Endoskopická léčba Zenkerova divertiklu

Vážení čtenáři, na webových stránkách časopisu www.csgh.info naleznete k článku doplňující videodokumentaci.

Zenkerův hypofaryngální divertikl je vzácnou příčnou horní dysfagie. Vyskytuje se především u starších pacientů v sedmém a osmém deceniu, výjimečně v mladších věkových skupinách. Podstatou jeho vzniku je vytlačení hypofaryngální sliznice a submukózy z dorzální strany hypofaryngu v místě fyziologického oslabení svalového korzetu hypofaryngu označovaného jako Laimerův trojúhelník. Jedná se o štěrbinu mezi středními a horními snopci příčně pruhovaného svalu mus­culus cricofaryngeus. U některých pacientů dochází vlivem nekoordinované propulzivní peristaltické vlny nebo v důsledku hyper­kontraktility horního jícnového svěrače k vytlačení sliznice a podslizniční vrstvy hypofaryngu skrze Laimerův trojúhelník. Vzniká tak slepý chobot velikosti několika cm lokalizovaný mezi zadní stěnu hypofaryngu a krčního jícnu a krční, resp. hrudní obratle. Polykané sousto při širším ústí (krčku) divertiklu preferenčně postupuje do slepého vaku divertiklu. Dojde-li k naplnění divertiklu, pak se další sousta vrací zpět do úst, někdy také dochází k opakovaným aspiracím a recidivujícím pneumo­niím. Řešení problému spočívá v chirurgické léčbě v provedení resekce divertiklu zevním nebo orálním přístupem. V posledních 15 letech se v léčbě symptomatického Zenkerova divertiklu uplatňuje také endoskopická a „neresekční“ terapie, jež spočívá v protětí příčně pruhovaných snopců musculus cricofaryngeus, který tvoří septum a vstup do vlastního divertiklu.

Popis případu

Muž narozený v roce 1959 se dostavil na gastroenterologické oddělení okresní nemocnice v listopadu 2012 pro dva roky narůstající obtíže. Udával váznutí sousta v horní části jícnu, regurgitaci nestrávené potravy, intermitentní záchvaty kašle v noci. Nepozoroval váhový úbytek, neměl bolesti břicha ani změnu stolice, celkově se cítil zdráv. V minulosti nebyl operován, několik let užíval hypolipidemikum.

Fyzikální vyšetření ukázalo mírnou obezitu, ostatní nález byl v mezích normy. Rovněž základní biochemické vyšetření a vyšetření krevního obrazu nevykazovalo významné odchylky od normálních hodnot.

Pacient podstoupil gastroskopické vyšetření, které potvrdilo klinické podezření: byl diagnostikován Zenkerův (hypofaryngální) divertikl (ZD), výška septa ode dna divertiklu dosahovala přibližně 3 cm. Vzhledem k narůstajícím obtížím byla pacientovi nabídnuta možnost endoskopické léčby – septotomie pomocí plastového divertikuloskopu.

Endoskopický výkon byl proveden v březnu 2013 v analgosedaci za přítomnosti anesteziologa. Pacient je při tomto výkonu uložen v obvyklé poloze na levém boku, na endoskop je navlečena plastová trubice, na jejímž distálním konci jsou vykrojením vytvořeny dva měkké jazýčky – jedná se o plastovou modifikaci tzv. Dohlmanova kovového divertikuloskopu. Po zavedení endoskopu do jícnu je posunut plastový divertikuloskop do úst a hypofaryngu tak, že jazýčky směřují do lumen jícnu a do divertiklu a septum mezi divertiklem a jícnem je fixováno v místě zářezu. Následně je jehlovým nožem proveden ve střední čáře řez, jímž jsou přerušena vlákna m. cricopharyngeus. Řez je ukončen 8–10 mm nad bazí divertiklu a na spodinu řezu (tj. na zbytek septa) je aplikován hemo­klip. Jeho funkce spočívá v prevenci krvácení a postupném „dokončení“ incize septa nekrózou tkáně mezi sevřenými branžemi kovové svorky.

Na videoukázce je patrno septum fixované pomocí divertikuloskopu, jeho postupná incize jehlovým nožem a následná aplikace hemoklipu.

V den výkonu podáváme preventivně dvě dávky antibiotika parenterálně, druhý den po výkonu provádíme RTG kontrolu vodním kontrastem k vyloučení perforace v oblasti hypo­faryngu. Jestliže nejsou známky zatékání kontrastní látky, dovolujeme pacientovi přijímat první den po výkonu tekutou a následně další dva dny kašovitou stravu. Provedením septo­tomie došlo u pacienta k ústupu dysfagie a regurgitace.

Diskuze

Flexibilní endoskop začal být po­užíván v terapii ZD v polovině 90. let minulého století. Incize septa byla prováděna jehlovým nožem nebo argonovou plazmakoagulací (APC) po předchozím zavedení nazogastrické sondy k zajištění dočasné výživy a oddálení septa od stěny jícnu (a tím zajištění větší bezpečnosti výkonu). V roce 2003 pak skupina okolo J. Deviere poprvé využila výše popsaného plastového divertikulo­skopu, který výkon nejen zjednodušil, ale učinil jej také bezpečnějším. Divertikuloskop významně zlepšuje přehled v operačním poli tím, že fixuje septum v poloze optimální pro incizi. Současně chrání stěnu jícnu i žaludku před traumatizací během výkonu a zároveň chrání dýchací cesty před regurgitací. V neposlední řadě celý proces urychluje – většina pacientů je s jeho pomocí léčena v jednom sezení oproti 3–4 sezením, která musí pacient podstoupit při endoskopické léčbě bez této pomůcky.

Zkušenosti našeho pracoviště prakticky všechny výhody divertikuloskopu potvrzují. Od roku 1998 jsme zahájili terapii ZD pomocí APC. Medián počtu sezení nutných k dosažení destrukce septa byl v této době 4. Od roku 2005 používáme výhradně techniku s plastovým divertikuloskopem, všichni nemocní jsou nyní léčeni v jednom sezení. K bezpečnosti výkonu přispívá rovněž analgosedace, v níž provádíme endoskopickou léčbu ZD.

Hlavními riziky popsané léčby jsou krvácení a perforace. Léčbou volby krvácení je endoskopická hemostáza, zpravidla pomocí hemoklipů. Perforaci je obvykle nutno řešit chirurgicky. Divertikuloskop a endoskopickou terapii lze i opakovat v případě recidivy obtíží a obnovení ZD.

Autoři deklarují, že v souvislosti s předmětem studie nemají žádné komerční zájmy.

Redakční rada potvrzuje, že rukopis práce splnil ICMJE kritéria pro publikace zasílané do biomedicínských časopisů.

Doručeno: 10. 4. 2013

Přijato: 17. 4. 2013

MUDr. Martin Bortlík, Ph.D.

Klinické a výzkumné centrum pro

střevní záněty ISCARE

Jankovcova 1569/2c, 174 00 Praha 7

mbortlik@seznam.cz