Screening karcinomu pankreatu: nastal čas vykročit?

Súhrn

Včasná detekce karcinomu pankreatu je považována za nejúčinnější způsob, jak zvýšit míru přežití u pacientů s tímto onemocněním. Jedinci s familiárním výskytem nebo syndromy genetické náchylnosti mají prokazatelně zvýšené riziko vzniku karcinomu pankreatu. Současná odborná doporučení vycházejí z důkazů o přínosech systematického sledování těchto rizikových jedinců a zdůrazňují potenciál screeningu k ovlivnění tohoto onemocnění. Takový screeningový program nebyl v České republice zatím zaveden, nicméně v ně­kte­rých zemích se tomu tak již děje. Cílem naší přehledové práce je shrnout poznatky o hereditárním a familiárním karcinomu pankreatu a vyzvat ke spolupráci na pilotním screeningovému programu.

Klíčová slova:

karcinom pankreatu – hereditární karcinom pankreatu – onkologický screening

Úvod

Karcinom pankreatu (PC – pancreatic cancer) má mezi zhoubnými onemocněními jednu z nejhorších prognóz a jeho incidence dlouhodobě narůstá. V roce 2018 bylo toto onemocnění sedmým nejčastěji dia­gnostikovaným zhoubným novotvarem (ZN) v České republice s celkovým počtem 2 332 případů. Při mezinárodním srovnání výskytu stojí ČR na třetím místě v Evropě [1]. Křivka úmrtnosti těsně kopíruje křivku incidence a v roce 2018 byl PC třetí nejčastější příčinou úmrtí v rámci onkologických dia­gnóz se 2 159 zemřelými (7,8 % všech úmrtí na ZN). Při mezinárodním srovnání úmrtnosti obsazuje ČR v Evropě 2.–3. příčku [1,2].

Současnými prostředky bývá PC dia­gnostikován často až v pozdním stadiu, jelikož zůstává zpravidla dlouho bezpříznakový nebo jsou příznaky natolik nenápadné, že nevzbudí pozornost pacienta ani ošetřujícího lékaře. Většina pacientů má při záchytu pokročilé a nevyléčitelné onemocnění [3]. Pětiletá míra přežití u metastatického onemocnění je 3,0 %, přičemž se zvyšuje na 14,4 % u regionálního a 41,6 % u lokalizovaného postižení [4]. Vzhledem k tomu, že chirurgická resekce lokalizovaného onemocnění představuje jedinou šanci na kurativní terapii [5,6], předpokládá se, že screening s detekcí asymptomatických a časných stadií PC a jeho prekurzorů výsledky zlepší. US Preventive Services Task Force (USPSTF) vydala doporučení proti screeningu běžné populace vzhledem k nízkému výskytu onemocnění u osob v průměrném riziku, absenci jednoduchých screeningových nástrojů a přínosům nepřevažujícím potenciální poškození [7]. Naproti tomu jedinci se zvýšeným rizikem PC na základě rodinné anamnézy (RA) nebo identifikovatelné genetické predispozice jsou jednoznačnými cíli pro selektivní screening a kurativní nebo preventivní léčbu [6,8–10].

V našem přehledovém článku popíšeme faktory asociované s predispozicí pro PC, jednotlivé genetické syndromy, princip screeningu a jeho cíle, indikace k chirurgické terapii, algoritmy sledování a vlastní přístup.

Rizikové faktory

Celoživotní riziko vzniku PC je v běžné populaci přibližně 1,5 % [4]. K definování vysoce rizikových jedinců (HRI – high-risk individuals) se obecně uplatňuje hodnota absolutního rizika > 5 % nebo relativního rizika (RR) > 5 [11]. Většina případů PC je sporadických, ale odhaduje se, že 10–15 % je způsobeno dědičnými příčinami [8,12,13]. V ně­kte­rých rodinách se PC vyskytuje ve zvýšené míře a přibližně 5–10 % jedinců s PC má pozitivní RA [12,13]. V rámci hereditárního rizika PC rozlišujeme dvě základní kategorie. Do první řadíme vzácné definované syndromy genetické predispozice, které se podílejí na cca 20 % dědičných forem PC. Druhou kategorií je familiární PC (FPC), který se podílí na zbylých 80 %. V případě syndromů genetické predispozice je míra rizika variabilní v závislosti na typu mutace, u FPC se riziko onemocnění zvyšuje s počtem postižených příbuzných [12].

Mezi tzv. environmentální rizikové faktory PC se řadí abúzus tabáku a alkoholu, chronická pankreatitida (CP), obezita a diabetes mellitus (DM) 2. typu. Obecně se předpokládá, že jeden ze čtyř PC souvisí s kouřením tabáku a v případě HRI bylo kouření spojeno s dřívější dia­gnózou až o 20 let [14,15]. Riziko vzniku PC se dále zvyšuje s věkem, medián výskytu je 65 let [1].

Syndromy genetické predispozice

Peutz-Jeghersův syndrom

Zárodečné mutace v genu STK11 (LKB1) jsou spojeny s Peutz-Jeghersovým syndromem (PJS), autozomálně dominantní chorobou, při které vznikají četné hamartomatózní polypy gastrointestinálního traktu, orofaciální melaninové pigmentace a různé malignity. Pacienti s PJS mají celoživotní riziko PC 11–36 %, RR 132 [16–19].

Syndrom familiárního melanomu

Mutace v genu CDKN2A charakterizují syndrom familiárního melanomu a mnohočetných névů (FAMMM). Tato autozomálně dominantní genodermatóza je spojena s četnými dysplastickými névy a maligními melanomy. Variantní FAMMM zvyšuje kumulativní riziko PC na 17 %, RR 13–39 [19–21].

Hereditární karcinom prsu a vaječníků

Mutace v genech BRCA1 a BRCA2 zvyšují riziko vzniku nádorových onemocnění, zejména karcinomu prsu a vaječníků. V rodinách se dědí autozomálně dominantně s vysokou penetrancí. Oproti běžné populaci se riziko PC u nosičů zárodečných mutací BRCA1 udává trojnásobné, u BRCA2 je spojené s RR 3–9 [19]. Mutace genu PALB2, partnerského genu BRCA2, rovněž zvyšují riziko PC. Ve studii Yanga et al byl tento typ mutací asociován s 2–3% rizikem PC [22].

Lynchův syndrom

Podkladem Lynchova syndromu (LS) jsou zárodečné mutace v mismatch repair genech, zejména MLH1, MSH2 a MSH6, případně PMS2 a EPCAM. Jedná se o onemocnění s autozomálně dominantním typem dědičnosti s vysokou penetrancí, při kterém dochází k časnému rozvoji kolorektálního a endometriálního karcinomu, ale i dalších karcinomů včetně PC. Kastrinos et al prokázali u nemocných s LS kumulativní riziko PC 3,7 %, v jiné studii stanovili DaVee et al  RR 9–11 [19,23].

Syndrom Li-Fraumeni

Zárodečné mutace tumor supresorového genu TP53 způsobuje autozomálně dominantní syndrom Li-Fraumeni, který je predispozicí k nádorovým onemocněním různého typu. Charakteristický je velmi častý výskyt nádorů v rodině („nádorové rodiny“) s velmi časným nástupem onemocnění. Ve vztahu k PC bylo stanoveno RR 7,3 [19].

Familiární adenomatózní polypóza

Mutace genu APC jsou podkladem familiární adenomatózní polypózy (FAP), autozomálně dominantní choroby, pro kterou je typický výskyt stovek až tisíců polypů tlustého střeva s vysokou tendencí k malignizaci. Jedinci s FAP mají rovněž zvýšené riziko PC s RR  4,46 [19].

Ataxia telangiectasia

Ataxia telangiectasia je komplexní autozomálně recesivní syndrom způsobený zárodečnými mutacemi v genu ATM, který se projevuje zvýšenou citlivostí buněk k potenciálně mutagenním faktorům zevního prostředí (např. sluneční záření) a náchylností k maligní transformaci. Onemocnění je příznačné neurologickými projevy a cévními anomáliemi a nemocní mají rovněž 4násobně zvýšené riziko PC [19].

Hereditární pankreatitida

Typické označení „hereditární“ pankreatitida (HP) bývá používáno pro autozomálně dominantní onemocnění asociované s mutacemi v genu PRSS1. V širším slova smyslu je hereditární pankreatitida zapříčiněna i mutacemi v dalších genech (např. SPINK1), které jsou asociovány s autozomálně recesivní dědičností (běžné označení jako „familiární“ pankreatitida). Onemocnění představuje malou část případů CP, která se u většiny postižených rozvíjí před dosažením 20 let věku a nezřídka před dosažením 5 let. Vlivem chronického zánětu je HP spojena s rizikem PC [24]. Celoživotní riziko se udává 25–44 %,  RR 50–82 [25,26].

Familiární karcinom pankreatu

Familiární karcinom pankreatu (FPC) je dědičnou predispozicí k PC, která je charakteristická akumulací onemocnění v rodinách. Ke splnění definice se musí jednat minimálně o dva postižené a navzájem příbuzné prvního stupně (FDR – first-degree relative), tj. rodič–dítě nebo sourozenecký pár, u nichž zároveň nebyl prokázán definovaný syndrom genetické predispozice. Prospektivní analýza dat z velkého registru pacientů s FPC vedla ke stanovení rizika PC u pokrevních příbuzných [12]. Stratifikací na základě počtu postižených se RR u jedinců s jedním postiženým FDR rovnalo 4,6; při dvou 6,4 a při třech bylo 32. Specifické genové alterace zodpovědné za FPC nebyly identifikovány, nicméně v minulosti byla vyslovena dosud nepotvrzená hypotéza o vzácném genu možné dědičné náchylnosti, který se vyskytuje u přibližně 7 lidí z 1 000 [27].

Genetické vyšetření

Riziko hereditární predispozice k rakovině by mělo být hodnoceno u všech osob. Toto hodnocení zahrnuje podrobnou osobní a rodinnou anamnézu včetně typu onkologických onemocnění u pokrevních příbuzných a věku při jejich dia­gnóze. V případě podezření na přítomnost dědičného nádorového onemocnění či rizika jeho rozvoje na základě anamnestických údajů by měli být vybraní jedinci vyšetřeni klinickým genetikem a dle indikace geneticky testováni (tab. 1).

American Society of Clinical Oncology (ASCO) nedávno publikovala expertní názor doporučující cílenou identifikaci a dispenzarizaci rodinných příslušníků s možnou dědičnou predispozicí k PC [28]. Sdělení obsahovalo i doporučení genetického testování pacientů s dia­gnostikovaným PC, pokud může výsledek prospět pacientovi nebo jeho rodinným příslušníkům. Tento postup následně doporučila National Comprehensive Cancer Network (NCCN) [29]. Patogenní mutace v rizikových genech jsou detekovány přibližně u 4–20 % pacientů s PC včetně pacientů s klinicky sporadickými tumory bez pozitivní RA [8,30–36]. Identifikace syndromů hereditární predispozice může ovlivnit nejen indikaci k došetření příbuzných, ale výsledky se mohou také uplatnit v léčbě daného pacienta, jelikož jsou ně­kte­ré mutace cílem terapie. Příkladem mohou být PARP inhibitory u BRCA mutací [37].

Screening karcinomu pankreatu u vysoce rizikových osob

Rozhodnutí provádět pankreatický screening jedincům s rizikem PC vyžaduje diskuzi o výhodách, potenciálních rizicích i relativním nedostatku definitivních dat o dlouhodobých přínosech. Screeningový program by měl být přednostně realizován v rámci výzkumného protokolu zkušeným multidisciplinárním týmem a pouze u osob, které jsou kandidáty chirurgického zákroku [6,8].

Jaké screeningové modality  by měly být použity?

Současná strategie screeningu PC je založena na zobrazovacích metodách. Je doporučena kombinace endoskopické ultrasonografie (EUS) a magnetické rezonance s magnetickou cholangiopankreatografií (MR/MRCP); výpočetní tomografie (CT) je v pankreatickém protokolu indikována u jedinců, kteří nemohou podstoupit EUS nebo MR/MRCP, zejména kvůli nižší míře detekce menších lézí a snaze vyvarovat se ionizujícímu záření [6,8,38].

Systematickou analýzu jednotlivých scree­ningových studií provedl tým USPSTF [10]. Screening založený na EUS měl v devíti studiích dia­gnostický výnos v rozmezí 0 (97,5% CI 0,0–16,9) až 68,2 (95% CI 14,3–186,6) případů na 1 000 osob. Screening založený na MR/MRCP měl v osmi studiích dia­gnostický výnos od 0 (97,5% CI  0,0–16,9) do 75 (95% CI 15,7–203,9) případů na 1 000 osob. Dvě studie hodnotily CT, kde dia­gnostický výnos činil 0 (97,5% CI 0,0–16,9) až 12,8 (95% CI  0,3–69,4) případů na 1 000 osob. Metody EUS a MR/MRCP se navíc ukázaly jako komplementární – MR/MRCP je zvláště citlivá pro detekci cystických lézí a EUS pro detekci solidních ložisek, navíc s možností odběru bio­psie [39,40]. Ve studii autorů Canto et al pouze EUS detekovala PC ve stadiu I [41] a výhodou EUS je rovněž skutečnost, že ně­kte­ré PC vykazují izodenzní strukturu na CT, ale jsou identifikovatelné na EUS [42]. V případě CT je naopak možnost kvantifikace změn ve viscerálním tuku a svalech lumbální krajiny, které mohou doprovázet časná stadia PC [43,44]. Tento přístup ovšem nebyl ověřen v prospektivních studiích.

Endoskopická retrográdní cholangiopankreatografie (ERCP) se pro screening nedoporučuje vzhledem k riziku post-ERCP pankreatitidy (PEP) [8]. Studie zkoumající přínos ERCP jsou ovšem rozporuplné. V menší prospektivní studii neposkytlo provedení ERCP při abnormálním EUS nálezu žádné další klinicky relevantní informace a bylo spojeno se 7% mírou PEP [45]. Naopak v japonských studiích byl sběr pankreatické šťávy s cytologií při změně kalibru hlavního pankreatického vývodu (MPD) či drobných cystických lézí přínosný v detekci časných stadií PC; senzitivita, specificita a přesnost předoperační cytologie byly 75, 100 a 88 % [46,47]. Pankreatickou šťávu, případně cystickou tekutinu aspirovanou při EUS, lze dále analyzovat genetickým sekvenováním. Mezi potenciální markery patří mutantní GNAS, mutantní KRAS a mutantní TP53 [48–50]. Ve studii zahrnující HRI a kontrolní jedince prokázali Kanda et al přítomnost mutantní TP53 v pankreatické šťávě u 29 ze 43 pacientů s PC, ale v žádných vzorcích od kontrolních jedinců [50].

Jsou k dispozici krevní bio­markery vhodné k detekci PC?

V tuto chvíli neexistují konkluzivní data umožňující doporučení konkrétního bio­markeru jako screeningového nástroje. Nejpoužívanějším nádorovým markerem je CA 19-9. O jeho screeningovém potenciálu u pacientů s vysokým rizikem PC jsou ovšem omezené údaje. Zubarik et al zaznamenali ve screeningové studii s 546 subjekty zvýšení CA 19-9 u 27 osob (4,9 %); neoplastické nálezy byly při následné EUS detekovány u pěti pacientů (0,9 %) a u jednoho byl zjištěn PC (0,2 %) [51]. International Cancer of the Pancreas Screening (CAPS) Consortium doporučuje vyšetření CA 19-9 pouze v případě podezřelého nálezu na zobrazovacích metodách a obav z přítomného PC [8]. Velkým příslibem jsou testy kombinující nádorově specifické proteiny (včetně CA 19-9) a cirkulující nádorovou DNA (tzv. tekutá bio­psie). Jeden takový, – CancerSEEK – byl vyvinut týmem z Johns Hopkins University k detekci více typů karcinomů současně. Výsledky studijní populace byly publikovány v časopise Science a v případě PC vykazoval test senzitivitu 72 % a specificitu 99 % [52]. Dalšími potenciálními markery jsou aberantní exprese mikroRNA. Ve studii autorů Liu et al zlepšily panely mikroRNA analyzované v kombinaci s CA 19-9 dia­gnostickou přesnost u PC [53].

Velkým tématem je pankreatogenní DM typu 3c (T3cDM), který označuje diabetes vzniklý v souvislosti s chorobou exokrinní části pankreatu. Nejčastěji je způsoben v důsledku CP, ale může se rovněž jednat o paraneoplastický projev PC. V retrospektivní studii se Sharma et al zaměřili na pacienty starší 50 let s nově dia­gnostikovaným DM s předpokladem, že zvýšení hladin glykemie nalačno může předcházet dia­gnózu PC až o 3 roky [54,55]. Cílem bylo vyvinutí nástroje k určení rizika PC u této populace a výstupem se stal skórovací systém  ENDPAC, který zohledňuje změnu hmotnosti, hodnoty glykemie a věk v čase dia­gnózy DM. Pomocí tohoto systému byli autoři schopni identifikovat jedince s několikanásobně vyšším rizikem rozvoje PC v následujících letech [54]. Studie provedené za účelem validace  ENDPAC poskytly nadějné závěry, nicméně nebyly tak úspěšné jako originální studie z Mayo Clinic [56,57]. Změnou metabolických poměrů a měkkotkáňových struktur se zabývali rovněž Sah et al, kteří popsali tři zřetelné fáze předcházející dia­gnóze PC [44]. Fáze 1   (30–18 měsíců) je charakterizována izolovanou hyperglykemií, fáze 2 (18–6 měsíců) pre-kachexií s hyperglykemií, snížením lipidemie, tělesné hmotnosti a podkožního tuku a fáze 3 (6–0 měsíců) kachexií včetně úbytku viscerálního tuku se sarkopenií. Abnormální hodnoty glykemie či nově vzniklý DM u rizikového jedince by měly vést promptně k dalším dia­gnostickým vyšetřením [8,58].

Jaké jsou cíle a benefity screeningu PC u vysoce rizikových osob?

Primárním cílem pankreatického screeningu je snížení mortality spojené s PC detekcí časných stadií onemocnění a prevence jeho výskytu identifikací a léčbou prekurzorových lézí [8]. Při současných vyšetřovacích postupech je PC často metastatický v době dia­gnózy či během krátké doby poté, co je dia­gnostikován [1,3,59]. Publikované výsledky screeningových programů prokázaly,,downstaging“ zachycených PC (tj. častější zachycení časných stadií) spojený s lepším přežitím [41,60]. Konkrétně ve studii autorů Canto et al s 354 HRI a mediánem doby sledování 5,6 let bylo identifikováno 14 PC, z toho 10 (71 %) asymptomatických a 9 z nich časných a resekovatelných [41]. Čtyři symptomatičtí pacienti, kterým byl dia­gnostikován inoperabilní PC, nepodstoupili vyšetření ve stanoveném intervalu. Tříletá míra přežití byla významně vyšší u devíti resekovatelných PC ve srovnání se symptomatickými (85 vs. 25 %; p < 0,0001).

Na co je pankreatický screening zaměřen?

Hlavními patologickými cíli jsou PC stadium I (T1–2 N0 M0) a jeho prekurzory s těžkou dysplazií, konkrétně pankreatické intraepiteliální neoplazie (PanIN) nebo mucinózní cystické léze (intraduktální papilární mucinózní neoplazie (IPMN) a mucinózní cystická neoplazie) [8]. Zobrazovací charakteristiky u IPMN mohou být užitečné při identifikaci dysplastických rysů, to ale není případ PanIN, z nichž většina jsou mikroskopické léze, které nelze zobrazit konvenčními metodami. Předpokládá se, že většina duktálních adenokarcinomů pochází právě z PanIN [61]. Nicméně PanIN s těžkou dysplazií (dříve PanIN-3) bývají dia­gnostikovány typicky pouze histopatologicky, např. po resekcích provedených pro jiné znepokojující nálezy na zobrazovacích vyšetřeních. Studie Bartsche et al ale poukázala na možnost přítomnosti těžce dysplastických PanIN lézí u pacientů s vícečetnými malými IPMN jinde v parenchymu [62] a ně­kte­ré drobné cystické léze vizualizované na EUS jsou ve skutečnosti viditelnými PanIN [38,45,63,64].

Jaká jsou rizika a nevýhody pankreatického screeningu?

Mezi rizika patří komplikace spojené s dia­gnostickými vyšetřeními, např. s prováděním EUS-navigované tenkojehlové aspirace (FNA), podáním kontrastní látky či analgosedací. Dále může vzniknout poškození,,naddia­gnostikováním“, což má za následek léčbu zcela benigních nebo nízce rizikových neoplastických lézí [13,45,64,65]. Falešně pozitivní cytologie může vést k anxietě pacienta a také zbytečné operaci [64,66]. Na druhou stranu účast ve screeningovém programu u ně­kte­rých osob úzkost z rakoviny snižuje [67]. Nevýhodou screeningu závislého na pokročilých zobrazovacích metodách je nákladová stránka a z hlediska samotné podstaty screeningu PC je významným omezením neschopnost spolehlivě detekovat a rozlišovat PanIN léze současnými metodami.

Screeningem identifikované léze

Solidní léze

Méně než 2 % pankreatických lézí detekovaných screeningem je solidních [38]. U těchto lézí je indikováno CT v pankreatickém protokolu [8]. Ně­kte­rá indeterminovaná solidní ložiska identifikovaná pouze na EUS mohou být PanIN s fokálně asociovanou lobulocentrickou atrofií [63]. Rozhodnutí provést EUS-FNA ze solidních ložisek by mělo být individuální. Pokud je léze přístupná a cytologický výsledek ovlivní další směřování, je doporučeno odběr provést [8]. Dopad je potenciálně větší u pravostranných pankreatických lézí vyžadujících Whip­pleovu operaci oproti lézím v kaudě, které lze odstranit i minimálně invazivními přístupy.

Cystické léze

Přibližně jedna třetina HRI má při vstupním screeningu jednu nebo více cyst [38]. Prevalence se zvyšuje s věkem, přičemž cystické léze byly detekovány u 14 % subjektů mladších 50 let, 34 % ve věku 50–59 let a 53 % ve věku 60–69 let [38]. Většina jsou nízkorizikové IPMN a během dispenzarizace zůstávají neměnné [13,66,68]. Přístup se obecně řídí přidruženými patologickými rysy a u podezřelých cyst je indikována FNA [8].

Změny kalibru MPD bez viditelného ložiska

V případě detekce nejasné stenózy MPD bez nádorové masy se doporučuje CT a případně FNA s kontrolním vyšetřením do 3 měsíců k potenciální identifikaci okultní neoplazie; ERCP se nedoporučuje [8,45]. Nicméně recentní studie poukazují na užitečnost odběru pankreatické šťávy v případě dia­gnostiky PC [46,47] i predikce přítomnosti dysplastických prekurzorových lézí [69,70].

Pankreatické neuroendokrinní tumory

Sledování HRI příležitostně identifikuje malé (< 1 cm) pankreatické neuroendokrinní tumory (pNET), i když není jasné, zda jsou léze v této populaci běžnější než u osob v průměrném riziku PC [8]. Většina náhodně detekovaných pNET má nízký maligní potenciál [71] a současné pokyny doporučují sledování asymptomatických nefunkčních nízkorizikových pNET velikosti < 2 cm [72].

Chirurgické indikace

Pankreatické léze jsou detekovány až u 42 % HRI [38]. Většina z nich je řešena konzervativně a nevyžadují chirurgický zákrok. Panuje shoda, že indikace k pankreatické resekci by se u HRI neměly významně lišit od zavedených postupů v případě,,běžné“ populace a rozhodování by mělo probíhat v rámci multioborových skupin [8]. Je nutné mít na paměti, že abnormality s nulovým až nízkým maligním potenciálem jsou detekovány daleko častěji než klinicky relevantní léze.

Resekována by měla být všechna ložiska podezřelá z PC [8]. Konsenzus ohledně chirurgického přístupu k HRI podstupujícím resekci pro podezření na PC se ovšem vyvíjí. Většina odborníků nedoporučuje totální pankreatektomii, pokud to není nutné k dosažení zcela negativního (R0) resekčního okraje [8]. Diskutuje se o případných PanIN lézích na chirurgickém okraji. Data naznačují, že PanIN jakéhokoli stupně na okraji resekovaného pankreatu s invazivním PC nemá prognostické důsledky; klinický význam dysplazie na okraji resekovaného pankreatu bez invazivního PC je ovšem třeba určit [73,74]. Část odborníků by v tomto případě další operaci neprováděla [73], ale pokud se jedná o PanIN s těžkou dysplazií, doporučuje se kontrolní zobrazovací vyšetření do 6 měsíců od operace a následně pravidelně „na dobu neurčitou“ vzhledem k riziku nových či metachronních neoplazií u těchto pacientů [8]. Canto et al publikovali výsledky HRI po resekci lézí detekovaných screeningem [75]. Z celkem 354 sledovaných bylo operováno 48 (22 solidních ložisek, 25 cystických lézí, 1 stenóza MPD). U většiny byla provedena parciální pankreatektomie a metachronní PC se vyvinul u dvou pacientů, kdy u obou předcházelo odstranění benigní prekurzorové léze. Medián délky hospitalizace byl 7 dní, míra pooperačních komplikací 35 % a perioperační mortalita 0. Důležité bylo, že devět z deseti zachycených PC bylo resekovatelných, u nichž pětiletá míra přežití činila 60 %.

Chirurgická resekce je doporučena v případě [8]:

• solidní ložisko pankreatu ≥ 5 mm indeterminované povahy;
• pozitivní nebo vysoce suspektní výsledek FNA;
• cystické ložisko se znepokojivými rysy (solidní komponenta s,,enhancementem“, nástěnný nodulus nebo výrazné ztluštění stěny, dilatace MPD na ≥ 10 mm, náhlá změna kalibru MPD s distálního atrofií, související příznaky pankreatitidy, ikterus nebo bolest pankreatického typu).

Dispenzarizace pacientů bez chirurgické indikace

Jedinci s přiměřeným nálezem na pankreatu by měli podstoupit kontrolní vyšetření za 12 měsíců a sledování by mělo pokračovat po dobu, kdy jsou chirurgickými kandidáty. Intervaly v případě detekovaných lézí, které nevykazují známky malignity (včetně provedené CT nebo FNA), jsou ovlivněny velikostí, počtem a typem lézí, rychlostí růstu a souvisejícími rysy [6,8,9]. Kontrolní vyšetření s odstupem 3 měsíců by mělo být provedeno v případě přítomnosti:

a) solidního ložiska < 5 mm nejasné významnosti;

b) solidního ložiska s MPD šíře 5–9 mm;

c) stenózy nebo dilatace MPD ≥ 6 mm nejasné etiologie.

Kontrolní vyšetření s odstupem 6 měsíců je doporučeno v případě:

a) cystické léze o velikosti ≥ 3 cm;

b) cystické léze s MPD šíře 5–9 mm;

c) cystické léze s přidruženou lymfadenopatií;

d) růstu cysty ≥ 5 mm za 2 roky;

e) zvýšeného sérového CA 19-9.

Projekt HEPACAS

Hereditary Pancreatic Cancer Screening neboli HEPACAS je pilotním projektem realizovaným ve Fakultní nemocnici Olomouc ve spolupráci II. interní kliniky, I. chirurgické kliniky, Onkologické kliniky, Radiologické kliniky, Ústavu klinické a molekulární patologie a Ústavu lékařské genetiky. Primárním cílem projektu je snížení výskytu a mortality PC záchytem potenciálně kurabilních neoplazií pankreatu u asymptomatických rizikových jedinců. Projekt je koncipován jako kohortová studie v podobě screeningového programu, který byl schválen Etickou komisí FN Olomouc (tab. 2). Jedinec zařazený do projektu absolvuje jednou ročně vyšetření pankreatu pomocí EUS a MR/MRCP, krevních testů a klinického vyšetření. V případě pozitivního nálezu ve smyslu záchytu podezřelého ložiska či jiné pankreatopatie je pacientovi doporučen adekvátní postup v souladu s platnými doporučeními (tab. 3). Hodnocení dlouhodobých výsledků účastníků tohoto projektu považujeme za důležité k zavedení screeningového programu do klinické praxe, což je druhotným cílem projektu.

Závěr

Včasná detekce karcinomu pankreatu je považována za nejúčinnější způsob, jak zlepšit přežití u tohoto onemocnění. Populační screening se nedoporučuje, nicméně identifikace osob s hereditárním rizikem a použití minimálně invazivních screeningových vyšetření je opodstatněné. V tomto ohledu je třeba více dat týkajících se přirozeného vývoje prekurzorových lézí u vysoce rizikových jedinců a dopadů screeningových programů na morbiditu a mortalitu u této specifické skupiny. Z těchto důvodů je doporučeno realizovat screeningový program v rámci výzkumného protokolu v terciárních centrech a na spolupracujících menších pracovištích. Úspěch takového programu vyžaduje compliance na straně pacientů, expertní endosonografisty, zkušené pankreatobiliární chirurgy a multidisciplinární zázemí dedikovaných gastroenterologů, radiologů, histopatologů, onkologů a klinických genetiků.

Věříme, že tato,,olomoucká výzva“ poskytne podnět k mezicentrové spolupráci, která bude nezbytná ke vzniku centrálního registru a vypracování doporučených postupů na národní úrovni. V případě zájmu o další informace nebo spolupráci s pracovní skupinou HEPACAS prosím kontaktujte hlavního řešitele MUDr. Petra Vaňka nebo MUDr. Vincenta Zoundjiekpona.

ORCID autorů

P. Vaněk ORCID 0000-0001-9573-5277,

V. Zoundjiekpon ORCID 0000-0003-0921-8252,

P. Slodička ORCID 0000-0002-1385-262X,

T. Tichý ORCID 0000-0003-0755-1107,

J. Tesaříková ORCID 0000-0002-7443-9556,

H. Švébišová ORCID 0000-0003-1519-9086,

D. Kurfürstová ORCID 0000-0002-3175-3131,

M. Janíková ORCID 0000-0002-2752-5857,

M. Procházka ORCID 0000-0002-9815-9401,

P. Falt ORCID 0000-0001-8843-4716,

O. Urban ORCID 0000-0002-6705-7912.

Doručeno/Submitted: 8. 9. 2021

Přijato/Accepted: 16. 10. 2021

MUDr. Petr Vaněk

II. interní klinika – gastroenterologická a geriatrická

LF UP a FN Olomouc

I. P. Pavlova 6

779 00 Olomouc

petr.vanek3@fnol.cz