Využití EUS navigované choledochoduodenostomie v léčbě biliární obstrukce

EUS-guided choledochoduodenostomy use in the treatment of biliary obstruction

Biliary obstruction is a common complication of cancer that affects the bile duct. Endoscopic retrograde cholangiography with biliary stent implantation is considered standard procedure for unresectable malignancies with obstruction. Percutaneous transhepatic biliary drainage is an alternative when endoscopic drainage fails. Endosonographic-guided biliary drainage is a relatively new method, which is seeking its place in the algorithm of non-surgical palliative therapy of biliary obstruction.

Key words:
biliary obstruction – biliary drainage

The authors declare they have no potential conflicts of interest concerning drugs, products, or services used in the study.

The Editorial Board declares that the manuscript met the ICMJE „uniform requirements“ for biomedical papers.

Submitted:
10. 12. 2013

Accepted:
9. 3. 2014

Autori: M. Kraus; P. Kovala; M. Kremer
Pôsobisko autorov: Interní oddělení MN Ostrava
Vyšlo v časopise: Gastroent Hepatol 2014; 68(2): 146-148
Kategória: Digestivní endoskopie: kazuistika

Súhrn

Biliární obstrukce je častou komplikací nádorových onemocnění, která postihují žlučové cesty. Endoskopická retrográdní cholangiografie s implantací biliárního stentu je považována za standardní postup u neresekabilních malignit s obstrukcí. Perkutánní transhepatální biliární drenáž je alternativou, když selže drenáž endoskopická. Endosonograficky asistovaná biliární drenáž je relativně novou metodou, jež hledá své místo v algoritmu neoperační paliativní terapie obstrukce žlučových cest.

Klíčová slova:
biliární obstrukce – biliární drenáž

Šedesátisedmiletý muž, v roce 2000 po levostranné nefrektomii pro Grawitzův tumor, v roce 2010 po odstranění metastázy v oblasti lůžka po nefrektomii, s infiltrací kaudy pankreatu s její následnou resekcí, v roce 2011 po resekci proximální čtvrtiny humeru s TEP pro rozsáhlý osteolytický defekt charakteru metastatického postižení, histologicky verifikovaný Grawitzův tumor. V květnu 2012 dle CT a NMR lokální recidiva v lůžku po nefrektomii a další metastáza v těle slinivky – v těchto oblastech proveden stereotaktický radiochirurgický výkon. Při kontrolním CT v prosinci 2012 byl bez známek recidivy. V únoru roku 2013 byl pacient přijat na Interní oddělení MN Ostrava pro intermitentní bolesti břicha, dyspepsie, váhový úbytek 4,5 kg a ikterus. Ve vstupních odběrech dominovala cholestáza s bilirubinem okolo 140 umol/l a y-glutamyltransferáza 11 ukat/l. Na US břicha bylo zjištěno solidní ložisko hlavy pankreatu s dilatovanými intra- i extrahepatálními žlučovými cestami. Indikovali jsme vyšetření endoskopickou retrográdní cholangiografii (ERCP), při kterém se nepodařilo zajistit žlučové cesty pro stenózu duodena tlakem prorůstajícího tumoru hlavy slinivky břišní. Tento nález byl potvrzen i na provedeném CT vyšetření břicha (obr. 1), při kterém byla navíc potvrzena další recidiva tumoru v lůžku ledviny po nefrektomii. Na základě těchto zjištění jsme přistoupili k provedení choledocho-duodenostomie pod kontrolou endoskopické ultrasonografie (EUS). Výkon proběhl v celkové anestezii na RTG stole. Přes zadní stěnu bulbu duodena jsme provedli punkci choledochu 19 G jehlou s aspirací žluče (obr. 2), aplikovanou kontrastní látkou jsme zobrazili žlučový strom s nálezem distální sténozy ductus choledochus a významnou dilatací extra- i intrahepatálních žlučových cest. Jehlou jsme zavedli vodič 0,021, po něm cystotom se snahou o provedení duodenocholedochotomie. Ta se vlivem technických problému nezdařila, proto byl pro penetraci stěny duodena a choledochu použit 10F Soehendrův retriever (obr. 3). Následně byl zaveden 8,5F double pigtail stent proximálním koncem do jaterního hilu, distálním do bulbu duodena (obr. 4. a 5). Výkon proběhl bez komplikací, při kontrolním RTG břicha byl bez známek pneumoperitonea a pacient byl observován na MJIP. V následujících několika dnech došlo k poklesu bilirubinu k normálním hodnotám. Subjektivně pacient pociťoval ústup algodyspepsií a sedmý den po výkonu byl propuštěn do ambulantní péče.

CT břicha s dilatací žlučových cest a metastatickým postižením hlavy pankreatu.
Fig. 1. CT abdomen with dilatation of the bile duct and pancreatic head metastasis. — **Obr. 1. CT břicha s dilatací žlučových cest a metastatickým postižením hlavy pankreatu. Fig. 1. CT abdomen with dilatation of the bile duct and pancreatic head metastasis.**

Punkce ductus choledochus.
Fig. 2. Punction of ductus choledochus. — **Obr. 2. Punkce ductus choledochus. Fig. 2. Punction of ductus choledochus.**

Použití Soehendra retrieveru.
Fig. 3. Using Soehendra retriever. — **Obr. 3. Použití Soehendra retrieveru. Fig. 3. Using Soehendra retriever.**

Zavedený double pig tail stent v RTG obrazu.
Fig. 4. Implanted double pig tail stent in X-rays image. — **Obr. 4. Zavedený double pig tail stent v RTG obrazu. Fig. 4. Implanted double pig tail stent in X-rays image.**

Double pig tail stent v endoskopickém obrazu.
Fig. 5. Double pig tail stent in the endoscopic image. — **Obr. 5. Double pig tail stent v endoskopickém obrazu. Fig. 5. Double pig tail stent in the endoscopic image.**

Diskuze

ERCP je v této době standardní metodou k zajištění drenáže žlučových cest. Ve zkušených rukou se úspěšnost provedení pohybuje mezi 90 a 98 %, s mírou všech komplikací do 10 %. V případě selhání ERCP lze využít k drenáži žlučových cest perkutánní transhepatální biliární drenáž (PTCD), popř. chirurgický výkon. PTCD s sebou nese větší procento komplikací (do 20 %), s mortalitou okolo 6 % a s nižší kvalitou života při nutnosti ponechání zevní drenáže. Chirurgický výkon je efektivní, nicméně u pacientů s maligní obstrukcí žlučových cest a špatnou prognózou může být výraznou zátěží.

Vývojem EUS od diagnostiky k terapeutickým výkonům se otevírají nové možnosti k zajištění drenáže žlučových cest. Takové výkony jistě patří do rukou endoskopisty, který má dlouhodobé zkušenosti s EUS a ERCP, se stentováním žlučových cest. Situaci nám mohou ztížit, eventuálně zcela znemožnit, chirurgicky změněné anatomické poměry, např. Rouxova anastomóza, operace žaludku typu B II a další. Možností zajištění drenáže žlučových cest pomocí EUS je více. Antegrádně přes žaludek či duodenum, aplikací kontrastní látky cestou EUS s následnou standardní kanylací při ERCP nebo transmurálně EUS navigovaná choledochoduodenostomie a hepaticogastrostomie. Rendezvous techniky lze použít v případě, že se duodenoskopem dostaneme hlouběji do duodena a standardní ERCP nelze provést pro nemožnost retrográdního zajištění biliárních cest v důsledku periampulárního divertiklu, tortuózních žlučových cest nebo malignity s infiltrací do biliárních cest atd. V případě, že transpapilární přístup není úspěšný nebo ho nelze provést pro nemožnost instrumentace na Vaterské papile (nejčastěji pro útlak či prorůstání neoplazie do duodena), je další možností provedení EUS choledochoduodenostomie (EUS-CDS) nebo EUS hepaticogastrostomie (EUS-HGS). Přístup do intrahepatických levostranných žlučových cest se provádí obvykle z kardie nebo malé kurvatury žaludku. Při extrahepatickém přístupu procházíme přes stěnu duodena přímo do choledochu. Primárně se používají plastikové stenty. Nicméně se objevují studie s použitím metalických stentů (SEMS), převážně částečně potažených a plně potažených. Zatím nejsou k dispozici srovnávací studie, ovšem SEMS mají oproti plastikovým stentům několik výhod, například širší průměr, kdy můžeme předpokládat delší životnost, menší riziko okluze a z toho vyplývající méně častou potřebu restentáže. Výměna u SEMS je snazší než u plastikových stentů, kde existuje vyšší riziko narušení vytvořeného enterobiliárního kanálu, a tím ztráty přístupu. Oproti tomu užití SEMS je spojeno s vyšším procentem migrací, deformací stentu a vyššími náklady. Komplikace při EUS-CDS mohou být podobné jako u ERCP, nicméně se dá předpokládat nižší výskyt krvácení z důvodu menší manipulace na Vaterské papile (jehlový precut, papilotomie). EUS-CDS není metodou zcela bez komplikací. Jsou popisovány případy pneumoperitonea s biliární peritonitidou, nebo bez ní, ale i krvácení z enterobiliárního kanálu, pankreatitida, bilom, cholangoitida a samozřejmě bolest.

Závěr

V naší kazuistice popisujeme léčbu biliární obstrukce EUS-CDS extrahepatickým přístupem. Tento přístup jsme považovali za daných okolností za nejoptimálnější, především vzhledem k popsaným anatomickým poměrům v oblasti duodena. Endosonograficky navigovaná choledochoduodenostomie v rukou zkušeného endoskopisty je alternativní metodou perkutnánní transhepatické drenáže či chirurgického výkonu. Mezi prvními, kdo publikovali data o endosonograficky asistované biliární drenáži (EUS-BD), patří Wiersema et al [1], o EUS-CDS pak Giovannini [2]. V roce 2007 pak Lakhtakia et al publikovali kazuistiku EUS-BD použitím Soehendra retrievru [3]. Od té doby bylo ve světě provedeno již několik stovek výkonů s úspěšností okolo 90 % (75–100 %). Tato metoda se využívá u biliární obstrukce s dilatací žlučových cest u maligních stavů, např. tumorózních stenóz žlučovodů či tumorech hlavy slinivky břišní. EUS choledochoduodenostomie je elegantní a efektivní alternativní metodou k PTD či chirurgickému výkonu. Zavedením tohoto výkonu na našem pracovišti sledujeme zlepšení kvality života pacientů s nádorovou obstrukcí žlučových cest [1–4].

Autoři děkují všem svým spolupracovníkům z Interního oddělení MN Ostrava, zejména endoskopickému týmu, za spolupráci při tvorbě tohoto článku.

Autoři deklarují, že v souvislosti s předmětem studie nemají žádné komerční zájmy.

Redakční rada potvrzuje, že rukopis práce splnil ICMJE kritéria pro publikace zasílané do biomedicínských časopisů.

Doručeno: 10. 12. 2013

Přijato: 9. 3. 2014

MUDr. Martin Kraus

Interní oddělení MN Ostrava

Nemocniční 20, 728 80 Ostrava

mk3@centrum.cz

Zdroje

1. Wiersema MJ, Sandusky D, Carr R et al. Endosonography-guided cholangiopancreatography. Gastrointest Endosc 1996; 43(2 Pt 1): 102–106.

2. Giovannini M, Moutardier V, Pesenti C et al. Endoscopic ultrasound-guided bilioduodenal anastomosis: a new technique for biliary drainage. Endoscopy 2001; 33(10): 898–900.

3. Lakhtakia S, Gupta R, Ramchandani M et al. Endoscopic ultrasound-guided biliary stent placement using Soehendra stent retriever. Indian J Gastroenterol 2007; 26(4): 178–179.

4. Chavalitdhamrong D, Draganov PV. Endoscopic ultrasound-guided biliary drainage. World J Gastroenterol 2012; 18(6): 491–497. doi: 10.3748/wjg.v18.i6.491.