Hyaluronát sodný: nová cesta v léčbě ulcerózní kolitidy?

Ulcerózní kolitida (UC) je chronické zánětlivé onemocnění postihující sliznici tlustého střeva, které se projevuje tenezmy, krvavými průjmy a bolestmi břicha. Intenzita obtíží kolísá v závislosti na rozsahu a aktivitě střevního zánětu. U většiny pacientů je postiženo rektum, zánět se může dále šířit orálním směrem, u části nemocných může být postiženo celé tlusté střevo. Proktitida nebo levostranný tvar nemoci, při kterém zánět zasahuje až ke slezinnému ohbí tračníku, se vyskytují u většiny těchto nemocných (cca 70 %).

Základem medikamentózní léčby UC je podávání aminosalicylátů cestou perorální nebo lokálně do konečníku v podobě čípků, rektálních nálevů nebo pěny. V těžších případech používáme kortikosteroidy, imunosupresiva nebo biologickou terapii (protilátky proti tumor nekrotizujícímu faktoru α – TNFα). Cílem medikamentózní léčby je potlačení symptomů a úplné zhojení slizničního zánětu.

Kyselina hyaluronová

Jednou ze základních stavebních komponent extracelulární matrix je kyselina hyaluronová, která se v našem těle vyskytuje nejčastěji ve formě sodné soli (hyaluronát sodný), zejména v pojivové tkáni, v epitelové výstelce a v nervové tkáni. Je důležitou součástí střevní sliznice, kde přispívá k její hydrataci a udržení integrity. Narušení fyziologických funkcí střevní sliznice u nemocných s UC, podmíněné kromě jiného také úbytkem hyaluronátu v subepiteliální bazální vrstvě, usnadňuje interakci se střevními lymfocyty a stimuluje proces fagocytózy. Hyaluronát má nejen hydratační a antifibrotický efekt, ale podle některých autorů je nadán i schopností imunomodulační. Nově je na našem trhu k dispozici hyaluronát sodný ve formě rektální suspenze určené k doplňkové léčbě nemocných s lehkou a středně těžkou formou UC.

Charakteristika rektální suspenze hyaluronátu sodného a jeho působení na sliznici střeva

Suspenze hyaluronátu sodného (v klinických studiích pod kódovým označením IBD98E) je směsí složenou z části o vysoké molekulové hmotnosti (1 800 kDa) a části nízkomolekulární (350 kDa), přičemž funkce obou složek se do značné míry liší. Nízkomolekulární komponenta po lokální aplikaci difunduje do mezibuněčného prostoru, kde potlačením adheze leukocytů brání jejich průniku z kapilárního řečiště do střevní sliznice, a tím potlačuje aktivitu zánětlivého procesu. Důsledkem toho je snížená tvorba vaziva a potlačení vzniku jizevnatých změn ve tkáních sliznice a submukózy. Hyaluronát o vysoké molekulové hmotnosti naopak ulpívá na povrchu epitelové výstelky střeva, kde zvyšuje viskozitu i tloušťku vrstvy slizničního hlenu. Podporuje tak jeho bariérovou funkci chránící střevní sliznici před působením toxických látek a mikroorganizmů. V konečném důsledku tak suspenze hyaluronátu sodného zvyšuje ochrannou funkci střevní sliznice, potlačuje zánětlivou aktivitu a zlepšuje podmínky pro reparaci poškozeného epitelu a celkovou regeneraci střevní sliznice.

Klinické zkušenosti s hyaluronátem sodným v terapii UC

Základní představa o příznivém vlivu hyaluronátu na sliznici nemocných s UC vychází jednak z výše uvedených teoretických poznatků, jednak z dosavadních zkušeností s touto látkou v očním lékařství, plastické chirurgii, ortopedii a traumatologii. V léčbě UC je hlavním zdrojem informací práce Fiorina et al [1]. Jednalo se o prospektivní, nekontrolovanou a otevřenou studii, do níž bylo zařazeno 21 pacientů s aktivní UC dosahující nejvýše do slezinného ohbí tračníku. Diagnóza onemocnění musela být stanovena minimálně tři měsíce před zařazením, nemocní nesměli užívat topické formy léků, kortikosteroidy ani nesteroidní antirevmatika. Vyloučeny byly rovněž těhotné nebo kojící ženy. Hyaluronát sodný byl aplikován samotným pacientem intrarektálně v množství 60 ml večer před spaním po dobu čtyř týdnů. Primárním cílem studie bylo posouzení bezpečnosti a účinnosti (dosažení klinické odpovědi), jako sekundární cíle byly sledovány klinická remise, slizniční hojení a změny celkového stavu hodnocené lékařem i samotným pacientem pomocí skórovacích systémů Physician Global Assessment (PGA) a Patient´s Global Satisfaction (PGS) skóre. Celková aktivita UC byla hodnocena pomocí indexu UCDAI (ulcerative colitis disease activity index). Snášenlivost léčby hodnotili sami pacienti pomocí škály od 1 do 10, kde 1 znamenala nejhorší a 10 nejlepší toleranci preparátu.

Z celkového počtu 21 pacientů (11 žen, průměrný věk 40 let) jich 16 dokončilo celou studii, čtyři byli předčasně vyřazeni pro špatnou snášenlivost a jeden pro interkurentní onemocnění. Většina nemocných současně užívala perorální mesalazin, jeden byl léčen azatioprinem. Hodnocení klinické aktivity UC ukázalo, že po 28denní léčbě bylo dosaženo odpovědi u 42,9 % pacientů, remise byla pozorována u 38,1 % pacientů. Endoskopické odpovědi dosáhlo 47,6 % nemocných, ve 23,8 % případů byl endoskopický nález hodnocen jako slizniční zhojení (endoskopické subskóre 0 nebo 1). Průměrná klinická aktivita i endoskopické skóre byly významně nižší na konci léčby ve srovnání se stavem na jejím počátku. Hyaluronát sodný byl většinou pacientů (73 %) velmi dobře tolerován, přičemž celá polovina aplikací látky byla nemocnými hodnocena maximální známkou spokojenosti.

Nejčastějším nežádoucím účinkem byly plynatost a nadýmání, dále bolest břicha, průjem a nauzea – většinou tedy symptomy aktivního střevního zánětu; jen 7,7 % obtíží bylo ošetřujícími lékaři považováno za důsledek terapie hyaluronátem. Žádný z nežádoucích účinků nevyžadoval specifickou terapii. Tolerabilita preparátu je tedy srovnatelná s dosud používanými topickými přípravky.

Současná pozice hyaluronátu v terapii UC

Hyaluronát sodný je v současnosti novinkou mezi preparáty používanými k léčbě UC a klinické zkušenosti jsou minimální. Ve vztahu k preskripci a klinické praxi je nutné upozornit na to, že nejde o lék, ale o volně prodejný zdravotnický prostředek použitelný k doplňkové terapii střevního zánětu. Jeho skutečná účinnost a následná pozice v terapeutickém armamentariu UC bude vyžadovat provedení randomizovaných a placebem kontrolovaných studií. Nicméně fakt, že se jedná o látku lidskému tělu vlastní, a s ohledem na velmi dobrou tolerabilitu preparátu, lze již nyní zvážit jeho použití u nemocných s proktitidou nebo levostrannou UC, kteří nereagují dostatečně na konvenční léčbu perorální či rektální.

MUDr. Martin Bortlík, Ph.D.

Klinické a výzkumné centrum

pro střevní záněty ISCARE I.V.F. a.s.

Jankovcova 1569/2c, 170 00 Praha 7

mbortlik@seznam.cz