Screening kolorektálního karcinomu v ČR po zavedení adresného zvaní – dosavadní výsledky dle dostupných dat

Súhrn

Česká republika patří v evropských i světových statistikách dlouhodobě na přední pozice v incidenci i mortalitě zhoubných nádorů tlustého střeva a konečníku. Český program screeningu kolorektálního karcinomu je kapacitně dobře zajištěn a je garantován celým relevantním spektrem lékařských odborností, tedy praktickými lékaři, gastroenterology a gynekology. Aktuální pokrytí cílové populace však dosahuje pouhých 25 %. Od ledna 2014 bylo v ČR zahájeno adresné zvaní pojištěnců do programů screeningu zhoubných nádorů. Projekt je koordinován Ministerstvem zdravotnictví ČR ve spolupráci se zástupci dotčených odborných společností, zástupců zdravotních pojišťoven a dalších expertů jmenovaných ministrem zdravotnictví. Tento článek popisuje plošně implementovanou metodiku adresného zvaní, její datovou základnu a první výsledky projektu z první poloviny roku 2014, kdy byl do screeningu kolorektálního karcinomu pozván téměř jeden milion českých občanů.

Klíčová slova:
zhoubný nádor – tlusté střevo – konečník – prevence – screening – adresné zvaní

Význam populačního screeningu karcinomu tlustého střeva a konečníku

Karcinom tlustého střeva a konečníku je jedním z nejčastějších nádorových onemocnění vyspělých zemí a jednou z hlavních příčin úmrtí na zhoubné nádory vůbec. Každoročně v Evropě umírá více než 200 000 osob z příčiny tohoto onemocnění. Česká republika patří v evropských statistikách dlouhodobě na přední pozice v incidenci i mortalitě zhoubných nádorů (ZN) tlustého střeva a konečníku; každoročně je v ČR toto onemocnění nově diagnostikováno u více než 8 000 pacientů a přibližně 4 000 pacientů na tuto chorobu umírá [1–3]. Epidemiologickou situaci nadto podstatně zhoršuje fakt, že více než 50 % nově diagnostikovaných onemocnění je zachyceno v pokročilém klinickém stadiu III nebo IV, kdy je šance na vyléčení pacienta značně snížena [4]. Společenské a ekonomické důsledky tohoto stavu jsou více než zřejmé, a výše uvedená čísla jsou tak sama o sobě obhajobou preventivních programů zaměřených na kolorektální karcinom.

Ten naštěstí patří mezi plně preventabilní zhoubné nádory a dobře organizovaný screeningový program má velký potenciál snížit mortalitu a dokonce i incidenci tohoto onemocnění [5–8]. Český program screeningu je postaven ve shodě s mezinárodními doporučeními a nabízí občanům buď dvouetapové vyšetření (od 50 let věku, test na okultní krvácení do stolice a při pozitivním výsledku screeningovou kolonoskopii), anebo jednoetapové vyšetření, tzv. primární screeningovou kolonoskopii (od 55 let věku) [9,10]. Český program je kapacitně dobře zajištěn a je garantován celým relevantním spektrem lékařských odborností, tedy praktickými lékaři, gastroenterology a gynekology. Program má mezinárodně kompatibilní informační zázemí a veškeré informace, kontakty a výsledky jsou plně dostupné na portálu www.kolorektum.cz.

Nicméně zkušenosti z řady vyspělých států dokládají, že samotná existence screeningu této choroby nestačí [11]. Ani sebelepší preventivní program nebude funkční, pokud se do něj nezapojí cílová skupina občanů. Tento problém pozorujeme i u české populace, kde sice pokrytí dosahované screeningem kolorektálního karcinomu postupně narůstá, ale přesto aktuálně dosahuje pouze 25 %. To je poměrně nízká hodnota, která nemůže vést k významnému populačnímu poklesu mortality či incidence. Uvedené pokrytí je nízké i ve srovnání se souběžně organizovanými programy screeningu karcinomu prsu a děložního hrdla, které oba dosahují v populaci českých žen více než 50% pokrytí.

Je tedy zřejmé, že screening ZN kolorekta vyžaduje zvláštní pozornost a společenskou podporu v podobě účinné propagace, zapojení společenských elit a politické reprezentace. To je ostatně v souladu se strategickými metodickými materiály a deklaracemi orgánů Evropské unie, která řadí boj s tímto onemocněním mezi nejvíce prioritní oblasti zdravotnické politiky [12–14].

Připomeňme zde, že screening znamená testování bezpříznakových, programu se dobrovolně účastnících osob za účelem nalezení těch, které s vysokou pravděpodobností ve skutečnosti trpí zhoubným nádorovým onemocněním [15]. Screening je tedy nutné podporovat edukační a motivující kampaní tak, aby o něm cílová skupina osob věděla, rozuměla mu a neměla z něj nepodložené obavy. Jedním z klíčových opatření v této oblasti je institut státem organizovaného adresného zvaní, kdy jsou občané pravidelně zváni k účasti na screeningu a jejich odezva (participation rate) je vyhodnocována a využívána pro optimalizaci programu. Preventivní programy, které takto organizovaně zasahují celou cílovou populaci, nazýváme populační. Zavedení populačního screeningu kolorektálního karcinomu je v souladu s metodickým doporučením Rady EU i metodickými normami pro vysoce kvalitní a funkční preventivní program [12,16,17]. Adresné zvaní je také jednoznačným vyjádřením zájmu státu a jeho politické reprezentace na daném preventivním programu.

Zvaní občanů do screeningu ZN kolorekta z mezinárodního pohledu a stav implementace v ČR

Z dostupné literatury je patrné, že jednotlivé státy přistupují k realizaci adresného zvaní různě, což je dáno rozdílnou legislativou kontrolující práci s osobními daty, rozdílným uspořádáním zdravotnických systémů a v neposlední řadě také rozdíly v testech zařazených do screeningových programů. Přehled vybraných evropských studií a programů shrnují tab. 1 a 2. Z publikovaných výsledků je patrné, že i přes různorodost organizačních přístupů vede zavedení adresného zvaní v drtivé většině zemí k mimořádně vysoké míře účasti, typicky větší než 50 %.

Mezinárodní data a zkušenosti byly v plné míře využity i při vypracování metodiky adresného zvaní pro český program kolorektálního screeningu. Tato metodika byla rozsáhle diskutována s panely zahraničních expertů v rámci nově založené tradice evropských konferencí European Colorectal Cancer Days, pravidelně pořádaných v Brně (http://www.crcprevention.eu). Po dopracování a schválení Ministerstvem zdravotnictví ČR byla metodika v únoru 2013 předložena plátcům zdravotní péče, kteří ji po odborné recenzi přijali a plošně implementovali. Adresné zvaní občanů bylo zahájeno v lednu 2014.

Metodika adresného zvaní navržená pro český program screeningu kolorektálního karcinomu

V ČR neexistuje státní instituce, která shromažďuje osobní data všech účastníků zdravotního pojištění a která by tudíž mohla v souladu s legislativou zajistit adresné zvaní do programu z jednoho místa. Z tohoto důvodu byl institut adresného zvaní přidělen zdravotním pojišťovnám, což je řešení, které má řadu výhod:

• pojišťovny mohou přímo kontaktovat své pojištěnce, není tedy nutný žádný zdlouhavý legislativní proces při zajištění zvaní,
• pojišťovny pracují se zdravotnickou dokumentací a jsou schopny odborně identifikovat pojištěnce, kteří mají být do programu screeningu pozváni, a vyloučit pacienty, pro které screening určen není (např. těžce nemocné osoby, jejichž účast ve screeningu není možná apod.),
• pojišťovny mají organizační i odborné zkušenosti s realizací různých informačních kampaní a s jejich udržitelností,
• pojišťovny jsou schopny přímo zjistit výsledný efekt zvaní, opět analýzou svých databází.

Adresné zvaní je tedy realizováno na straně zdravotních pojišťoven, a to s využitím jejich stávajících databází a informačních systémů, u kterých se předpokládá dílčí rozšíření za účelem realizace agendy zvaní pojištěnců do screeningových programů. Nicméně většina potřebných údajů je již v databázích plátců běžně přítomna a bude možné je využít. Výběr zvaných pojištěnců a systém jejich zvaní je řízen jednotnou metodikou, která definuje závazná minimální společná pravidla a zajistí stejnou dostupnost screeningových programů pro všechny občany ČR. Zejména jde o tato pravidla:

• kdo má být pojišťovnami pozván do screeningového programu a kdo může být vyloučen ze zvaní,
• systém vyhodnocení a kritéria pro vyhodnocení účinnosti zvaní,
• časový rámec zvaní a opakovaného zvaní,
• formát dat předávaných za účelem vyhodnocení úspěšnosti screeningu a pravidla pro jejich předání.

Přijatá metodika definuje především následující fáze procesu adresného zvaní:

• výběr pojištěnců vhodných pro zvaní do screeningu,
• obsah zvacího dopisu,
• zpětnou kontrolu účinku zvaní (zapojení pozvaného pojištěnce do screeningu, absolvovaná vyšetření, výsledek vyšetření – pozitivita TOKS, diagnostické nálezy),
• podmínky pro opakované zvaní klienta do screeningu,
• zhodnocení výsledků adresného zvaní na populační úrovni.

Základním předpokladem úspěchu zvaní je precizní specifikace způsobilosti pojištěnců k pozvání do screeningového programu a specifikace kritérií pro vyřazení pojištěnce z procesu zvaní. Souhrn těchto kritérií, který vychází z konsenzu expertního týmu připravujícího realizaci adresného zvaní, byl jasně specifikován a promítnut do algoritmů využívaných při prohledávání datových skladů jednotlivých pojišťoven. Všichni pojištěnci, kteří splní zařazovací kritéria daného screeningového programu a současně nebudou z procesu vyřazeni na základě dalších níže definovaných podmínek, budou obesláni konkrétní variantou zvacího dopisu.

Pojištěnec bude zařazen do procesu adresného zvaní do screeningu ZN kolorekta, pokud:

• je pojištěncem dané ZP alespoň čtyři roky,
• je ve věku od 50 let včetně do 70 let včetně.

Pojištěnec bude vyřazen z procesu adresného zvaní do screeningu ZN kolorekta pokud:

• je cizinec,
• je občan ČR dlouhodobě pobývající v cizině,
• nemá úplnou adresu v databázi pojišťovny, např. PSČ 00000, má adresu na P. O. Box, případně pojištěnci, u kterých je evidována nedoručitelnost zásilek,
• byl již pozván na screeningový program před 11 a méně měsíci (zvažovat kalendářní měsíce, ne skutečný odstup),
• má vykázané výkony/diagnózy dle klíče uvedeného v tab. 3,
• má vykázané náklady na léčbu během posledních 365 dní nad 1 mil. Kč (náklady se rozumí suma všech vykázaných nákladů na ambulantních, hospitalizačních dokladech, na žádankách a receptech; jeden bod je jedna koruna).

Z výše uvedených kritérií je zřejmé, že adresné zvaní organizované zdravotními pojišťovnami se bude týkat občanů, kteří se screeningu kolorektálního karcinomu dosud neúčastnili nebo svou účast přerušili v posledních 3–5 letech. Aby byly kohorty pozvaných občanů nově vstupujících do programu kapacitně zvládnutelné, byl nastaven následující systém a časový rámec zvaní:

• průběžně budou zváni občané dle měsíce jejich narození, tím dojde k rovnoměrnému rozložení zátěže v průběhu roku,
• ověření, zda se pozvaný pojištěnec dostavil do screeningu, či ne, provede pojišťovna dle svých záznamů vždy po roce od odeslání dopisu,
• pokud se zvaný pojištěnec nedostavil do screeningu (tzn. nebyl u něj vykázán žádný z kódů označujících screeningové testy), bude pozván opakovaně.

Implementovaný proces zvaní a jeho datová základna jsou schematicky dokumentovány na obr. 1 a 2.

První výsledky adresného zvaní českých občanů ke screeningu zhoubných nádorů tlustého střeva a konečníku

(zpracováno podle tiskové zprávy Ministerstva zdravotnictví ČR k prvním měřitelným výsledkům projektu)

Během první poloviny roku 2014 bylo ve všech třech screeningových programech pozváno celkem téměř 1,3 milionu osob, zdravotní pojišťovny tedy zasílají přibližně 200 tisíc pozvánek měsíčně. Do programu screeningu kolorektálního karcinomu bylo pozváno nejvíce pojištěnců: celkem 989 tisíc českých mužů a žen ve věku 50–70 let. Z celkem 2,8 milionů osob v cílové skupině tak pozvánku dostalo 35 %. Účast na screeningových programech se mění s věkem, z čehož vyplývá i různý podíl pozvaných pojištěnců v jednotlivých věkových skupinách. Podíl pozvaných byl vyšší u mužů (graf 1).

Podle prvotních výsledků (které se týkají pouze klientů pozvaných během ledna 2014) se na screening nádorů tlustého střeva a konečníku dostavila po pozvání přibližně desetina osob (tab. 3). Projekt zvaní tedy již nyní pomohl desetitisícům českých občanů využít přínosu screeningových programů, a účinně tak čelit velmi závažným nádorovým onemocněním. Nicméně se zároveň ukazuje, že většina z pozvaných osob pozvánku na bezplatné preventivní vyšetření stále nevyužívá. Ministerstvo zdravotnictví ČR bude nadále pokračovat v podpoře prevence zhoubných nádorových onemocnění, a to především prostřednictvím cíleného zvaní a komunikační kampaně, a velmi ocení spolupráci médií při informování veřejnosti o rizicích zhoubných nádorů a potenciálním přínosu preventivních programů.

Závěrem článku je nutné zdůraznit, že sama administrace adresného zvaní je sice náročná, ale představuje jen malou část nákladů, které bude nutné při navýšení účasti občanů ve screeningu investovat. Zvána bude část populace, která se preventivních vyšetření dlouhodobě neúčastní, a tudíž lze očekávat zvýšený podíl pozitivních nálezů. Po určitou přechodnou dobu může dojít k nárůstu incidence vlivem zvýšeného záchytu karcinomů (harvesting effect). Tyto investice jsou však nezbytným vkladem, který se dlouhodobě vrátí v podobě klesající incidence a mortality na nádorová onemocnění a v podobě rostoucího podílu včasně zachycených onemocnění, jejichž léčba je řádově méně finančně náročná než u pokročilých klinických stadií.

Podrobné údaje o jednotlivých preventivních programech lze nalézt na portálech www.mamo.cz (screening nádorů prsu), www.kolorektum.cz (screening nádorů tlustého střeva a konečníku) a www.cervix.cz (screening nádorů hrdla děložního) a celkové informace k projektu na www.bezrakoviny.cz.

Poděkování

Tento odborný článek vznikl v rámci projektu 36/14/NAP „Vývoj a implementace metodiky hodnocení účinnosti adresného zvaní občanů do onkologických screeningových programů ČR“ v rámci programu Národní akční plány a koncepce Ministerstva zdravotnictví ČR na rok 2014.

Autoři deklarují, že v souvislosti s předmětem studie nemají žádné komerční zájmy.

Redakční rada potvrzuje, že rukopis práce splnil ICMJE kritéria pro publikace zasílané do biomedicínských časopisů.

Doručeno: 4. 9. 2014

Přijato: 3. 10. 2014

doc. RNDr. Ladislav Dušek, Ph.D.

Institut biostatistiky a analýz LF MU

Kamenice 126/3, 625 00 Brno

ldusek@med.muni.cz