Diskusia k príspevku „Moderní diagnostika Lynchova syndromu“

Česká verzia

Autoři: M. Bátovský ¹; I. Mľkvá ²
Působiště autorů: Klinika gastroenterológie SZU a UNB, Bratislava ¹; Oddelenie klinickej genetiky, Ústav lekárskej biológie, genetiky a klinickej genetiky LF UK a UNB, Bratislava ²
Vyšlo v časopise: Gastroent Hepatol 2014; 68(2): 166-167
Kategorie: Diskuzní fórum

Súhlasíme s názorom autorov, že Amsterdamské a Bethesda kritéria nie sú dostatočným filtrom na zachytenie ďalších pacientov s Lynchovým syndrómom (LS) v populácii. Odhaduje sa, že asi štvrtina pacientov s LS prepadne týmto depistážnym filtrom bez povšimnutia. Napr. v štúdii Hiraiho et al [1] spĺňali iba 2/385 LS pacientov amsterdamské kritéria. Ale máme k dispozícii iné, modernejšie klinické kritéria, ktoré by zodpovedali pokrokom imunohistochemickej a genetickej diagnostiky tohto syndrómu a ktoré by súčasne boli akceptované aspoň v Európe, ak už nie na celom svete? Pritom si však väčšina zainteresovaných (gastroenterológovia, histopatológovia, imunohistochemici a genetici) uvedomuje nutnosť plošného a záväzného zavedenia takýchto nových kritérií.
Ďalej súhlasíme, že histologické vyšetrenie kolorektálneho karcinómu odňatého in toto pri chirurgickej resekcii alebo aspoň histologické vyšetrenie jeho bioptických vzoriek či časti polypózneho karcinómu získaných pri endoskopii, môže odhaliť určité morfologické znaky spojené s mikrosatelitovou instabilitou (MSI) tumoru. Až 25 % MSI pozitívnych karcinómov kolorekta sú variáciami LS [1]. Pozitívny histologický nález môže byť impulzom pre histopatológa na indikáciu ďalšieho imunohistochemického vyšetrenia alebo priamo genetického vyšetrenia. Rovnako ak imunohistochemik detekuje zvýšenú expresiu mismatch repair (MMR) proteínov, môže dať podnet ku genetickému vyšetreniu, ktoré je zlatým štandardom diagnostiky MSI a LS. A nakoniec klinik, ktorý zhromaždí všetky tieto nálezy, môže iniciovať vyšetrenie priamych rodinných príslušníkov alebo aspoň descendentov pacienta s LS. Takto sa pri vyšetrení jedného tumoru stretávajú až štyria špecialisti. Zladenie ich činnosti sa môže v našich podmienkach stretnúť s prekážkami.
A napokon súhlasíme aj s tým, že komplikovanosť celej problematiky Lynchovho syndrómu spočíva i v tom, že niekedy zistené znaky MSI nevedú k fenotypickej manifestácii. A naopak, nie všetky tumory spojené s LS vykazujú MSI. Na tento fakt upozornil samotný H. T. Lynch už pred 18 rokmi, pričom si zároveň všimol aj prítomnosť niektorých typických histologických zmien a navrhol imunohistochemické vyšetrenie [2]. Nemalý klinický dopad majú aj údaje o prežívaní LS pacientov: podľa údajov z dánskeho registra päťročné prežívanie pacientov s hereditárnym nepolypóznym kolorektálnym karcinómom je štatisticky významne vyššie než prežívanie pacientov so sporadickým tumorom (70 % vs 56 %, p < 0,001) [3].
Potvrdzujeme domnienku autorov, podľa ktorej by genetické vyšetrenie všetkých kolorektálnych karcinómov (a súčasne zdravej časti tkaniva okolo nádoru alebo periférnej krvi) na MSI viedlo k neúmernej záťaži genetických laboratórií. Súčasne by zrejme začali protestovať naše poisťovne, pretože by iste zvážili pomer cena/prínos. Pri relatívne nízkom výskyte mutácií MMR génov v populácii (1 : 660, resp. 5 % všetkých karcinómov kolorekta) vyzerá tento pomer z hľadiska nákladovosti už na prvý pohľad nepriaznivo. Molekulovo-biologickú analýzu každého tumoru kolorekta si v súčasnosti nemôže dovoliť žiadna krajina na svete a ani ju nerobí. Preto je logická a pochopiteľná snaha o zníženie množstva i finančných nákladov na tieto vyšetrenia. Tento prístup však súčasne vedie k zväčšeniu ôk v spomínanom depistážnom filtri. A snaha o zmenu začína strácať logiku. Alebo že by predsa...

Tradične sa v genetickom laboratóriu stanovujú polymorfizmy všetkých MMR génov. Pritom sa treba sústrediť najmä na odlíšenie nádorov s vysokým stupňom nestability mikrosatelitov (MSI-H). Avšak iba každý piaty MSI-H tumor je spojený s LS a ako taký je vhodný na kompletnú MMR analýzu. U ostatných, ktoré sú sporadické, stačí stanovenie mutácie V600E génu BRAF a hypermetylácie promótoru génu MLH1. Mutácie V600E génu BRAF v MSI pozitívnych kolorektálnych karcinómoch virtuálne vylučujú LS. Genetická analýza sa stáva ekonomicky menej nákladnou. Ak sa však vyšetruje MSI u mladého pacienta alebo pacienta so závažnou pozitivitou rodinnej anamnézy z hľadiska kolorektálnej rakoviny (a dostávame sa opäť späť k Bethesda kritériam!) alebo pacienta s viacerými nádormi, táto skratka (v češtine obezlička) padá a nasleduje kompletná genetická analýza.

Imunohistochemické vyšetrenie expresie MMR proteínov jednak komplementárne zvyšuje výťažnosť genetického vyšetrenia a jednak umožňuje vytypovať postihnutý konkrétny gén pre molekulovo-biologické vyšetrenie. Genetická analýza v tom okamihu opäť zlacnie. Toon et al [4] identifikovali všetkých 11 LS tumorov z 1 403 vyšetrovaných kolorektálnych karcinómov. Kolektív západoaustrálskych autorov dokonca odporúča v tejto časti Austrálie masový populačný imunohistochemický skrínig všetkých kolorektálnych tumorov zistených u pacientov vo veku do 60 rokov, a to nezávisle na rodinnej anamnéze [5].

Histopatologické vyšetrenie je najlacnejšie zo všetkých troch metód záchytu LS. Použitím skórovacieho systému SemiPREDICT dokáže vylúčiť sporadické MSI-H karcinómy. Ak je histologické laboratórium vybavené na detekciu histologických znakov, toto vyšetrenie sa môže stať prirodzenou súčasťou biopsie každého kolorektálneho karcinómu.

Aby mohli byť všetky tieto vyšetrenia vykonané, je potrebné najprv vybaviť jednotlivých špecialistov vedomosťami a informáciami o ich nadväznosti a samozrejme vybaviť predovšetkým histopatologicko-imunohistochemické pracovisko po materiálnej a prístrojovej stránke. Ideálnym predpokladom je zlúčenie histopatologického vyšetrenia a imunohistochemického vyšetrenia na jednom pracovisku (čo na Slovensku niektoré pracoviská majú). Potom by sa títo špecialisti mali dohodnúť na algoritme krokov diagnostického procesu. K otázke spolupráce klinika, histopatológa, imunohistochemika a genetika navrhujeme takúto nadväznosť jednotlivých diagnostických postupov:

Klinik má na základe Bethesda kritérií podozrenie na LS. Takéhoto pacienta priamo odošle na genetické vyšetrenie.
Klinik nemá podozrenie na LS a toto podozrenie vysloví histopatológ. Odošle materiál genetikovi a súčasne na imunohistochemické vyšetrenie. Ďalej posunie informáciu klinikovi, ktorý zabezpečí vyšetrenie periférnej krvi pacienta na hypermetyláciu génu MLH1.
Po vylúčení sporadického karcinómu genetik vyšetrí periférnu krv pacienta na prítomnosť zárodočnej mutácie konkrétneho MMR génu určeného imunohistochemickým vyšetrením.
Genetik informuje klinika o zistenej mutácii MMR génu a klinik zabezpečí vyšetrenie rodinných príslušníkov pacienta s LS.

Z tohto algoritmu vyplýva, že rozhodujúce postavenie pri riešení následnej postupnosti krokov patrí histopatológovi.

Otázka, koľko pacientov unikne diagnostike LS pri tomto „lacnejšom“ modeli detekcie, sa na základe pribúdajúcich výsledkov komparatívnych štúdií stáva bezpredmetnou [4–6].

Zrejme dlhodobejším problémom zostane otázka komunikácie medzi jednotlivými špecialistami, najmä ak sa týka širšieho regiónu alebo dokonca celej krajiny. Na nedostatočné zabezpečenie výmeny získaných dát sa sťažujú azda všetky pracoviská na svete. Zatiaľ to u nás na Slovensku i v Čechách vyzerá na akú-takú spätnú väzbu medzi jednotlivými prirodzene vzniknutými centrami, v ktorých si jednotliví špecialisti dokážu rýchlo a bez problémov poskytnúť nové dáta. Širšia a efektívnejšia spolupráca by sa možno dala zabezpečiť napr. prostredníctvom medzinárodného UEG grantu, ktorého prvoradým cieľom by bolo vytvorenie a zavedenie vyššie uvedeného algoritmu.

prof. MUDr. Marian Bátovský, CSc.

Klinika gastroenterológie SZU a UNB

UN sv. Cyrila a Metoda

Antolská 11, 851 07 Bratislava

batovsky@pe.unb.sk

Zdroje

1. Hirai Y, Banno K, Suzuki M et al. Molecular epidemiological and mutational analysis of DNA mismatch repair (MMR) genes in endometrial cancer patients with HNPCC-associated familial predisposition to cancer. Cancer Sci 2008; 99(9): 1715–1719. doi: 10.1111/j.1349-7006.2008.00886.x.

2. Lynch HT, Smyrk T. Hereditary nonpolyposis colorectal cancer (Lynch syndrome). An updated review. Cancer 1996; 78(6): 1149–1167.

3. Brixen LM, Bernstein IT, Bülow S et al. Survival of patients with Stage III colon cancer is improved in hereditary non-polyposis colorectal cancer compared with sporadic cases. A Danish registry based study. Colorectal Dis 2013; 15(7): 816–823. doi: 10.1111/codi.12150.

4. Toon CW, Walsh MD, Chou A et al. BRAFV600E immunohistochemistry facilitates universal screening of colorectal cancers for Lynch syndrome. Am J Surg Pathol 2013; 37(10): 1592–1602. doi: 10.1097/PAS.0b013e31828f233d.

5. Schofield L, Grieu F, Goldblatt J et al. A state-wide population-based program for detection of lynch syndrome based upon immunohistochemical and molecular testing of colorectal tumours. Fam Cancer 2012; 11(1): 1–6. doi: 10.1007/s10689-011-9494-2.

6. Funkhouser WK Jr, Lubin IM, Monzon FA et al. Relevance, pathogenesis, and testing algorithm for mismatch repair-defective colorectal carcinomas: a report of the association for molecular pathology. J Mol Diagn 2012; 14(2): 91–103. doi: 10.1016/j.jmoldx.2011.11.001.

7. Kokošková B, Daum O, Beneš Z et al. Moderní diagnostika Lynchova syndromu. Gastroent Hepatol 2014; 68(2): 157–165.