Zdravotní stav a karcinom pankreatu

Súhrn

Úvod:
ČR patří mezi země s vysokým výskytem i úmrtností karcinomu pankreatu.

Metoda:
Do nemocniční studie případů a kontrol bylo zařazeno celkem 529 osob, z toho 309 s karcinomem pankreatu a 220 osob v kontrolním souboru. Osoby zařazené do studie pocházely z Olomouce, Ostravy a Českých Budějovic. Studie se zabývala vztahy mezi zdravotním stavem (diabetes mellitus, chronická pankreatitida, cholelithiáza), užíváním léků (aspirin a jiné protizánětlivé léky) a dále výskytem nádorových onemocnění u prvostupňových příbuzných a výskytem karcinomu pankreatu.

Výsledky:
Pozitivní statisticky významná asociace byla nalezena u diabetes mellitus (OR 1,84, 95% IS 1,12–3,03) a pankreatitidy (OR 4,10, 95% IS 1,43–11,81). Statisticky významná inverzní asociace byla zjištěna u užívání aspirinu (OR 0,33, 95% IS 0,17–0,62) a protizánětlivých léků (OR 0,28, 95% IS 0,12–0,65). U familiárního výskytu nádorových onemocnění se žádná asociace nenalezla.

Závěr:
Vzhledem k tomu, že specifická prevence v podobě efektivního screeningového programu neexistuje, je třeba věnovat pozornost také faktorům, které s tímto onemocněním souvisí a umožní včasnější záchyt karcinomu pankreatu, jako je například pankreatitida, diabetes mellitus a metabolický syndrom.

Klíčová slova:
karcinom pankreatu – zdravotní stav – analýza

Karcinom pankreatu je onemocnění s mimořádně špatnou prognózou, kde přežívání je nižší než 5 % a většina nemocných umírá během šesti měsíců od stanovení diagnózy. Hlavním problémem u karcinomu pan­kreatu je chybění screeningového programu, který by umožnil včasný záchyt onemocnění u asyptomatických osob a také neúplná znalost etiologie, protože nádorová onemocnění jsou ovlivněna mnoha faktory [1–4]. Mezi státy s vysokým výskytem i úmrtností patří také Česká republika. Při srovnání incidence v České republice s ostatními zeměmi světa v přepočtu na světový standard je Česká republika na druhém místě na světě za Arménií a v mortalitě na místě třetím za Maďarskem a Izraelem [5,6]. K rizikovým faktorům dávaným do souvislosti s karcinomem pankreatu patří jednak faktory neovlivnitelné jako věk, pohlaví, hereditární faktory, urbanizace a faktory ovlivnitelné jako kouření, výživové faktory, obezita, konzumace alkoholu, faktory pracovního prostředí (azbest, pesticidy aj.) a zdravotní stav, zejména chronická pan­kreatitida, cholelithiáza a diabetes mellitus [7]. Přičemž k faktorům s velmi silnou aso­ciací kromě kouření, obezity a některých faktorů pracovního prostředí patří zejména chronická pankreatitida, kdy relativní riziko může být až kolem 14 a dia­betes mellitus s relativním rizikem mezi 2 a 3 [3,8]. Jednotlivé faktory se mohou vzájemně shlukovat, ovlivňovat a potencovat.

Hlavní analýza předkládané práce se zaměřuje na sledování faktorů souvisejících se zdravotním stavem (diabetes mellitus, žlučové kameny, pankreatitida) a vyšším rizikem vzniku karcinomu pankreatu, dále je posuzován vliv protizánětlivých léků ve vztahu ke karcinomu pankreatu a asociace mezi výskytem karcinomu pankreatu u prvostupňových příbuzných a studovaným souborem. Kouření, BMI, konzumace alkoholu a vzdělání jsou do analýzy zařazeny jako možné ovlivňující faktory sledovaných charakteristik zdravotního stavu.

Soubor a metoda

Studie probíhala jako studie případů a kontrol v letech 2006–2009 v rámci projektu IGA (NR 9029-4/2006) ve třech centrech, a to v Olomouci, Ostravě a Českých Budějovicích. Do studie bylo zařazeno celkem 529 osob, z toho 309 s karcinomem pankreatu a 220 osob v kontrolním souboru. Zastoupení počtu osob s karcinomem pankreatu a kontrolního souboru z jednotlivých center ukazuje tab. 1.

Z celkového počtu osob bylo 303 mužů a 226 žen. Případy byly vybírány v nemocnicích v jednotlivých centrech (FN Olomouc, FN Ostrava a Nemocnice České Budějovice, a. s.) z osob, u kterých byl nově diagnostikován karcinom pankreatu a které žily v příslušném regionu. Kontrolní skupina byla získána ve spolupráci s vybranými praktickými lékaři pro dospělé a jedná se o populační kontrolní skupinu. Kontrolní skupina pocházela ze stejných regionů jako skupina případů, aby se předešlo zkreslujícím vlivům. Zohledněn byl věk, pohlaví a zdravotní stav. Vzhledem ke složitosti získávání populačních kontrol byl jejich počet nižší než osob s karcinomem pan­kreatu. Tento rozdíl byl významný zejména v Jiho­českém kraji, kde se podařilo zajistit osoby do kontrolní skupiny ve srovnání s počtem případů v poměru 1 : 0,58 (tab. 1). Informace byly získávány od zúčastněných osob přímo, formou rozhovoru s vyškoleným tazatelem, a byly zaznamenávány do standardizovaného dotazníku. Dotazník obsahoval otázky vztahující se k životnímu stylu (antropo­metrické hodnoty pro výpočet BMI, konzumace alkoholu, kouření aj.), k výši vzdělání a otázky související se zdravotním stavem (diabetes mellitus, chronická pankreatitida, cholelithiáza), užíváním léků (aspirin a jiné protizánětlivé léky) a dále výskytem nádorových onemocnění u prvostupňových příbuzných. Hodnoty pro výpočet BMI se zjišťovaly pro věk 20 a 40 let a dále dva roky před vznikem onemocnění, ev. dva roky před pohovorem u kontrolní skupiny a ak­tuální hodnoty v době pohovoru. Zdravotní stav, diabetes mellitus, chronická pankreatitida a cholelithiáza se zjišťovali dva roky před vznikem onemocnění, aby se vyloučila případná souvislost se sledovaným onemocněním. U užívání protizánětlivých léků bylo za expozici považováno pravidelné podávání léku alespoň jednou týdně po dobu jednoho roku.

Studie byla schválena etickou komisí LF UP v Olomouci a FN v Olomouci. Informovaný souhlas byl získán od všech zúčastněných osob před jejich zařazením do studie.

Na některé otázky se respondenti rozhodli neodpovídat, proto se frekvence odpovědí u jednotlivých charakteristik mohou lišit.

Pro hodnocení výskytu sledovaných faktorů mezi případy a kontrolami byl použit výpočet hrubého OR s 95% intervalem spolehlivosti (IS) a logistická regrese. Pro hodnocení statistické významnosti byla zvolena hladina významnosti 5 %. Statistické zpracování bylo provedeno programem Stata v. 10.

Výsledky

Při analýze byl zjištěn statisticky významný rozdíl u věku v závislosti na pohlaví a průměrný věk při vzniku onemocnění u žen byl statisticky významně vyšší – zatímco u mužů byl průměrný věk 65,4 let, u žen byl 68,9 let. V souboru nebyl zjištěn statisticky významný rozdíl ve výskytu mezi muži a ženami.

Aktuální hodnoty pro BMI ukazovaly statisticky významný rozdíl mezi muži, kdy muži s karcinomem pan­kreatu měli nižší hodnoty BMI než muži z kontrolní skupiny (p < 0,001), a také u žen byly aktuální hodnoty BMI u případů nižší než u kontrol (p < 0,048), což pravdě­podobně již souviselo se sledovaným nádorovým onemocněním. Jednotlivé hodnoty BMI ve sledovaných obdobích ukazuje tab. 2.

Vztah mezi nadváhou a obezitou byl analyzován pomocí hrubého i adjustovaného OR (OR = 0,84 a 0,79, resp. po adjustaci 0,83 a 0,67), nebyla ale nalezena žádná statisticky významná asociace (tab. 3). Kouření je považováno za kauzální rizikový faktor pro vznik karcinomu pankreatu, nicméně v předkládané studii pozitivní asociace nalezena nebyla. Při srovnání osob, které uvedly, že konzumují alkohol, s osobami, které alkohol nekonzumují, byla nalezena inverzní ­asociace (tab. 3).

Při analýze, zda vzdělání má vztah ke vzniku karcinomu pankreatu, byla zjištěna inverzní asociace u osob s vyšším vzděláním, kdy u osob se středo­školským vzděláním bylo zjištěno hrubé OR 0,47 (95% IS 0,28–0,80) a u osob s vysokoškolským vzděláním 0,41 (95% IS 0,22–0,76). Vyšší vzdělání se ve srovnání se vzděláním základním ukázalo jako ochranný faktor při vzniku karcinomu pankreatu. Tento výsledek byl u vysokoškolského vzdělání potvrzen i po přizpůsobení dalším sledovaným faktorům, kdy nalezená hodnota OR byla 0,48 a výsledky byly statisticky významné (tab. 3).

Pozitivní statisticky významná aso­ciace byla nalezena u diabetes mellitus po přizpůsobení, kdy hodnota OR byla 1,84, přičemž průměrná doba trvání dia­betu před stanovením diagnózy karcinomu pankreatu byla 10,5 let. Věkový medián byl u pacientů s diabetem 60 let. Celkem 26 % osob s diabetem se léčilo inzulinem.

Velmi silná pozitivní asociace byla nalezena u pankreatitidy, kdy hodnota hrubého OR byla 3,86 (95% IS ­1,45–10,26) a tato silná asociace se potvrdila i po přizpůsobení dalším sledovaným faktorům (OR = 4,10). Průměrná doba diagnostikování pankreatitidy před stanovením diagnózy byla u osob s karcinomem pankreatu 12,3 let a věkový medián byl 51 let.

U žlučových kamenů byla naznačena slabá asociace, ale výsledky nebyly statisticky významné, přičemž věkový medián byl 50 let. Výsledky ukazuje tab. 3.

U aspirinu byla zjištěna statisticky významná inverzní asociace. Hodnoty hrubého a adjustovaného OR při užívání aspirinu byly 0,35, resp. 0,33 a výsledky byly statisticky významné. Nejvyšší frekvence užívání aspirinu byla mezi 50. a 66. rokem věku. Jako důvod užívání aspirinu uvedlo 90 % osob, které lék užívaly alespoň jednou týdně po dobu jednoho roku, preventivní důvody a 10 % osob užívalo tento lék z terapeutických důvodů, zejména pro bolest hlavy. Na otázku, zda užívali pravidelně i jiné protizánětlivé léky, odpovědělo kladně celkem 35 respondentů, z toho 11 osob s karcinomem pan­kreatu a 24 osob v kontrolní skupině. Nalezená inverzní asociace byla statisticky významná a snížení rizika bylo o 69 %, resp. po adjustaci o 72 %. Důvodem užívání protizánětlivých léků byly nejčastěji bolesti zad, kloubů a hlavy. Nejčastěji užívanými preparáty byly Ibalgin a Ibuprofen.

U familiárního výskytu nádorových onemocnění se žádná asociace nenalezla. Výsledky analýz shrnuje tab. 3, do modelu s přizpůsobením byly zahrnuty pouze vybrané charakteristiky, u kterých se na základě jiných epidemio­logických studií předpokládá silnější asociace.

Diskuze

Jedním z nejdůležitějších rizikových faktorů pro vznik karcinomu pankreatu je věk. Pandol et al ve své práci uvádí věkový medián 72 let. Méně než 10 % pacientů s karcinomem pankreatu je mladších 50 let a u těchto osob se vyskytuje vyšší proporce geneticky podmíněných onemocnění [8]. V ČR je nejvyšší výskyt u mužů ve věku 65–74 let a u žen ve věku 75–79 let [5]. Ve studovaném souboru byl průměrný věk u mužů 65,4 a u žen 68,9 a tento rozdíl mezi pohlavím byl statisticky významný. Ačkoli byl průměrný věk u mužů i u žen nižší než je celorepublikově zjištěný nejvyšší výskyt karcinomu pankreatu, je zřejmý rozdíl ve věku při výskytu tohoto karcinomu u mužů a u žen, kdy ženy při stanovení diagnózy bývají starší než muži. Výskyt karcinomu pankreatu byl v předkládané studii u mužů nepatrně vyšší než u žen a podle některých epidemio­logických studií to může souviset i s kuřáckými zvyklostmi [7,8].

Obezita je považovaná za jeden z mála rizikových faktorů, které jsou dávány do souvislosti s tímto nádorovým onemocněním, i když výsledky nejsou jednoznačné a mechanizmus účinku není zcela jasný. Řada epidemio­logických studií i metaanalýz potvrzují, že nalezené riziko se pohybuje od slabé až po silnou asociaci (1,1–2,8) [7–11]. K pravděpodobným mechanizmům účinku obezity patří zánětlivé a hormonální vlivy tukové tkáně, energetická dysbalance a zvýšená expozice karcinogenním látkám kvůli zvýšené spotřebě potravin a také snížená fyzická aktivita [9]. Viscerální tuková tkáň je více než jen zásobárnou tuku a energie, je také aktivním endo­krinním orgánem [12]. Tuková tkáň hraje centrální roli v lipidovém a glukózovém metabolizmu a produkuje řadu hormonů a cyto­kinů, které mají klíčovou úlohu v zánětlivém procesu [13]. Obezita sama je spojena s řadou zdravotních důsledků, včetně kardio­vaskulárních onemocnění, hyper­tenze, diabetes mellitus a metabolického syndromu, proto by redukce obezity mohla ovlivnit i úmrtnost na karcinom pankreatu. Genkinger et al ve své meta­analýze založené na 14 kohortových stu­diích, které zahrnovaly 845 640 osob (u 2 135 z nich byl diagnostikován karcinom pankreatu), nalezli pozitivní asociaci mezi zvýšeným BMI v rané dospělosti a mírně zvýšeným rizikem vzniku karcinomu pan­kreatu [14]. Nadváha a obezita v rané dospělosti vedla také k mírně mladšímu věku v době diagnózy karcinomu pan­kreatu [14]. Nicméně v předkládané studii se nepotvrdila pozitivní asociace mezi nadváhou a obezitou a vyšším rizikem vzniku karcinomu pankreatu. Nepotvrzení asociace může souviset s vysokou prevalencí nadváhy a obezity v celé populaci i ve sledovaném souboru.

Kouření patří k nejsilnějším rizikovým faktorům při vzniku karcinomu pan­kreatu, kdy výsledky metaanalýzy 82 studií ukazují až dvojnásobné zvýšení rizika pro kuřáky [7,8]. Po zanechání kouření dochází během několika let k výraznému poklesu rizika [8]. Vysoká prevalence kuřáctví ve společnosti (kolem 25 %) toto riziko ještě zvyšuje [8]. Prevalence kuřáctví v ČR je kolem 30 %, přičemž nebyl v posledních letech zjištěn trend, že by se kuřáci snažili svého návyku zbavit [15]. I přesto, že kontrolní skupina byla vybrána z běžné populace a prevalence kuřáctví u běžné populace bývá obecně nižší než u nemocničních kontrolních skupin, nebyla v předkládané studii nalezena pozitivní statisticky významná asociace, kdy by důvodem mohlo být vysoké zastoupení kuřáků v kontrolní skupině (52 %), které bylo vyšší, než je prevalence kouření v ČR. Střídmá konzumace alkoholu ne­ovlivňuje vyšší riziko vzniku karcinomu pankreatu. Meta­analýzy zjišťují pozitivní asociaci až při vyšší konzumaci alkoholu, kdy při konzumaci více než 84 g čistého alkoholu bylo riziko vyšší až o 50 % [7,8,16,17]. V předkládaném souboru byla nalezena inverzní asociace a výsledek je konzistentní s publikovanými údaji. Vzdělání a bydlení jsou považovány za faktory umožňující hodnocení socioekonomického postavení. Zejména úroveň vzdělání významně ovlivňuje socio­ekonomické postavení jednotlivců i celých rodin a hierarchii jejich hodnot a chování [18]. Protektivní účinek vyššího vzdělání se projevil i v předkládané studii, kdy zejména osoby s vysokoškolským vzděláním měly riziko nižší o 52 %.

Hlavním cílem předložené studie bylo vyhodnocení asociace mezi zdravotním stavem a užíváním vybraných protizánětlivých léků ve vztahu ke karcinomu pankreatu. Kouření, BMI, konzumace alkoholu a vzdělání patří k základním rizikovým faktorům pro vznik tohoto nádorového onemocnění a byly do analýzy zařazeny, aby byl podchycen jejich vliv jako možných zkreslujících faktorů (konfounderů). V rámci zdravotního stavu se sledoval vztah mezi diabetes mellitus, žlučovými kameny a pan­kreatitidou v anamnéze a vyšším rizikem vzniku karcinomu pankreatu. Zejména diabetes mellitus a pankreatitida vykazují silnou aso­ciaci v řadě provedených epidemiologických studií a metaanalýz, kdy nejsilnější asociace je pozorována u osob, u kterých byl dia­betes diagnostikován do dvou let před vznikem karcinomu pankreatu a kdy nalezené riziko bylo až trojnásobné [7]. Dosud prováděné studie zaznamenaly pozitivní aso­ciaci mezi diabetem a karcinomem pan­kreatu, ale kauzální vztah zatím nebyl jasně stanoven [19]. Diabetes je přítomen u 60–80 % pacientů s karcinomem pankreatu a mnoho pacientů diabetes mellitus nově onemocnělo [20–22]. Jee a Gapstur potvrdili pozitivní asociaci také mezi inzulinovou rezistencí a karcinomem pan­kreatu [23–25]. Jedna studie sledovala téměř 1,3 mil. osob po dobu 10 let a zjistila, že jedinci s vysokými ­hladinami glykemie na lačno (> 140 mg/dl = 7,8 mmol/l) mají také ­nejvyšší úmrtnost na nádorová onemocnění po přizpůsobení kouření a konzumaci alkoholu [24]. Četné studie také nalezly zvýšenou expresi inzulinových receptorů u mnoha typů nádorů, včetně karcinomu pankreatu [26].

Chari ve své práci [27] poukázal na nově vzniklá onemocnění diabetem u 52,3 % pacientů s karcinomem pankreatu, zatímco u kontrol to bylo pouze 23,6 % (p < 0,0001). V jiné studii byl u 40 % pacientů diagnostikován současně s diabetem i karcinom pankreatu a 16 % pacientů onemocnělo dia­betem do dvou let před zjištěním onemocnění karcinomem pankreatu [28]. Proto se diabetes zdá být více klinickou manifestací malignity než přímým kauzálním činitelem [19]. Kauzální vztah mezi diabetem a karcinomem pan­kreatu je kontroverzní, i když v četných metaanalýzách bylo zjištěné riziko přibližně dvojnásobné [19]. Cílená léčba diabetu by pravděpodobně měla snížit riziko vzniku karcinomu pankreatu [29,30]. Ve studii Egawa et al byli pacienti s karcinomem pankreatu v případě, že měli diabetes mellitus v rodinné anamnéze (u prvostupňových příbuzných), v průměru o pět let mladší v době diagnózy (61 ± 9 vs 65 ±11 let) než osoby bez této diagnózy v rodinné anamnéze [31]. U nově diagnostikovaného diabetes mellitus 2. typu bylo u pacientů riziko vzniku karcinomu pankreatu v příštích třech letech téměř osminásobné ve srovnání s obecnou populací [32]. Síla asociace je také závislá na délce trvání diabetu a pohybuje se od rizika 1,5 při době nemoci 10 a více let do rizika 3,0 při krátkém trvání diabetu. Výsledky asociace mohou být zkresleny i vlivem dalších rizikových faktorů, zejména obezitou a kouřením. Vyšší riziko pro osoby s dia­betem diagnostikovaným do dvou let před vznikem karcinomu pankreatu pravděpodobně souvisí již se změnami v pankreatu, a tím se studovaným nádorovým onemocněním [7,33]. Studie případů a kontrol z Itálie zkoumala riziko vzniku karcinomu pankreatu zejména u léčených diabetiků [34]. Tato práce zjistila, že přítomnost diabetes mellitus je signifikantním rizikovým faktorem pro vznik karcinomu pankreatu. Riziko vzniku karcinomu pankreatu klesalo s délkou období, které uplynulo od diagnózy, a počátku léčby diabetes mellitus. Zdálo se, že i druh léčby ovlivňuje riziko vzniku karcinomu pankreatu, kdy pacienti léčení inzulinem měli signifikantně vyšší riziko než osoby léčené orálními hypoglykemiky (RR 7,68, 95% IS 1,27–17,22). Diabetici léčení inzulinem po více než pět let měli relativní riziko vzniku karcinomu pankreatu 6, zatímco pacienti léčení orálními hypoglykemiky neměli zvýšené riziko, a to ani po pěti letech. Ve sledovaném souboru bylo riziko pro osoby s diabetem 1,36 a 1,84, přičemž výsledek po adjustaci byl statisticky významný. Pouze u 15 % osob s diabetes mellitus bylo onemocnění diagnostikováno do dvou let před vznikem nádorového onemocnění, resp. pohovorem u kontrolní skupiny, a dá se tedy jen u malé části předpokládat určitá souvislost mezi změnami, které souvisí se vznikem diabetu, a karcinomem pankreatu.

Ač skutečná prevalence chronické pankreatitidy zatím není známa, odhaduje se, že se pohybuje mezi 0,04 a 5 % normální zdravé populace [35]. Pankreatitida je jednak rizikovým faktorem pro vznik karcinomu pan­kreatu a také může být časným diagnostickým indikátorem. Riziko se může pohybovat od 3,6–24,3 také v závislosti na délce sledování, výživě, konzumaci alkoholu a dalších faktorech [8]. Chronická pankreatitida je úzce spojena s karcinomem pankreatu, ačkoli ještě není zcela vyjasněn vztah mezi příčinou a následkem [36]. Současná meta­analýza naznačila, že interval mezi chronickou pankreatitidou a vznikem karcinomu pankreatu je téměř 20 let a pankreatitida, která se objevila během 1–2 let před diagnózou karcinomu pan­kreatu, je zpravidla výsledkem obstrukce pankreatických duktů způsobených nádorem [37,38]. Vztah je podpořen pozorováním, které zjistilo, že chronická pankreatitida byla daleko běžnější (> 70 %) u osob ve vysokém riziku, než je prevalence těchto změn u osob kontrolních (< 20 %). Zejména vyšší konzumace alkoholu se může uplatnit jako ovlivňující faktor. Sledování 223 pacientů s nehereditární chronickou pankreatitidou (> 70 % z nich v důsledku konzumace alkoholu) odhalilo, že incidence karcinomu pankreatu je u těchto pacientů téměř 6 % během 14letého období [39]. Pacienti měli zároveň vyšší riziko vzniku karcinomu žaludku a jícnu, i když toto riziko bylo nižší než u karcinomu pan­kreatu. Celková prevalence pankreatitidy v populaci není příliš vysoká a také ve sledovaném souboru uvedlo pouze 30 osob toto onemocnění v anamnéze, z toho 25 s karcinomem pankreatu a 5 v kontrolním souboru. Zvýšená konzumace alkoholu, kouření i obezita zvyšují riziko vzniku pankreatitidy. Tento vzájemný vztah může ovlivňovat vznik i průběh karcinomu pankreatu [8]. V předkládané studii byla při konzumaci alkoholu nalezena inverzní asociace, zatímco u pankreatitidy byla nalezena velmi silná pozitivní asociace. Při analýze pomocí logistické regrese a přizpůsobení pankreatitidy i ostatním sledovaným faktorům, kdy se uvedené faktory hodnotí současně, bylo nalezeno riziko 4,42 a výsledek byl statisticky významný, přitom vliv konzumace alkoholu ani kouření se neprojevil. Ve studovaném souboru byla průměrná doba diagnostikování pankreatitidy před vznikem karcinomu pankreatu 12,3 let, a nebyla tedy indikátorem sledovaného nádorového onemocnění. S pankreatitidou souvisí i nadváha a obezita, které zároveň ovlivňují vznik diabetes mellitus. Shluk zdravotních poruch, včetně obezity, inzulinové rezistence, diabetu a dyslipidemie jsou součástí metabolického syndromu, který má stále se zvyšující prevalenci a může do značné míry ovlivnit vznik karcinomu pan­kreatu [8]. Některé epidemiologické studie poukazují i na vliv cholelitiázy na vznik karcinomu pankreatu, ale nalezené asociace bývají slabé [40]. V předkládané studii bylo zjištěné riziko vyšší pro osoby s cholelitiázou o 48 % a po adjustaci o 38 %, ale výsledky nebyly statisticky významné. Úloha hereditárních faktorů není ještě zcela objasněna, i když se předpokládá, že u 5–10 % jedinců s karcinomem pankreatu se tato souvislost uplatňuje. Pokud se karcinom pankreatu vyskytl u prvostupňových příbuzných, potom riziko může být až trojnásobné a tyto nádory mohou být i součástí syndromů (Li-Fraumeni syndrom, Lynchův syndrom II, Familiární adenomatózní polypóza, hereditární pankreatitida aj.) [7,8,41,42]. Při hodnocení je třeba také zvážit společné působení faktorů životního stylu či životního a pracovního prostředí, které mohou asociace zkreslit. Ve sledovaném souboru nebyla nalezena žádná asociace mezi familiárním výskytem a vyšším rizikem karcinomu pankreatu.

Schernhammer et al ve své multivariabilní analýze nedává užívání aspirinu a jiných protizánětlivých léků do souvislosti s karcinomem pankreatu a užívání těchto léků má jen okrajový význam, i když důležitá je i doba užívání a velikost dávky [43]. K obdobným závěrům došli ve své práci i Larsson et al, kde i při vyšší frekvenci užívaní (šest nebo více tablet za týden) nebo delší době užívání nenašli jedno­značnou asociaci [44]. Britská studie (nested ­case-control) sledovala užívání nesteroid­ních protizánětlivých léků. Nesteroidní protizánětlivé léky užívané po dva roky před diagnózou karcinomu pankreatu vedly ke snížení rizika (OR 0,75, 95% IS ­0,62–0,97) [45]. V předkládané práci byla zjištěna inverzní statisticky významná asociace jak u užívání aspirinu, tak i u užívání protizánětlivých léků a riziko bylo sníženo o 72–65 % a tyto výsledky jsou konzistentní s publikovanými údaji.

Karcinom pankreatu je jen zřídka odhalen v počátečním stadiu [4]. Je to dáno částečně nepřítomností symp­tomů, případně jejich malou specifičností. Populační studie případů a kontrol z oblasti San Francisco Bay zjistila, že již tři roky před diagnózou karcinomu pankreatu existovaly u pacientů symptomy, které by mohly naznačovat přítomnost změn pankreatu. Jednalo se nejčastěji o bolesti břicha, nezvyklé nadýmání, říhání nebo pálení žáhy, změny vyprazdňování (zácpa či průjem), případně příznaky biliární obstrukce [46]. Přesto zavedení screeningového programu pro toto závažné nádorové onemocnění není v současnosti pravděpodobné. Mezi hlavní důvody tohoto stavu patří velmi nízká incidence onemocnění ve všeobecné populaci a nedostatek přesných, levných a neinvazivních diagnostických testů pro časné formy onemocnění [47,48]. Screening bývá v současnosti zvažován pouze u osob s nejméně jedním prvostupňovým příbuzným, který onemocněl karcinomem pankreatu (familiární) [37,48]. U familiárního výskytu riziko roste s počtem postižených prvostupňových příbuzných od 5 do 32, podle počtu výskytu v rodině [49]. Znalost rizikových faktorů může pomoci stratifikovat kritéria efektivněji a konkrétně přizpůsobit screening a strategii surveillance. Odhaduje se, že screening pro jedince ve vysokém riziku by neměl být v intervalech delších než 10–12 let [50]. Jako možné screeningové metody se u asymptomatických osob ve zvýšeném riziku jeví endo­skopická ultrasonografie a magnetická rezonance, která je u těchto osob cenově efektivní metodou screeningu [48,51].

Závěr

Vlivy jednotlivých faktorů na výskyt karcinomu pankreatu se různí. Protože však vznik nádorových onemocnění je proces multifaktoriální, dá se předpokládat, že i u karcinomu pankreatu se jednotlivé vlivy shlukují (clustering) a modifikují. A právě znalosti těchto vlivů i jejich vzájemného působení lze využít v prevenci karcinomu pan­kreatu, a tím přispět k ovlivnění incidence tohoto onemocnění. V poslední době se při zkoumání rizikových faktorů karcinomu pankreatu obrací pozornost i na metabolická onemocnění (obezitu a diabetes) a také na soubor rizikových faktorů, které jsou součástí metabolického syndromu. Vzhledem k tomu, že specifická prevence v podobě efektivního screeningového programu neexistuje, je třeba věnovat pozornost také faktorům, které s tímto onemocněním souvisí a umožní včasnější záchyt karcinomu pankreatu, jako je například pankreatitida, diabetes mellitus a metabolický syndrom.

Práce byla podpořena grantem IGA MZČR č. NR 9029-4/2006.

Autoři deklarují, že v souvislosti s předmětem studie nemají žádné komerční zájmy.

Redakční rada potvrzuje, že rukopis práce splnil ICMJE kritéria pro publikace zasílané do biomedicínských časopisů.

Doručeno: 5. 2. 2013

Přijato: 26. 2. 2013

doc. MUDr. Helena Kollárová, Ph.D.

Ústav preventivního lékařství LF UP v Olomouci

Hněvotínská 3, 775 15 Olomouc

helena.kollarova@upol.cz