například s metabolickým syndromem či kardiovaskulárními komorbiditami, které často dnu doprovází (9, 10).

REDUKCE HMOTNOSTI

Snížení hmotnosti u pacientů s dnou a současně nadváhou či obezitou by mělo být významným cílem dietních doporučení. Pacienti s indexem tělesné hmotnosti (BMI) nad 25 kg/m² mají 2–3krát vyšší riziko rozvoje dny ve srovnání s jedinci s normální hodnotou BMI (11). Řada studií, včetně přehledové práce hodnotící několik longitudinálních studií, dokumentovala snížení sérové hladiny KM a snížení výskytu dnavých atak u pacientů s nadváhou a obezitou, kteří zhubli (12). V 12leté studii monitorující 47 150 mužů bez anamnézy dny na začátku sledování byl výskyt dny vyšší s narůstajícím BMI. Muži, kteří přibrali 13,6 kg a více, měli dvojnásobně vyšší riziko rozvoje dny ve srovnání s jedinci, kteří si udrželi stávající váhu. Naopak pokles tělesné hmotnosti vyšší než 4,5 kg byl spojený se sníženým rizikem rozvoje dny (13). Podobná data byla získána ze studie MRFIT, která zahrnovala jedince s vysokým kardiovaskulárním rizikem. Při snížení tělesné hmotnosti o 1–4,9 kg došlo k poklesu sérové KM o 7 µmol/l (95% CI −9, −6), při redukci váhy o 5–9,9 kg o 19 (95% CI −20, −17) µmol/l a při poklesu tělesné hmotnosti o ≥ 10 kg o 37 µmol/l (95% CI −40, −35) (14). Působivé výsledky byly dokumentovány ve studiích s pacienty, kteří podstoupili bariatrickou operaci pro těžkou obezitu. U těchto pacientů došlo taktéž k poklesu sérové hladiny KM a k redukci výskytu dny (15–17).

Na velké kohortě zdravých běžců bylo pozorováno snížené riziko rozvoje dny v závislosti na uběhnuté vzdálenosti (vyjádřené v km/den; 95% CI 0,88–0,97) a kardiorespiračním výkonu (vyjádřenému v m/s při 10 km běhu; 95% CI 0,41–0,75). Jedinci, kteří uběhli ≥ 8 km/den nebo běželi rychlostí > 4,0 m/s, měli 50% a 65% nižší riziko dny. Dále bylo popsáno snížené riziko dny při vyšší konzumaci ovoce a naopak zvýšené riziko při konzumaci alkoholu, masa a vyšším BMI (18).

PURINY

Základním pilířem doporučované diety u pacientů s dnou bylo po dlouhá léta především omezení purinů, což vycházelo z konceptu jejich biochemické degradace na koncový produkt KM. Potraviny jako vnitřnosti, mořské plody či kvasnice mají vysoký obsah purinů (150–1000 mg/100 g). Luštěniny a některé typy zeleniny řadíme mezi potraviny se středním obsahem purinů (50–150 mg/100 g), zatímco mléčné produkty, vejce, obiloviny a většina druhů ovoce a zeleniny obsahují pouze malé množství purinů (tab. 1). Jako takové mohou puriny přispívat k celkové hladině KM asi 60–120 µmol/l (19), a tudíž dieta bez purinů může redukovat sérovou KM o přibližně stejnou hodnotu (20). Některé specifické puriny (tj. adenin a hypoxantin) zvyšují in vivo hladinu KM více než jiné (tj. guanin a xantin) (21). Potraviny bohaté na hypoxantin (> 100 mg/100 g) zahrnují kuřecí a hovězí maso a ryby. Játra, petržel, ančovičky či kvasnice mají zase vysoký obsah adeninu (22, 23).

Většina studií, které hodnotí vztah potravy bohaté na puriny a hyperurikemie či dny, je observační. Chybí data z větších randomizovaných kontrolovaných studií, a proto novější doporučení jak evropské, tak americké revmatologické společnosti puriny v potravě zcela nezavrhují. Z dat observačních studií však lze usuzovat, že puriny živočišného původu ovlivňují hladinu sérové KM a výskyt dny, zatímco u purinů rostlinného původu nebyl tento efekt pozorován.

Data z rozsáhlé americké studie NHANES s 14 809 účastníky ukázala, že po adjustaci na věk byly rozdíly v hladině KM mezi nejnižším a nejvyšším příjmem masa asi 29 µmol/l (95% CI 20,2–36,3 µmol/l) a pro mořské plody 9,5 µmol/l (95% CI 3,6 až 16,1 µmol/l). Celkový příjem bílkovin nebyl spojený se zvýšenou hladinou kyseliny močové (24). V podobné prospektivní studii bylo relativní riziko rozvoje dny u mužů s nejvyšším příjmem masa ve srovnání s nejnižším 1,41 (95% CI 1,07–1,8), pro mořské plody 1,51 (95% CI 1,17–1,95). Každá další porce masa denně zvyšovala riziko dny o 21 % a každá další týdenní porce mořských plodů o 7 %. Příjem luštěnin a rostlinné stravy bohaté na puriny nebyl spojený s dnavými atakami, což ukázalo relativní riziko 0,73 (95% CI 0,56–0,96) (25). Tyto závěry byly shodné s po internetu provedenou zkříženou studií, zahrnující 633 pacientů s dnou, kteří zaznamenávali veškerou stravu 2 dny před každou dnavou atakou. Ze získaných dat bylo patrné, že příjem purinů živočišného původu byl spojený s vyšším rizikem dnavých atak, zatímco strava bohatá na rostlinné puriny nikoliv (26). Možným vysvětlením tohoto jevu je vysoký obsah vlákniny v luštěninách, která může vázat KM ve střevě před jejím vyloučením (27).

Data z oxfordské kohorty ze studie EPIC (European Prospective Investigation into Cancer and Nutrition) ukázala, že sérová hladina KM závisí na dietních zvycích. Překvapivě vegani, kteří mají typicky stravu s nízkým obsahem purinů, měli nejvyšší hladinu KM. Následovali konzumenti masa a pescetariáni (částečně bezmasá strava, konzumují pouze ryby). Nejnižší hladinu KM měli vegetariáni. Autoři spekulovali, že nejvyšší hladina KM byla zachycena u veganů vzhledem k absenci mléčných produktů ve stravě, které mohou snižovat hladinu KM (28).

RYBY A OMEGA-3 MASTNÉ KYSELINY

Existuje evidence, která podporuje pozitivní vliv omega-3 nenasycených mastných kyselin (n-3 PUFA), u kterých se předpokládá, že mají protizánětlivé účinky a mohly by redukovat dnavé ataky. V internetové studii zahrnující 724 pacientů s potvrzenou dnou, kteří vyplňovali dotazníky ohledně stravy 48 hodin před dnavou atakou, bylo pozorováno snížené riziko dnavého záchvatu u pacientů, kteří hlásili konzumaci tučných mořských ryb bohatých na n-3 PUFA (OR 0,74, 95% CI 0,54–0,99). Nicméně příjem samotných doplňků stravy s n-3 PUFA nesnižoval riziko dnavého záchvatu (OR 1,01, 95% CI 0,63–1,60). Rozdíl může být vysvětlený nižší dávkou n-3 PUFA užívaných ve výživových doplňcích ve studii (29). Před rutinním doporučováním suplementace n-3 PUFA jako podpůrné prevence dnavých atak je potřeba rozsáhlejších randomizovaných studií.

ALKOHOL

Alkohol je od pradávna známý rizikový faktor pro rozvoj dny a vyvolání dnavé ataky. Riziko rozvoje hyperurikemie a dny závisí na množství a typu alkoholu. Data z americké studie NHANES ukazují, že ve srovnání s žádným příjmem alkoholu zvyšuje konzumace piva sérovou hladinu KM o 27,4 µmol/l (95% CI 19–35,7) na jeden nápoj denně, u destilátů o 17,2 µmol/l na jednu jednotku denně (95% CI 8,3–26,8). U vína nebyla prokázána asociace se zvýšenou hladinou KM (95% CI –11,9–6,5) (30).

Riziko rozvoje dny u jedinců bez předchozí historie onemocnění bylo zkoumáno ve velké prospektivní studii. Byli porovnáni jedinci konzumující podobné množství různého druhu alkoholu denně (pivo, víno, destiláty) ve srovnání s abstinenty. Pití dvou a více piv denně zvyšovalo riziko rozvoje dny 2,5krát ve srovnání s abstinenty. Riziko rozvoje dny bylo zvýšeno také u jedinců konzumujících podobné množství alkoholu ve formě destilátů, i když v této skupině bylo riziko nižší než při pití piva (1,6krát vyšší riziko ve srovnání s abstinenty). Naopak příjem dvou a více sklenek vína (120 ml/sklenka) denně nebyl asociovaný se zvýšeným rizikem dny (31).

Na druhou stranu ve zkřížené studii zkoumající vliv alkoholu na vyvolání dnavé ataky u 724 pacientů s již prokázanou dnou byl pozorován signifikantní vliv alkoholu závislý na dávce. Větší množství alkoholu (piva, destilátů či vína) v předchozích 24 hodinách bylo spojeno s vyšším rizikem rozvoje dnavé ataky pro ≤ 1, > 1 až 2, a > 2 až 4 drinky bylo riziko vyjádřené pomocí odds ratio (OR) 1,13 (95% CI 0,80–1,58); 1,36 (95% CI 1,00–1,88); 1,51 (95% CI 1,09–2,09) ve srovnání s nulovým příjmem alkoholu (32). Rozvoj dny byl tedy spojen pouze s konzumací piva či destilátu, nicméně riziko vyvolání dnavé ataky je asociováno s konzumací všech tří typů alkoholu včetně vína v závislosti na dávce.

Příjem alkoholu a fruktózy zvyšuje hladinu urátu deplecí adenosintrifosfátu (ATP) a generací adenosinmonofosfátu (AMP) během jaterního metabolismu. Akumulace AMP a stimulace AMP deaminázy vede k tvorbě inositolmonofosfátu (IMP) a následně KM (33, 34). Konzumace alkoholu může akcelerovat syntézu KM ještě druhou cestou a to zvýšením sérové hladiny laktátu způsobené oxidací etanolu. V ledvinách dochází ke kompetici vylučování KM a laktátu (35). U piva se navíc připojuje zvýšená produkce KM vzhledem k vyššímu obsahu purinů, obzvlášť při častém pití velkého objemu (36). Alkoholické i nealkoholické pivo vede ke zvýšení hladiny urátu o 6,5 % versus 4,4 % (37).

VYSOKOFRUKTÓZOVÝ KUKUŘIČNÝ SIRUP (HIGH FRUCTOSE CORN SYRUP – HFCS)

Fruktóza zvyšuje tvorbu KM. Podle údajů ze studie NHANES je přítomná jasná korelace mezi dávkou nápojů slazených HFCS a hladinou KM. Ve srovnání s žádným příjmem nápojů slazených HFCS a příjmem < 0,5, 0,5–0,9, 1–3,9 a ≥ 4 porcí za den došlo ke zvýšení hladiny urátu o 4,8; 8,9; 19,6 a 25 µmol/l (95% CI 6,5, 43,4) a relativní riziko rozvoje dny rostlo: 1,01; 1,34; 1,51 a 1,82 (38). Podobná data byla publikována na prospektivní kohortě žen. Relativní riziko dny pro jednu porci HFCS slazeného nápoje denně bylo 1,74 (95% CI 1,19–2,55) a pro nejméně dva nápoje denně 2,39 (95% CI 1,34 – 4,26) (39). Obdobné výsledky byly publikovány i v novozélandských studiích (40, 41) a na dalších kohortách (42). Navíc u pacientů s geneticky podmíněnou alterací v renálním urátovém/glukózovém/fruktózovém transportéru (SLC2A9) byla zvýrazněná hyperurikemie v odpovědi na příjem sacharózy u pacientů s dnou, což podporuje doporučení snížit příjem slazených nápojů v managementu dny (41).

NÍZKOTUČNÉ MLÉČNÉ PRODUKTY

Na několika velkých kohortových studiích bylo popsáno, že příjem mléčných produktů je protektivní proti rozvoji dny (25, 43, 44). Například americká studie NHANES uvádí, že konzumace nejméně jedné porce mléka denně snižuje hladinu KM o 14,9 µmol/l ve srovnání s jedinci bez příjmu mléka (95% CI –23,79, –5,35). Jedna porce jogurtu denně snižuje KM o 15,5 µmol/l (95% CI –24,39, –7,14) ve srovnání s žádným příjmem (24). In vitro na buněčné linii a in vivo na myším modelu byly identifikovány dvě složky mléka s protizánětlivými schopnostmi, syrovátkový protein – glykomakropeptid a extrakt tuku G600 (45). Následně proběhla dvojitě zaslepená randomizovaná studie se 120 pacienty s rekurentními dnavými atakami k ověření konceptu účinnosti glykomakropeptidu a extraktu tuku G600 v redukci dnavých atak. Pacienti byli rozděleni do tří skupin: užívající laktózový prášek, prášek z odstředěného mléka a odstředěné mléko obohacené glykomakropeptidem a extraktem tuku G600. Ve studii byl signifikantně nižší počet dnavých atak za 3 měsíce ve skupině užívající glykomakropeptid/G600 než ve skupině užívající laktózový prášek. Nebyl pozorován žádný rozdíl mezi skupinou konzumující laktózový prášek a prášek z odstředěného mléka (46).

KÁVA/ČAJ

Káva (i bezkofeinová), avšak nikoliv čaj nebo celkový obsah kofeinu, byly spojeny se sníženým rizikem dny v observačních studiích (47–49). Podle dat ze studie NHANES se zdá, že sérová KM klesá se stoupajícím množstvím příjmu kávy. Ve srovnání s žádným příjmem kávy, 4 až 5 šálků a ≥ 6 šálků denně vedly k redukci KM o 15,5 µmol/l (95% CI 6,54–24,39 µmol/l) a 25,6 µmol/l (95% CI 13,68–38,66 µmol/l). Podobný inverzní vztah byl i mezi bezkofeinovou kávou a KM (50). Někteří autoři spekulují, že rostlinné bioaktivní látky přítomné v kávě jako chlorogenní kyselina jsou zodpovědné za možný protektivní efekt kávy (51).

VITAMIN C

Vitamin C má mírný efekt na snížení KM, chybí však evidence ukazující klinický benefit u pacientů se stanovenou diagnózou dny. Rutinně proto není doporučována suplementace vitaminu C u pacientů s dnou. Efekt vitaminu C na snížení urátu byl popsán například v randomizované kontrolované studii u jedinců bez dny, kteří užívali 500 mg vitaminu C nebo placebo denně po dobu 2 měsíců. Vitamin C signifikantně snižoval hladinu KM o 30 µmol/l (95% CI –35,69, –17,84), přičemž v kontrolní skupině nedošlo k žádné změně (52). Efekt vitaminu C na snížení KM u pacientů s asymptomatickou hyperurikemií byl podpořen metaanalýzou 13 studií, která ukázala, že efekt závisí na dávce a je vyšší při vyšších vstupních hladinách KM (53). V další prospektivní studii bylo relativní riziko incidence dny redukováno s narůstajícím denním příjmem vitaminu C. Ve srovnání s jedinci s nižším příjmem vitaminu C než 250 mg/denně bylo relativní riziko incidence dny pro pacienty s denním příjmem 500–999 mg 0,83 (95% CI 0,71–0,97), pro jedince s příjmem 1000–1499 mg denně 0,66 (95% CI 0,52–0,86) a při příjmu ≥ 1500 mg vitaminu C denně 0,55 (95% CI 0,38–0,80) (54). Nicméně v randomizované studii u pacientů s již existující dnou neměl denní příjem vitaminu C v dávce 500 mg významný efekt na průběh onemocnění a průměrné snížení urikemie bylo minimální (55).

TŘEŠŇOVÝ EXTRAKT

Malé studie na zdravých dobrovolnících a zvířatech prokázaly snížení sérové KM pomocí třešňového extraktu. Například studie s deseti zdravými ženami ve věku 22–40 let zkoumala efekt dvou porcí třešní (280 g, což odpovídá asi 45 třešním) na plazmatickou hladinu urátu. Plazmatická hladina KM se snížila o 31 µmol/l po 5 hodinách od konzumace třešní, současně došlo ke zvýšení močové exkrece KM s vrcholem 3 hodiny po požití. Podobné množství hroznů, jahod nebo kiwi nemělo žádný efekt. Nicméně se jedná o množství, které je pro běžnou denní stravu obtížně udržitelné (56). Spekuluje se, že třešně mohou složit jako prevence dnavé ataky, protože obsahují anthocyanin – přirozeně se vyskytující protizánětlivou molekulu, která inhibuje cyklooxygenázu a zachycuje reaktivní radikály. Ve studii s 633 pacienty s dnou byl příjem třešní po dobu 2 dnů asociovaný s 35% snížením rizika dnavé ataky (OR 0,65; 95% CI 0,5, 0,85) (57). Nicméně v recentní randomizované studii s 50 pacienty s dnou nebyl pozorován žádný efekt třešňové šťávy v různých koncentracích (7,5; 15; 22,5 nebo 30 ml 2krát denně) po dobu 28 dnů na sérovou hladinu KM či močovou exkreci KM (58).

OSTATNÍ DOPLŇKY STRAVY

Napříč doplňky stravy byl popsán prospěšný efekt vlákniny a folátu u pacientů s dnou (59). Nicméně je potřeba více dat k rutinnímu doporučení těchto doplňků.

SPOUŠTĚČE DNAVÉ ATAKY

Určité stravovací návyky vedou opakovaně k vyvolání dnavé ataky. In vitro byla popsána možná účast volných mastných kyselin při vyvolání zánětu zprostředkovaného krystaly urátu sodného, což může vysvětlit podíl tučného jídla ve vyvolání dnavé ataky (60). Ve studii s 2501 novozélandskými pacienty s dnou, kteří byli tázáni na spouštěče dnavé ataky, byly na prvním místě mořské plody nebo ryby, dále alkohol, červené maso a rajčata (61). Konzumace rajčat a zvýšení sérové KM může být způsobeno vysokým obsahem glutamátu v rajčatech, který je spojován s produkcí KM (62).

Hladovění a náhlý váhový úbytek může také vést k hyperurikemii a vyvolání dnavé ataky jednak prostřednictvím zvýšeného tkáňového obratu a jednak rozvojem ketoacidózy. Ta vede ke zvýšené reabsorpci KM v ledvinách výměnou za organické anionty přes urát-aniontové přenašeče (URAT1, OAT10) (63, 64).

DIETNÍ DOPORUČENÍ PRO PACIENTY

Dřívější doporučení se zaměřovala především na omezení stravy bohaté na puriny. Avšak tento přístup s sebou nese celou řadu omezení. Jednak limitovanou možnost výběru potravin a také dlouhodobé zvýšení příjmu sacharidů a s tím spojená metabolická rizika. Současná dietní doporučení by měla reflektovat další komorbidity pacienta, vést ke zvýšení inzulinové senzitivity, snižovat triglyceridy, zlepšovat krevní tlak a snižovat riziko ischemické choroby srdeční (65).

Zdá se, že důležitější je celkový přístup k dietě než omezení jednotlivých složek potravy. Několik dietních přístupů se jeví jako slibných při snížení sérové hladiny KM. Jednou z těchto diet je tzv. dietní přístup k zastavení hypertenze (DASH – diatary approaches to stop hypertension). Dieta obsahuje hodně ovoce, zeleniny, nízkotučných mléčných výrobků, naopak omezené je množství sladkostí, masa, saturovaného a celkového tuku. Běžná denní strava DASH diety obsahuje čtyři až pět porcí ovoce, čtyři až pět porcí zeleniny a dvě až tři porce nízkotučných mléčných výrobků. Byl prokázán benefit této diety v redukci krevního tlaku a prevenci kardiovaskulárních onemocnění (66). V doplňkové analýze DASH-sodíkové studie autoři analyzovali vzorky 103 účastníků, na kterých prokázali, že dieta snižuje signifikantně hladinu KM (v závislosti na vstupní hladině KM). Další redukci zaznamenali při snížení obsahu sodíku. Mezi 51 účastníky této studie neměl žádný dnu, osm účastníku mělo hyperurikemii (KM ≥ 416 µmol/l). U jedinců s hyperurikemií se snížila KM v průměru o 77 µmol/l ve srovnání s účastníky užívajícími kontrolní dietu (67).

Práce, která hodnotila data sbíraná po dobu 26 let od 44 444 zdravotníků bez historie dny na začátku sledování, využila dietní dotazníky k vyhodnocení tzv. skóre DASH dietního vzorce (vyšší příjem ovoce, zeleniny, ořechů, luštěnin, nízkotučných mléčných produktů, celozrnných produktů a nízkého příjmu sodíku, slazených nápojů, červeného masa a průmyslově zpracovaných masných výrobků) ve srovnání se „západní“ dietou (vysoký příjem červeného masa a průmyslově zpracovaných masných výrobků, rafinovaných obilnin, hranolků, cukru a sladkostí). Vyšší skóre DASH dietního vzorce bylo spojeno s nižším rizikem rozvoje dny (68).

Efekt na snížení urikemie při dodržování DASH diety nebyl však prozatím dokumentován u pacientů s dnou a pro průkaz vhodnosti této diety jsou potřebné randomizované studie u těchto pacientů.

Dalším potenciálně vhodným dietním přístupem pro pacienty s dnou je středomořská dieta. Ve studii ATTICA, pojmenované podle řecké provincie Attica, byl zkoumán efekt středomořské diety na urikemii u jedinců bez dny. Dodržování středomořské diety bylo spojeno s nižší sérovou hladinou KM a menší pravděpodobností rozvoje hyperurikemie (69).

Nedávno byly prezentovány výsledky z randomizované kontrolované studie DIRECT (Dietary Intervention Randomized Controlled Trial), která zkoumala efekt tří zavedených diet spojených s redukcí hmotnosti na sérovou hladinu KM:

1. diety s omezením tuků a restrikcí kalorií
2. středomořské diety s restrikcí kalorií a
3. diety s omezením sacharidů bez kalorické restrikce

Studie zahrnovala celkem 232 jedinců s BMI nejméně 27 kg/m² nebo diagnózou diabetes mellitus 2. typu či ischemickou chorobou srdeční (bez ohledu na BMI). Pacienti byli randomizováni do jedné ze tří diet a byla u nich hodnocena sérová hladina KM na začátku a po 6 měsících. Všechny tři diety signifikantně redukovaly sérovou hladinu KM o 48 µmol/l (všechny p < 0,001 a p > 0,98 pro srovnání mezi skupinami). Efekt na snížení KM byl více vyjádřený u pacientů s hyperurikemií na počátku. BMI, krevní tlak, lipidogram a hladina inzulinu se také signifikantně vylepšila u všech tří skupin s nejvýraznějším zlepšením ve skupině s nízkým obsahem sacharidů, obzvlášť v lipidovém profilu. Práce potvrzuje benefit dietních přístupů zaměřených na redukci hmotnosti na snížení sérové hladiny KM, i když efekt není tak výrazný jako při farmakoterapii. Zdá se, že nejlepší výsledky, obzvlášť s ohledem na lipidový profil, má dieta s omezením sacharidů (70).

OBECNÁ DOPORUČENÍ A SHRNUTÍ

Dieta u dny by kromě snížení urikemie a snížení výskytu dnavých atak měla zohledňovat také komorbidity pacientů především ve spojení s metabolickým syndromem. Je vhodná strava bohatá na rostlinné proteiny, ořechy, zeleninu, luštěniny, celozrnné potraviny, ovoce s nízkým obsahem cukru, rostlinné oleje a až dvě porce nízkotučných mléčných výrobků. I když konzumace ryb může zvýšit sérovou hladinu KM, vzhledem k celkovému přínosu na kardiovaskulární systém je umírněná konzumace ryb doporučovaná, především těch bohatých na omega-3 mastné kyseliny, jako jsou losos, tuňák nebo pstruh (65). Vejce a drůbež patří mezi bílkoviny s nižším rizikem, proto je možné je umírněně konzumovat. Jedna porce červeného masa nebo měkkýšů týdně může být také pacientům doporučena. Naopak je vhodné vyhnout se fruktózou slazeným nápojům, pivu, destilátům a sacharidům na škrobové bázi (obr. 1) (65). Během akutní dnavé ataky je vhodné zvýšit příjem vody na nejméně 8 až 16 sklenic denně a vyhnout se alkoholu a masu (tab. 2).

Závěrem lze říci, že výše popsaná dietní opatření k ovlivnění hladiny urikemie mohou hrát významnou roli v prevenci incidentní dny u jedinců s vysokým rizikem jejího vzniku. Mohou být také užitečná při snižování rizika frekvence dnavých atak především u těch pacientů s dnou, u kterých ještě nebyla zahájena farmakoterapie s hypourikemickým účinkem, nebo u těch, kteří ji netolerují nebo k ní mají kontraindikaci. Dietní a režimová opatření u pacientů s dnou musí zahrnovat vhodná opatření k snižování KM (tj. především rozumná redukce živočišných purinů, omezení piva, destilátů a slazených nápojů, podpora mléčných výrobků), ale také odpovídat obecnějším pravidlům zdravé diety a životního stylu vhodných k prevenci kardiovaskulárního rizika (redukce váhy, aerobní pohyb, komplexní dieta typu DASH nebo středomořská). Zcela zásadní pro úspěch jakékoliv režimové intervence je opakované a srozumitelné poučení pacienta.

Práce vznikla za institucionální podpory Ministerstva zdravotnictví ČR pro Revmatologický ústav č. 023728.

Konflikt zájmů: žádný.

adresa pro korespondenci:

MUDr. Lenka Hasíková  

Revmatologický ústav

Na Slupi 4, 128 00 Praha 2

e-mail: hasikova@revma.cz