Kombinace endoskopické slizniční resekce a „full-thickness“ resekce v léčbě adenomu ascendens s příznakem „non-liftingu“

Česká verzia English info

Treatment of an adenoma of the ascending colon with the non-lifting sign via a combination of endoscopic mucosal resection and full-thickness resection

Endoscopic full-thickness resection (FTR) is a novel technique for transmural resection of the large intestine. The main indications are local residual neoplasia and neoplasia with the non-lifting sign that cannot be treated by standard endoscopic resection. FTR may be limited because larger lesions cannot be drawn into the cap. We present a 58-year-old patient with a superficial neoplastic lesion measuring 30 mm in the ascending colon with central depression and the non-lifting sign that was diagnosed by a screening colonoscopy. A combination of endoscopic mucosal resection of the lateral parts and FTR of the central part with the non-lifting sign was performed without any complications. Histological examination demonstrated complete resection of a tubular adenoma with high-grade intraepithelial neoplasia.

Key words:
colorectal carcinoma – adenoma – full-thickness resection – endoscopic mucosal resection

The authors declare they have no potential conflicts of interest concerning drugs, products, or services used in the study.

The Editorial Board declares that the manuscript met the ICMJE „uniform requirements“ for biomedical papers.

Autoři: P. Falt ^1–3; R. Andělová ³; O. Urban ^1–3
Působiště autorů: Centrum péče o zažívací trakt, Vítkovická nemocnice a. s., Ostrava ¹; Katedra interních oborů, LF UK v Hradci Králové ²; LF OU v Ostravě ³; Oddělení patologie, Nemocnice Nový Jičín ⁴
Vyšlo v časopise: Gastroent Hepatol 2018; 72(2): 148-151
Kategorie: Digestivní endoskopie: kazuistika
prolekare.web.journal.doi_sk: https://doi.org/10.14735/amgh2018csgh.info03

Souhrn

Endoskopická „full-thickness“ resekce (FTR) je nová metoda transmurální resekce stěny tlustého střeva. Hlavní indikací jsou lokální reziduální neoplazie a neoplazie s příznakem „non-liftingu“ nevhodné ke standardní endoskopické resekci. Limitací FTR může být velikost neoplastické léze neumožňující vtažení celé léze do „capu“. Uvádíme případ 58leté pacientky po preventivní koloskopii s nálezem povrchové neoplastické léze velikosti 30 mm v orálním ascendens s centrální depresí, kde byl přítomen příznak „non-liftingu“. Léze byla odstraněna kombinací endoskopické slizniční resekce okrajových částí a FTR centra léze s „non-liftingem“. Po výkonu nebyly žádné známky komplikací a pacientka byla po 2denní hospitalizaci propuštěna. Histologicky byl potvrzen kompletně resekovaný tubulární adenom s high-grade intraepiteliální neoplazií.

Klíčová slova:
kolorektální karcinom – adenom – „full-thickness“ resekce – endoskopická slizniční resekce

Úvod

Endoskopická transmurální („full-thickness“) resekce (FTR) je nově dostupná endoskopická technika umožňující resekci celé stěny tlustého střeva. FTR je ale schopna resekce pouze v omezeném rozsahu (≤ 20–25 mm), a proto není vhodná k odstranění větších lézí. V naší práci popisujeme případ pacientky s rozsáhlou neoplastickou lézí ascendens s příznakem „non-liftingu“ v její centrální části, která byla kurativně odstraněna kombinací endoskopické mukózní resekce (EMR) a FTR.

Kazuistika

Pacientka, 58 let, byla odeslána na naše pracoviště pro nález neoplastické léze v ascendens při screeningové koloskopii. Při koloskopii po přípravě kombinací polyetylenglykolu a kyseliny askorbové byla na řase orálního ascendens nalezena povrchová neoplastická léze velikosti 30 mm s centrální depresí (0–IIa + IIc dle Pařížské klasifikace) (obr. 1 a 2). Při podpichu léze fyziologickým roztokem s metylenovou modří došlo k „liftingu“ okrajových částí, zatímco vkleslé centrum vykazovalo jednoznačný příznak „non-liftingu“ (obr. 3). Po označení okrajů léze koagulačními body byly její okrajové části sneseny metodou EMR ve dvou resekátech (obr. 4). Poté byl na extrahovaný koloskop nasazen systém FTRD (Full-thick resection device, Ovesco Endoscopy, Tübingen, Německo) skládající se z průhledného nástavce („cap“) s naloženým OTS (over-the-scope) klipem a kličky cirkulárně naložené na konec capu, jejíž rukojeť prochází paralelně s tubusem přístroje. Koloskop byl znovu zaveden do ascendens a obnažené centrum léze bylo uchopeno speciálními kleštěmi (grasper) zavedenými pracovním kanálem koloskopu. Po vtažení léze do capu byl aplikován OTS klip, stažena klička a pseudopolyp nad OTS klipem resekován čistým řezacím proudem 100 W. Vzorek velikosti 25 × 20 mm byl našpendlen na korkovou podložku (obr. 5). Při kontrolním zavedení koloskopu byl zobrazen správně naložený OTS klip s prolabující stěnou tlustého střeva vč. peritoneálního tuku (příznak terče) (obr. 6). Výkon trval 30 min a v jeho průběhu bylo frakcionovaně aplikováno 5 mg midazolamu a 100 µg fentanylu. Po výkonu byl jednorázově podán amoxicilin s klavulanátem intravenózně. Pacientka byla po výkonu zcela asymptomatická, bez významného vzestupu zánětlivých parametrů (C reaktivní protein 8 a 20 hod po výkonu byl 0,7 a 8,5 mg/l) a po 2denní hospitalizaci byla propuštěna. V histologickém vyšetření vzorků z EMR byl popsán tubulární adenom s nízkostupňovou intraepiteliální neoplazií. Resekát získaný FTR byl transmurální a obsahoval tubulární adenom s vysokostupňovou intraepiteliální neoplazií a drobný fokus intramukózního adenokarcinomu. Jeho okraje byly v celém obvodu tvořeny normální sliznicí a spodinou po předchozí EMR. Výkon byl hodnocen jako kurativní.

Povrchová neoplastická léze velikosti 30 mm s centrální depresí (0–IIa + IIc dle Pařížské klasifikace) v ascendens (v bílém světle).
Fig. 1. Superficial neoplastic lesion of 30 mm with central depression (0–IIa + IIc according to the Paris classification) in the ascending colon (white light). — Obr. 1. Povrchová neoplastická léze velikosti 30 mm s centrální depresí (0–IIa + IIc dle Pařížské klasifikace) v ascendens (v bílém světle). Fig. 1. Superficial neoplastic lesion of 30 mm with central depression (0–IIa + IIc according to the Paris classification) in the ascending colon (white light).

Povrchová neoplastická léze velikosti 30 mm s centrální depresí (0–IIa + IIc dle Pařížské klasifikace) v ascendens (Narrow band imaging).
Fig. 2. Superficial neoplastic lesion of 30 mm with central depression (0–IIa + IIc according to Paris classification) in the ascending colon (Narrow Band Imaging). — Obr. 2. Povrchová neoplastická léze velikosti 30 mm s centrální depresí (0–IIa + IIc dle Pařížské klasifikace) v ascendens (Narrow band imaging). Fig. 2. Superficial neoplastic lesion of 30 mm with central depression (0–IIa + IIc according to Paris classification) in the ascending colon (Narrow Band Imaging).

Příznak „non-liftingu“ v centru léze po submukózní injekci fyziologického roztoku s metylenovou modří.
Fig. 3. Non-lifting sign of the centre of the lesion after submucosal injection of saline with methylene blue. — Obr. 3. Příznak „non-liftingu“ v centru léze po submukózní injekci fyziologického roztoku s metylenovou modří. Fig. 3. Non-lifting sign of the centre of the lesion after submucosal injection of saline with methylene blue.

Endoskopická slizniční resekce okrajových částí léze s příznakem „liftingu“.
Fig. 4. Endoscopic mucosal resection of lifted marginal parts of the lesion. — **Obr. 4. Endoskopická slizniční resekce okrajových částí léze s příznakem „liftingu“. Fig. 4. Endoscopic mucosal resection of lifted marginal parts of the lesion.**

Extrahovaný resekát našpendlený na korkovou podložku.
Fig. 5. Resected specimen pinned on cork. — **Obr. 5. Extrahovaný resekát našpendlený na korkovou podložku. Fig. 5. Resected specimen pinned on cork.**

Naložený OTS klip po transmurální resekci (příznak tere).
Fig. 6. Deployed OTS clip after full-thickness resection (“target sign”). — **Obr. 6. Naložený OTS klip po transmurální resekci (příznak tere). Fig. 6. Deployed OTS clip after full-thickness resection (“target sign”).**

Diskuze

FTR je technika kombinující použití speciálně upraveného OTS klipu a endoskopickou resekci pomocí průhledného nástavce (cap). Tkáň je pomocí speciálních kleští uchopena a vtažena do capu, přes takto vytvořený pseudopolyp tvořený celou stěnou tračníku je nasazen OTS klip a těsně nad ním je tkáň resekována kličkou, která je předem připravena v distálním okraji capu. Cílená perforace je tak uzavřena ještě před tím, než je vytvořena [1]. Metoda je dostupná i v ČR [2,3]. FTR je alternativou endoskopické submukózní disekce (ESD) a chirurgické resekce v léčbě obtížných lokálních reziduálních neoplazií (LRN), časných kolorektálních neoplazií s možnou submukózní invazí a neoplazií v nepříznivé lokalizaci (v ústí apendixu nebo divertiklu, v jizvách po chirurgické resekci tračníku). Výhodou je získání transmurálního resekátu, který umožní precizní lokální staging neoplazie. V případě nepříznivého histologického nálezu není FTR překážkou následné chirurgické resekce. Zatím největší soubor 181 pacientů (multicentrická německá studie Wall resect) indikovaných pro adenomy s „non-liftingem“ nebo v obtížné lokalizaci demonstruje úspěšnost R0 resekce v 77 % případů a výskyt komplikací v 10 % případů (krvácení, perforace, akutní apendicitida) [4]. Za hlavní limitaci metody lze považovat obtížné zavedení setu do orálních partií tračníku a omezený rozsah resekované tkáně. Velikost resekátu záleží na lokální tloušťce, elasticitě a mobilitě stěny tračníku. V ideálním případě může resekát dosahovat až 30 mm, ale při léčbě neoplastických lézí je nutno počítat s velikostí do 20–25 mm. U větších adenomů nevhodných k piecemeal EMR pro „non-lifting“ jeho části proto lze zvážit kombinaci EMR okrajových částí léze a FTR části bez „liftingu“. V souboru 10 pacientů s adenomy s „non-liftingem“ průměrné velikosti 35 mm bylo ve všech případech dosaženo kurativní resekce bez komplikací [5]. Publikovány byly i zkušenosti s použitím kombinace EMR a FTR v léčbě rozsáhlých LRN [3]. Léze s vkleslou morfologií (0–IIc) a příznakem „non-liftingu“ jsou navíc problematické pro možnou přítomnost submukózní invaze [6], vyšší riziko perforace a nekompletní resekce a při piecemeal resekci hrozí i nepřesný histologický staging invazivní neoplazie.

V našem prezentovaném případě byla léze podezřelá z přítomnosti submukózně invadující neoplazie v jejím centru. Alternativou by byla chirurgická resekce bez předchozího pokusu o endoskopickou léčbu nebo technicky a časově náročné ESD s nezanedbatelným rizikem perforace. Vzhledem k dobrému „liftingu“ okrajových částí jsme se rozhodli k EMR okrajových částí a en bloc FTR rizikové centrální části. Léčbu lze vzhledem ke kompletní resekci a až překvapivě příznivé histologii považovat za kurativní. V případě přítomnosti hluboké submukózní invaze v resekátu by ale pacientka musela být zvážena k chirurgickému řešení.

Závěr

V naší práci prezentujeme případ pacientky s neoplastickou lézí ascendens s příznakem „non-liftingu“, která byla kurativně a bez komplikace odstraněna kombinací EMR a FTR. Dosavadní limitované zkušenosti naznačují, že tato hybridní technika může u pečlivě vybraných lézí představovat efektivní a bezpečnou alternativu chirurgické resekce a ESD.

Autoři deklarují, že v souvislosti s předmětem studie nemají žádné komerční zájmy.

Redakční rada potvrzuje, že rukopis práce splnil ICMJE kritéria pro publikace zasílané do biomedicínských časopisů.

MUDr. Přemysl Falt, Ph.D.

Centrum péče o zažívací trakt

Vítkovická nemocnice, a. s.

Zalužanského 1192/15

703 00 Ostrava

faltprem@centrum.cz

Zdroje

1. Schmidt A, Meier B, Caca K. Endoscopic full-thickness resection: current status. World J Gastroenterol 2015; 21 (31): 9273–9285.

2. Falt P, Urban O, Hanousek M et al. „Full-thickness“ endoskopická resekce lokální reziduální neoplazie v hepatální flexuře – videokazuistika. Gastroent Hepatol 2016; 70 (5): 398–401. doi: 10.14735/amgh2016398.

3. Falt P, Štěpán M, Andělová R et al. Kombinace endoskopické slizniční resekce a transmurální resekce v léčbě lokálních reziduálních neoplazií tračníku – popis dvou případů. Rozhl Chir 2017; 96 (9): 394–398.

4. Schmidt A, Beyna T, Schumacher B et al. Colonoscopic full-thickness resection using an over-the-scope device: a prospective multicentre study in various indications. Gut 2017. In press. doi: 10.1136/gutjnl-2016-313677.

5. Meier B, Caca K, Schmidt A. Hybrid endoscopic mucosal resection and full-thickness resection: a new approach for resection of large non-lifting colorectal adenomas (with video). Surg Endosc 2017; 31 (10): 4268–4274. doi: 10.1007/s00464-017-5461-9.

6. Moss A, Bourke MJ, Williams SJ et al. Endoscopic mucosal resection outcomes and prediction of submucosal cancer from advanced colonic mucosal neoplasia. Gastroenterology 2011; 140 (7): 1909–1918. doi: 10.1053/j.gastro.2011.02.062