Správná odpověď na kvíz

Možná řešení stavu a doporučení dalšího postupu

Při návrhu další léčby obvykle zvažujeme několik důležitých proměnných. Zásadní je znalost rozsahu a aktivity zánětlivých změn, předcházející průběh nemoci a odpověď na podávanou léčbu, pro volbu dalšího postupu je významný věk a komorbidity pacienta. Nezanedbatelnou důležitost má také přání pacienta, který typ léčby nebo terapeutický postup by nejlépe akceptoval. Léčba „distální“ UC u seniora, 78letého muže, se 45letým průběhem UC a přidruženou ischemickou chorobou srdeční a diabetem je nesnadná, protože věk pacienta a předcházející odpověď na podávanou medikamentózní léčbu jsou významnými limitujícími faktory pro výběr nejvhodnější terapie. Je patrné, že intenzifikovaná konvenční medikamentózní terapie nevedla k dosažení stabilní remise nemoci a je na místě zvážit jiné léčebné postupy. Chirurgická léčba by v tomto případě vlekle probíhající UC mohla vést ke zlepšení kvality života, nicméně je do značné míry problematická. Zlatý standard u nemocných s UC představuje proktokolektomie a vytvoření ileopouch-anální anastomózy. Kvalita života a dlouhodobé funkční výsledky této rekonstrukční operace jsou podmíněny několika faktory, jako je kvalita technického provedení tohoto výkonu a konzistentní a zachovalá funkce vnitřních análních svěračů. U nemocných starších 50 let dochází ke spontánnímu snížení napětí vnitřního análního svěrače, a tím se také zvyšuje riziko inkontinence. Navíc u tohoto nemocného při vysoké aktivitě zánětu v distálním rektu byla zjevná inkontinence. Proto je tento výkon pro našeho pacienta nevhodný a byl by zatížen rizikem inkontinence nehledě na náročnost operačního výkonu a možné pooperační komplikace. Jedinou alternativou by bylo provedení proktokolektomie a ileostomie, která by představovala pro nemocného velmi náročný výkon s vysokým rizikem pooperační morbidity s relativně velkou mortalitou (přes 10 %). Konvenční medikamentózní terapie by mohla představovat zpočátku podávání kortikosteroidů intravenózně a poté převedení na perorální léčbu v kombinaci konvenční imunosupresivní terapií azathioprinem nejspíše v redukované dávce, event. společně s podáváním alopurinolu. Nicméně potenciální riziko nežádoucích účinků, především infekčních, je u tohoto pacienta relativně vysoké, nehledě na to, že efektivita terapie kortikosteroidy, které byly podávány v přijatelných dávkách, tj. pod 20, resp. 15 mg prednisonu denně, by byla vzhledem k předcházejícímu průběhu nemoci velmi nejistá.

Biologická terapie anti-TNF dlouho představovala pomyslný vrchol medikamentózní terapie. Všechna tři anti-TNF léčiva, která jsou v terapii UC v klinické praxi používána (infliximab, adalimumab, golimumab), mají společné nevýhody spočívající v systémovém imunosupresivním účinku s možností vzniku oportunních infekcí, především kožních, močových a plicních. Navíc pacienti ve vyšším věku mohou mít trochu horší terapeutickou odpověď v porovnání s pacienty mladšími 50 let nebo s adolescenty (vlastní pozorování). Moderní biologická léčba s vysokým efektem a zároveň s velkou bezpečností představuje antiintegrinové protilátky, blokující selektivně výstup bílých krvinek z krevního řečiště do střevní tkáně, pouze v oblasti trávicí trubice, které nemají v tomto ohledu vliv na jiné orgány. Jedná se tedy o léčbu cílenou bez celkového imunosupresivního efektu. Proto u tohoto staršího pacienta s UC, u kterého byla vyloučena superinfekce bakteriálními kmeny Clostridium difficile po předcházející terapii antibiotiky, která indukovala významné zhoršení stavu a virové infekce cytomegalovirem, která se často superponuje na průběh UC, na dlouhodobé terapii kortikoidy, imunosupresivy nebo při biologické léčbě anti-TNF, byla zahájena léčba vedolizumabem, humanizovanou monoklonální protilátkou IgG1 selektivním inhibitorem integrinu α4β7. Po zavedení indukční fáze léčby třemi infuzemi v intervalech 0, 2 a 6 týdnů je nemocný bez větších střevních obtíží a nemusí již nyní užívat kortikosteroidy. Dlouhodobá terapie bude pro tohoto pacienta potenciálním definitivním řešením komplikovaného stavu.

prof. MUDr. Milan Lukáš, CSc.

Klinické a výzkumné centrum

pro střevní záněty

ISCARE I.V.F. a. s.

Jankovcova 1569/2c

170 00 Praha

milan.lukas@email.cz