Stanovisko Pracovní skupiny pro dětskou gastroenterologii, hepatologii a výživu České pediatrické společnosti (PSDG ČPS) k používání dietních opatření v léčbě Crohnovy nemoci u dětských pacientů

Súhrn

Submitted: 26. 11. 2019

Accepted: 2. 12. 2019

Úvod

Na základě nově publikovaných údajů se Pracovní skupina pro dětskou gastroenterologii, hepatologii a výživu České pediatrické společnosti (PSDG ČPS) rozhodla vydat toto Stanovisko, jímž se doplňují dříve vydaná doporučení PSDG ČPS pro diagnostiku a léčbu nespecifických střevních zánětů (IBD – inflammatory bowel disease) u dětí [1,2].

Efektivita a bezpečnost výlučné enterální výživy (EEN – exclusive enteral nutrition) v indukci remise u pacientů s Crohnovou nemocí (CD – Crohn’s disease) byla opakovaně a dostatečně ověřena [3] a podle současných doporučení je metodou volby u luminální formy CD u dětí [1,2,4]. Novější data naznačují, že je efektivnější než léčba kortikosteroidy [5]. Částečná enterální výživa (PEN – partial enteral nutrition) v kombinaci s běžnou stravou není považována za dostatečně efektivní v indukci remise CD.

Použití EEN může být omezeno nízkou adherencí pacienta z důvodu chuťových vlastností výživy, proto je snaha část kalorií hradit formou specificky vybraných běžných potravin. V poslední době je v souvislosti s léčbou CD v odborné literatuře zmiňována řada diet, ale u většiny z nich není dostatek vědeckých dat pro jejich doporučení do klinické praxe.

Crohn’s disease exclusion diet v navození a udržení remise u Crohnovy nemoci

Crohn’s disease exclusion diet (CDED) je založena na teoretické rozvaze pramenící z epidemiologických dat a studií na animálním modelu [6,7]. Ze stravy jsou vyloučeny některé složky, u kterých se předpokládá negativní dopad na střevní mikrobiotu a propustnost střevní stěny. Zároveň se předpokládá, že u dětských pacientů bude CDED s PEN lépe tolerována než EEN.

V minulosti bylo publikováno několik observačních studií, které naznačily možný efekt kombinace PEN a CDED v indukci remise u dětských i dospělých pacientů s CD, vč. situace při sekundární ztrátě odpovědi na léčbu anti-tumor nekrotizujícím faktorem (anti-TNF) [8,9]. Vliv CDED kombinované s PEN na C-reaktivní protein a Pediatric Crohn’s Disease Activity Index (PCDAI) byl popsán v retrospektivní studii [9]. V menší retrospektivní studii byla také popsána odpověď na CDED kombinované s PEN u části pacientů refrakterních k anti-TNF léčbě [8].

Lepší tolerance byla prokázána v kontrolované randomizované studii (RCT – randomized controlled trial) porovnávající CDED s PEN vs. EEN u dětských pacientů s mírnou a střední aktivitou luminální CD [10]. Tato studie nebyla primárně zaměřena na posouzení účinnosti, ale tolerance CDED, avšak na konci 6. týdne nebyl zaznamenán rozdíl mezi skupinou léčenou EEN vs. CDED s PEN v proporci pacientů v remisi. Vzhledem k těmto údajům lze doporučit CDED s PEN jako alternativu k EEN u pacientů s mírnou či středně těžkou aktivitou luminální CD k indukci remise. CDED samostatně ani v kombinaci s PEN nebyla testována jako léčba udržovací. Přesné složení diety je uvedeno v tab. 1. Vzhledem k tomu, že nejsou k dispozici jiná data, je doporučeno CDED podávat pacientům pod dohledem proškoleného nutričního terapeuta nebo lékaře v režimu, ve kterém byla CDED zkoumána v uvedené RCT (obr. 1). Zároveň je doporučeno pravidelně kontrolovat adherenci pacienta (tab. 2).

Specific carbohydrate diet

Specific carbohydrate diet (SCD) není založena na vědeckém teoretickém základu ve vztahu k CD. Vznikla z tzv. banánové diety, původně užívané k léčbě anorexie a poté celiakie [11]. V současné době existují jen velmi limitované údaje stran SCD, jedná se pouze o retrospektivní studie [12–15]. Studie s modifikovanou SCD zkoumající efekt na slizniční hojení ukázala subjektivní zlepšení u části pacientů bez zlepšení endoskopického nálezu [16]. Dle současných dat není možné SCD doporučit k indukční či udržovací léčbě CD.

Dieta CD-TREAT

CD-TREAT dieta vznikla ve snaze co nejvíce napodobit složení EEN chutnější stravou. Její efekt byl zatím testován na zvířecím modelu ve formátu RCT a na pěti dětských pacientech s CD [17]. Efekt na mikrobiotu byl velmi podobný jako u EEN. Přestože se jedná o nadějnou modalitu, nejsou zatím k dispozici dostatečná data, aby tato dieta byla používána k léčbě CD u dětí.

Ostatní diety

U pacientů s IBD byly také testovány některé další diety. Jednalo se o observační studie na relativně malém počtu pacientů, a nelze tedy z těchto dat učinit závěry pro klinickou praxi. Vzhledem k tomu, že tyto diety, zvláště pro dětské pacienty, představují nejen poměrně velkou zátěž, ale také nutriční riziko, nelze tyto diety pacientům doporučovat. Jedná se především o Low FODMAP Diet (Low-fermentable oligosaccharide, disaccharide, monosaccharide and polyols diet), diety FIT (Food influence on the intestinal microbiota diet), středomořskou dietu, IBD-AID (anti-inflammatory diet) a další. Další doporučení bude možno provést po dokončení některých registrovaných či probíhajících intervenčních studií (DINE-CD: SCD Diet vs. středomořská dieta (NCT03058679), DIETOMICS-CD: CDED vs. EEN + PEN (NCT02843100), PRODUCE: SCD vs. modifikovaná SCD (NCT03301311) a další) [18].

Závěr

• CDED v kombinaci s PEN může být použita jako alternativa k EEN v indukci remise u dětských pacientů s mírnou a středně těžkou luminální CD.
• Podmínkou je dodržení přesného složení diety a sledování pacienta dle publikované RCT, vč. kontroly adherence pacienta (viz výše).
• Je vhodné, aby byla dieta praktikována pod dohledem proškoleného nutričního terapeuta či lékaře.
• Pro paušální použití CDED samostatně nebo v kombinaci s PEN či s další léčbou v udržovací fázi CD nebo u pacientů s refrakterním průběhem onemocnění není dostatek kvalitních dat.

Schváleno výborem PSDG ČPS dne 7.10.2019.

Toto stanovisko je k dispozici ke stažení na www.gastroped.cz v sekci „Doporučené postupy a stanoviska“.

Doručeno: 26. 11. 2019

Přijato: 2. 12. 2019

doc. MUDr. Jiří Bronský, Ph.D.

Pediatrická klinika

2. LF UK a FN Motol

V Úvalu 84

150 06 Praha 5

jiri.bronsky@gmail.com