Správná odpověď na kvíz

Nodulární regenerativní hyperplazie jater indukující portální hypertenzi

Nodulární regenerativní hyperplazie (NRH) jater je v západním světě nejčastější příčinou necirhotické portální hypertenze. Klinicky je stav charakterizován projevy portální hypertenze, splenomegalií, elevací hodnot jaterních testů a trombocytopenií. Vyskytuje se u autoimunitně zprostředkovaných chorob, jako jsou revmatoidní artritida, Sjögrenův syndrom, sklerodermie a také u idiopatických střevních zánětů (IBD – inflammatory bowel diseases), v průběhu některých infek- čních onemocnění, např. u infekce virem hepatitidy C u miliární tuberkulózy, byla popsána u hematologických malignit, jako je non-Hodgkinský lymfom, chronické myeloidní leukemie a u některých primárních prokoagualčních stavů, např. u polycytemia vera a esenciální trombocytemie a u nemocných s Leidenskou mutací faktoru V. Nejčastěji je NRH jater uváděna v souvislosti s užíváním léčiv, jako jsou chlorambucil, busufan, bleomycin, cyklofosfamid a azathioprin. Známá je také jako komplikace po transplantaci solidních orgánů. V patogenezi se uplatňuje poškození endoteliálních buněk jaterních sinusů vedoucí k tzv. obliterující portální venopatii s následnou hypoperfuzí okolní jaterní tkáně s atrofií přilehlých hepatocytů a regenerační hyperplazií v jejich okolí. Diagnóza je založena na histologickém vyšetření bioptického vzorku jaterní tkáně. Klasické barvení hematoxylin-eozinem není pro stanovení diagnózy příliš vhodné, daleko průkaznější je barvení na retikulin. Přesto je shoda specializovaných histopatologů relativně nízká. Typickým histologickým nálezem je průkaz hyperplastických hepatocytů seřazených do jedné nebo dvou vrstev, které jsou obklopeny atrofickými hepatocyty, bez vyznačených fibrózních sept. Velikost regenerujících uzlíků se pohybuje od 1 do 3 mm. Ze zobrazovacích vyšetření je za alternativu jaterní biopsie považována magnetická rezonance, avšak s relativně menší přesností: senzitivitou 77 % a specificitou 72 %. Měření portosystémového gradientu (HVPG – hepatic venous pressure gradient) vykazuje buď vyšší hodnoty (nad 5 mm), nebo normální hodnoty pravděpodobně v závislosti na místě vzniku portální hypertenze. Jedná-li se o kompresi regenerujícími uzly (vyšší hodnota) nebo dochází-li k portální hypertenzi na základě obliterující portální venopatie, jsou hodnoty HVPG normální. U nemocných s IBD je vznik NRH jater s portální hypertenzí většinou spojen s podáváním azathioprinu nebo 6-merkaptopurinu. Nicméně de Boer et al před časem publikovali velkou sestavu nemocných s IBD, kteří nebyli nikdy thiopuriny léčeni, při operaci střevního zánětu byly odebrány biopsie z jater, asymptomatické změny svědčící pro NRH byly zjištěny u 6 % nemocných. Autoři spekulují, že k této jaterní odchylce může vést také protrahované podávání glukokortikosteroidů. Seksik et al na souboru 1 888 nemocných s IBD, kteří dostávali dlouhodobou terapii azathioprinem v délce 36 měsíců, prokázali NRH jater histologicky u 15 z nich (0,8 %). Dubinská monitorovala IBD pacienty, kteří byli léčeni 6-thioguaninem, vlastním metabolicky aktivním produktem azathioprinu a/nebo 6-merkaptopurinu, a potvrdila výskyt NRH u 27 % z nich. Koncentrace 6-thioguaninu v erytrocytech byla u těchto nemocných 3× vyšší (1 230 pmol 8 × 10⁸ erytrocytů), než je doporučené terapeutické rozmezí. Retrospektivní analýzy potvrdily, že vznik NRH jater je závislý na dávce azathioprinu. Je-li koncentrace v erytrocytech nižší než 600 mmol 8 × 10⁸, pak je riziko vzniku této komplikace velmi nízké. Vedle dávky azathioprinu jsou dalšími rizikovými faktory pro vznik této komplikace mužské pohlaví, střední věk a extenzivní postižení tenkého střeva a/nebo extenzivní resekce tenkého střeva v anamnéze. Dalším rizikem pro vznik NRH jater je mutace genu pro thiopurin metyltransferázu vedoucí ke snížené aktivitě tohoto enzymu, důsledkem je u těchto nemocných preferenční metabolizmus substrátu (6-merkaptopurinu) cestou hypoxantin-fosforybosil-transferázy s tvorbou excesivního množství 6-thioguaninu. Malabsorpce vitaminů B₁₂, B₆ nebo kyseliny listové mohou vést k hyperhomocysteinemii, která se také může podílet na vzniku obstrukční portální venopatie a následně portální hypertenze. Vysazení azathioprinu vede k úplné úpravě stavu a k normalizaci oběhových poměrů v portálním řečišti u 70–90 % pacientů.

prof. MUDr. Milan Lukáš, CSc.

Klinické a výzkumné centrum pro střevní záněty

ISCARE I.V.F. a. s.

Jankovcova 1569/2c

170 00 Praha

milan.lukas@email.cz