Alogenní mezenchymální kmenové buňky (ALOFISEL) jsou efektivní v eradikaci komplexních perianálních píštělí u Crohnovy nemoci

Crohnova choroba (CD – Crohn’s disease) je chronické a progresivní onemocnění, které postihuje kteroukoli část trávicí trubice, řitní kanál a perianální oblast nevyjímaje. Právě postižení řitního kanálu a perianální krajiny je pro 30–40 % nemocných s CD zdrojem vleklých obtíží a u některých z nich příčinou závažných důsledků a invalidity při porušení funkce řitních svěračů a inkontinenci stolice nebo v důsledku vzniku těsné stenózy anorekta při dlouhodobé a nekontrolované perianální sepsi. Nutnost vytvoření ileostomie nebo kolostomie nebo amputace konečníku je u těchto nemocných jediným, avšak pozdním a devastujícím řešením komplikované CD. Píštěle jsou typickým projevem chronické perianální formy CD a 90 % těchto píštělí, na rozdíl od píštělí sporadických, jsou klasifikovány jako komplexní, tj. jsou větvené, s vícečetnými vnitřními nebo zevními ústími, spojené s trávicí trubicí nebo s abscesovým ložiskem. Terapie spočívá v šetrné chirurgické intervenci, která je doplněna agresivní medikamentózní léčbou preparáty proti tumor nekrotizujícímu faktoru (anti-TNF), případně imunosupresivy a intermitentním podáváním antibiotik. Po zvládnutí sepse a eliminace chronické sekrece z píštělových traktů je další léčba zaměřena na jejich eradikaci. Perzistence píštělových kanálů je významným prediktorem pro novou recidivu perianální choroby v dalším průběhu. Nejčastějším postupem je provedení anoplastiky (advancement flap) nebo lze využít dalších metod, jako je aplikace biologické zátky, nebo různých metod elektrokoagulace [1,2]. Efektivita těchto postupů je však omezená a některé jsou stále považovány spíše za experimentální. Proto jsou vítány všechny nové a efektivní možnosti léčby. Jednou z nich je využití pluripotentních kmenových buněk.

Kmenové mezenchymální buňky jsou pluripotentní, dospělé buněčné linie, které jsou schopny se podle určitých zevních podmínek diferencovat na různorodé mezenchymové buněčné populace, jako jsou adipocyty, osteoblasty, chondrocyty, ale také na myocyty, astrocyty, neurony a epiteliální buňky. Mezenchymové kmenové buňky izolované z kostní dřeně zdravých osob byly prvními, u kterých byla prokázána jen minimální exprese HLA-antigenů I. třídy a úplná nepřítomnost exprese HLA-antigenů II. třídy, což je zcela vymezovalo z imunitního dohledu a zajištovalo jim minimální imunogenicitu. Tuková tkáň je dalším a přístupnějším zdrojem těchto pluripotentních kmenových buněk, které jsou nadány schopností potlačovat imunitní odpověď. Právě tyto vlastnosti předurčily alogenní kmenové buňky derivované z tukové tkáně k tomu, aby byly využity v léčbě píštělí u CD. Mechanizmus imunomodulačního efektu kmenových buněk nebyl ještě vysvětlen, ale předpokládá se, že je spojen s potlačením tvorby některých prozánětlivých cytokinů, jako je interferon gama nebo TNF alfa, nebo se stimulací tvorby interleukinu 10 a snížení proliferace subpopulace Th17 lymfocytů.

V roce 2016 byly publikovány výsledky randomizované a placebem kontrolované studie zaměřené na hodnocení efektivity alogenních mezenchymových buněk derivovaných z tukové tkáně od zdravých jedinců u nemocných s komplexními perianálními píštělemi. Studie probíhala celkem ve 49 místech v sedmi evropských zemích a v Izraeli od 7/2012 do 7/2015. Do studie byli zařazeni nemocní s CD s komplexními perianálními píštělemi, u kterých mohly být max. dvě vnitřní a tři zevní ústí a musely být drénovány v posledních 6 týdnech před zařazením do studie. Pacientky s anovaginálními píštělemi, nemocní se stenózou anu nebo rekta a všichni nemocní s nálezem těžké proktitidy nemohli být do studie zařazeni. Rovněž přítomnost stomie nebo perianálního abscesu > 20 mm v průměru byla vyřazovacím kritériem pro vstup do studie. Nemocní byli definováni jako refrakterní na konzervativní léčbu, jestliže neodpověděli min. na jednu léčebnou modalitu, kterou bylo podávání antibiotik (metronidazol a ciprofloxacin) alespoň po dobu 1 měsíce nebo léčba imunosupresivy (azathioprin nebo metotrexát) nebo podávání anti-TNF léčby. Poměr nemocných, kteří selhali pouze na terapii antibiotiky, nemohl být v celé studii větší než 25 %. Všichni probandi měli provedenu magnetickou rezonanci (MR) pánevního dna a podrobili se vyšetření proktochirurgem v celkové anestezii se zavedením neprořezávající ligatury, a to min. 2 týdny před podáním zkoumaného léčiva nebo placeba. Vyjmutí ligatury bylo provedeno bezprostředně před aplikací léčiva do píštělového kanálu. Buněčné linie mezenchymálních kmenových buněk byly získány od zdravých dárců z podkoží pomocí liposukce. Získané buněčné kultury byly pomnoženy ve speciálních mediích a do použití byly zamraženy. Alogenní mezenchymové kmenové buňky (Cx601) byly podány každému pacientovi, 4 ampule po 6 ml, a to do 48 hod od rozmrazení.

Vlastní procedura aplikace léčiva spočívala nejprve v uzavření vnitřního ústí píštělového kanálu přešitím absorbovatelným stehovým materiálem. Po kyretáži píštělového traktu byla provedena aplikace 120 milionů buněk Cx601 obsažená celkem ve 24 ml, rozdělená do dvou částí. První polovina dávky byla podána kolem přešitého vnitřního ústí píštěle cestou análního kanálu a druhá polovina dávky cestou zevního ústí byla aplikována těsně kolem stěny píštělového traktu (ne hlouběji než 2 mm).

Uzavření píštěle bylo monitorováno v týdnu 6, 12, 18, 24, 36 a 48 zaslepeným proktochirurgem a v týdnu 24 a 52 pomocí MR s centrálně odečítaným nálezem.

Celkem bylo zařazeno 212 nemocných s CD a komplexními perianálními píštělemi, 107 z nich dostávalo Cx601 a 105 placebo. Významně větší podíl nemocných na aktivní léčbě dosáhl zhojení píštěle (50 %) v týdnu 24 v porovnání s nemocnými, kteří dostávali placebo (34 %). Kompletního zhojení píštělí v týdnu 52 dosáhlo signifikantně více nemocných po jednorázové aplikaci Cx601 v porovnání s placebem (56,3 vs. 38,6 %), rozdíl mezi oběma skupinami byl 17,7 %. Klinická remise byla zjištěna u 59,2 % v aktivní léčbě a u 41,6 % u kontrolní skupiny nemocných. Na konci 1 roku po aplikaci nebyl zjištěn rozdíl mezi výskytem nežádoucích účinků v obou skupinách, nejčastějším vedlejším účinkem byl vznik perianálního abscesu, který byl zaznamenán u šesti nemocných v aktivním ramenu a u devíti pacientů na placebu [3,4].

Velmi pozitivní výsledky provedené studie umožnily registraci tohoto léčiva v zemích EU v průběhu loňského roku. V současné době je Alofisel již dostupný také pro české pacienty s CD s komplexními perianálními píštělemi, kteří jsou refrakterní na standardní terapii nebo mají kontraindikace k jejímu zavedení. Lék je možné získat v rámci § 16 umožňujícímu podání léčiva, které ještě nemá stanovenou úhradu a představuje jedinou možnou léčebnou alternativu. Pozitivní výsledek aplikace mezenchymových buněk je podmíněn nejen správným výběrem pacienta, ale především řádnou aplikací léčiva, které vyžaduje speciální edukaci ošetřujícího proktochirurga.

Doručeno: 9. 12. 2019

Přijato: 10. 12. 2019

prof. MUDr. Milan Lukáš, CSc.

Klinické a výzkumné centrum

pro střevní záněty ISCARE I.V.F. a. s.

Jankovcova 1569/2c

170 00 Praha 7

milan.lukas@email.cz