Invazivní léčba chronické pankreatitidy je indikována pro bolesti, podezření na malignitu, biliární obstrukci, leak a cystoid

Endoskopická léčba komplikací chronické pankreatitidy a jejích komplikací reprezentuje skupinu specifických výkonů, které vyžadují sofistikované a nákladné technické vybavení i zkušené endoskopisty. Počet nemocných vhodných k této léčbě je omezený, což limituje kvalitu a množství dostupných údajů, ze kterých Doporučení čerpá.

K bolesti u chronické pankreatitidy přispívá více faktorů, jak je popsáno v doporučeném standardu i všech podobně přehledných článcích. Nicméně takto formulovaná patogeneze ne­vysvětluje řadu pozoruhodností. Bolest při pankreatitidě může být epizodická i trvalá. Může také pouze provázet exacerbace. Pankreatitida bývá bolestivá na počátku a s dalším průběhem bolest vyhasíná. Intenzita bolesti nemusí odpovídat morfologii. Fantomová bolest může přetrvávat i po totální pankreatektomii. Konečně percepce bolesti je individuální. Je několik skóre sloužících ke klasifikaci bolesti, v rutinní praxi se však málo využívají a patrně nikdo z nás je není schopen bez přípravy interpretovat.

Cílem endoskopické léčby je v reakci na hypotetickou příčinu bolesti docílit uvolnění městnání v pankreatickém výkonu jako alternativa chirurgické léčby. Zatímco u chirurgické léčby je toho dosahováno podélným protětím pankreatického vývodu s vybavením pankreatikolitiázy, zde se uvolnění toku pankreatického sekretu dosahuje endoskopickou Wirsungotomií a endoskopickým odstraněním pankreatikolitiázy košíčkem, případně po jejím rozdrcení rázovou vlnou či přemostěním obstrukce stentem. Litotrypse může být generována extra- i intraluminálně. Éra nadšení z rázové vlny byla podmíněna jejím potenciálem v léčbě cholelitiázy, který se nenaplnil. Přístroje tedy bývají alokovány tam, kde se rutinně využívají, což bývá v našich podmínkách na urologii. Urolog je ze své přirozenosti málo motivován k léčbě pankreatických kalcifikací, a úspěšnost léčby tím může být ovlivněna. Intrakorporální litotrypse se zavádí do vulnerabilního pankreatoskopu. Z povahy techniky lze očekávat její účinnost ve fragmentaci jednotlivých konkrementů, nicméně rozsáhlejší studie nejsou pravděpodobné. Veškerá příslušenství k odstranění pankreatikolitiázy se obtížně dostávají ke kaudální části pankreatického vývodu a na zde umístěnou litiázu účinně nedosáhnou. V případě stenózy pankreatického vývodu se zavádí pankreatický stent. Ten se poměrně brzy obliteruje usazeninami z pankreatického sekretu a sám může generovat změny na segmentárních vývodech, což v případě pokročilé pankreatitidy patrně není významné. To vše vede k tomu, že na rozdíl od podobně řešené biliární obstrukce není stentáž u chronické pankreatitidy jedno­značně standardizována. Technicky bývá úspěšná u distálních stenóz, na rozdíl od biliární obstrukce balonková dilatace zavedení stentu nepředchází, možné je dosažení zprůchodnění stenózy frézováním Soehendrovým retrieverem.

K pokusu o endoskopickou léčbu se část nemocných dostává tím způsobem, že je referována na terciární pracoviště bez předchozí podrobné konzultace a je na momentálním rozhodnutí endoskopisty, zda se do takto indikovaného výkonu pustí.

Z toho všeho vyúsťuje spíše skeptický pohled komentátorů na úspěšnost endoskopické léčby v našich podmínkách.

Jako doklad rozpaků nad nejednotností endoskopických přístupů se předkládá analýza několika respektovaných studií:

Rösch et al [1] – jedná se o dotazníkovou retrospektivní multicentrickou studii, kontrola jednotlivých příspěvků je diskutabilní. Bolest se hodnotila ze zprávy z první hospitalizace. Endo­skopickou léčbu podstoupilo 758 nemocných průměrně během tří sezení. Endoskopická léčba byla vyhodnocena jako kompletní u 46–76 % nemocných v jednotlivých skupinách. Zmírnění bolesti bylo poněkud častější u nemocných léčených endoskopicky, nicméně není zaznamenáno, u kolika z nich následovala chirurgická léčba, a naopak, jak často endoskopickou léčbu předcházela operace.

Dumonceau et al [2] – cílem retrospektivní studie byla léčba algické pankreatitidy a redukce její recidivy definované jako jedna nebo více epizod. Jejich délka a intenzita nebyla zmíněna. Prováděla se pouze léčba pankreatikolitiázy, stenóza byla důvodem k vyřazení ze studie. Konkrementy byly příslušenstvím dosaženy ve všech případech. ESWL se aplikovala u 59 % nemocných, kompletní odstranění konkrementů bylo dosaženo u 50 % z nich.

Weber et al [3] – cílem bylo zjištění relapsů bolesti po endoskopické léčbě v prospektivní studii. 8 z 19 nemocných užívalo kontinuálně analgetika. Nezvažoval se průměr stentů a jejich výměna. Většina nemocných měla epizodickou bolest. Intenzita bolesti byla vizuální analogovou charakterizována škálou 0–10. ESWL se prováděla u 4 z 19 léčených. Kontrolní ERCP se prováděla za čtyři týdny a další za tři měsíce. Většina stenóz byla v hlavě pankreatu. Eliminace konkrementů nebyla evidována.

Inui et al [4] – cíle retrospektivní, multicentrické studie nejsou jednoznačně definovány. Prováděla se ESWL, endo­skopická léčba pak u 42,7 % nemocných. Úplná eliminace litiázy byla dosažena u 72,6 % nemocných.

Tandan-Duvuru et al [5] – cílem byla fragmentace konkrementů pomocí ESWL a ovlivnění bolesti z krátkodobé perspektivy. Bolest byla charakterizována pomocí vizuálního analogového skóre a spotřebou analgetik.

Dumonceau et al [6] – cílem bylo v randomizované studii srovnat ESWL samotnou vs kombinovanou s endoskopickou drenáží. Primárním parametrem byla recidiva bolesti ve dvouletém intervalu. Intenzita bolesti se hodnotila pomocí vizuálního analogového skóre 1–10. Výsledky – úleva bolesti – byly v obou skupinách srovnatelné, kombinovaná léčba byla podstatně nákladnější.

Dítě et al [7] – je potěšující, že respektovaná prospektivní studie srovnávající endoskopickou a chirurgickou léčbu pochází z ČR. S randomizací souhlasila polovina nemocných. Indikačními kritérii byla stenóza pankreatiku a bolest charakterizovalo Melzackovo skóre. Exkluzivními kritérii byla předchozí intervence. ESWL nebyla dostupná. Výsledky vyzněly ve prospěch chirurgické léčby.

Cahen et al [8] – výsledky léčby srovnávající endoskopickou a chirurgickou léčbu byly dále hodnoceny s odstupem pěti let. Bylo použito hodnocení skóre bolesti dle Izbickiho a kvalita života dle SF-36. Chirurgická léčba byla úspěšnější, téměř polovina nemocných léčených primárně endoskopicky vyžadovala následně i chirurgickou léčbu.

Dynamičtěji se vyvíjí názory na endoskopickou léčbu pankreatických pseudocyst a stenóz choledochu.

Symptomatické pankreatické pseudo­cysty byly tradičně řešeny chirurgickou drenáží. Zkušenosti hovoří ve prospěch endoskopického přístupu, který má při srovnatelné efektivitě menší morbiditu (13 vs 16 %) a mortalitu (0,2 vs 2,5 %) [9]. Standardním endoskopem lze punkci či drenáž provést jen v případě viditelného vyklenutí pseudocystou. V opačném případě je doporučena punkce za endosonografické kontroly (EUS). S EUS navigovanou drenáží se budeme setkávat stále častěji. EUS nabízí řadu výhod – možnost volby optimálního místa pro punkci s minimalizací rizika komplikací (např. punkce cévy) umožňuje posoudit obsah pseudocysty (nekróza vs tekutina), a odhadnout tak drénovatelnost [10]. EUS navigovaná punkce je testována jako alternativa k CT při drenáži infikovaných nekróz a abscesů [11]. EUS navigovanou drenáž lze provádět jako dvou- nebo jednodobý výkon. Vývoj směřuje ke zjednodušení a zrychlení. Drenáže prováděné v jedné době bývají rychlejší (až o polovinu) a zdá se, že by mohly být i technicky úspěšnější (úspěšnost drenáže 92 vs 75 %) [12]. K dispozici jsou soupravy umožňující zavedení i více drénů najednou [13]. Další pokrok bude záviset na především na technickém vývoji instrumentária.

Možnost endoskopické léčby stenóz choledochu při chronické pankreatitídě je známa přes 20 let (Deviere 1990). Operační řešení stenózy choledochu je vysoce účinné, je však zatíženo významnou morbiditou. Metodou první volby je dnes proto endoskopie. Krátkodobý efekt endoskopické stentáže je výborný, drenáž je úspěšná v téměř 100 %. Dlouhodobě však nemusí být zavedení jednoho stentu účinné (drenáž je zachována u 12–38 %). Výhodnější je simultánní paralelní zavedení více stentů najednou (postupně, dle dilatace stenózy, obvykle do 4 ks 10-F stentů). Tímto postupem se dá dosáhnout dlouhodobé regrese stenózy u více než 1/2 pacientů (44–92 %) [14]. Stinnou stránkou dlouhodobé stentáže plastovými stenty je nutnost pravidelných výměn stentů (obvykle á 3–4 měsíce při 10-F stentu) a komplikace vznikající při jejich okluzi. Časté výměny nejsou pro pacienta příjemné a zvyšují náklady. Výhody simultánního zavedení více stentů naznačuje cca tři roky stará retrospektivní práce. Ve skupině celkem 79 osob s pankreatitidou bylo možné interval mezi výměnami více stentů prodloužit nad šest měsíců bez toho, že by došlo k nárůstu komplikací oproti skupině s častějšími výměnami (medián mezi výměnami 242 vs 90 dnů) [15].

Dosud není přesně určena úloha metalických stentů. K dysfunkci nepovlečených nebo částečně povlečených metalických stentů vede epiteliální hyper­plazie, u plně povlečených stentů naopak poměrně častá migrace. Nepovlečené stenty prakticky nelze vyjmout a obtíže mohou nastat i při extrakci stentů povlečených. Technické inovace jako chlopeň bránící reflexu a fixační kotvy prověří nové studie [16]. Optimistická data tvrdí, že po tříletém sledování přetrvává efekt stentáže až u 87 % osob, což je více než u stentů plastových. Jde však o ojedinělou zprávu. Přímá srovnání účinnosti a bezpečnosti metalických a více­četných plastových stentů včetně nákladů na léčbu zatím chybí.

Závěrem si dovolíme vyjádřit vlastní názor: při podrobném pročítání doporučeného postupu se dostavují určité rozpaky. Některé formulace jsou až příliš vykonstruované – např. definice dominantních stenóz pankreatického vývodu. Zcela mimo téma jsou zmínky o léčbě benigních stenóz jiné etiologie, například potransplantačních. Odstavec věnovaný léčbě chronické pankreatitidy u dětí by si zasluhoval uvést výsledky studií na pravou míru: ne že by chronická pankreatitida u mladistvých neexistovala, avšak v drtivé většině případů chronické bolesti negeneruje. Invazi v této věkové skupině bychom indikovali naprosto výjimečně. Při léčbě bolestivé chronické pankreatitidy dospělých je na prvním místě indikována uvážlivá medikace. Při jejím selhání by měla dostat přednost v našich podmínkách obecně chirurgická léčba. Endoskopická léčba by měla být indikována po zralé úvaze zohledňující morfologii patologických změn, zkušenosti a vybavení pracoviště vč. ESWL. Nemá smysl ji indikovat u komplikované anatomie, kde není předpoklad technicky snadného dosažení desobliterace pankreatického vývodu (mnohočetná pankreatikolitiáza v kombinaci se stenózami a vícečetné stenózy). Endoskopická léčba biliární obstrukce může být technicky velmi snadná, problém je její četné opakování a otazná je spolupráce u pankreatitid etylické etiologie. Endoskopická léčba komplikujícího cystoidu by měla dostat přednost před řešením chirurgickým. Veškerá endoskopická léčba chronické pankreatitidy by měla být soustředěna do pracovišť, která rutinně provádí jak endo­skopickou, tak chirurgickou léčbu tohoto onemocnění. Názorový posun je v nejbližších letech málo pravděpodobný.

prof. MUDr. Julius Špičák, CSc.

Klinika hepatogastroenterologie, IKEM

Vídeňská 195/9, 140 21 Praha 4

julius.spicak@ikem.cz