Výběr z mezinárodních časopisů

Proton pump inhibitors as a risk factor for hepatic encephalopathy and spontaneous bacterial peritonitis in patients with cirrhosis with ascites

Dam G, Vilstrup H, Watson H et al

Hepatology 2016; 64 (4): 1265–1272. doi: 10.1002/hep.28737.

Inhibitory protonové pumpy jako rizikový faktor jaterní encefalopatie a spontánní bakteriální peritonitidy u pacientů s cirhózou a ascitem

U pacientů s cirhózou a ascitem, kteří byli zahrnuti do tří jednoletých studií se satavaptanem, byla sledována asociace mezi podáváním inhibitorů protonové pumpy (IPP) a rozvojem jaterní encefalopatie (HE – hepatic encephalopathy) nebo spontánní bakteriální peritonitidy (SBP). V úvodu bylo 39 % z 865 pacientů léčeno IPP, 52 % pacientů je dostávalo v průběhu sledování. V průběhu sledování došlo u 189 pacientů k prvním projevům HE, jednoroční kumulativní riziko bylo 31 % pro pacienty léčené IPP v úvodu vs. 25 % u pacientů bez IPP v úvodu. Adjustovaný poměr rizik (HR – hazard ratio) rozvoje HE pro aktuálně podávané IPP vs. bez IPP bylo 1,36 (95% CI 1,01–1,84). Pro klinicky zjevnou HE bylo HR 1,88 (95% CI 1,21–1,91). V průběhu sledování vyvinulo 86 pacientů SBP. Adjustované HR rozvoje SBP pro aktuálně podávané IPP vs. bez IPP bylo 1,72 (95% CI 1,10–2,69). Podávání IPP tak bylo spojeno s vyšším rizikem rozvoje HE a SBP, odpovídající hypotéze, že IPP mohou zvyšovat translokaci střevních bakterií.

A placebo-controlled trial of obeticholic acid in primary biliary cholangitis

Nevens F, Andreone P, Mazzella G et al

N Engl J Med 2016; 375 (7): 631–643. doi: 10.1056/NEJMoa1509840.

Placebem kontrolovaná studie obeticholové kyseliny u primární biliární cholangitidy

Obetichová kyselina je agonista farnesoid X receptoru s potenciálním benefitem pro pacienty s primární biliární cholangitidou (dříve primární biliární cirhóza – PBC). Tato 12měsíční randomizovaná, placebem kontrolovaná, dvojitě zaslepená studie fáze 3 zahrnovala 217 pacientů s PBC, kteří měli neadekvátní odpověď na léčbu kyselinou ursodeoxycholovou (UDCA) nebo ji netolerovali. Pacienti byli randomizováni do skupiny léčené obeticholovou kyselinou v dávce 10 mg (10mg skupina), do skupiny léčené obeticholovou kyselinou v dávce 5 mg s případným navýšením na 10 mg (5–10mg skupina) nebo placebem. Primárním end-pointem byla hladina alkalické fosfatázy do 1,67násobku normy s poklesem alespoň o 15 % ze vstupních hodnot a normální hodnota celkového bilirubinu. Léčbu UDCA dostávalo 93 % pacientů. Primární end-point byl častěji dosažen u pacientů z 5–10mg skupiny (46 %) a z 10mg skupiny (47 %) než ve skupině placeba (10 %; oboje p < 0,001). Mezi skupinami nebyl prokázán rozdíl v neinvazivním hodnocení jaterní fibrózy po 12 měsících léčby. Pruritus byl častější u pacientů léčených obeticholovou kyselinou (56 % z 5–10mg skupiny, 68 % z 10mg skupiny) než u placeba (38 %). Vážné vedlejší příhody byly zaznamenány u 16 % pacientů z 5–10mg skupiny, u 11 % pacientů z 10mg skupiny a 4 % pacientů ze skupiny placeba. Obeticholová kyselina podávaná s UDCA nebo v monoterapii po dobu 12 měsíců u pacientů s PBC vedla k významnému poklesu alkalické fosfatázy a celkového bilirubinu oproti placebu, léčba byla spojena s vyšším rizikem vážných vedlejších příhod.

Colon capsule versus CT colonography in patients with incomplete colonoscopy: a prospective, comparative trial

Spada C, Hassan C, Barbaro B et al

Gut 2015; 64 (2): 272–281. doi: 10.1136/gutjnl-2013-306550.

Kolonická kapsle vs. CT kolonografie u pacientů s neúplnou kolonoskopií – prospektivní, srovnávací studie

CT kolonografie představuje alternativní metodu vyšetření tlustého střeva, která je nejčastěji používaná v případě neúplné kolonoskopie. Skupina italských autorů porovnávala efektivitu CT kolonografie s novou generací kapslové kolonoskopie po neúplné optické kolonoskopii. Jednalo se o prospektivní studii, do které bylo zahrnuto 100 konsekutivních jedinců ve věku 18–75 let, kteří byli odesláni do italské Univerzitní nemocnice v Římě pro neúplnou kolonoskopii. Ze studie byli vyřazeni jedinci se stenózou v gastrointestinálním traktu. CT kolonografie byla provedena v tentýž den po vyloučení kolonické kapsle anebo po 10–12 hod od polknutí kapsle. Ze 100 pacientů mělo 97 pacientů kompletní vyšetření oběma modalitami. Polypy ≥ 6 mm byly detekovány u 24,5 % jedinců pomocí kapslové kolonoskopie a pouze u 12,2 % jedinců pomocí CT kolonografie. Kolonická kapsle měla 2× vyšší diagnostickou výtěžnost v porovnání s CT kolonografií bez navýšení falešně pozitivních výsledků. Polypy ≥ 10 mm byly diagnostikovány u 5,1 % jedinců při kapslové kolonoskopii v porovnání s 3,1 % pacientů při CT kolonografii. Mezi další výhody kolonické kapsle patří zejména absence ionizujícího záření a insuflace střeva. Výsledky této studie poukazují na možnost využití kolonické kapsle jako alternativní metody vyšetření tlustého střeva při neúplné kolonoskopii bez stenózy, jako superiorní metody v porovnání s CT kolonografií.

Findings in the distal colorectum are not associated with proximal advanced serrated lesions

Kahi CJ, Vemulapalli KC, Snover DC et al

Clin Gastroenterol Hepatol 2015; 13 (2): 345–351. doi: 10.1016/j.cgh.2014.07.044.

Nálezy v distální části tlustého střeva nejsou asociovány s proximálními pokročilými pilovitými lézemi

Randomizované kontrolované studie a metaanalýzy ukázaly, že flexibilní sigmoideoskopie snižuje incidenci a mortalitu kolorektálního karcinomu (CRC – colorectal cancer) zejména v distálním tračníku. Existují doporučení pro screening CRC na základě provedení sigmoideoskopie, která jsou založena na předpokladu, že riziko pokročilé kolorektální neoplazie v proximálním tračníku lze předvídat dle nálezu při sigmoideoskopii. Nicméně, přibližně třetina CRC vzniká z pilovitých adenomů, které se nejčastěji vyskytují v proximálním tračníku a jsou často spojovány s intervalovými karcinomy. Skupina amerických autorů z Indianopolis zkoumala asociaci výskytu kolorektální neoplazie v distálním tračníku (lienální flexura, descendens, sigmoideum, rektum) s výskytem neoplazie v proximálním tračníku (cekum, ascendens, transverzum). Jednalo se o retrospektivní analýzu 1 920 preventivních kolonoskopií, které byly provedeny endoskopisty s vysokým záchytem adenomů. V proximálním tračníku mělo 52 jedinců (2,7 %) pokročilou pilovitou lézi a 99 jedinců (5,2 %) pokročilý adenom. Z 52 jedinců s pilovitými lézemi v proximálním tračníku nemělo 27 jedinců (52 %) žádné polypy v distálním tračníku. Z 99 jedinců s pokročilými adenomy v proximálním tračníku nemělo 40 jedinců (40 %) žádné polypy v distálním tračníku. Tato studie prokázala, že endoskopický nález při sigmoideoskopii nekoreluje s nálezem pilovitých lézí v proximálním tračníku. Vzhledem k těmto nálezům zůstává kolonoskopie zlatým standardem screeningového vyšetření tlustého střeva.

Extracorporeal shock wave lithotripsy is a safe and effective treatment for pancreatic stones coexisting with pancreatic pseudocysts

Li BR, Liao Z, Du TT et al

Gastrointest Endosc 2016; 84 (1): 69–78. doi: 10.1016/j.gie.2015.10.026.

Litotrypse extrakorporální rázovou vlnou je záchranná a efektivní v léčbě pankreatikolitiázy vyskytující se současně s pankreatickými pseudocystami

Cílem studie bylo prozkoumání výsledků pankreatické extrakorporální šokové vlny (P-ESWL – pancreatic extracorporeal shock wave lithotripsy) v odstranění velkých kamenů z pankreatického vývodu při současné pankreatické pseudocystě (PPc) v terénu chronické pankreatitidy. Jedná se o prospektivní studii provedenou u pacientů s chronickou pankreatitidou a nejméně jedním kamenem větším než 5 mm. Pacienti byli rozděleni do dvou skupin. Jedna s PPc, druhá skupina – kontrolní – se samotným kamenem. Pacienti byli nejdříve podrobeni P-ESWL následované endoskopickou retrográdní cholangiopankreatografií (ERCP). Primární výsledky P-ESWL byly nepříznivé, spojené s nežádoucími účinky v podobě post-ESWL pankreatitidy, infekcí, krvácením a perforací. Sekundární výsledky však přinesly odchod kamenů, dlouhodobou úlevu od bolesti a zlepšení kvality života a regresi pseudocyst. Celkově se studie zúčastnilo 849 pacientů, 59 ve skupině s PPc, 790 v kontrolní skupině se zaklíněným kamenem. P-ESWL se nemocní podrobili v rozmezí březen 2011 až říjen 2013. Výskyt nežádoucích účinku byl podobný v obou skupinách (11,86 vs. 12,41 %). Po léčbě P-ESWL s následným ERCP u pacientů s PPc se kompletní odstranění kamenů podařilo v 67,24 %, částečné odstranění ve 20,69 % a neúspěšné pročištění ve 12,07 % případů. V kontrolní skupině se kompletní odstranění podařilo v 83,17 %, částečné v 10,40 % a neúspěšné pročištění v 11,39 %. Celkem 55 z 59 pacientů s PPc bylo dále sledováno po dobu 21,9 měsíců. PPc vymizely u 31 z 55 pacientů. Kromě toho celkového či částečného zmírnění bolestí bylo dosaženo u 35 z 55, resp. 14 z 55 pacientů. Zlepšila se zároveň bodová hodnocení kvality života, fyzického zdraví a úbytku hmotnosti. Bylo zjištěno, že iniciální P-ESWL následované ERCP bylo bezpečné u pacientů s chronickou pankreatitidou s PPc a vedlo k uvolnění kamenů, drenáži pankreatického vývodu a uvolnění bolesti.

Risk of pancreatic cancer in patients with pancreatic cyst

Munigala S, Gelrud A, Agarwal B

Gastrointest Endosc 2016; 84 (1): 81–86. doi: 10.1016/j.gie.2015.10.030.

Riziko karcinomu pankreatu u pacientů s pankreatickou cystou

Díky narůstajícímu využití a lepší kvalitě zobrazovacích metod dochází k nárůstu v detekci pankreatických cyst. Prevalence pankreatických cyst jako náhodného nálezu na MR se pohybuje od 2,4 do 19,6 %. Některé pankreatické cysty (mucinózní cystická neoplazie a intraduktální papilární mucinózní neoplazie z postranních vývodů) mají maligní potenciál a vyžadují sledování. Nicméně to, zda pacienti s pankreatickými cystami mají z dlouhodobého hlediska vyšší riziko karcinomu pankreatu, doposud nebylo stanoveno. Satish Munigala ze St. Louis University se spolupracovníky provedli retrospektivní studii záznamů pacientů z Veterans Health Administration. Data pacientů, u nichž byly zjištěny pankreatické cysty na CT/MR, byla získána užitím International Classification of Diseases, 9^th Revision, Clinical Modification codes. Do studie nebyli zařazeni pacienti mladší 15 let, pacienti sledovaní méně než rok a pacienti, kteří měli diagnostikovaný karcinom pankreatu do jednoho roku od zjištění pankreatické cysty nebo během jednoho roku sledování u zbývajících pacientů v databázi. Pacienti s pankreatickou cystickou lézí (skupina A, n = 755) a zbývající pacienti v databázi bez cyst (skupina B, n = 520) byli sledováni od roku 1998 do roku 2007. Během studie byl ve skupině A a B diagnostikován karcinom pankreatu u 17, resp. 1 206 pacientů. Míra incidence karcinomu pankreatu byla 5,08, resp. 32 na 1 000 pacientských let. Poměr rizik (HR – hazard ratio) karcinomu pankreatu u všech pacientů s pankreatickými cystami byl 19,64 (95% CI 12,12–31,82; p < 0,0001) v porovnání se zbývajícími pacienty bez cyst. V podskupině pacientů s cystami, ale bez historie akutní nebo chronické pankreatitidy (n = 241), bylo HR karcinomu pankreatu (n = 5) 18,80 (95% CI 7,80–45,31; p < 0,0001). Závěrem lze tedy říci, že pacienti s pankreatickými cystami mají významně vyšší celkové riziko vzniku karcinomu pankreatu.

Colorectal cancer mortality reduction is associated with having at least 1 colonoscopy within the previous 10 years among a population-wide cohort of srcreening age

Stock D, Paszat LF, Rabeneck L

Gastrointest Endosc 2016; 84 (1): 133–141. doi: 10.1016/j.gie.2015.12.035.

Redukce mortality kolorektálního karcinomu je spojena s provedením alespoň jedné koloskopie běhěm 10 let u populace osob ve screningovém věku

Kolorektální karicnom je druhá, resp. třetí nejčastější příčina smrti na onkologické onemocnění u kanadských mužů, resp. žen. V poslední dekádě tato mortalita poklesla. I když je tento pokles připisován zejména pokroku v léčbě, hraje rovněž významnou roli zvýšení počtu screeningových koloskopií. Je to dáno vysokou senzitivitou a specificitou koloskopie a možností odstranění prekancerózních lézí během výkonu. Skupina autorů z kanadského Ontaria pod vedením D. Stocka zkoumala snížení rizika úmrtí na kolorektální karcinom v případě, že pacient absolvuje min. jednu koloskopii v průběhu předchozích 10 let. Do studie bylo zahrnuto celkem 1 509 423 pacientů ve věku 60–80 let. Ze závěrů studie vyplývá, že absolvování min. jedné koloskopie v průběhu 10 let bylo spojeno se 65% redukcí rizika úmrtí na kolorektální karcinom. Vyšší protektivní efekt byl zaznamenán u nádorů levé poloviny tlustého střeva. Provedení neúplné koloskopie pouze do lienální nebo hepatální flexury znamenalo jenom malý pokles v redukci protektivního efektu koloskopie. Výsledky studie rovněž poukazují na silný protektivní efekt koloskopie v rámci kolorektální mortality bez ohledu na indikaci procedury. Absolvování koloskopie v průběhu předchozích 5 místo 10 let zvyšuje protektivní vliv koloskopie jenom mírně. I když byl pozorován mírný pokles protekce koloskopie v kolorektální mortalitě s vyšším věkem, stále signifikantní protektivní benefit koloskopie byl pozorován dokonce i u pacientů nad 75 let.

Mercaptopurine versus placebo to prevent recurrence of Crohn’s disease after surgical resection (TOPPIC): a multicentre, double-blind, randomised controlled trial

Mowat C, Arnott I, Cahill A et al

Lancet Gastroenterol Hepatol 2016. [online]. Available from: www.thelancet.com/pdfs/ journals/langas/PIIS2468-1253 (16) 30078-4.pdf.

Merkaptopurin vs. placebo v prevenci pooperační rekurence Crohnovy choroby (TOPPIC): multicentrická, dvojitě zaslepená, randomizovaná, placebem kontrolovaná studie

Rekurence Crohnovy choroby (CD – Crohn’s disease) po resekčním výkonu zůstává běžným fenoménem a podle současných dat se ve formě endoskopických známek projeví do dvou let u 72–98 % pacientů a v podobě klinických příznaků u 37–70 % pacientů. Výzkum postupů, které by mohly odvrátit či alespoň pozdržet pooperační rekurenci, proto zůstává ve středu zájmu. Využití thiopurinů zejména u pacientů s vysokým rizikem pooperační rekurence patří mezi doporučené postupy, avšak důkazní prostředky v této oblasti zůstávají prozatím chabé. Tým kolem studijní skupiny TOPPIC z Velké Británie (VB) se v multicentrické, dvojitě zaslepené a placebem kontrolované studii zaměřil na hodnocení účinnosti merkaptopurinu v prevenci či oddálení pooperační rekurence CD. Do studie bylo mezi roky 2008 a 2012 zařazeno 240 pacientů z 29 sekundárních a terciárních center ve VB, kteří prodělali resekční výkon na tenkém střevě či v ileocékální oblasti nejdéle tři měsíce před zařazením do studie a nebyla u nich zjištěna reziduální aktivita choroby. Tito pacienti byli randomizováni 1: 1 do skupiny užívající merkaptopurin v dávce 1 mg/kg zaokrouhlené na nejbližších 25 mg a do skupiny s placebem. Primárním cílem byl klinický návrat onemocnění v podobě CDAI skóre vyšším než 150 a nárůstem o alespoň 100 bodů ze vstupní hodnoty a zároveň potřeba záchranné terapie nebo chirurgického zásahu. Medián doby sledování byl tři roky. Primární cíl nastal u 13 % pacientů ve skupině s merkaptopurinem a u 23 % pacientů ve skupině s placebem (adjustovaný poměr rizik (HR – hazard ratio) 0,54; 95% CI 0,27–1,06; p = 0,07). Klinická rekurence byla významně častější u kuřáků a zároveň ve skupině kuřáků vedlo užívání merkaptopurinu k významnému snížení výskytu pooperační rekurence (10 %) oproti kuřákům ve skupině s placebem (rekurence u 46 %) (HR 0,13; 95% CI 0,04–0,46). V případě nekuřáků nastala klinická rekurence u 13, resp. 16 % pacientů. Přechozí léčba nebo chirurgické výkony, trvání choroby ani věk roli v odpovědi na léčbu nehrály. Endoskopická rekurence (Rutgeerts > i2) nastala u třetiny pacientů v obou skupinách, avšak užívání merkaptopurinu vedlo k významně vyšší proporci pacientů v endoskopické remisi (Rutgeerts = i0). Výskyt nežádoucích účinků byl srovnatelný v obou skupinách. Výsledky podtrhují důležitost ukončení kouření, zároveň u kouřících pacientů ospravedlňují nasazení thiopurinů v časném pooperačním období. U ostatních pacientů jsou výsledky méně imperativní, avšak představují důležitý příspěvek k budování nejvhodnějších léčebných algoritmů u pacientů po operaci.

Association of vitamin D level with clinical status in inflammatory bowel disease: a 5-year longitudinal study

Kabbani TA, Koutroubakis IE, Schoen RE et al

Am J Gastroenterol 2016; 111: 712–719. doi: 10.1038/ajg.2016.53.

Souvislost hladiny vitaminu D s klinickým stavem u idiopatických střevních zánětů – pětiletá longitudinální studie

V posledních letech přibývá dokladů o úloze vitaminu D v regulaci vrozené i adaptivní imunitní odpovědi a konkrétní epidemiologické studie prokázaly častější výskyt deficitu tohoto mikronutrientu u pacientů s idiopatickými střevními záněty (IBD). Dosud však chybí prospektivní a dlouhodobé studie, které by hodnotily vztah hladiny vitaminu D ke klinickému průběhu IBD. Takovou studii se rozhodl provést tým z IBD centra University of Pittsburgh Medical Center v USA pomocí longitudinálního registru pacientů. Mezi roky 2009 a 2013 se studie zúčastnilo 965 pacientů, u kterých byla měřena sérová hladina 25-OH vitaminu D, byl hodnocen klinický stav pomocí předepisovaných léků, zánětlivých markerů, konzumpce zdravotních služeb a indexů klinické aktivity. Za nízkou hladinu vitaminu D byla považována hodnota pod 30 ng/ml či 75 nmol/l a míra spotřeby zdravotních služeb byla posuzována počtem telefonických hovorů, návštěv ambulancí a pohotovostí, zobrazovacích vyšetření, nutných hospitalizací a chirurgických výkonů. Celkově nízkou hladinou vitaminu D trpělo 29,9 % pacientů. Prevalence nízkých hladin byla výraznější u mužů a mladých dospělých. Žádný rozdíl nebyl zaznamenán mezi Crohnovou chorobou a ulcerózní kolitidou, různými anatomickými lokalizacemi choroby ani různou délkou trvání choroby. Během pětiletého trvání studie vyžadovalo významně více pacientů s nízkými hladinami vitaminu D terapii kortikoidy, biologiky a opiáty pro bolest a tito pacienti vyžadovali o 44 % více zdravotních služeb oproti pacientům s normálními hladinami vitaminu D. Rovněž pacienti s nízkými hodnotami vitaminu D vykazovali vyšší aktivitu onemocnění hodnocenou klinickými dotazníky, vyšší subskóre bolesti a nižší kvalitu života. Naopak rozdíl nebyl zaznamenán v hladinách C-reaktivního proteinu a sedimentaci. V průběhu pěti let vyžadovalo operaci 19 % pacientů s normálními vstupními hladinami vitaminu D a 29 % pacientů s nízkými hladinami. Ze souboru byla vybrána také homogenní skupina pacientů s nízkými hladinami vitaminu D, u kterých byla v celém pětiletém průběhu studie prováděna suplementace vitaminem D. U této skupiny docházelo během sledování k postupné korekci deficitu a soustavnému poklesu v utilizaci zdravotních služeb. Mezi slabiny studie patří absence endoskopické evaluace zánětlivé aktivity a stále také chybí jednoznačný důkaz, který by potvrzoval, že směr vztahu příčiny a následku vede právě od nízkých hladin vitaminu D k horšímu klinickému stavu pacientů a ne naopak.

Články vybrali a komentovali MUDr. Mgr. Irena Hejlová¹, MUDr. Tomáš Grega², MUDr. Vincent Zoundjiekpon³, MUDr. Veronika Psárová³, MUDr. Michal Štěpán³, MUDr. Lukáš Bača³, prof. MUDr. Milan Lukáš, CSc.,⁴ a MUC Martin Kolář⁴

¹ Klinika hepatogastroenterologie, Transplantcentrum, IKEM, Praha

² Interní klinika 1. LF UK a ÚVN Praha

³ Centrum péče o zažívací trakt, Vítkovická nemocnice a. s., Ostrava

⁴ Klinické a výzkumné centrum pro střevní záněty ISCARE I.V.F. a. s., Praha