Diagnostika ložiskových lézí jater u dětí s využitím kontrastní ultrasonografie

Súhrn

Dynamická kontrastní ultrasonografie (CEUS – contrast-enhanced ultrasound) je poměrně novou zobrazovací modalitou, která umožňuje hodnotit průběh opacifikace cév a tkání, a to nejen v dopplerovském, ale i ve dvourozměrném ultrasonografickém obrazu. Největšího uplatnění u dětí dosud metoda nalezla v diagnostice ložiskového postižení jater a při hodnocení poúrazových změn parenchymatózních orgánů dutiny břišní. Autoři prezentují své dosavadní zkušenosti s využitím metody při diagnostice fokálních lézí jater u dětí.

Klíčová slova:

kontrastní ultrasonografie – játra – hemagiom – deti

Úvod

Dynamická kontrastní ultrasonografie (CEUS – contrast enhanced ultrasound) je novou zobrazovací modalitou pro diagnostiku postižení parenchymatózních orgánů dutiny břišní. US kontrastní látky (KL) jsou tvořeny plynovými mikrobublinami, které mají stabilizovaný fosfolipidový obal. Mikrobubliny rezonují s dopadajícím ultrazvukovým (UZ) vlněním, a tím zvyšují počet odrazů, které jsou detekovány krystalem sondy [1]. Velikost mikrobublin se pohybuje v rozmezích 1–10 µm, díky čemuž jsou schopny pronikat kapilárním řečištěm, tedy ze žilního do systémového a posléze i do portálního oběhu. Mikrobublinové KL mají po intravenózním podání jinou farmakokinetiku než KL používané při CT a magnetickorezonanční (MR) diagnostice [2]. Nepronikají totiž do extravaskulárního prostoru, zůstávají lokalizovány přísně intravaskulárně a o to více je možné s jejich pomocí hodnotit perfuzní charakteristiky normálních a patologických tkání [3]. Kontrastní látky jsou cca po 6–10 min metabolizovány a vydechovány plícemi, nezatěžují tedy ledviny, játra a nejsou kardiotoxické [4,5].

V SR a ČR je registrována a používána KL 2. generace SonoVue (BR1, Bracco, Miláno, Itálie). Preparát SonoVue je tvořen sulfur hexafluoridem s fosfolipidovým obalem, 1 ml této KL obsahuje 8 μl mikrobublin síranu hexafluoridu. Tato KL je ve vodě méně rozpustná než vzduch, a proto je v krvi stabilnější. Doposud nebyl popsán žádný klinicky relevantní bioefekt na lidský organizmus při použití UZ KL [6,7]. Při vyšetření není potřebné podávat protialergickou přípravu. Doporučeno je omezení u dospělých jedinců na podkladě reakcí, které byly zaznamenány u pacientů s akutním koronárním syndromem (ARDS – akutní respirační distress syndrom), s významným chronickým srdečním selháním a závažnou arytmií. S užíváním UZ KL nejsou dostatečné zkušenosti u gravidních žen [3,8]. U dětí je potřebné zohlednit relativní kontraindikace, kterými jsou sepse, hyperkoagulační stav, nedávná tromboembolie, umělá plicní ventilace a nestabilní neurologické onemocnění [4,6].

K CEUS vyšetření je potřebný dedikovaný UZ software pro CEUS s nízkým mechanickým indexem (MI) okolo 0,14. Tento index odráží riziko vzniku mechanického účinku. Jde o poměr vrcholového tlaku (peak rarefactional pressure – Pr, jednotky MPa) ke druhé odmocnině nosné, střední frekvence UZ sondy (MHz), nabývá hodnot 0–2 [3]. Při nízkém MI se potlačí signál okolní tkáně a do popředí vystoupí struktury, které se opacifikují kontrastní látkou a nedochází k destrukci mikrobublin. Další důležitou schopností UZ přístrojů k CEUS vyšetření je možnost snímání vyšších harmonických frekvencí [1].

V porovnání s vyšetřením kontrastní CT nebo MR má CEUS při charakterizaci nádorů jater několik výhod, jednak je to schopnost dynamického zobrazení v reálném čase se zachycením charakteristického sycení ložiska, možnost opakovaného podání kontrastní látky a skutečnost, že mikrobublinové kontrastní látky nejsou nefro-a kardiotoxické [1,2,9]. U spolupracujícího pacienta je možné vyšetření realizovat ambulantně. U kojenců a batolat realizujeme vyšetření za hospitalizace pacienta v sedaci ve spolupráci s dětským anesteziologem. V pediatrii je CEUS metodou off label. Na Klinice dětí a dorostu UN v Martině realizujeme od roku 2018 v indikovaných případech u dětí s ložiskovými lézemi jater se souhlasem zákonného zástupce pacienta a etické komise JLF UK v Martině.

Vlastní UZ vyšetření probíhá v B-módu (charakteristika léze, segmentální klasifikace, velikost a povaha léze). Dále je pacientovi za kontinuálního vyšetřování v dynamickém B-módu abdominální konvexní sondou o frekvenci 5 MHz (v případě kojenců event. lineární sondou o frekvenci 7,5 MHz) intravenózně aplikována KL o objemu 1–5 ml dle hmotnosti pacienta s bezprostředním podáním 10 ml solného roztoku k průplachu periferního venózního katétru. Samotná kontrastní látka SonoVue se připravuje smícháním 5 ml solného roztoku s mikrobublinami. K aplikaci KL je potřebné zajistit adekvátní žilní vstup, optimální je růžová kanyla o zevním průměru 1,1 mm, zavedená v levé kubitě. Dostatečný průměr venózní kanyly umožňuje rychlé podání KL a současně nedochází k mechanickému poškození mikrobublin [5,10].

Při hodnocení charakteru lézí v játrech sledujeme chování ložiska v průběhu čtyř fází [2,3,11]:

• I. časná arteriální fáze trvá od podání kontrastní látky 15–20 s;
• II. arteriální fáze (25–30 s);
• III. venózní (portální) fáze v rozmezí 45–90 s;
• IV. pozdní fáze následuje po 100 s, v této fázi se mikrobubliny hromadí v sinusoidálních prostorech jater.

Již podle toho, jak se léze opacifikuje v arteriální fázi, se dá určit charakter části benigních lézí. V portální a pozdní fázi lze odlišit charakter léze ve smyslu benignity a malignity [9]. Maligní léze mají porušené sinusoidální prostory, proto v pozdní fázi dochází k rychlejšímu odtoku kontrastní látky z léze v porovnání s normálním okolitým parenchymem a maligní léze se stává hypoechogenní vůči okolí [3]. Většina benigních lézí naproti tomu v pozdní fázi akumuluje mikrobubliny v sinusoidálních prostorech, a proto se benigní léze zobrazují jako izo-anebo hyperechogenní v porovnání s okolním parenchymem [1].

CEUS obraz benigních lézí jater

Cysta

V průběhu celého vyšetření nedochází k žádné opacifikaci léze [12].

Fokální steatóza

Po podání KL ve všech čtyřech fázích léze splývá s okolním parenchymem jater, je izoechogenní vůči okolí [13].

Hemangiom

V arteriální fázi dochází k postupné nodulární opacifikaci, která postupuje z periferie do centra ložiska, adekvátně opacifikaci při CT a MR vyšetření. V portální a pozdní fázi zůstává ložisko vysycené a jeví se hyperechogenní vůči svému okolí [11]. V literatuře je popisován také příznak tečkovité opacifikace, která přetrvává ve všech fázích sycení jaterního parenchymu. Tento jev vysvětlují dvě teorie: první popisuje tento příznak u trombotizovaných, fibrosklerotických nebo atypických jaterních hemagiomů; druhá u hluboko uložených hemagiomů v dorzálních partiích jater, kde je signál CEUS obtížně detekovatelný [14].

Jiným diagnostickým problémem jsou drobné hypervaskularizované hemagiomy, které vykazují kompletní časnou opacifikaci během arteriální fáze [13]. Některá tato ložiska mohou v průběhu časné arteriální fáze jevit známky periferní nodulární opacifikace, kterou při konvenčním zobrazení nemůžeme postihnout, protože ve 20–30 s, kdy je zobrazíme na CT nebo MR, jsou již kompletně opacifikována. Zachycení celého průběhu arteriální fáze je výhodou CEUS oproti CT a MR [12].

Adenom

V arteriální fázi dochází k výrazné opacifikaci ložiska, v portální a pozdní fázi nedochází k vyplavování KL, léze zůstává izo-nebo hyperechogenní vůči okolnímu parenchymu jater [15].

Fokální nodulární hyperplazie

V arteriální fázi dochází k rychlé opacifikaci ložiska podél hlavní vyživující tepny a v průběhu jejích „loukoťovitě“ uspořádaných větví plnících se z centra do periferie. V portální a pozdní fázi obvykle přetrvává izo-nebo hyperechogenní opacifikace [1]. Dalším, pro fokální nodulární hyperplazie typickým příznakem je přítomnost centrální jizvy, která se při CEUS ve všech fázích opacifikace na rozdíl od CT a MR nesytí. Odlišnost je dána charakterem KL, která je u CEUS čistě intravaskulární a nedifunduje do intersticiálního prostoru [16].

Zánětlivý pseudotumor

V arteriální fázi hypervaskularizovaná léze s mírným vyplavováním KL, která se nedá jednoznačně odlišit od maligních lézí [15].

CEUS obraz maligních lézí jater

Metastázy

Metastázy mohou být v arteriální fázi hyper-nebo hypovaskulární, v portální a v pozdní fázi dochází ke zřetelnému vyplavení KL z ložiska a ta se stává hypoechogenní vůči svému okolí [14].

Hepatocelulární karcinom

V necirhoticky změněných játrech může být obraz kacinomu odlišný od obrazu v cirhotickém terénu, je přítomna hypervaskularizace v arteriální fázi a vyplavování KL v portální a v pozdní fázi, kdy se léze stává hypoechogenní vůči okolí. V cirhoticky změněných játrech je obraz vyplavování KL zčásti zkreslený. Charakteristický je příznak košíku, kdy se hlavní sytící tepna táhne přes ložisko a okolo ložiska a podél ní dochází v arteriální fázi k rychlé opacifikaci ložiska, čímž vzniká obraz tzv. ohnivé bouřky (firestorm) [1].

Cholangiokarcinom

Hypervaskularizovaná léze v arteriální fázi, se zřetelným vyplavováním KL v portální a pozdní fázi [15].

Shrnutí CEUS charakteristik nejčastějších jaterních lézí je uvedeno v tab. 1. Na obr. 1–4 prezentujeme CEUS nálezy našich pacientů (multilokulární cysta, fokální steatóza, hemagiom, hepatoblastom).

Diskuze

Nádory jater tvoří 1–4 % solidních tumorů u dětí. Nejčastějšími maligními nádory jater dětského věku jsou hepatoblastom a hepatocelulární karcinom, typickým metastatickým nádorem je neuroblastom a Wilmsův tumor. Hepatoblastom je nejčastější dětský vysoce maligní tumor jater s různým stupněm diferenciace. V 90 % případů se manifestuje do 5. roku života, z toho 68 % před 2. rokem života. Chlapci jsou postiženi častěji než dívky (v poměru 2: 1). Hepatoblastom může být asociován s trisomií 18. chromozomu, glykogenózou 1. typu, familiární adenomatózní polypózou a Gardnerovým syndromem [17]. Metastazuje do plic, kostí, mozku a dalších orgánů. Laboratorně bývá provázen anémií, trombocytózou a vysokými hladinami alfa-1-fetoproteinu (AFP), jaterní testy bývají obvykle bez odchylek. US prokazuje velkou heterogenní dobře ohraničenou vaskularizovanou masu smíšené echogenity (hemoragie, nekrózy), v 50 % případů jsou přítomny kalcifikace, okolité struktury jsou odtlačovány, ne infiltrovány [14,18]. Hepatocelulární karcinom (HCC) je 3. nejčastějším tumorem jater u dětí. Častěji se vyskytuje u dětí starších 10 let. V dětském věku má úzký vztah k hereditární tyrozinemii, zde se vyvíjí až v 37 % do 2 let věku, a základní onemocnění má být řešeno transplantací jater před dosažením tohoto věku. HCC se obvykle vyvíjí v terénu chronické hepatitidy B. Blízký vztah má HCC k progresivní familiární intrahepatální cholestáze 2. typu, Alagilleovu syndromu a biliární atrezii [17]. Laboratorně je provázen zvýšenou hodnotou AFP. Charakteristický je US obraz hypervaskularizovaného uzlu v cirhoticky změněných játrech, s typickým arteriálním sycením a venózním vymýváním kontrastu při CT/MR/CEUS vyšetření [8]. Vzhledem k vysokému výskytu malignit je nutné přesně odlišit benigní léze (hemangiom, mezenchymální hamartom, fokální modulární hyperplazii a adenom) [19].

K diagnostice ložiskových procesů v játrech se nejčastěji využívají tři zobrazovací metody: US, CT a MR. CT i MR mají své nesporné výhody a indikace, ale i omezení a kontraindikace. Jediné US vyšetření nemá žádné známé kontraindikace, je levné a není omezeno ani u těhotných a dětí. Problémem je subjektivní hodnocení nálezů, v některých případech limitace habitem pacienta. Diagnostický potenciál US výrazně zvýšila aplikace UZ KL [2]. Doposud nebyl popsán žádný klinicky relevantní bioefekt na lidský organizmus při použití UZ KL. Aktuálně u nás nejsou pro pediatrickou populaci schváleny indikace, při kterých se dá CEUS spolehlivě použít [5]. I přesto se CEUS jeví jako velmi slibná zobrazovací modalita zejména v charakterizaci ložiskových lézí jater, ledvin, pankreatu, při hodnocení poúrazových změn parenchymatózních orgánů dutiny břišní a při diagnostice vezikoureterálního refluxu [10,20]. Práce vydaná European Federation of Societies for Ulrasound in Medicine and Biology (EFSUMB) doporučuje pro dospělý věk začlenit CEUS do diagnostického řetězce při vyšetřování jater v čtyřech oblastech:

1. použití CEUS při charakterizaci náhodně nalezeného ložiska jater;
2. diagnostika HCC u pacientů s cirhózou jater;
3. detekce jaterních metastáz u onkologicky nemocných;
4. použití CEUS při provádění a sledování výsledků ablace jaterních tumorů [9].

Závěr

Přesnost CEUS dle výsledků publikovaných prací významně převyšuje senzitivitu i specificitu nativní US a je srovnatelná s výsledky CT a MR [4,15,16]. Způsob vyšetření a použití přísně intravaskulární KL přináší některé specifické opacifikační znaky benigních a maligních ložiskových jaterních lézí. Přestože je v pediatrii CEUS doposud metodou off label, ukazuje se, že může v budoucnosti ve vyhraněných indikačních oblastech nahradit kontrastní CT a MR vyšetření. Benefitem tohoto vyšetření jsou především eliminace radiační zátěže, možnost dynamického vyšetření v reálném čase a extrémně nízký výskyt nežádoucích účinků [4,6].

Doručeno: 7. 11. 2019

Přijato: 9. 12. 2019

MUDr. Marek Pršo, PhD.

Klinika detí a dorastu JLF UK a UN Martin

Kollárova 2

036 59 Martin

Slovenská republika

prso.marek@gmail.com

Konfllikt zájmů: Autoři deklarují, že text článku odpovídá etickým standardům, byla dodržena anonymita pacientů a prohlašují, že v souvislosti s předmětem článku nemají finanční, poradenské ani jiné komerční zájmy.

Publikační etika: Příspěvek nebyl dosud publikován ani není v současnosti zaslán do jiného časopisu pro posouzení. Autoři souhlasí s uveřejněním svého jména a e-mailového kontaktu v publikovaném textu.

Dedikace: Článek není podpořen grantem ani nevznikl za podpory žádné společnosti.

Redakční rada potvrzuje, že rukopis práce splnil ICMJE kritéria pro publikace zasílané do biomedicínských časopisů.