Mezinárodní konsenzus ke sledování aktivity nemoci u pacientů s Crohnovou chorobou: Výsledky projektu IBD AHEAD 2011

Súhrn

Mezinárodní projekt IBD AHEAD 2011, na kterém participovalo 36 zemí, byl zaměřen na získání konsenzu, jakým způsobem monitorovat aktivitu zánětu u pacientů s Crohnovou chorobou. Byly stanoveny čtyři klinické situace: vstupní vyšetření, monitorování symptomatického pacienta, monitorování asymptomatického pacienta a sledování nemocného po resekci střeva. Mezinárodní konsenzus ukázal, že klinická symptomatologie je nedostačující pro přesné zhodnocení aktivity nemoci. K laboratornímu monitorování se vedle standardních ukazatelů (CRP) využívají fekální markery. Ileokoloskopické vyšetření a magnetická rezonance jsou zlatými standardy zobrazovacích vyšetření. V pooperačním monitorování je zásadní koloskopické sledování.

Klíčová slova:
Crohnova nemoc – monitorování pacienta – laboratorní ukazatelé – endoskopie – zobrazovací vyšetření

---

Projekt IBD AHEAD2011 podporovaný firmou Abbott byl zaměřen na získání mezinárodního konsenzu, jak správně monitorovat pacienty s Crohnovou nemocí (CN). Pečlivě a důmyslně připravený program, na kterém participovali někteří mezinárodně uznávaní odborníci, se skládal z několika částí. Nejprve mezinárodní komise expertů určila nosné téma a po vytvoření kompletního přehledu literatury byly připraveny odpovědi na stanovené otázky. V další části byly předběžné odpovědi zaslány jednotlivým národním společnostem nebo zájmovým skupinám s tím, že budou modifikovány podle národních standardů a zvyklostí v klinické praxi. Do projektu bylo zapojeno celkem 36 zemí včetně ČR, kterou zastupovala Pracovní skupina pro idio­patické střevní záněty. Počátkem června roku 2011 byl stanoven český konsenzus k jednotlivým odpovědím, který byl zaslán mezinárodním expertům. Celý program IBD AHEAD 2011 byl završen mezinárodním konsenzem, který byl vytvořen v průběhu jednodenního setkání expertů všech zúčastněných zemí 24. září 2011 ve vestfálském Düsseldorfu. České stanovisko na tomto mezinárodním setkání prezentovali M. Bortlík a P. Kohout. Celý scénář otázek a odpovědí týkajících se monitorování aktivity CN byl logicky rozdělen do čtyř oddělených sekcí. První okruh otázek byl zaměřen na vstupní vyšetření pacientů s diagnostikovanou CN. Druhou část tvořilo stanovení optimálních nástrojů k monitorování zánětlivé aktivity u symptomatického pacienta. Třetí částí bylo, zda vůbec a jakým způsobem sledovat asymptomatického pacienta. Poslední čtvrtou součást projektu představovaly otázky, jak sledovat nemocného po chirurgickém resekčním výkonu. K vyjádření závažnosti důkazů byla užita oxfordská škála hodnocení důkazů. Významnost doporučení byla označena písmeny A, B, C, D, přičemž hladina doporučení A je nejsilnější a je založena na výsledcích kontrolovaných zkoušek nebo metaanalýz; hladina doporučení B je postavena na vybraných kohortových studiích nebo na základě extrapolace výsledků kontrolovaných zkoušek; hladina doporučení C je založena na studiích případ/kontrola nebo retrospektivních analýzách kohortových studií; nejslabší hladina doporučení D odpovídá názorům několika expertů. V závorce u každé otázky je vedle hladiny doporučení uveden i konsenzus v procentech, jaký byl dosažen mezinárodními experty na setkání v Düsseldorfu.

1. Vstupní vyšetření

1a. Hodnocení klinických symptomů

1a/1: V každodenní klinické praxi se běžně nevyužívají klinické indexy aktivity, jako je CDAI (Crohn´s Disease Activity Index) nebo HBI (Harvey-Bradshaw Index) nebo IBDQ (index k hodnocení kvality života). Tyto indexy se však zásadně uplatňují v kontrolovaných klinických a lékových zkouškách (A/92 %).

1a/2: V klinické praxi se využívá hodnocení celkového stavu pacienta, a to podle zkušeností a zvyklostí pracoviště a příslušného odborníka. Vedle břišních a střevních symptomů je nutné cíleně pátrat také po přítomnosti mimostřevních komplikací a perianálních projevů CN (D/90 %).

1a/3: Podrobné stanovení aktivity by mělo být provedeno při zařazení nemocného do dlouhodobého sledování, aby bylo možné v budoucnosti posoudit změny klinického stavu (D/85 %).

1b. Endoskopie

1b/1: Při podezření na CN je nutné provedení koloskopického vyšetření s intubací terminálního ilea (A/92 %), s odebráním biopsií z rekta a terminálního ilea a také ze všech makroskopicky postižených segmentů střeva (D/92 %).

1b/2: Horní endoskopie je vhodná zvláště u dětských pacientů a u dospělých, kteří mají vyjádřenou symptomatologii z horní části trávicí trubice (D/90 %).

1b/3: Kapslová endoskopie je indikovaná u pacientů s naléhavým podezřením na CN, u kterých provedená endoskopická vyšetření ani zobrazovací metody nevedly k definitivní diagnóze (B/88 %).

1b/4: Hluboká enteroskopie je vhodná při postižení tenkého střeva, kde standardní endoskopické procedury nejsou proveditelné (D/87 %).

1b/5: V popisu je doporučeno vždy zmínit vzhled, lokalizaci, hloubku a rozsah zjištěných změn (D/86 %).

1b/6: Endoskopické vyšetření by měli podstoupit všichni pacienti, kteří jsou zařazeni do dlouhodobého sledování s cílem určit lokalizaci, rozsah a tíži CN (D/92 %).

1c. Laboratorní ukazatele

1c/1: Rutinní laboratorní vyšetření zahrnující krevní obraz, jaterní testy, feritin, albumin, renální funkce a vitamin B12 by měly být provedeny u všech nemocných s CN jako vstupní vyšetření (D/83 %).

1c/2: K posouzení aktivity CN by se měl užít C-reaktivní protein (D), někteří pacienti s aktivní nemocí však mohou mít hodnotu CRP normální (A/85 %).

1c/3: Fekální kalprotektin a laktoferin mohou být užity jako markery zánětlivé aktivity vhodné k odlišení od funkční střevní poruchy (dráždivý tračník) (B); u některých pacientů se uplatňuje také stanovení toxinu Clostridium difficile (D/90 %).

1c/4: Všechna uvedená vyšetření by měla být provedena v době zahájení sledování pacienta s cílem zjistit výchozí hodnoty pro možnost porovnání v průběhu sledování (D/94 %).

1d. Zobrazovací vyšetření

1d/1: Magnetická rezonanční entero­grafie (MR-enterografie) nebo výpočetní tomografická enterografie (CT-enterografie) jsou doporučená vyšetření k posouzení nálezu na tenkém střevě (B); ultrasonografické vyšetření střev provedené expertem je rovněž vhodným vyšetřením (B); kontrastní rentgenové vyšetření tenkého střeva (pasáž tenkým střevem/enteroklýza) by mělo být nahrazeno výše uvedenými metodami (D/86 %).

1d/2: Magnetická rezonance, výpočetní tomografie nebo ultrasonografie by měly být využity v detekci komplikací (B/88 %).

1d/3: MR/CT-enterografie by měly být provedeny jako vstupní vyšetření u všech pacientů s CN postihující tenké střevo s cílem vyloučit komplikace, jako jsou penetrace/perforace nebo stenózy (D); typ vyšetření je určen dostupností těchto metod, které jsou v různých státech odlišné (D/94 %).

2. Sledování symptomatického pacienta

Rutinní monitorování pacienta založené na zhodnocení klinických symp­tomů, výsledků laboratorního vyšetření, endoskopií a zobrazovacích metod je důležité pro výběr optimální terapie (D/94 %).

2a. Hodnocení klinických obtíží

2a/1: Klinické indexy aktivity se užívají v kontrolovaných klinických zkouškách při posouzení účinnosti nových léčebných postupů (A).

2a/2: V klinické praxi se hodnotí celkový stav pacienta; využití klinických indexů aktivity může být výhodné pro dlouhodobé sledování pacientů k lepšímu posouzení vývoje nemoci (D/93 %).

2a/3: Zhodnocení celkového stavu by mělo být provedeno 2–4 týdny po zahájení terapie glukokortikoidy; za 3–6 měsíců po zavedení terapie imuno­supresivy a za 8–12 týdnů od zavedení terapie biologickými léčivy (D/89 %).

2a/4: Přetrvávající symptomy zakládají indikaci k podrobnému vyšetření, které směřuje k vyloučení komplikací nemoci a novému stanovení její aktivity (D/99 %).

2a/5: Symptomy pacientů by měly být hodnoceny při každé návštěvě; frekvence návštěv je determinována závažností choroby, odpovědí na léčbu a typem podávané terapie (D/99 %).

2b. Endoskopie

2b/1: Potvrzení zhojení sliznice (mucosal healing) se stalo důležitým terapeutickým cílem (D/92 %).

2b/2: Typ endoskopického vyšetření je určen lokalizací nemoci a klinickou symptomatologií (D/92 %).

2c/3: Kapslová endoskopie přichází v úvahu u pacienta s přetrvávajícími obtížemi a negativními výsledky standardních vyšetření (ileokoloskopie a zobrazovací metody) (D/84 %).

2c/4: Podrobný popis lézí nalezených při endoskopickém vyšetření by měl obsahovat vzhled, lokalizaci, hloubku a rozsah změn. V tomto ohledu by se mohly využít endoskopické indexy aktivity (CDEIS nebo SES-CD) (D/84 %).

2c/5: Vhodné je provedení endo­skopie k posouzení aktuální aktivity nemoci zvláště v té situaci, kdy jiné objektivní metody zánětlivé aktivity (laboratorní parametry/zobrazovací vyšetření) nepřináší jednoznačný nález nebo jejich provedení není dostupné (D/94 %).

2c/6: U symptomatického pacienta by každé nové endoskopické vyšetření mělo být provedeno jen s výhledem dopadu na další terapeutická opatření (D/96 %).

2c. Laboratorní ukazatelé

2c/1: Laboratorní vyšetření by měla být provedena u všech symptomatických pacientů s cílem vyloučit interkurentní infekci a stanovit aktivitu nemoci (D/94 %).

2c/2: C-reaktivní protein je nejvhodnější laboratorní parametr u všech symptomatických pacientů (A/94 %).

2c/3: Fekální kalprotektin a v menším rozsahu také fekální laktoferin by měly být využity k posouzení zánětlivé aktivity u všech symptomatických pacientů (B/92 %).

2c/4: Všechny laboratorní parametry by měly být stanoveny před zahájením nebo změnou terapie (D/95 %).

2c/5: Frekvence provedení vyšetření laboratorních parametrů je daná závažností nemoci, odpovědí na terapii a typem podávané léčby (D/96 %).

2d. Zobrazovací vyšetření

2d/1: MR-enterografie je považována za optimální metodu vhodnou ke sledování nemocných s CN tenkého střeva (A), ačkoli ultrasonografické vyšetření střev může být v tomto ohledu rovněž prospěšné (B). Vzhledem k radiačnímu riziku je považováno opakované CT vyšetření za nevhodné (D/84 %).

2d/2: Nativní snímek břicha je velmi vhodný u nemocných k vyloučení střevní neprůchodnosti, perforace střeva nebo toxické dilatace tračníku (B/86 %).

2d/3: Kontrastní CT břicha a malé pánve nebo ultrasonografie jsou vhodnými vyšetřeními u nemocných s podezřením na intraabdominální absces (B/91 %).

2d/4: MR pánevního dna (A) nebo endorektální ultrasonografické vyšetření (B) nebo transparietální ultrasonografie (C) by se měly užít k posouzení aktivity perianální nemoci a vyloučení perianálního abscesu. Výše uvedená vyšetření se musí kombinovat s výsledkem chirurgického vyšetření v celkové anestezii (D/85 %).

2d/5: Zobrazovací vyšetření tenkého střeva je doporučeno u vysoce rizikových nemocných k posouzení tera­peutické odpovědi, stanovení rozsahu a aktivity nemoci (D/81 %).

2d/6: Frekvence zobrazovacích vyšetření závisí na klinickém stavu pacienta; užití CT vzhledem k relativně velké ra­diační zátěži je omezeno (D/98 %).

3. Monitorování asymptomatického pacienta

V současnosti je všeobecně přijímána představa, že u značného počtu nemocných není klinická symptomatologie v souladu s probíhající zánětlivou aktivitou. Proto se monitorování pacientů i v době, kdy nemají větší klinické obtíže pomocí laboratorních, endoskopických a zobrazovacích vyšetření, zdá být vhodným postupem (D/98 %).

3a. Hodnocení klinických obtíží

3a/1: Klinické indexy aktivity (CDAI; HB; IBDQ) se využívají v kontrolovaných klinických zkouškách s cílem posoudit dosažení a udržení remise nemoci (A/96 %).

3a/2: V klinické praxi se nejvíce vy­užívá celkové klinické zhodnocení stavu pacienta, i když užití indexů aktivity z dlouhodobého pohledu a jejich porovnání může být výhodné (D/97 %).

3a/3: Zhodnocení klinické symptomatologie by mělo být provedeno při každé návštěvě pacienta (B/94 %).

3a/4: Frekvence návštěv asymptomatického pacienta je individuální podle průběhu nemoci a podávané terapie. U většiny pacientů se provádí jednou za 3–6 měsíců (D/82 %).

3b. Endoskopie

3b/1: Ileokoloskopie je vhodná u nemocných s ileokolickým postižením; u nemocných s lokalizací choroby na horním oddílu trávicí trubice je na místě zvážit horní endoskopii (D/89 %).

3b/2: Je doporučeno užít standardizovaný popis endoskopického nálezu (např. CDEIS nebo SES-CD) (D/90 %).

3b/3: U asymptomatického pacienta je na místě zvážit endoskopické vyšetření, jestliže chceme vyloučit progresivní změny choroby nebo když uvažujeme o změně (vysazení) terapie (D/88 %).

3c. Laboratorní ukazatelé

3c/1: Laboratorní vyšetření by mělo být pravidelnou součástí kontrol také u asymptomatického pacienta (D/94 %).

3c/2: C-reaktivní protein je vhodným indikátorem zánětlivé aktivity nemoci (A/97 %).

3c/3: Fekální markery (kalprotektin a laktoferin) jsou vhodnými indikátory k posouzení trvající aktivity nemoci (B/96 %).

3c/4: Laboratorní zánětlivé ukazatele je vhodné využívat při každé návštěvě pacienta (D/87 %).

3c/5: Frekvence používání laboratorních markerů je individuální, jejich provedení je doporučeno v intervalu 3–12 měsíců (D/94 %).

3d. Zobrazovací metody

3d/1: K monitorování asymptomatických pacientů je doporučena magnetická rezonance/rezonanční entero­grafie; používání vyšetření s ionizujícím zářením je v této indikaci nevhodné (D/94 %).

3d/2: Zobrazovací vyšetření jsou indikována v okamžiku podezření na progresi onemocnění nebo při úvaze o změně terapeutického postupu (např. vysazení léčby) (D/94 %).

4. Sledování pacienta po resekčním chirurgickém výkonu

4a. Hodnocení klinických obtíží

4a/1: Bylo prokázáno, že rekurence CN se po resekčním výkonu objevuje i v nepřítomnosti jakékoli klinické symp­tomatologie. Proto pouhé monitorování klinických obtíží není považováno za adekvátní způsob pooperačního sledování (A/97 %).

4a/2: V klinické praxi se gastroentero­logové spoléhají na celkové zhodnocení stavu, pro porovnání vývoje stavu pacienta je vhodné užití indexů aktivity (CDAI nebo HB) (D/88 %).

4a/3: Pacientovy obtíže by měly být zhodnoceny tři měsíce po operaci (D/88 %).

4a/4: Pravidelné hodnocení klinického stavu pacienta a jeho obtíží by mělo být provedeno v prvním roce po operaci v tříměsíčních intervalech, v dalších obdobích jednou za 6–12 měsíců (D/88 %).

4b. Endoskopie

4b/1: Ileokoloskopie je nejvhodnějším nástrojem k průkazu časné recidivy nemoci po operaci (B), kapslová endoskopie je potenciální alternativou u vybraných pacientů (D/80 %).

4b/2: Ke zhodnocení nálezu na neoterminálním ileu by mělo být použito Rutgeertsovo skóre (D/88 %).

4b/3: První endoskopická kontrola po operaci by měla být provedena v intervalu 6–12 měsíců (D/89 %).

4b/4: Endoskopie je nutná k potvrzení přítomnosti a závažnosti po­operační recidivy (B/93 %).

4b/5: Frekvence dalších endo­skopických prohlídek závisí na závažnosti recidivy nemoci a dalším vývoji klinického stavu pacienta (D/91 %).

4c. Laboratorní ukazatelé

4c/1: Mělo by se provádět rutinní laboratorní vyšetření včetně stanovení hladiny vitaminu B12 (D/91 %).

4c/2: C-reaktivní protein je vhodným parametrem laboratorního sledování (C/87 %).

4c/3: Stanovením fekálního kal­protektinu můžeme detekovat nemocné s časnou pooperační rekurencí. Vyšetření by mělo být provedeno za tři měsíce po operaci a po první kontrolní koloskopii (C). Stanovení C-reaktivního proteinu by mělo být provedeno při každé návštěvě pacienta (D/96 %).

4c/4: Protože u většiny nemocných není korelace mezi klinickými obtížemi a endoskopickým nálezem, po operaci je doporučeno provádět kontrolní laboratorní vyšetření každých 3–6 měsíců (D/87 %).

4d. Zobrazovací vyšetření

4d/1: V pooperačním sledování by se mělo využít MR-enterografie (C) nebo CT enterografie (C), event. konstrastní ultrasonografie (C/87 %).

4d/2: Využití zobrazovacích metod v pooperačním sledování přichází na řadu, když jsou klinicky naléhavá podezření na rekurenci nemoci a endo­skopické vyšetření neposkytlo dostatečné informace nebo není dostupné či proveditelné (D/93 %).

4d/3: Frekvence provádění zobrazovacích vyšetření je určena na individuálním základě podle vývoje nemoci a klinického stavu pacienta; opakované vyšetření CT není doporučeno (D/97 %).

Komentář

Výsledky mezinárodního konsenzu, na kterém participovalo přes 200 odborníků ze 36 zemí světa, je účelné trochu blíže komentovat. Velkým pozitivem projektu je snaha sjednotit odlišné přístupy k pacientům s CN v různé fázi jejich choroby. Ambiciózní projekt byl od počátku založen na podrobném prozkoumání otázek týkajících se sledování pacientů ve světle medicíny založené na důkazech. Bohužel se jasně ukázalo, že většina našich stávajících doporučení je stále založena jen na empirické zkušenosti a názorech expertů. Důkazů, které odpovídají přísným kritériím klinického výzkumu a jsou založeny na nezávislých a kontrolovaných zkouškách (hladina doporučení A), je jen velmi omezené množství. Je zřejmé, že i v oblasti klinického výzkumu je většina otázek týkajících se CN stále ještě nezodpovězena.

Některá doporučení, která prošla konsenzuálním hlasováním, nabyla obecného až neurčitého, nebo dokonce banálního významu. Je to však pochopitelné, protože právě úprava jednotlivých formulací je dána globálním, celo­světovým charakterem konsenzu, ve kterém se odráží různé praktické přístupy zmíněných expertů a k dosažení konsenzu (souhlasu více než 80 % zúčastněných) bylo potřeba nalézt formulace, které jsou vše­obecně akceptovatelné. Některé odpovědi se musely také nutně překrývat, protože na každou jednu ze čtyř uvedených klinických situací (1. vstupní vyšetření pacienta; 2. monitorování symptomatického pacienta; 3. monitorování asymptomatického pacienta a 4. sledování pacientů po resekčním výkonu) byly ještě doplňující otázky: která vyšetření, v jaké situaci a jak často mají být provedena.

Důkazy z klinického výzkumu stejně jako bohatá klinická zkušenost ukázaly, že pouhá klinická symptomatologie u nemocných s CN je nedostačující pro stanovení přesné aktivity a tíže onemocnění a následně také pro výběr vhodné terapie. Důvodů pro to je hned několik. Transmurální postižení trávicí trubice, četné strukturální změny hned od počátku diagnózy (stenózy, píštěle) a multifokální charakter nemoci dávají často vznik polymorfnímu klinickému obrazu. U některých pacientů mohou být jen nevýrazné symptomy (mírný váhový úbytek, intermitentní subfre­brilie) způsobeny již velmi pokročilými změnami na trávicí trubici. Naopak u jiných pacientů výrazná symptomato­logie průjmů a postprandiálních bolestí břicha nemusí být vyvolána žádnými strukturálními změnami na střevě a dokonce nemusí být vyvolány ani aktivitou CN. Ještě více to platí o nemocných po provedené resekci střeva. Výše popsaný stav je diametrálně odlišný od pacientů s ulcerózní kolitidou, u kterých je v drtivé většině případů vyjádřen rektální nebo kolitický syndrom. Přítomnost tenezmů s evakuací krve je nepochybnou známkou aktivity ulcerózní kolitidy. U nemocných s CN platí, že při objektivních známkách aktivity zánětu, a to i bez doprovodné klinické symptomatologie, dochází k postupné progresi choroby s rozvojem strukturálních změn. Proto i po dosažení klinické remise je nutné pacienty odpovídajícím způsobem podle dosavadního průběhu choroby trvale monitorovat.

V laboratorních ukazatelích, které jsou vhodné k monitorování aktivity CN, se jako součást standardního doporučení, a to ve všech čtyřech zmíněných situacích, prosadily tzv. „fekální markery“. Nejrozšířenější a nejužitečnější z nich je stanovení fekálního kalprotektinu. Ještě před dvěma lety se tento marker diskutoval téměř výhradně u nemocných s ulcerózní kolitidou. Zavedením rychlého testu tzv.: Gold Calprotectin Rapid Test, který umožňuje klinikovi zjistit výsledky během 15 min, nepochybně využití tohoto markeru v klinické praxi ještě posílí. V současné době by tento ukazatel měl být rutinní součástí laboratorního monitorování na všech pracovištích, které se problematikou IBD více zabývají.

V oddílech věnovaných endoskopickému vyšetřování je očekávaným výsledkem, že je zásadní provedení ileokoloskopického vyšetření, a to ve všech zmíněných situacích. Ostatní vyšetření včetně kapslové endoskopie mají vyhraněné klinické indikace. Názor většiny odborníků je, že kapslová endo­skopie se může stát alternativou monitorování některých nemocných po resekčním výkonu. V těchto případech není nutná biopsie, rozhodující je makroskopické zhodnocení nálezu na sliznici neoterminálního ilea. V tomto ohledu by kapslová endoskopie mohla být dobrým řešením. V našich podmínkách však rutinnímu využití brání vysoká cena vyšetření a současná indikační omezení. Pro klinickou praxi je poněkud problematické doporučení využití endo­skopických indexů aktivity k popisu nálezu. U nemocných s CN se využívají celkem tři indexy aktivity. První z nich „CDEIS“ (Crohn´s Disease Activity Index of Severity) byl konstruo­ván již koncem 80. let minulého století a využívá se téměř výhradně v klinických studiích [1]. Cílem indexu je vytvoření jedné celkové hodnoty, čím vyšší, tím závažnější nález. Hodnotí se celkem pět segmentů tlustého střeva a terminálního ilea a v každém se popisují čtyři parametry (hluboké vředy, povrchové vředy, exulcerovaný povrch v cm, zánětlivé změny v cm). Pro svou komplikovanost se v běžné klinické praxi nepoužívá. Určité usnadnění pro klinickou praxi přinesl tzv. „SES-CD“ (Simple Endoscopic Score for Crohn´s Disease) publikovaný v prvním desetiletí tohoto století [2]. Oba indexy aktivity jsou validované a dobře spolu korelují. Nicméně ani tento index není pro běžnou klinickou práci zcela akceptovatelný. Z praktického hlediska je nutné vyzdvihnout potřebu, aby endoskopické nálezy především při koloskopickém vyšetření vycházely ze strukturovaného textu, který nutí endoskopistu, aby se slovně vyjádřil ke každému vyšetřenému segmentu střeva. Nejužitečnějším endo­skopickým indexem aktivity, který je jednoduchý a má zásadní význam pro další léčbu a sledování nemocných, je Rutgeertsův endoskopický index aktivity. Byl popsán na počátku 90. let a je určen k posouzení slizničního nálezu na neoterminálním ileu a anastomóze po ileokolické resekci střeva a vytvořené ileokolické anastomóze [3]. Nález na neoterminálním ileu za jeden rok po provedené resekci predikuje další vývoj nemoci, závažnost klinické rekurence a nutnost další resekce v následujících několika letech. Zlomovým nálezem rozdělujícím pacienty s dobrou prognózou od těch, u kterých můžeme očekávat klinickou rekurenci CN a nutnost nové operace, je nález charakterizovaný tímto indexem jako i2 (vícečetné eroze) v prvním roce po operaci. Rutgeertsův index je velmi jednoduchý a vysoce prakticky užitečný. Proto by měl být pevnou součástí našich praktických postupů.

Užívání zobrazovacích metod je významné především při CN postihující tenké střevo a při postižení perineální oblasti. V těchto případech neposkytují endoskopická vyšetření ani laboratorní parametry dostatečně přesnou informaci. Magnetická rezonance pánevního dna již dříve definitivně nahradila před lety užívanou fistulografii vodním kontrastem. Bohužel, jen nesměle je v konsenzu uveden zásadní fakt, že základem pro definitivní rozhodnutí o typu perianální píštěle či přítomnosti abscesu je vyšetření pacienta zkušeným, v IBD zainteresovaným chirurgem v celkové anestezii. Bez tohoto vyšetření není možné zahájit žádnou efektivní medikamentózní terapii (bio­logická léčba/imunosupresiva) komplexních perianálních píštělí. Magnetická rezonanční enterografie je považována ve většině zemí v současné době za „zlatý“ standard vyšetření tenkého střeva umožňující posoudit nejen slizniční povrch, ale také stěnu tenkého střeva a přidružené komplikace (strikturu střeva, perienterický infiltrát, píštěle nebo absces). CT vyšetření podává v našich domácích podmínkách ještě podrobnější informace a navíc většina chirurgů i gastroenterologů je s nálezy CT vyšetření lépe obeznámena. V konsenzu je na několika místech opakovaně zdůrazněna rizikovost radiační zátěže při provádění CT vyšetření. V tomto ohledu autor článku nesdílí s experty stejný názor a domnívá se, že přínos vyšetření CT při správné indikaci mnohonásobně převyšuje možná teoretická rizika expozice ionizujícímu záření. Nepochybně opakované a hlavně zbytečně indikované CT vyšetření zvyšuje radiační zátěž pro naše pacienty a v tomto ohledu lze s konsenzem souhlasit. Vhodné je jako základní vyšetření využít CT-enterografické vyšetření a pro následné monitorování pak vy­užít techniky MR. Námitkou je obtížná porovnatelnost obou vyšetření a zjištěných nálezů.

Výsledky českého (národního) konsenzu k projektu IBD Ahead 2011 byly již publikovány v domácím písemnictví v loňském roce [4] a zvídavý čtenář může posoudit, že nejsou významně odlišné od definitivního mezinárodního konsenzu. Největší odchylky vznikly podle mého názoru spíše odlišnou interpretací jednotlivých otázek, než obsahem odpovědí. Je to potěšující konstatování, protože odráží dobrou úroveň (přinejmenším v teoretické rovině) péče o pacienty s CN, kterou poskytují naši gastroenterologové.

Redakční rada potvrzuje, že rukopis práce splnil ICMJE kritéria pro publikace zasílané do biomedicínských časopisů.

Doručeno: 25. 3. 2012

Přijato: 10. 4. 2012

prof. MUDr. Milan Lukáš, CSc.

ISCARE Lighthouse, a. s.

Jankovcova 1569/2c

Praha 7, 170 00

milan.lukas@email.cz