Eosinofilní gastroenteritida jako vzácná příčina ascitu

Eosinophilic gastroenteritis as a rare cause of ascites

Eosinophilic gastroenteritis is a rare clinical condition. It manifests with various gastrointestinal symptoms in dependence on the depth of involvement of the intestinal wall. We are presenting a case report of a 18-year old woman, who was admitted for abdominal pain, vomiting and diarrhea. In ultrasound examination of the abdomen an ascites was described, in laboratory tests hypereosinophilia was found. Subsequently the patologic infiltration of the jejunal wall was described on the abdominal CT, the diagnosis of lymphoma was suspected and the diagnostic laparoscopy has followed. Haematologic malignancy, parasitic infections, autoimune diseases, bowell inflammation and other causes of hypereosinophilia were excluded and on the basis of the histological examination the diagnosis of eosinophilic gastroenteritis was established. The patient was successfully treated with antihistaminics. The goal of our statement is to remember this rare disease, which can manifest beyond the other gastrointestinal symptoms also as an ascites. When ascites of unknown aethiology is found and also hypereosinophilia is present, the eosinohphilic gastroenterits should be considered. After proper diagnosis the disease is very well responding to the therapy.

Key words:
ascites – gastroenteritis – hypereosinophilia – corticosteroids

Autoři: I. Kajzrlíková ¹; P. Vítek ¹; J. Štěrba ²; V. Hořava Jr ³; J. Chalupa ¹
Působiště autorů: Beskydské Gastrocentrum, Interní oddělení, Nemocnice ve Frýdku-Místku, p. o. ¹; Klinika dětské onkologie, Fakultní nemocnice Brno ²; Oddělení patologie, Nemocnice ve Frýdku-Místku, p. o ³
Vyšlo v časopise: Gastroent Hepatol 2010; 64(4): 6-9
Kategorie: Kazuistika

Souhrn

Eosinofilní gastroenteritida je vzácná klinická jednotka manifestující se různými gastrointestinálními symptomy v závislosti na hloubce postižení střevní stěny. V následující kazuistice popisujeme případ 18leté dívky, která byla hospitalizována pro epigastralgie, zvracení, průjem, při sonografii břicha byl zjištěn ascites, v laboratoři pak eosinofilie. Dle CT vyšetření břicha s nálezem rozšíření stěny jejuna bylo vysloveno podezření na maligní lymfom a následně byla provedena laparoskopická operace s odběrem biopsií z peritonea a ascitu, postupně byly vyloučeny hematologické malignity, parazitární infekce, autoimunitní onemocnění, nespecifické střevní záněty i další příčiny hypereosinofilie. Na základě histologického vyšetření byla stanovena diagnóza eosinofilní gastroenteritidy a nemocná byla úspěšně léčena antihistaminiky. Cílem kazuistiky je připomenout vzácnou jednotku eosinofilní gastroenteritidu, která se kromě jiných gastrointestinálních symptomů může projevit ascitem. U ascitu nejasné etiologie spojeného s hypereosinofilií bychom po tomto onemocnění měli cíleně pátrat, neboť po správném stanovení diagnózy je dobře ovlivnitelné farmakologickou terapií.

Klíčová slova:
ascites – gastroenteritida – hypereosinofilie – kortikosteroidy

Úvod

Eosinofilní gastroenteritida je vzácná klinická jednotka, která se může manifestovat různými gastrointestinálními symptomy v závislosti na hloubce postižení střevní stěny [1]. Rozeznáváme formu mukózní, muskulární a serózní. Při dominujícím postižení sliznice se projevuje příznaky malabsorpce, protein ztrácející enteropatií a anémií, při postižení svalové vrstvy střevní stěny se může manifestovat obstrukcí oblasti pyloru nebo tenkého střeva, ojediněle také jako intususcepce, při převažujícím postižení serózy je přítomen ascites [2–6]. Onemocnění se vyskytuje jak u dětí, tak u dospělých, a může postihovat kteroukoli část trávicího traktu od jícnu po rektum [7].

Popis případu

18letá dívka s anamnézou polyvalentní alergie (obiloviny, pyl, prach) byla v roce 2005 poprvé přijata na dětské oddělení pro epigastralgie, zvracení a průjem. Z laboratorního vyšetření byla zjištěna hypereosinofilie 0,34 × 10⁹/l, kultivace stolice a vyšetření stolice na parazity byly negativní. Na sonografickém vyšetření břicha byla popsána volná tekutina v dutině břišní, gynekologické vyšetření s normálním nálezem, CT vyšetření břicha pak prokázalo rozšíření tenkých kliček jejuna charakteru patologické infiltrace. Pro podezření na maligní lymfom byla pacientka přeložena na dětskou onkologickou kliniku. V laboratorních odběrech dominovala hypereosinofilie, v diferenciálním počtu leukocytů nalezeno 34 % eosinofilů. Byla provedena laparoskopická operace s odběrem vzorků z omenta, apendixu, terminálního ilea, paraovariální cysty vpravo, žaludeční sliznice a ascitu. Dále byla provedena aspirace kostní dřeně a trepanobiopsie, dále vyšetření k vyloučení parazitárních infekcí, autoimunity, nespecifického střevního zánětu či primární hematoonkologické choroby. Histologické vyšetření tenkého střeva hodnotilo změny jako eosinofilní enteritidu s převahou eosinofilní infiltrace lamina muscularis propria a serózy. V ascitu rovněž zjištěna hypereosinofilie v absolutním počtu až 7 000 eosinofilů/µl. Na základě histologie a postupné úpravy stavu po nasazení antihistaminik byla stanovena diagnóza eosinofilní gastroenteritidy a pacientka byla předána do gastroenterologické ambulance v místě bydliště.

Během následujících čtyř let sledování byly u nemocné pozorovány dva relapsy. V dubnu 2007 se opět objevily kolikovité bolesti břicha, průjmy bez příměsi krve a hlenu, onemocnění vzniklo bez prokazatelné dietní chyby. Nemocná byla hospitalizována na interním oddělení, laboratorně eosinofily 0,25 × 10⁹/l. Sonograficky byl prokázán opět ascites (obr. 1), gastrokopické vyšetření ukázalo normální makroskopický nález, avšak z histologického vyšetření bylo patrno patologické zmnožení eosinofilů ve sliznici jícnu a duodena (obr. 2,3). Kolonoskopické vyšetření makroskopicky taktéž v normě, histologicky bez průkazu eosinofilů. Při léčbě systémovými kortikosteroidy (prednison se vstupní dávkou 0,5 mg/kg/den) a antihistaminiky (cetirizin) a došlo opět k poklesu hladiny eosinofilů a k úpravě klinického stavu.

Sonografický obraz ascitu v okolí jater.
Fig. 1. Ascites close to liver in abdominal ultrasonography. — **Obr. 1. Sonografický obraz ascitu v okolí jater. Fig. 1. Ascites close to liver in abdominal ultrasonography.**

Epitel jícnu v barvení hematoxylin-eosin (1 HPF).
Fig. 2. Esophageal epithelium – hematoxylin-eosin staining (1 HPF). — **Obr. 2. Epitel jícnu v barvení hematoxylin-eosin (1 HPF). Fig. 2. Esophageal epithelium – hematoxylin-eosin staining (1 HPF).**

Epitel jícnu v barvení kongo červení (1 HPF).
Fig. 3. Esophageal epithelium – congo red staining (1 HPF). — **Obr. 3. Epitel jícnu v barvení kongo červení (1 HPF). Fig. 3. Esophageal epithelium – congo red staining (1 HPF).**

Poslední relaps prodělala pacientka v listopadu 2009. Sonograficky bylo kromě opětovného ascitu pozorováno též rozšíření stěny žaludku na 9 mm (obr. 4). Gastroskopicky opět normální nález, histologicky nalezeno ve sliznici jícnu 60 eosinofilů/1 HPF, ve sliznici duodena 50 eosinofilů/1 HPF, sliznice žaludku byla bez zánětlivé celulizace. Bylo doplněno vyšetření potravinových alergií s pozitivitou na arašídy.

Sonografický obraz rozšíření stěny žaludku.
Fig. 4. Thickening of the stomach wall in abdominal ultrasonography. — **Obr. 4. Sonografický obraz rozšíření stěny žaludku. Fig. 4. Thickening of the stomach wall in abdominal ultrasonography.**

Pacientka zůstává nadále v gastroenterologické a alergologické dispenzarizaci a je zatím v remisi. Kortikosteroidy již byly vysazeny, trvale užívá antihistaminika. U nemocné nebyl doposud prokázán jednoznačný provokující faktor relapsů.

Diskuze

Eosinofilní gastroenteritida byla poprvé popsána v roce 1937 Kaijserem a doposud je v literatuře zaznamenáno přibližně 280 případů [8,9]. Tato jednotka se společně s eosinofilní ezofagitidou, eosinofilní proktitidou a food protein-induced enterocolitis řadí k takzvaným primárním eosinofilním poruchám trávicího traktu [10,11]. Dvě poslední zmiňované jednotky se vyskytují pouze v dětském věku. S eosinofilní gastroenteritidou i s častější a známější eosinofilní ezofagitidou s typickým endoskopickým obrazem podélných brázd a mukózních prstenců jícnu se zvýšenou fragilitou sliznice [12,13] se můžeme setkat jak u dětí, tak u dospělých. U všech výše zmíněných nemocí je popsána asociace s alergiemi, zejména potravinovými a s astmatem [14–16]. I u naší pacientky byla zjištěna polyvalentní alergie na obiloviny, pyl, prach a směs potravinových alergenů – při bližší subanalýze byla sice prokázána alergie na arašídy, které ovšem nemocná doposud bez obtíží tolerovala.

V gastrointestinálním traktu zdravého jedince je za normálních okolností přítomno menší množství eosinofilů v lamina propria mucosae. Gastrointestinální trakt je hlavním nehematopoetickým orgánem, kde můžeme eosinofily nalézt. Eosinofily jsou v průběhu zažívacího systému rozmístěny nerovnoměrně s maximem v céku a apendixu [17]. Při primárních eosinofilních poruchách či v důsledku sekundárního inzultu se množství eosinofilů v gastrointestinálním traktu zvyšuje [18]. Nejčastěji udávanou hranicí mezi normálním a patologickým nálezem je 20 eosinofilů/1 HPF (high power field, odpovídá zvětšení 400×) [9].

Diagnostická kritéria eosinofilní gastroenteritdy zahrnují přítomnost gastrointestinálních symptomů, histologický průkaz eosinofilní infiltrace jednoho nebo více úseků gastrointestinálního traktu a vyloučení dalších příčin hypereosinofilie, jako jsou parazitární infekce, hematologické malignity, autoimunitní choroby, celiakie, nespecifické střevní záněty, reakce na medikamenty [19,20], idiopatický hypereosinofilní syndrom [9,21]. Hypereosinofilie v krvi není podmínkou pro diagnózu, až ve 20 % případů nemusí být přítomna [22]. U naší pacientky jsme k vyloučení výše zmíněných příčin hypereosinofilie kromě biochemických, serologických testů a kultivace stolice doplnili sternální punkci, trepanobiopsii, sonografii břicha, CT břicha, gastroskopii, kolonoskopii a diagnostickou laparoskopii s odběrem vzorků a ascitu.

Pro klinické symptomy je rozhodující hloubka postižení stěny trávicího traktu. Při formě slizniční dominují průjmy, hubnutí, malabsorpce a anemie, při formě muskulární převažují příznaky obstrukce a při formě serózní je hlavním příznakem volná tekutina v dutině břišní a abdominální dyskomfort. V literatuře jsou kazuisticky popsány případy eosinofilní gastroenteritidy projevující se jako kolitida, cholangitida [23], biliární obstrukce [24–26], pankreatitida [27], tumor pankreatu [28], refrakterní duodenální ulkus [29] nebo akutní apendicitida [30].

U naší pacientky byla histologicky popsána eosinofilní infiltrace všech tří vrstev trávicí trubice, dominovalo však postižení serózy projevující se ascitem. Tato forma také nejlépe reaguje na terapii systémovými kortikosteroidy, které jsme použili společně s antihistaminiky [2,31]. Jako doplňující léčbu je možno použít i inhibitory žírných buněk a leukotrieny, doporučována je eliminační dieta [32]. V literatuře je v rámci studií popsáno i použití mepolizimabu, což je humánní monoklonální protilátka proti interleukinu 5 [33].

Onemocnění je charakterizováno četnými relapsy, u naší nemocné k nim došlo během čtyř let sledování již dvakrát.

Závěr

Autoři popisují případ pacientky hospitalizované pro gastrointestinální obtíže a ascites. Dle nálezů ze zobrazovacích metod byl zprvu zvažován maligní lymfom, po dalším došetření však byla stanovena diagnóza eosinofilní gastroenteritidy. Cílem kazuistiky je připomenout tuto vzácnou jednotku, která se kromě jiných gastrointestinálních symptomů může projevit ascitem. U ascitu nejasné etiologie spojeného s hypereosinofilií bychom po tomto onemocnění měli cíleně pátrat, neboť po správném stanovení diagnózy je stav spolu s následnými relapsy dobře zvládnutelný pomocí kortikosteroidů a antihistaminik.

MUDr. Ivana Kajzrlíková
Beskydské Gastrocentrum, Interní oddělení, Nemocnice ve Frýdku-Místku, p.o.
El. Krásnohorské 321, 738 18, Frýdek-Místek
kajzrlikova@kolonoskopie.cz

Zdroje

1. Chen MJ, Chu CH, Lin SC et al. Eosinophilic gastroenteritis: clinical experience with 15 patients. World J Gastroenterol 2003; 9(12): 2813–2816.

2. Harmon WA, Helman CA. Eosinophilic gastroenteritis and ascites. J Clin Gastroenterol 1981; 3(4): 371–373.

3. Box JC, Tucker J, Watne AL et al. Eosinophilic colitis presenting as a left-sided colocolonic intussusception with secondary large bowel obstruction: an uncommon entity with a rare presentation. Am Surg 1997; 63(8): 741–743.

4. Karademir S, Akcayoz A, Bek K et al. Eosinophilic gastroenteritis presenting as protein--losing enteropathy (case report). Turk J Pediatr 1995; 37(1): 45–50.

5. Mazokopakis E, Vrentzos G, Spanakis E et al. A case of eosinophilic gastroenteritis with severe peripheral eosinophilia. Mil Med 2006; 171(4): 331–332.

6. Yun MY, Cho YU, Park IS et al. Eosinophilic gastroenteritis presenting as small bowel obstruction: a case report and review of the literature. World J Gastroenterol 2007; 13(11): 1758–1760.

7. Baig MA, Qadir A, Rasheed J. A review of eosinophilic gastroenteritis. J Natl Med Assoc 2006; 98(10): 1616–1619.

8. Whitaker IS, Gulati A, McDaid JO et al. Eosinophilic gastroenteritis presenting as obstructive jaundice. Eur J Gastroenterol Hepatol 2004; 16(4): 407–409.

9. Kelly KJ. Eosinophilic gastroenteritis. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2000; 30 Suppl: S28–35.

10. Nowak-Wegrzyn A, Sampson HA, Wood RA et al. Food protein-induced enterocolitis syndrome caused by solid food proteins. Pediatrics 2003; 111: 829–835.

11. Odze RD, Bines J, Leichtner AM et al. Allergic proctocolitis in infants: a prospective clinicopathologic biopsy study. Hum Pathol 1993; 24(6): 668–674.

12. Croese J, Fairley SK, Masson JW et al. Clinical and endoscopic features of eosinophilic esophagitis in adults. Gastrointest Endosc 2003; 58(4): 516–522.

13. Kliment M, Fojtík P, Urban O et al. Eosinophilic oesophagitis as a cause of dysphagia and recurrent food impaction in a young male – long way to diagnosis. A case report. Folia Gastroenterol Hepatol 2007; 5: 12-17.

14. Guajardo JR, Plotnick LM, Fende JM et al. Eosinophil-associated gastrointestinal disorders: a world-wide-web based registry. J Pediatr 2002; 141(4): 576–581.

15. Pfaffenbach B, Adamek RJ, Bethke B et al. [Eosinophilic gastroenteritis in food allergy]. Z Gastroenterol 1996; 34: 490–493.

16. Fuchs M. Potravinové alergie. Pediatrie po promoci 2004; 1: 26–35.

17. Straumann A, Simon HU. The physiological and pathophysiological roles of eosinophils in the gastrointestinal tract. Allergy 2004; 59(1): 15–25.

18. Egesten A, Andersson P, Persson T. Eosinophils in gastrointestinal inflammation: from innocent bystanders to offenders. Scand J Gastroenterol 2002; 37(10): 1117–1125.

19. Barak N, Hart J, Sitrin MD. Enalapril-induced eosinophilic gastroenteritis. J Clin Gastroenterol 2001; 33(2): 157–158.

20. Lee JY, Medellin MV, Tumpkin C. Allergic reaction to gemfibrozil manifesting as eosinophilic gastroenteritis. South Med J 2000; 93(8): 807–808.

21. Brito-Babapulle F. Clonal eosinophilic disorders and the hypereosinophilic syndrome. Blood Rev 1997; 11(3): 129–145.

22. Talley NJ, Shorter RG, Phillips SF et al. Eosinophilic gastroenteritis: a clinicopathological study of patients with disease of the mucosa, muscle layer, and subserosal tissues. Gut 1990; 31(1): 54–58.

23. Schoonbroodt D, Horsmans Y, Laka A et al. Eosinophilic gastroenteritis presenting with colitis and cholangitis. Dig Dis Sci 1995; 40(2): 308–314.

24. Rumans MC, Lieberman DA. Eosinophilic gastroenteritis presenting with biliary and duodenal obstruction. Am J Gastroenterol 1987; 82(8): 775–778.

25. Mohandas KM, Santhi Swaroop V, Desai DC et al. Pancreatic and biliary obstruction due to eosinophilic gastroenteritis. Am J Gastroenterol 1990; 85(11): 1540–1541.

26. Farahvash MJ, Bastani B, Farahvash MR et al. Eosinophilic gastroenteritis presenting with biliary and partial duodenal obstruction. Am J Gastroenterol 1990; 85(8): 1022–1024.

27. Lyngbaek S, Adamsen S, Aru A et al. Recurrent acute pancreatitis due to eosinophilic gastroenteritis. Case report and literature review. JOP 2006; 7(2): 211–217.

28. Christopher V, Thompson MH, Hughes S. Eosinophilic gastroenteritis mimicking pancreatic cancer. Postgrad Med J 2002; 78(922): 498–499.

29. Markowitz JE, Russo P, Liacouras CA. Solitary duodenal ulcer: a new presentation of eosinophilic gastroenteritis. Gastrointest Endosc 2000; 52: 673–676.

30. Tran D, Salloum L, Tshibaka C et al. Eosinophilic gastroenteritis mimicking acute appendicitis. Am Surg 2000; 66(10): 990–992.

31. Liacouras CA, Wenner WJ, Brown K et al. Primary eosinophilic esophagitis in children: successful treatment with oral corticosteroids. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1998; 26(4): 380–385.

32. Van Dellen RG, Lewis JC. Oral administration of cromolyn in a patient with protein-losing enteropathy, food allergy, and eosinophilic gastroenteritis. Mayo Clin Proc 1994; 69(5): 441–444.

33. Garrett JK, Jameson SC, Thomson B et al. Anti-interleukin-5 (mepolizumab) therapy for hypereosinophilic syndromes. J Allergy Clin Immunol 2004; 113(1): 115–119.