„Distální“ ulcerózní kolitida u seniora – jaký terapeutický postup zvolit?

Pacient narozený v roce 1940 trpí ulcerózní kolitidou (UC – ulcerative colitis) od roku 1973 s postižením rekta a esovité kličky do vzdálenosti 35 cm. Zpočátku 70. let minulého století byl léčen pouze sulfasalazinem v dávce 1–3 g denně s velmi dobrým efektem. V následujících několika letech choroba nevykazovala žádnou větší klinickou aktivitu a od roku 1976 byl bez terapie. Po 12 letech v roce 1988 došlo k aktivizaci choroby a musel užívat mesalazin v dávce 2 g denně a intermitentně lokální terapii v podobě čípků mesalazinu. Počátkem 90. let 20. století prodělal akutní netransmurální infarkt myokardu a od roku 1998 byl léčen pro arteriální hypertenzi. Od roku 2005 diabetes mellitus 2. typu kompenzován dietou. V roce 1995 onemocnění vstoupilo do druhé dlouhodobé remise trvající celkem 17 let, kdy neměl žádné klinické známky aktivity UC a nemusel užívat žádnou medikamentózní terapii. Až v roce 2012 se u pacienta opět objevily tenesmy a krvácení z konečníku. V této době léčba zahrnovala lokální aplikaci mesalazinu – čípky 1 g denně a podávání tablet v celkové denní dávce 2–3 g. Tento léčebný postup však nevedl ke zlepšení stavu nebo dokonce k dosažení remise. Proto byla provedena intenzifikace léčby, která spočívala v podávání vyšší dávky (60 mg) systémově působících kortikosteroidů a po několika dnech byla postupně dávka prednisonu snižována. Při snaze o ukončení léčby prednisonem došlo k opětovné aktivizaci nemoci s tenesmy a krvácením z konečníku. Kontrolní rektoskopické vyšetření potvrdilo postižení tlustého střeva do vzdálenosti 35 cm od análního okraje s ostrým přechodem v normální sliznici. V letech 2013–2017 musel být léčen prakticky trvale menší dávkou prednisonu, která se pohybovala od 5 do 20 mg, navíc užíval perorálně mesalazin 2–4 g denně s intermitentním podáváním mesalazinových čípků, protože nálevy netoleroval. V březnu 2017 bylo provedeno kontrolní sigmoideoskopické vyšetření na jiném pracovišti, které potvrdilo vysoce aktivní zánětlivé změny v rektu (podle endoskopického Mayo subskóre 3) s plošnými a povrchovými vředy do vzdálenosti 12 cm a následně s méně aktivním zánětem do vzdálenosti 35 cm od análního okraje s charakteristickou křehkostí sliznice rektosigmatu. Ostrý přechod ve sliznici normálního vzhledu byl zhruba v polovině esovité kličky. Vzhledem k distribuci zánětlivých změn s významnou aktivitou v distální části rekta s relativně lehčími zánětlivými změnami v orální části rekta a v rektosigmatu (podle endoskopického Mayo subskóre 1–2) byla léčba upravena s cíleným zaměření na výše zmíněnou oblast. Tablety mesalazinu byly převedeny na granulát (sachet) v plné denní dávce 4 g a lokální aplikace mesalazinových čípků byla rozšířena o podávání budesonidu v podobě rektální pěny, která byla spojena s velmi dobrou tolerancí ze strany pacienta. Dlouhodobá dávka prednisonu 10 mg denně byla ponechána. Klinický efekt léčby byl jednoznačný a relativně rychlý. Po 2měsíčním významném zlepšení stavu s ústupem tenesmů a nepřítomností krve ve stolici bylo v září 2017 konstatováno, že i přes uvedenou léčbu došlo opět k významnému zhoršení klinického stavu s velmi četnými tenesmy cca 20× denně a masivní příměsí krve v každé stolici. V této době byla léčba prednisonem 10 mg denně nahrazena terapií MMX budesonidem 9 mg denně a terapie byla v následujících týdnech postupně zcela ukončena. Léčba MMX budesonidem byla zpočátku spojena rovněž s velmi dobrým klinickým efektem. V říjnu 2017 se podrobil extrakci dvou zubů s následnou antibiotickou terapií klindamycinem po dobu 5 dnů. Od poloviny listopadu došlo opět k novému vzplanutí projevů aktivity UC, navíc se objevila inkontinence stolice a intermitentně byla také patrna příměs hnisu ve stolici (obr. 1). V této době byla opakovaně vyšetřena stolice na přítomnost toxinů Clostridium diffcile s negativním výsledkem a z bioptického vzorku byla vyloučena přítomnost infekce cytomegalovirem. Rozsah zánětlivých změn nebyl změněn, kontrolní sigmoidoskopie potvrdila stabilní rozsah nemoci do 35 cm.

Otázka:

Jaké by bylo Vaše doporučení pro další léčbu?

Správná odpověď a komentář na str. 175