Chirurgická léčba metastáz hepatocelulárního karcinomu do nadledvin

Surgical treatment of adrenal metastases from hepatocellular carcinoma

Introduction:
The hepatocellular carcinoma (HCC) is the most common primary tumour of the liver. Radical resection or transplantation remains the sole curable method. The authors present an unusual case report of HCC metastasis.

Case report:
A 60-year-old man with chronic hepatitis C was indicated for liver resection due to a solitary HCC tumour. Significant elevations of AFP were observed four months after the operation, with the check-up CT showing a metastatic process in both adrenals. We performed bilateral adrenalectomy. Histological findings confirmed HCC metastasis.

Discussion:
The adrenal is the usual place of haematogenous HCC metastasis; however, it is rarely observed in clinical practice. Bilateral adrenalectomy due to adrenal metastases is only described as case reports in Asian literature. The method of choice in both unilateral and bilateral adrenalectomies is the mini-invasive approach.

Conclusion:
HCC is a disease that has been showing increasing incidence; nevertheless, bilateral adrenalectomy due to HCC metastases is rather a rare procedure. This case report shows clearly the key role of careful dispensary, launched soon after the operation.

Key words:
hepatocellular carcinoma – extrahepatic metastasis – bilateral adrenalectomy

Autori: J. Pudil ¹; F. Bělina ¹; K. Hlavová ²
Pôsobisko autorov: Chirurgická klinika 2. LF UK a ÚVN Praha ¹; Interní klinika 1. LF UK a ÚVN Praha ²
Vyšlo v časopise: Gastroent Hepatol 2013; 67(2): 115-117
Kategória: Hepatologie: kazuistika

Súhrn

Úvod:
Hepatocelulární karcinom (HCC) je nejčastější primární maligní nádor jater. Jediná kurabilní metoda je radikální resekce či transplantace. Autoři prezentují neobvyklou kazuistiku metastazujícího HCC.

Kazuistika:
60letý muž s chronickou hepatitidou C byl indikován k resekci jater pro solitární ložisko HCC. Pooperačně čtvrtý měsíc došlo k výrazné elevaci AFP, kontrolní CT ukázalo ložiskový proces v obou nadledvinách. Provedli jsme bilaterální adrenalektomii – histologie potvrdila metastázy HCC.

Diskuze:
Nadledvina je obvyklým místem hematogenního metastazování HCC, nicméně v klinické praxi se s ní setkáváme zřídka. Bilaterální adrenalektomie pro metastázy HCC je popsána jako kazuistické sdělení pouze v asijské literatuře. Stejně jako u unilaterální adrenalektomie se i u bilaterálních adrenalektomií prosazuje miniinvazivní přístup.

Závěr:
HCC je onemocnění s narůstající incidencí, nicméně oboustranná adrenalektomie pro metastázy HCC je výkonem zcela raritním. V této kazuistice je zřejmá klíčová role pečlivého dispenzáře zahájeného již časně pooperačně.

Klíčová slova:
hepatocelulární karcinom – extrahepatální metastázy – oboustranná adrenalektomie

Hepatocelulární karcinom (HCC) je nejčastější primární maligní nádor jater. V celosvětovém měřítku má více než 80 % pacientů s HCC chronickou virovou hepatitidu B či C. Incidence HCC má různou geografickou distribuci, variabilnost výskytu HCC je tedy pravděpodobně dána do značné míry rozdílnou prevalencí chronických virových infekcí jater. Další dobře definovaná etiologická agens mající význam pro vznik HCC jsou aflatoxiny. To vše se významně podílí na vysoké incidenci HCC především v jihovýchodní Asii (až 20 případů na 100 000 obyvatel za rok). Naopak většina Evropy patří mezi země s nízkou incidencí. Incidence v ČR je udávána pěti případy na 100 000 obyvatel za rok. Neléčený HCC má velmi špatnou prognózu – medián přežití 6–9 měsíců. Jediná potenciálně kurabilní léčebná metoda je radikální chirurgické odstranění nádoru – provedení R0 resekce nebo transplantace. Autoři prezentují neobvyklou kazuistiku metastazujícího HCC do obou nadledvin.

Kazuistika

60letý muž s chronickou hepatitidou C bez cirhózy při pravidelné kontrole u dispenzarizujícího hepatologa podstoupil vyšetření AFP a UZ. Pro elevaci AFP (812 ug/l) a suspektní ložiskový proces na UZ indikováno CT vyšetření, které potvrdilo solitární ložisko v levém jaterním laloku (obr. 1). V listopadu 2011 jsme provedli segmentektomii (SII) a histologické vyšetření stanovilo diagnózu nízce diferencovaného HCC. Jednalo se o R0 resekci s dostatečným lemem zdravé tkáně (obr. 2). Pět uzlin z hepatoduodenálního ligamenta bylo bez nálezu maligních buněk. Pooperační průběh byl nekomplikován a pacient byl šestý pooperační den dimitován.

CT snímek HCC v levém jaterním laloku.
Fig. 1. CT scan of HCC in left liver lobe. — **Obr. 1. CT snímek HCC v levém jaterním laloku. Fig. 1. CT scan of HCC in left liver lobe.**

Preparát – resekát jater s HCC.
Fig. 2. Specimen – resected liver with HCC. — **Obr. 2. Preparát – resekát jater s HCC. Fig. 2. Specimen – resected liver with HCC.**

Při dispenzární kontrole dva měsíce od operace byla hodnota AFP v normě, nicméně již čtvrtý měsíc po výkonu došlo opět k výrazné elevaci AFP (2 420 ug/l), kontrolní CT ukázalo ložiskový proces v obou nadledvinách (obr. 3). Pacienta jsme po endokrinologickém vyšetření indikovali k relaparotomii. Peroperační nález byl vzhledem k CT v progresi, provedli jsme bilaterální adrenalektomii, kdy pravá nadledvina měřila v největším rozměru 10 cm a levá 5 cm (obr. 4). Histologické vyšetření potvrdilo diagnózu metastáz nízce diferencovaného HCC. Pooperační průběh byl bez komplikací, pacient byl po nastavení substituční terapie hydrokortizonem dimitován sedmý pooperační den. Onkolog neindikoval adjuvantní terapii. Šest měsíců od operace byl pacient bez známek recidivy základního onemocnění.

CT snímek zvětšených nadledvin.
Fig. 3. CT scan of enlarged adrenals. — **Obr. 3. CT snímek zvětšených nadledvin. Fig. 3. CT scan of enlarged adrenals.**

Preparát – tumorózně postižené nadledviny.
Fig. 4. Specimen – tumour affected adrenals. — **Obr. 4. Preparát – tumorózně postižené nadledviny. Fig. 4. Specimen – tumour affected adrenals.**

Diskuze

HCC nejčastěji metastazuje do spádových lymfatických uzlin. Metastázy šířené hematogenní cestou postihují plíce, mozek, kosti a také nadledviny. V literatuře lze však najít i kazuistiky metastáz srdce, kůže, dutiny ústní či nosní nebo ovaria [1]. Pitevní protokoly u generalizovaných pacientů s HCC dokonce popisují, že nadledviny jsou druhý nejčastější orgán hematogenního metastazování HCC, přesto se v klinické praxi s řešením těchto metastáz setkáváme velice zřídka [2]. Stejně jako u primárního tumoru lze i u metastázy nadledviny provést paliativní transarteriální embolizaci [3]. Kazuistické sdělení o bilaterální adrenalektomii pro metastázy HCC jsme nalezli jen ve třech případech [4–6] – vše pouze v asijské literatuře. Zmínky o unilaterální adrenalektomii pro metastázy HCC lze nalézt i v evropské literatuře [7]. V Rozhledech v chirurgii popisují brněnští autoři v souboru 38 pacientů, kteří podstoupili adrenalektomii, jeden případ bilaterálních metastáz plicního karcinomu [8]. Samozřejmě nejčastější indikací k adrenalektomiím zůstávají primární tumory nadledvin, metastázy tvoří cca 10 % indikací [9].

V současné době je metodou volby pro adrenalektomii laparoskopický, event. retroperitoneoskopický přístup [10]. Laparoskopický přístup je upřednostňován i u bilaterální adrenalektomie, relativní kontraindikací zůstává velikost tumoru a předchozí operace dutiny břišní [11,12]. Nicméně u metastáz nadledvin francouzští autoři laparoskopický přístup nedoporučují pro větší množství pozitivních resekčních okrajů [13]. Jiní autoři toto nepotvrzují a považují laparoskopický přístup za vhodný i u metastáz [14]. V našem případě jsme se rozhodli pro laparotomii vzhledem k velikosti tumorů, intimnímu kontaktu tumoru pravé nadledviny s dolní dutou žilou a předchozí resekci jater.

Závěr

Jedinou potenciálně kurabilní metodou u nemocných s HCC je resekce jater či jaterní transplantace, k radikální léčbě je indikováno necelých 20 % nemocných. Chirurgické řešení extrahepatálně metastazujícího HCC s kurabilním záměrem je výkonem neobvyklým. Oboustranná adrenalektomie pro metastázy HCC je pak výkonem zcela raritním. Nicméně vzhledem k narůstající incidenci tohoto onemocnění lze očekávat i nárůst těchto operací. V této kazuistice je zcela zřejmá klíčová role pečlivého dispenzáře zahájeného již časně pooperačně.

Autoři deklarují, že v souvislosti s předmětem studie nemají žádné komerční zájmy.

Redakční rada potvrzuje, že rukopis práce splnil ICMJE kritéria pro publikace zasílané do biomedicínských časopisů.

Doručeno: 7. 2. 2013

Přijato: 14. 3. 2013

MUDr. Jiří Pudil

Chirurgická klinika 2. LF UK a ÚVN Praha

U Vojenské nemocnice 1200

169 02 Praha 6

jiri.pudil@uvn.cz

Zdroje

1. Lee JM, Park KM, Lee SY et al. Metastasis of hepatocellular carcinoma to the ovary: a case report and review of the literature.Gut Liver 2011; 5(4): 543–547.

2. Ahn SM, Jung MY, Choi HS et al. Adrenal Metastasis from Hepatocellular Carcinoma without Intrahepatic Recurrence after Hepatic Resection. Korean J Gastroenterol 2012; 59(4): 308–312.

3. Taniai N, Egami K, Wada M et al. Adrenal metastasis from hepatocellular carcinoma (HCC): report of 3 cases. Hepatogastroenterology 1999; 46(28): 2523–2528.

4. Uenishi T, Yamazaki O, Matsuyama M et al. Surgical management of bilateral adrenal metastases from hepatocellular carcinoma after transcatheter arterial embolization. Osaka City Med J 2005; 51(2): 89–93.

5. Kondo K, Chijiiwa K, Nagano M et al. Two-stage operation for hepatocellular carcinoma with synchronous bilateral adrenal gland metastasis. J Hepatobiliary Pancreat Surg 2008; 15(2): 232–236.

6. Morimoto T, Honda G, Oh Y et al. Management of adrenal metastasis of hepatocellular carcinoma by asynchronous resection of bilateral adrenal glands. J Gastroenterol 1999; 34(1): 132–137.

7. Muth A, Persson F, Jansson S et al. Prognostic factors for survival after surgery for adrenal metastasis. Eur J Surg Oncol 2010; 36(7): 699–704.

8. Procházka V, Kala Z, Jíra M et al. Laparoskopická adrenalektomie – indikace a selekční kritéria. Rozh Chir 2012; 91(4): 230–234.

9. Villar del Moral JM, Rodríguez González JM, Moreno Llorente P et al. Adrenal surgery in Spain: final results of a national survey. Cir Esp 2011; 89(10): 663–669.

10. Zonca P, Cambal M, Labas P et al. Retroperitoneoskopická adrenalektomie dorzálním přístupem. Rozh Chir 2012; 91: 235–240.

11. Alberda WJ, van Eijck CH, Feelders RA et al. Endoscopic bilateral adrenalectomy in patients with ectopic Cushing's syndrome. Surg Endosc 2012; 26(4): 1140–1145.

12. Takata MC, Kebebew E, Clark OH et al. Laparoscopic bilateral adrenalectomy: results for 30 consecutive cases. Surg Endosc 2008; 22(1): 202–207.

13. Crenn G, Delaunay B, Salloum A et al. Carcinological results of laparoscopic adrenalectomy for adrenal metastasis. Prog Urol 2011; 21(9): 607–614.

14. Adler JT, Mack E, Chen H. Equal oncologic results for laparoscopic and open resection of adrenal metastases. J Surg Res 2007; 140(2): 159–164.