Nevyšetřená dyspepsie – nový pojem, užitečný termín?

Komentáře ke článkům: Mařatka Z. Komentovaný referát. Čes a Slov Gastroent a Hepatol 2009; 63(1): 29–30.
Mařatka Z. Nevyšetřená dyspepsie – nový pojem, užitečný termín? Čes a Slov Gastroent a Hepatol 2010; 64(1): 53.

Rádi bychom poděkovali panu prof. Mařatkovi za oba jeho komentáře [9,10] k naší epidemiologické studii dyspepsie v České republice [12]. Stejně jako i v jiných případech, komentáře prof.  Mařatky jsou velmi cenné mimo jiné také v tom, že jsou zasazeny do širšího kontextu dané problematiky. Diskuze na stránkách odborných časopisů jsou zpravidla nesouhlasné, polemické, polární. V tomto případě tomu tak není. Názorově jsme s prof. Mařatkou ve shodě. Následující řádky jsou vysvětlujícím komentářem ke komentáři, nikoli nesouhlasnou polemikou.

Hlavním faktorem, který ovlivňuje jakákoli data incidence nebo prevalence, je vymezení pojmu dyspepsie, co bude a co nebude mezi dyspepsii zařazeno. Prof. Mařatka opakovaně zdůrazňuje, že hlavním nedostatkem zahraničních klasifikací funkční dyspepsie (včetně všech tří edicí „Římských kritérií“) je absence patofyziologického přístupu [7,8]. Vedle toho, od funkční dyspepsie je třeba odlišovat dyspepsii organickou a sekundární. Domníváme se, že mezi dyspepsii je třeba řadit nejen dyspepsii horního, ale i dolního typu. Naproti tomu považujeme za nesprávné jako dyspepsii označovat abdominální bolest jako jediný izolovaný symptom (nazývejme bolest bolestí, nikoli dyspepsií) nebo pyrózu spolu gastroesofageálním refluxem (tato dvojice příznaků nás opravňuje stav označit jako refluxní chorobu jícnu).

V epidemiologických studiích dyspepsie existují dva možné přístupy – oba mají své přednosti a svá úskalí. V prvním případě se zjišťuje prevalence nebo incidence mezi osobami, které již byly vyšetřeny a u kterých byla stanovena příčina obtíží. V druhém případě se zjišťuje prevalence dyspepsie, coby syndromu, v neselektované všeobecné populaci.

Výhoda prvního přístupu je jasná – exaktně je stanovena diagnóza (příčina dyspepsie je objasněna). Nevýhody tohoto přístupu pro epidemiologickou a socio-demografickou analýzu nemusí být na první pohled zřejmé. Vždy se jedná o stanovení prevalence u skupin pacientů, kteří byli nějakým způsobem předselektováni (žádostí nemocných, referujícím lékařem, provedením terapeutického testu, předchozí nebo konkomitantní léčbou, kvalitou, dostupností a zaměřením vyšetřujícího centra, existencí nebo neexistencí registru pro danou chorobu aj.). To je zdrojem možných zkreslení (bias, confoundings, matoucí faktory). Incidence nebo prevalence mohou být nadhodnoceny (ve srovnání se skutečnými čísly ve všeobecné populaci), pokud šetření provádí specializované pracoviště, na které jsou směrováni pacienti ze širší než spádové oblasti. Naopak může být výskyt některého onemocnění výrazně podhodnocen, protože část osob s vleklými gastroenterologickými problémy pro své obtíže lékaře sama nikdy nevyhledá. Odhaduje se například, že až čtvrtina osob s refluxní chorobou jícnu nikdy nevyhledá lékaře [3]. Socio-demografická šetření při tomto prvním přístupu mohou být zatížena závažnými chybami. Úroveň (tj. stratifikace a kvalita) vyšetření může být výrazně odlišná v různých centrech a pro část osob je nedostupná. Důvody pro nedostupnost mohou být geografické (přílišná vzdálenost od centra), kapacitní (specializované centrum nevyšetří všechny pacienty), sociální (restrikce pro některé sociální skupiny a vrstvy), uplatnit se mohou osobnostní a etnické faktory, někdy i ekonomické důvody (finanční náročnost).

V druhém přístupu se vyšetřuje prevalence dyspepsie coby syndromu. Je možno odlišit dyspepsii jako izolovanou obtíž (hodnotí se zpravidla potíže trvající půl roku a déle) a vleklou dyspepsii jako součást dalších zdravotních problémů. Hlavní předností tohoto přístupu je možnost vyšetření velkých vzorků všeobecné populace podle jednotné metodiky. Cenné jsou především možnosti hledání sociálních a demografických souvislostí (město – venkov, etnické rozdíly, vzdělání, sociální skupiny a vrstvy, společenská diskongruita aj.). Cílem takto pojatých studií není generovat informace o příčinách v jednotlivých případech a z toho vyplývající terapie pro praktiky, kteří by těchto informací využili ve své každodenní praxi. Nicméně z literatury jsou známé konsekvence „nevyšetřené dyspepsie“. Většina pacientů s chronickou „nevyšetřenou dyspepsií“, coby jediným izolovaným příznakem, je po zevrubném vyšetření zařazena jako funkční dyspepsie [13]. Důležité je identifikovat nemocné, u kterých jsou kromě dyspepsie ještě další obtíže, a zejména pak alarmující příznaky. V kanadské studii CADET [14] byly alarmující příznaky zjištěny v 2,9 % případů nevyšetřené dyspepsie, alarmující příznaky však nepredikovaly (!) nález na pozdější endoskopii. V britské studii bylo ochotno jen 20 % osob s nevyšetřenou dyspepsií podstoupit endoskopii (93 % mělo normální nález), výsledná prevalence funkční dyspepsie (horního typu) byla 11,5 % [4]. Prevalence bio­pticky a serologicky potvrzené celiakie u osob s dyspepsií byla 1 % [2]. V jiné studii u osob s nevyšetřenou dyspepsií, které byly následně sledovány, byla později zjištěna vředová choroba jen u 1,1 % [6].

Naše skupina zvolila pro epidemiologickou studii druhý přístup. Považovali jsme ho za správnější. Východiskem byla všeobecná neselektovaná populace více než 30 tis. osob celé České republiky. Probandy do projektu jsme určili dvoukolovým náhodným výběrem provedeným centrálně. Správnost výběru (věk, pohlaví a geografické rozložení) byla ověřena tím, že náš soubor mimořádně těsně koreloval s daty ze sčítání lidu v České republice, které bylo povedeno ve stejné době [15]. Pokud bychom extrapolovali literární údaje na naši studii, pak např. zastoupení alarmujících příznaků nebo následná odhalení dosud nezjištěných chorob by se týkalo pouze jednotlivých osob z mnohatisícové sestavy. Přes označení „nevyšetřená dyspepsie“ i v našem souboru byli nemocní, u kterých příčina dyspeptických obtíží v minulosti objasněna byla (vředová choroba, celiakie, malignity aj.). Cílem naší studie však nebylo hodnotit jednotlivé chorobné jednotky (při praktické nemožnosti revidovat přesnost jednotlivých diagnóz, hodnotit hloubku vyšetřovacího postupu a efekt prováděné terapie). Studie naopak umožnila posoudit sociální a demografické aspekty ve vztahu k dyspepsii, některé běžné (věk, pohlaví, vzdělání, kouření, Helicobacter pylori) a některé do značné míry prioritní (vdovství, společenská diskongruita aj.) [12]. Jednalo se o dosud jedinou takovouto rozsáhlou epidemio­logickou studii dyspepsie ve střední a východní Evropě.

Socio-demografické aspekty dyspepsie byly jednou částí rozsáhlé epidemiologické studie, kterou jsme provedli [1,5,11,12]. Základem projektu byla epidemiologie Helicobacter pylori. Pro tu je vyšetření neselektované populace nezbytností.

V roce 2010 bude zahájena nová epidemiologická studie prevalence Helicobacter pylori a dyspepsie v České republice. Z výše uvedených důvodů bude i tato nová studie založena na vyšetření neselektované všeobecné populace. Již nyní se můžeme těšit na výsledky, které přinese.

doc. MUDr. Stanislav Rejchrt, Ph.D.
Subkatedra gastroenterologie LF UK 2. interní klinika LF UK a FN Hradec Králové
rejchrt@lfhk.cuni.cz