Metastazující maligní melanom do trávicího traktu bez známého primárního ložiska

Malignant melanoma metastases in the gastrointestinal tract with unknown primary site

A case of a 73-year-old man with a history of multiple cutaneous tumors treated by surgical excision is presented. The patient was thoroughly followed up by a dermatologist without any sign of recurrence. However, the patient was referred for colonoscopy after showing signs of anorexia and weight loss. Endoscopy and further examination revealed a malignant melanoma with an unknown primary site that had metastasized to the gastrointestinal tract and other organs. The article summarizes information about this aggressive disease, which is one of the most common causes of gastrointestinal metastases.

Key words:
melanoma – neoplasm metastasis – gastrointestinal tract – endoscopy

The authors declare they have no potential conflicts of interest concerning drugs, products, or services used in the study.

The Editorial Board declares that the manuscript met the ICMJE „uniform requirements“ for biomedical papers.

Submitted:
4. 4. 2016

Accepted:
17. 5. 2016

Autori: F. Shon ¹; M. Kočová ²; Z. Štiková ³
Pôsobisko autorov: Gastroenterologické oddělení, Nemocnice České Budějovice, a. s. ¹; Onkologické oddělení, Nemocnice České Budějovice, a. s. ²; Patologické oddělení, Nemocnice České Budějovice, a. s. ³
Vyšlo v časopise: Gastroent Hepatol 2016; 70(5): 418-421
Kategória: Gastrointestinální onkologie: kazuistika
doi: https://doi.org/10.14735/amgh2016csgh.info12

Súhrn

Prezentujeme případ 73letého nemocného s anamnézou opakovaného výskytu a excize kožních tumorů, konkrétně bazaliomů a dlaždicobuněčných karcinomů, pro které byl dispenzarizován dermatologem bez známky recidivy nádorového onemocnění. Pro nechutenství a váhový úbytek byl odeslán praktickým lékařem ke koloskopii. Endoskopie a následně další vyšetřovací metody prokázaly metastazující maligní melanom bez známého primárního origa s postižením většiny trávicí trubice a dalších orgánů. Článek shrnuje informace o tomto agresivním nádoru, který je jednou z nejčastějších příčin metastatického postižení trávicího traktu.

Klíčová slova:
melanom – metastáza – trávicí trakt – endoskopie

Úvod

Melanomy jsou maligní nádory vznikající neoplastickou proliferací pigmentových buněk. Přestože se vyskytují nejčastěji v kůži, mohou se objevit v nejrůznějších lokalizacích, kde jsou přítomny pigmentové buňky. Primární slizniční melanomy gastrointestinálního traktu (GIT) jsou vzácné. Maligní melanom je ale jednou z nejčastějších příčin metastazování do GIT. Prezentujeme případ nemocného s diseminovaným maligním melanomem, který byl diagnostikován až na základě nálezu metastáz do GIT. Primární tumor nebyl nalezen.

Popis případu

Pacient, 73 let, hypertonik s fototypem 1, tzn. s nápadně světlou pletí, která se při pobytu na slunci téměř vždy spálí, byl sledován dermatologem od roku 1985 pro opakovaný záchyt a excize 3× bazaliomů a 2× dlaždicobuněčného karcinomu na kůži ramen, nosu a čela. Jednalo se v dohledatelných případech o R0 resekce. Poslední výkon proběhl v roce 2013. Byl dispenzarizován s pravidelnými klinickými kontrolami a vyšetřeními zobrazovacími metodami bez nálezu recidivy či generalizace onemocnění. Poslední komplexní kontrola proběhla v lednu 2015. V anamnéze nebyla zmínka o odstranění žádného névu, který by mohl teoreticky skrývat melanom. V únoru 2016 byl pacient pro nechutenství a váhový úbytek 10 kg za dva měsíce vyšetřen praktickým lékařem a odeslán ke koloskopii. Fyzikální vyšetření bylo bez patologie. Výsledky laboratorních vyšetření krevních odběrů byly následující: leukocyty 10,3 × 10⁹/l, hemoglobin 162 g/l, hematokrit 0,46 %, trombocyty 355 × 10⁹/l, bilirubin celkový 37,0 μmol/l, bilirubin konjugovaný 10,0 μmol/l, laktátdehydrogenáza 8,15 μkat/l, C reaktivní protein 6,2 mg/l. V čase nedošlo k vývoji těchto hodnot. Nemocnému jsme provedli koloskopii s nálezem četných polypoidních útvarů velikosti 5–40 mm, s centrální tmavou vkleslinou, lokalizovaných v průběhu tlustého střeva (obr. 1–3). Postiženo bylo i terminální ileum (obr. 4). Dále jsme provedli gastroskopii s nálezem mnohočetných ložisek sliznice žaludku obdobné morfologie jako ve střevě. Histologicky byla ve všech vzorcích prokázána infiltrace maligním melanomem (obr. 5 a 6). Imunohistochemické vyšetření na přítomnost melanu-A a S100 proteinu bylo výrazně difuzně pozitivní v nádorových buňkách (obr. 7). Materiál jsme odeslali k vyšetření BRAF mutace, která byla vyloučena. Pacient byl vyšetřen CT s nálezem metastatického procesu mozku, dále generalizace maligního onemocnění do plic, jater, skeletu hrudní a bederní páteře (obr. 8). V rámci hledání primárního tumoru bylo provedeno podrobné vyšetření kůže, přilehlých sliznic, perianální krajiny, ORL vyšetření a vyšetření očního pozadí, vše bez patologického nálezu. Pacient byl prezentován v týmu klinického onkologa a dermatologa, kde byl znovu podrobně vyšetřen dermatologem bez nálezu primárního kožního tumoru. Byl konstatován výborný performance status (PS) 0 dle WHO, pacient si však onkologickou léčbu nepřál. Po třech týdnech došlo k rychlé progresi stavu nemocného, PS se zhoršil na 4 dle WHO. Pro ztrátu mobility, dušnost a dehydrataci byl hospitalizován na onkologickém oddělení k symptomatické léčbě. Během krátké hospitalizace pacient podlehl svému onemocnění.

Mnohočetné pigmentované noduly v tlustém střevě.
Fig. 1. Multiple pigmented nodules of the colon. — **Obr. 1. Mnohočetné pigmentované noduly v tlustém střevě. Fig. 1. Multiple pigmented nodules of the colon.**

Detail pigmentované léze velikosti 5 mm v tlustém střevě ve zvětšení Near Focus.
Fig. 2 Detail of a pigmented lesion of the colon, 5 mm in diameter, magnified with Near Focus. — **Obr. 2. Detail pigmentované léze velikosti 5 mm v tlustém střevě ve zvětšení Near Focus. Fig. 2 Detail of a pigmented lesion of the colon, 5 mm in diameter, magnified with Near Focus.**

Léze vzhledu „volského oka“ velikosti 30 mm v tlustém střevě, ve zvětšení Near Focus.
Fig. 3. Bull’s eye lesion of the colon, 30 mm in diameter, magnified with Near Focus. — **Obr. 3. Léze vzhledu „volského oka“ velikosti 30 mm v tlustém střevě, ve zvětšení Near Focus. Fig. 3. Bull’s eye lesion of the colon, 30 mm in diameter, magnified with Near Focus.**

Léze vzhledu „volského oka“ velikosti 5 mm v ileu, ve zvětšení Near Focus.
Fig. 4. Bull’s eye lesion of the ileum, 5 mm in diameter, magnified with Near Focus. — **Obr. 4. Léze vzhledu „volského oka“ velikosti 5 mm v ileu, ve zvětšení Near Focus. Fig. 4. Bull’s eye lesion of the ileum, 5 mm in diameter, magnified with Near Focus.**

Histopatologický obraz sliznice tlustého střeva, infiltrované maligním melanomem, barvení hematoxylin-eozinem (zvětšení 100×).
Fig. 5. Histopathologic image of malignant melanoma infiltrating the colonic mucosa, hematoxylin and eosin stain (original magnification ×100). — Obr. 5. Histopatologický obraz sliznice tlustého střeva, infiltrované maligním melanomem, barvení hematoxylin-eozinem (zvětšení 100×). Fig. 5. Histopathologic image of malignant melanoma infiltrating the colonic mucosa, hematoxylin and eosin stain (original magnification ×100).

Histopatologický obraz sliznice ilea – střevní klk je téměř kompletně vyplněný atypickými nádorovými melanocyty a četnými roztroušenými melanofágy, barvení hematoxylin-eozinem (zvětšení 100×).
Fig. 6. Histopathologic image of the ileum mucosa – intestinal villus is almost completely filled with atypical neoplastic melanocytes and numerous scattered melanophages, hematoxylin and eosin stain (original magnification ×100). — Obr. 6. Histopatologický obraz sliznice ilea – střevní klk je téměř kompletně vyplněný atypickými nádorovými melanocyty a četnými roztroušenými melanofágy, barvení hematoxylin-eozinem (zvětšení 100×). Fig. 6. Histopathologic image of the ileum mucosa – intestinal villus is almost completely filled with atypical neoplastic melanocytes and numerous scattered melanophages, hematoxylin and eosin stain (original magnification ×100).

Žaludek, imunohistochemický průkaz exprese Melanu-A. Silná cytoplazmatická pozitivita
v nádorových buňkách (zvětšení 200×).
Fig. 7. Stomach, immunohistochemical expression of Melan-A. Strong cytoplasmic positivity in the neoplastic cells is visible (original magnification ×200). — Obr. 7. Žaludek, imunohistochemický průkaz exprese Melanu-A. Silná cytoplazmatická pozitivita v nádorových buňkách (zvětšení 200×). Fig. 7. Stomach, immunohistochemical expression of Melan-A. Strong cytoplasmic positivity in the neoplastic cells is visible (original magnification ×200).

CT s obrazem jaterních metastáz a plicní metastáza v pravém středním plicním laloku.
Fig. 8. CT scan showing liver metastases and a lung metastasis in the right middle lobe of the lung. — Obr. 8. CT s obrazem jaterních metastáz a plicní metastáza v pravém středním plicním laloku. Fig. 8. CT scan showing liver metastases and a lung metastasis in the right middle lobe of the lung.

Diskuze

Incidence a mortalita maligního melanomu v ČR v roce 2013 byla 12,6, resp. 2 na 100 000 obyvatel [1]. V době diagnózy melanomu jsou přítomny metastázy do GIT v 4,7 % [2]. U našeho nemocného bylo onemocnění zjištěno v pokročilém stadiu bez předchozí anamnézy ložiska melanomu na kůži. Literatura popisuje dva hlavní mechanizmy existence metastatického onemocnění bez známého primárního tumoru: 1. úplná regrese primárního kožního melanomu v době objevení metastáz, což je vzácně popisováno pacientem jako zmizení pigmentové léze na kůži; 2. primární původ onemocnění je v lymfatických uzlinách nebo ve vnitřních orgánech [3]. Maligní melanom je jednou z nejčastějších příčin metastazování do GIT. Příznaky postižení GIT jsou různé: bolest břicha, únavový syndrom, dysfagie, zácpa, poruchy pasáže, tenesmy, perforace trávicího traktu, hematemeza, meléna, anémie [4]. U našeho pacienta se onemocnění prezentovalo váhovým úbytkem a zvýšenou únavností. Maligní melanom je onemocnění vysoce rezistentní k chemoterapii, radioterapii a hormonoterapii. Klíčová je především chirurgická léčba omezená na počáteční stadia onemocnění. Až doposud platilo, že průměrná doba přežití u nemocných s metastazujícím maligním melanomem se pohybovala kolem 6–9 měsíců [5]. V poslední době se objevily nové léčebné možnosti – cílená terapie (BRAF a MEK inhibitory) a imunoterapie. Cílená terapie BRAF inhibitory (vemurafenib, dabrafenib) je účinná u melanomu s mutací BRAF V600. Dalším novým preparátem je ipilimumab (plně humánní IgG1 monoklonální protilátka namířená proti CTLA-4). Dalšími nadějnými preparáty jsou MEK inhibitory a anti-PD-1. Zkouší se kombinovaná léčba, která je však kromě vyšší účinnosti doprovázena také vyšší toxicitou [6]. Paliativní chirurgická léčba symptomatických metastáz do GIT je efektivní a za určitých okolností může vést k dlouhodobému přežití u vybraných pacientů [7]. U našeho nemocného byla podána plná symptomatická léčba, antiedematózní léčba kortikosteroidy, dále připadá v úvahu paliativní radioterapie na oblast mozku a paliativní chemoterapie dakarbazinem. Biologická terapie a imunoterapie není indikována pro aktuální performance status, věk a pokročilost onemocnění. Paliativní chirurgický zákrok by připadal v úvahu při příznacích, jako je krvácení do GIT, perforace GIT či porucha pasáže.

Typickým endoskopickým obrazem metastáz melanomu jsou mnohočetné pigmentované noduly nebo léze obrazu „volského oka“ s centrální pigmentací. Dále může být přítomen obraz rozsáhlé tumorózní masy, ulcerace či polypoidní masy. Většinou je přítomna tmavá pigmentace lézí, avšak až 45 % lézí může být amelanotických [8]. Diferenciální diagnostika endoskopického nálezu zahrnuje primární slizniční maligní melanom, cévní malformaci či varix, pokud se jedná o izolovanou lézi. Dále je nutno pomýšlet i na Kaposiho sarkom.

Závěr

U pacientů s maligním melanomem v anamnéze je třeba pomýšlet na metastatické postižení GIT, pokud se objeví příznaky chorob trávicího traktu. Prognóza metastatického onemocnění je nepříznivá. Typickým endoskopickým obrazem metastáz melanomu jsou mnohočetné pigmentované noduly nebo léze obrazu „volského oka“ s centrální pigmentací. Léčba může zahrnovat chemoterapii, radioterapii, biologickou léčbu, imunoterapii a paliativní chirurgickou resekci. Paliativní chirurgická léčba metastáz do GIT je efektivní a může vést k dlouhodobému přežití u vybraných pacientů.

Autoři deklarují, že v souvislosti s předmětem studie nemají žádné komerční zájmy.

Redakční rada potvrzuje, že rukopis práce splnil ICMJE kritéria pro publikace zasílané do biomedicínských časopisů.

Doručeno: 4. 4. 2016

Přijato: 17. 5. 2016

MUDr. Filip Shon

Gastroenterologické oddělení

Nemocnice České Budějovice, a. s.

B. Němcové 585/54

370 01 České Budějovice

filipshon@gmail.com

Zdroje

1. SVOD analýza. Incidence a mortalita – vývoj v čase. Brno: Masarykova univerzita 2005. [online]. Dostupné z: www.svod.cz.

2. Panagiotou I, Brountzos EN, Bafaloukos D et al. Malignant melanoma metastatic to the gastrointestinal tract. Melanoma Res 2002; 12 (2): 169–173.

3. Schlagenhauff B, Stroebel W, Ellwanger U et al. Metastatic melanoma of unknown primary origin shows prognostic similarities to regional metastatic melanoma: recommendations for initial staging examinations. Cancer 1997; 80 (1): 60–65.

4. Liang KV, Sanderson SO, Nowakowski GS et al. Metastatic malignant melanoma of the gastrointestinal tract. Mayo Clin Proc 2006; 81 (4): 511–516. doi: 10.4065/ 81.4.511.

5. Lakomý R et al. Současné možnosti léčby pokročilého a metastatického maligního melanomu. Onkologie 2013; 7 (2): 65–68.

6. Hu-Lieskovan S, Robert L, Homet Moreno et al. Combining targeted therapy with immunotherapy in BRAF-mutant melanoma: promise and challenges. J Clin Oncol 2014; 32 (21): 2248–2254. doi: 10.1200/JCO.2013.52.1377.

7. Wornom IL 3rd, Smith JW, Soong SJ et al. Surgery as palliative treatment for distant metastases of melanoma. Ann Surg 1986; 204 (2): 181–185.

8. Taal BG, Westerman H, Boot H et al. Clinical and endoscopic features of melanoma metastases in the upper GI tract. Gastrointest Endosc 1999; 50 (2): 261–263.