Prevence pankreatitidy po ERCP

Pankreatitida zůstává nejčastější a nejobávanější komplikací po ERCP, a proto také mimořádně atraktivním námětem mnoha klinických i experimentálních studií s cílem její riziko snížit. Toho lze dosáhnout jen po dokonalém prozkoumání problému. Máme ovšem jeden zásadní dluh, stále nevíme, jak je těžká pankreatitida v běžném provozu častá, a naše úsilí se tak do značné míry míjí cílem. Z povahy věci vyplývá, že takto je tomu podobně i u jiných komplikací. Hlavní příčinou je způsob sběru dat a jejich analýza. Výskyt pankrea­titidy po ERCP se udává v rozmezí ­2,1–24,4 %. Většina údajů je získána z retrospektivních či prospektivních studií, které pochází obvykle z renomovaných pracovišť s rozsáhlou zkušeností a specifickým spektrem výkonů. Nadto vzhledem k tomu, že ERCP je v zásadě metodou ambulantní či servisní (servis pro jiná pracoviště), má vypovídající centrum k dispozici i při nejlepší vůli jen omezený soubor, který nereprezentuje úplně všechny provedené výkony. Nad vším pak stojí přirozená nechuť svěřovat se s komplikacemi skutečně závažnými. Panuje konsenzus o rizikových faktorech spojených jak s pacientem, tak s povahou výkonu. Nepochybně k nim patří dysfunkce Oddiho svěrače, ampulektomie, traumatizace papily zdlouhavou manipulací, přeplnění pankreatických vývodů a pankrea­titida po předchozím ERCP, abych jmenoval alespoň ty nejvýznamnější. Relativně malý objem výkonů jakožto rizikový faktor nebyl víceméně potvrzen. Většina studií je zaměřena na analýzu či prevenci veškerých pankreatitid z pochopitelných metodických příčin. Problém je ovšem třeba nahlížet poněkud jiným způsobem. Není až tak důležité eliminovat tzv. lehkou pankreatitidu, která bývá definována nepřímo (v podstatě subjektivně a laboratorně) normálním výsledkem zobrazovacího vyšetření, bolestí a hyperamylasemií nad troj­násobek normy. I eliminace tzv. těžké pankreatitidy po ERCP je poměrně irelevantním cílem, neboť tato bývá v příslušných studiích věnovaných komplikacím specificky definována délkou hospitalizace, která je opět ovlivněna řadou vlivů například zvykových [1]. Ve všech ostatních případech doznala klasifikace pankreatitidy pozoruhodného vývoje a od Ransonových kritérií se posunula k Atlantskému systému (1992). Ten ovšem nesplnil zcela požadavky, a tak je těžká pankreatitida podle recentních klasifikačních úvah definována přítomností strukturálních změn a/nebo přítomností orgánového selhání. Je u ní častá potřeba intervence a stále vysoká mortalita. Cílem našeho snažení by tedy měl být rozbor příčin právě takových pankreatitid, takto však žádná z mnoha studií koncipována není už z toho důvodu, že zmíněná klasifikační schémata jsou relativně čerstvá. Bylo by ovšem zásadně důležité vědět, jaký je výskyt právě takto definovaných těžkých pankreatitid a co jejich vzniku v jednotlivých případech předcházelo. Diagnostika pankreatitidy po ERCP je založena na významné hyperamylasemii, která je specifičtější než bolest. Z hlediska rutinního provozu nemohu podpořit doporučení ESGE monitorovat amylázu po každém ERCP a vyhradil bych toto opatření pro nemocné s vysokým rizikem. Na konci této úvahy je přesvědčení autora, že těžkých pankrea­titid po ERCP je v kompletním profilu poskytované péče významně více, než vyplývá ze studií, a většina z nich je zapříčiněna lidským selháním a organizačními nedostatky. ERCP zůstává vysoce invazivní metodou, ke které je třeba přistupovat s velkým respektem. Zajímavou reflexi by poskytla i informace, jak by na tuto metodu nahlížel sám endoskopista, kdyby se měla provést právě u něj.

Výše uvedené problémy budou dále demonstrovány na několika studiích.

Vege et al se opakovaně zabývají klasifikací pankreatitidy. V jeho souboru 207 těžkých pankreatitid na rozdíl od studií primárně zaměřených na komplikace byla pankreatitida po ERCP jednou z nejčastějších etiologií a v jednotlivých skupinách: bez orgánového selhání, se selháním jednoho orgánu a s multiorgánovým selháním se vyskytla v 17, 16 a 6 % resp. [2]. Zřejmý kontrast proti studiím přímo zaměřeným na komplikace viz následující.

Cotton et al publikovali rozsáhlý soubor pacientů z jednoho pracoviště. Jednotný protokol aplikovaný po 15 let zahrnoval 105 položek, nicméně zpětné informace o komplikacích od odesílajících lékařů nebyly systematicky získávány. Kolekce jednotlivých metod byla z našeho pohledu velmi specifická: bi­liární manometrie 11,5 %, pankreatická manometrie 13,1 %, pankreatická sfinkterotomie 13,7 %, ale precut jen 3,4 %. Výskyt pankreatitid byl vzácný (2,6 %), jeden nemocný zemřel, jiné parametry tíže pankreatitidy nejsou uváděny [3].

Poměrně nedávno byla v respektovaném pankreatologickém periodiku prezentována jiná rozsáhlá studie, která potvrdila na obrovském souboru 7 168 nemocných opakovaně udávané rizikové faktory. Jedním z oněch parametrů byla kanylace pankreatického vývodu více než pětkrát. Problémem ovšem je, že se jedná o studii retro­spektivní se zpracováním dat od roku 1989. Tehdy bylo povědomí o tomto subtilním možném riziku pankreatitidy nejvýše mlhavé a dodržovat jednotný protokol po 23 let je obtížné si představit. Zdá se, že k čínským producentům všeho druhu jsou shovívaví nikoli pouze businessmani a politici [4].

Sofuni et al prokázali přínos zavedení pankreatických stentů v prevenci pankreatitidy. Její frekvence byla relativně vysoká (11,3 %) tíže byla definována podle Cottona délkou hospitalizace. Potřeba intervence, pankreatická nekróza, orgánové selhání a podání anti­biotik jako parametry tíže pankreatitidy se nezmiňují [5].

Pankreatické stenty lze s výhradami považovat za jediné skutečně závazně opodstatněné opatření ke snížení rizika pankreatitidy u rizikových nemocných. Nevýhodami jsou možná inseminace infekce, indukce pankreatitidy stentem, jeho proximální migrace a zejména dva technické problémy. 1. pankreatický stent nelze zavést u všech nemocných; 2. pokud se sám neuvolní, je třeba jej odstranit další ERCP. Proto se doporučují tenké a krátké stenty (4–5 F) bez postranních křidélek. Ty spontánně migrují až v 80 % případů. Autor ovšem soudí, že jednak zavedení stentu plní svůj účel již během výkonu, jednak o času jeho spontánního uvolnění nevíme. Proto se celá procedura zjednoduší, pokud stent sami aktivně odstraníme jako konečnou fázi celého endoskopického výkonu.

Nekonečná je diskuze o tom, nakolik je rizikový precut. Provádí se ve dvou základních variantách jako řez jehlovým nožem naslepo po povrchu papily a jako řez papilotomem bez volné kanylace a nástřiku žlučových cest. Většina studií udává, že je spojen s vyšším rizikem pankreatitidy. Osobně bych tento odsudek modifikoval. Domnívám se, že větší riziko nepřináší ani tak precut sám jako jiné okolnosti, pro které se provádí. Jednou z nich je sama obtížná kanylace, a tedy protrahovaná traumatizace papily dříve, než se k precutu odhodláme. Druhou je ta praktická zkušenost, že precutem si někdy méně zkušený endoskopista pomáhá i tam, kdy by zkušenější odborník volně a snadno kanyloval. Naopak jsou studie, které prokazují, že precut namísto zdlouhavé procedury s opakovaným plněním pankreatických vývodů riziko pankreatitidy snižuje.

Značnou pozornost vzbuzuje možnost prevence pankreatitidy nesteroidními antirevmatiky, které jsou inhibitory prostaglandinů a fosfolipázy A2. V íránské randomizované studii 490 nemocných se podával indomethacinový čípek před výkonem. Akutní pankreatitida byla definována bolestí a nejméně trojnásobným zvýšením amyláz. Při přetrvávajících symptomech se po 48 hod provádělo CT s kontrastem. Tíže pankreatitidy byla definována délkou hospitalizace, případně komplikacemi nekrózou na CT. Rozdíl mezi oběma skupinami byl ve prospěch aktivně léčených nesignifikantní u všech pankreatitid a signifikantní u pankrea­titidy středně těžké až těžké. Nejsou uvedeny výsledky CT, intervence ani mortalita [6].

Další obdobná studie čítající 602 nemocných pochází z USA. Čípek byl však podán ihned po výkonu. Rozdíly mezi oběma skupinami ve výskytu pankreatitidy jako takové i pankreatitidy středně těžké a těžké byly statisticky významné. Pankreatická nekróza byla zaznamenána jen jednou v placebové skupině, mortalita nebyla zmíněna [7].

Konečně další perspektivní skupinou léků jsou somatostatin a jeho analogy vzhledem ke svým univerzálně inhibičně sekrečním a relaxačním vlastnostem. Podle recentní metaanalýzy zahrnující 17 studií a 3 818 pacientů snižovaly riziko pankreatitidy v následujících souvislostech: somatostatin jako takový RR 0,30; somatostatin ve vysokých dávkách RR 0,27; při ITT se somato­statinem RR 0,42 a při ITT s okreotidem RR 0,83 [8]. Přesto doporučené postupy evropských a amerických společností jejich podávání nedoporučují, protože vzhledem k navýšení ceny výkonů nepovažují přínos zejména v prevenci těžké pankreatitidy a mortality za dostatečně přesvědčivý. Asijské doporučené postupy jsou obecně vzhledem k užívání inhibičních látek při pankreatitidě vstřícnější. Osobně doporučuji podání somato­statinu v případě vysokého rizika (SOD) zvážit.

Jak tedy doporučený postup ESGE a následný komentář uzavřít: osobně se domnívám, že publikované studie zachycují jen menšinu vážných komp­likací po ERCP. Jejich soubory a metodika jsou zatíženy řadou nepřesností a nepřípadností. Kritéria tíže pankreatitidy po ERCP se nekryjí s recentními klasifikačními schématy. Přestože příslušné podklady chybí, soudím, že nejčastější příčinou těžkých pankreatitid je lidský faktor a špatná technika, strategie či organizace práce. Každé ERCP by měla předcházet precizní indikační rozvaha a zvážení méně invazivních zobrazovacích metod jako MRCP a endo­skopická ultrasonografie. Dia­gnostika pankreatitidy po ERCP je založena na významné hyperamylasemii. Její stanovení bych vyhradil pro nemocné s vysokým rizikem. Při kanylaci by se měla upřednostnit technika s primárním zavedením vodicího drátu nejlépe sfinkterotomem. Při přítomnosti známých rizikových faktorů by sfinkterotomii mělo předcházet zavedení pankreatického stentu. Údaje o prospěšnosti indometacinových či diclofenacových čípků považuji za nedostatečně průkazné. Při výrazném riziku (SOD, ampulektomie, pankreatitida po předchozím ERCP) osobně doporučuji podat somatostatin. Kumulace preventivních opatření nebyla zkoumána. Výsledky studií, podle kterých vznikla publikovaná i mnou uvedená doporučení snad s výjimkou preventivního zavedení pankreatického stentu u osob s vysokým rizikem PEP, nepovažuji za dostatečně robustní, abych jejich ne­dodržení například staršími zkušenými endoskopisty považoval za postup non lege artis.

prof. MUDr. Julius Špičák, CSc.

Klinika hepatogastroenterologie, IKEM

Vídeňská 195/9, 140 21 Praha 4

julius.spicak@ikem.cz