EFNS Guidelines on pharmacological treatment of neuropathic pain - komentář

V r. 2006 bylo v European Journal of Neurology [1] publikováno Doporučení pro farmakologickou léčbu neuropatické bolesti, vytvořené EFNS Task Force pro neuropatickou bolest. Závěry a doporučení nejsou v plném souladu s dosavadní klinickou praxí a většinou dosud respektovaných doporučení, proto je užitečné si toto doporučení stručně zrekapitulovat. Základem byla analýza studií nejvyšší úrovně kvality třídy I (randomizované a kontrolované) a II (kontrolované), tříděných podle etiologie neuropatické bolesti (jen výjimečně třídy III v případě, kdy nebylo k dispozici dostatek kvalitních studií). Na základě vyhodnocení úrovně průkazu (dle doporučených standardů EFNS – 2), ale rovněž profilu nežádoucích účinků a bezpečnostních rizik dlouhodobého podávání těchto léků byla u každé klinické skupiny formulována doporučení, diferencovaná na léčbu 1. volby a 2. - 3. volby (tab.1).

Bolestivá polyneuropatie

Jsou k dispozici randomizované kontrolované studie (RCT) třídy I přinášející průkaz efektu úrovně A (dle doporučených standardů EFNS – 2) u:

• tricyklických antidepresiv (TCA)
• selektivních inhibitorů zpětného vychytávání serotoninu a noradrenalinu (SNRI) duloxetinu a venlafaxinu
• gabapentinu a pregabalinu
• opioidů/tramalu.

Jako léčba 1.volby byla doporučena TCA a gabapentin/pregabalin. SNRI jsou u bolestivé polyneuropatie i přes úroveň průkazu úrovně A doporučovány jako lék 2. volby pro relativně nižší účinnost, je však vhodné jim dát přednost před TCA u nemocných s kardiovaskulárními riziky. Opioidy jsou i přes vysokou úroveň průkazu efektu doporučovány až jako léky 2. - 3. volby, a to pro bezpečnostní rizika u syndromů s chronickou nemaligní bolestí a nutností dlouhodobé léčby. HIV-asociovaná polyneuropatie je refrakterní na léčbu většinou v současnosti dostupných léků.

Postherpetická neuralgie (PHN)

Průkaz úrovně A je k dispozici u:

• tricyklických antidepresiv (TCA)
• gabapentinu a pregabalinu
• opioidů/tramalu.

Jako léčba 1.volby byla doporučena TCA a gabapentin/pregabalin. Tricyklická antidepresiva se zdají být efektivnější než ostatní léky na základě NNT (number needed-to-treat), ale provedené studie měly menší rozsah, a tedy je možné, že došlo k nadhodnocení. Efekt TCA nebyl potvrzen ve studiích přímo srovnávajících efekt (face to face). Vzhledem k možným kardiovaskulárním účinkům je nutná opatrnost u starších nemocných.

Lidokainové náplasti jsou i přes úroveň průkazu B doporučovány jako léčba 1. volby u nemocných s malým rozsahem bolestivé oblasti a alodynií, zejména u starších nemocných, a to pro výbornou snášenlivost. Opioidy jsou obdobně jako u bolestivé polyneuropatie doporučovány jako léky 2. - 3. volby.

Klasická (primární) neuralgie trigeminu

Průkaz efektu úrovně A je k dispozici u karbamazepinu, úrovně B u oxkarbazepinu. U baklofenu a lamotriginu je k dispozici průkaz úrovně C.

Jako léčba 1. volby byl doporučen karbamazepin i oxkarbazepin, který má sice nižší úroveň průkazu (B) než karbamazepin (A), ale je doporučován jako lék 1. volby na základě nižších rizik ve srovnání s karbamazepinem. U pacientů refrakterních na farmakologickou léčbu 1. volby má chirurgická léčba výborné výsledky (doporučená léčba 2. - 3. volby). Neexistuje průkaz efektu kombinované farmakologické léčby, přesto však se připouští aditivní léčba baklofenem nebo lamotriginem zejména u nemocných, kteří nereagují dostatečně na léčbu 1. volby a nemohou absolvovat léčbu chirurgickou.

Centrální neuropatická bolest

Je k dispozici omezený průkaz efektu (úrovně B) ze studií třídy II. Jako léčba 1. volby je doporučován amitriptylin a gabapentin/pregabalin, jako léčba 2. - 3. volby lamotrigin, opioidy a kanabinoidy.

Obecná doporučení

Kombinace léků padá v úvahu u nemocných nereagujících dostatečně na monoterapii, ale měly by být přednostně kombinovány léky s různým a vzájemně se doplňujícím mechanizmem působení (tab. 2).

TCA: tricyklická antidepresiva

SNRI: Serotonin Noradrenalin Reuptake Inhibitor

NMDA: N-metyl-D-aspartátový

GABA: kyselina gama-amino-máselná

Jaký je náš komentář?

Bolestivá polyneuropatie

Jako léčba 1.volby byla doporučena TCA a gabapentin/pregabalin. U nás však jsou VZP daná preskripční omezení pro pregabalin:

„Pregabalin předepisuje také neurolog u neuropatické bolesti u pacientů, u kterých nebylo dosaženo dostatečné terapeutické odpovědi (tj. nedošlo ke zmírnění bolesti alespoň o 50 % dle VAS) po nejméně 6 týdnů trvající léčbě léky první volby (amitriptylin, karbamazepin, gabapentin). Kontrola účinnosti léčby pregabalinem je provedena nejpozději po 6 týdnech; pokud nedošlo k dostatečné terapeutické odpovědi, není léčba dále indikována.“

V současnosti tedy nelze pregabalin jako lék 1. volby z těchto praktických důvodů obecně doporučit, přestože je podle současných poznatků považován za výhodnější.

Obdobně je to s duloxetinem, který je doporučován jako léčba 2. volby, což je sice v souladu s doporučením VZP, které se ale vztahuje jen na diabetickou neuropatii (nikoli ostatní formy bolestivé neuropatie):

„Duloxetin předepisuje neurolog k léčbě diabetické neuropatické bolesti u pacientů, kteří neměli dostatečnou terapeutickou odpověď (nedošlo ke zmírnění bolesti alespoň o 50% dle VAS) nebo netolerovali léky první volby (amitriptylin, karbamazepin). Kontrola účinnosti léčby duloxetinem v této indikaci je provedena nejpozději po 6 týdnech a pokud nedošlo k dostatečné terapeutické odpovědi, není léčba dále indikována.“

Je jasné, že současná omezení diktovaná pojišťovnou jsou daná více ekonomicky, než vědeckými důkazy.

Diskutované doporučení nezařadilo mezi doporučené léčebné postupy 1. - 3.volby některá farmaka, která jsou dosud v klinické praxi běžně používána v terapii neuropatické bolesti: jde o fenytoin (částečně pro profil nežádoucích účinků), karbamazepin (s výjimkou neuralgie trigeminu) a klonazepam.

Diskutovaný doporučený postup se zaměřuje pouze na farmakologickou léčbu neuropatické bolesti, ale u neuralgie trigeminu doporučuje jako léčbu 2. volby chirurgickou intervenci. U mladších nemocných s klasickou neuralgií v dobrém klinickém stavu a bez významných komorbidit a kontraindikací operace v celkové anestezii je indikována mikrovaskulární dekomprese, která odstraní vaskulární kompresi kmene nervu v zadní jámě. Okamžitý efekt operace lze očekávat v 95 %, trvalá remise po 10 letech byla dosažena u 65 %. Mortalita operace je 0,5 %. Operace není indikovaná u sekundární neuralgie se známou příčinou a není vhodná u starších nemocných či se závažnou komorbiditou zvyšující neúměrně riziko operace. U těchto rizikových nemocných lze použít některou z méně invazivních transkutánních procedur, jako je stereotaktická radiochirurgie pomocí gamanože, radiofrekvenční léze, termoléze, balónková komprese či aplikace glycerolu do oblasti Gasserského ganglia. Tyto výkony mají podobný efekt: ústupu bolesti je dosaženo do 1 týdne až několika měsíců u 80 % nemocných a remise po 3 letech je přítomna přibližně u 60 % nemocných.

prof. MUDr. Josef Bednařík, CSc.

neurologická klinika LF MU a FN Brno

prof. MUDr. Zdeněk Ambler

Neurologická klinika FN a LF UK, Plzeň