Neurodegenerativní demence

Súhrn

Článek se zaměřuje na postupy vyšetření a diagnostiku pacienta s kognitivním deficitem a demencí, charakterizuje mírnou kognitivní poruchu a podává stručný přehled o nejčastějších typech demencí neurodegenerativní etiologie: Alzheimerově nemoci, demenci s Lewyho tělísky/ demenci u Parkinsonovy nemoci, frontotemporálních lobárních degeneracích a Huntingtonově nemoci.

Klíčová slova:
demence – mírná kognitivní porucha – Alzheimerova nemoc – Parkinsonova nemoc s demencí – demence s Lewyho tělísky – frontotemporální demence – Huntingtonova nemoc

Demence: obecný úvod

Definice demence, rizikové faktory, klinická diagnostická kritéria

Demencí rozumíme získanou progresivní poruchu paměti a dalších kognitivních funkcí, které způsobují významné omezení sociálních, pracovních a běžných denních aktivit. U demence se mohou mimo kognitivních změn objevit i poruchy chování a nálady (tzv. behaviorální a psychologické symptomy demence; BPSD). K nejčastějším patří podrážděnost, agresivita nebo naopak apatie, úzkost, deprese, dále poruchy spánku, příjmu potravy a sexuálního chování [1– 4].

Mezi nejdůležitější prokázané rizikové faktory demence obecně řadíme vyšší věk, ženské pohlaví, pozitivní rodinnou anamnézu, vysoký krevní tlak, opakovaná traumata mozku, genetické faktory (např. přítomnost Apo- ε4 alely u Alzheimerovy nemoci s počátkem ve věku ≥ 60 let) a nižší úroveň vzdělání. Dalšími rizikovými faktory moho u být anamnéza infarktu myokardu, mozkového iktu a obecně cévní rizikové faktory, deprese nebo poruchy osobnosti a špatné socio-ekonomické zázemí [2– 4].

Klinickou diagnózu demence stanovujeme podle tzv. DSM-IV kritérií demence (tab. 1) [5].

Ačkoliv tato kritéri a jsou relativně spolehlivá pro diagnostiku Alzheimerovy nemoci (AN), nehodí se např. pro včasnou diagnostiku frontotemporální demence, neboť časný amnestický syndrom není charakteristický pro toto onemocnění (viz níže v textu).

Diferenciální diagnostika, vyšetření pacienta s demencí, klinické dělení demencí

V rámci diferenciální diagnostiky je nutné od demence odlišit zejména tzv. pseudodemenci při depresi (poruchy pozornosti, snížené výkonové tempo, poruchy paměti a exekutivních funkcí jsou časté u pacienta s probíhající depresivní epizodou) a dále delirium [6]. Jedná se o kvalitativní poruchu vědomí, která se rozvíjí během krátkého časového období a v průběhu dne stav fluktuuje. Je charakterizováno jak globálními poruchami mozkové funkce (poruchy vigility a probouzecí reakce s poruchou pozornosti a soustředění), tak narušeným vnímáním a myšlením (halucinace a bludy), poruchami chování, dezorientací, kognitivními poruchami a možné jsou i hybné příznaky (třes a dysartrie) a autonomní poruchy (pocení, zrychlení srdeční
akce).

Vyšetření možné příčiny demence je velmi důležité přinejmenším ze tří hledisek. Až 10 % všech demencí je nebo může být reverzibilních při včasné diagnostice a správné léčbě (jedná se např. o chronický subdurální hematom, tumor, normotenzní hydrocefalus, některá metabolická onemocnění, avitaminózy, lékově navozené kognitivní poruchy, tab. 2). Diagnóza je navíc důležitá z hlediska genetického poradenství (např. Huntingtonova choroba) nebo z hlediska rizika přenosu (např. u infekce HIV – tzv. AIDS dementi a complex nebo u Creutzfeldtovy - Jakobovy nemoci, CJD) [2,7].

Anamnesticky pátráme po výskytu demence v rodině, ptáme se na intravenózní abúzus drog, krevní transfuze, hemofilii (demence u AIDS), bolesti a úrazy hlavy (chronický subdurální hematom, mozková kontuze, mozkový nádor) [2,7].

Pacienta celkově a neurologicky a dle klinického obrazu i psychiatricky vyšetříme. Velmi přínosné je neuropsychologické vyšetření, které provádí psycholog. K orientačnímu zhodnocení přítomnosti a tíže kognitivního deficitu nám v praxi pomůže některý ze skríningových testů. Nejpoužívanější je MMSE (Minimental State Examination) [8], přínosnějším může být tzv. MoCA test (Montre al Cognitive Assessment), dostupný na www.mocatest.org, nebo ACE (Addenbrookský kognitivní test [9]), přístupný v českém překladu na www.kognice.cz. Oba testy vyšetřují detailněji paměť, řeč, zrakově-prostorové a alespoň částečně také exekutivní funkce, které MMSE nehodnotí vůbec. Exekutivní funkce zahrnují naplánování strategie provedení úkolu, jeho zahájení, sekvencování, monitorování správného provádění úkolu až po jeho zakončení vedoucí ke specifickému cíli. Úbytek těchto funkcí souvisí s postižením prefrontálního kortexu (zejména dorzolaterálního) a fronto-parietálních i kortiko-subkortikálních sítí. Od počátku onemocnění je výrazné a dominující postižení těchto funkcí zejména u frontotemporální demence, ale i u vaskulární demence nebo např. Parkinsonovy nemoci s demencí [2,7].

Dále je nutné vyšetřit funkce fatické, praktické a gnostické. Součástí skríningu by měl být i strukturovaný pohovor (a případně hodnocení pomocí dotazníků a škál) zaměřený na schopnost vykonávat instrumentální (např. telefonování, nakupování, manipulace s financemi, koníčky) a základní denní aktivity (jídlo, osobní hygiena, schopnost dojít si na toaletu, obléknout se apod.) a na poruchy chování a afektivní poruchy. Jedná se o behaviorální a psychologické symptomy při demenci (BPSD): halucinace, bludy, poruchy příjmu potravy, poruchy sexuálního chování, úzkost, depresi, apatii, iritabilitu, agresivitu, poruchy spánku, aberantní motorické projevy (zvýšená psychomotorická aktivita, která nesměřuje k žádnému specifickému cíli a subjekt je jí fascinován, např. neustálé překládání šatů ve skříni). BPSD nám nemocný sám neuvede, je nutné je vždy objektivizovat od rodinného příslušníka. Ke kvantifikaci těchto poruch nám může v praxi pomoci některá z dostupných škál a dotazníků – např. hojně používaný NPI (Neuropsychiatric Inventory [10]).

Pro určení klinicky pravděpodobného typu demence nám slouží platná klinická diagnostická kritéria (viz nejčastější typy neurodegenerativních demencí níže) [2,7]. Jistou diagnózu nám určí až patologické vyšetření mozku (po smrti nemocného) nebo v některých případech genetické vyšetření (např. Huntingtonova nemoc). V indikovaných případech lze vzácně přistoupit k biopsii mozku (např. při podezření na mozkový lymfom).

V rámci pomocných vyšetření se doporučuje provést následující vyšetření k upřesnění diagnózy nebo posouzení případných přidružených onemocnění: sedimentace, kompletní krevní obraz, elektrolyty, vápník, glykemie, testy jaterních a renálních funkcí [11,12]. Dále se doporučuje provést zejména laboratorní vyšetření
na hypotyreózu (T3, volný T4, TSH v séru) a neuroanemický syndrom (vitamin B12 v séru) [11,12]. Zobrazovací vyšetření mozku (vždy CT nebo lépe MR) je důležité zejména pro vyloučení nádoru, krvácení (chronický subdurální hematom) a normotenzního hydrocefalu, ale i pro diagnostiku typu demence (např. vaskulární) [11,12]. V indikovaných případech lze provést další specializovaná pomocná vyšetření, zejména krve a moči (např. měď v séru a moči, ceruloplazmin v séru, serologické testy na syfilis, HIV, borelie), speciálními anatomickými (MR volumometrie, MR spektroskopie) a funkčními zobrazovacími metodami (SPECT, PET, funkční MR), vyšetření likvorové (hladiny proteinů Aβ 1-42, tau, fosfo tau, 14-3-3), viz též biologické markery demence níže v textu [11– 14].

Genetické vyšetření může být využito zejména u pacientů s rodinnou anamnézou a utozomálně dominantní demence. Mělo by se provádět pouze ve specializovaných centrech s příslušným poradenstvím pro pacienty a rodinné příslušníky. Presymptomatické testování by se mělo uskutečnit pouze u dospělých, kde je známa mutace u postiženého individua. Doporučuje se následovat protokol pro Huntingtonovu nemoc. Rutinní genetické vyšetření pro Apo-ε4 se nedoporučuje [11,12].

Klinické dělení demencí na kortikální a subkortikální typ má stále své opodstatnění z hlediska včasné diferenciální diagnostiky, avšak z klinicko-patologických korelací víme, že v určitém stupni rozvoje u demencí s kortikální převahou dochází též k postižení podkoří (např. Alzheimerova nemoc) a naopak např. u demence u Parkinsonovy choroby dochází k patologickým změnám nejen v podkoří, ale i v kortexu. V tab. 2 je uvedeno základní rozdělení demencí dle etiologie, tj. na primární degenerativní a na sekundární.

Mírná kognitivní porucha

Charakteristika, epidemiologie

Jako mezistupeň mezi normálním stárnutím (benigní stařeckou zapomnětlivostí) a demencí se dle některých autorů vyčleňuje jako zvláštní skupina tzv. mírná kognitivní porucha (MCI, Mild Cognitive Impairment). Prevalence MCI v populaci nad 65 let se uvádí mezi 12 – 18 %, jedná se o heterogenní skupinu onemocnění, z níž do demence progreduje asi 10 – 12 % pacientů za rok [15,16].

Klinický obraz, pomocná vyšetření

Nemocní si stěžují na výraznější kognitivní poruchy, než by odpovídalo věku a vzdělání, ale jejich symptomy nesplňují současně uznávaná kritéria pro diagnózu demence (tab. 1), tj. neomezují nemocného v pracovních
a sociálních aktivitách a nesnižují úroveň jeho výkonnosti. Nejčastější je amnestická MCI (tj. s dominující poruchou paměti objektivizovanou neuropsychologickým vyšetřením). Jedná se o vysoce rizikovou skupinu pro vznik Alzheimerovy nemoci (AN), neboť je z epidemiologických studií známo, že 80 % těchto jedinců dospěje do obrazu AN během šesti let [15,16]. Kognitivní postižení ale může být i v jiných kognitivních doménách (dysexekutivní syndrom, afázie, apraxie, agnozie) nebo se jedná o postižení multidoménové, tj. deficit je přítomen ve více kognitivních doménách současně. Mimo AN pak může dojít k progresi do jiných typů demence (tab. 3). V rámci diferenci ální di agnostiky je třeba vyloučit psychiatrickou příčinu deficitu (tab. 3 a obecný úvod výše). V současné době se hledají časné biologické markery (zobrazovací, biochemické – především likvorové, neuropsychologické, genetické), které by stanovily, kteří pacienti budou skutečně progredovat do stadia demence.

Neurodegenerativní demence

Alzheimerova nemoc

Epidemiologie

AN je nejčastější příčinou demence v populaci (tvoří cca 50 – 70 % všech případů demence). Jedná se o pomalu progredující, degenerativní onemocnění mozku, jehož incidence i prevalence vzrůstá s věkem. Onemocnění postihuje asi 5 % populace ve věku 65 let a ve věku > 85 let až polovina populace onemocní AN. Jedná se zejména o sporadické onemocnění, přítomnost Apo-ε4 alely je genetickým rizikovým faktorem AN s počátkem ve věku ≥ 60 let (další rizikové faktory viz úvod). Vzácná je autozomálně dominantní dědičnost v rodinách s AN s počátkem v nižším věku (40 – 50 let). Jedná se o mutaci genu pro presenilin 1 na
chromozomu 14, presenilin 2 na chromozomu 1 a amyloidový prekurzorový protein (APP) na chromozomu 21 [1– 4,7,17].

Neuropatologie, patofyziologie

Úbytek neuronů v průběhu AN převyšuje úbytek neuronů doprovázející stárnutí jak v mozkové kůře, tak v podkorových oblastech. Ve spánkové kůře převyšuje úbytek neuronů v průběhu nemoci stárnutí o 40 – 78 %, o něco menší úbytek je v kůře čelní a v gyrus cinguli. V průběhu AN je těžce, již od raných fází, poškozena entorinální kůra, kde mizí neurony ve II. vrstvě. Na rozdíl od klinicky normálního stárnutí jsou postiženy i pyramidové neurony hipokampálního sektoru CA1. Kognitivní změny jsou tomuto procesu přímo úměrné
[18– 19].

Rovněž atrofují cholinergní neurony bazálního telencefala a v průběhu rozvoje onemocnění dochází též k progresivnímu úbytku nikotinových receptorů, poklesu aktivity a koncentrace korové cholinacetyltransferázy
a acetylcholinesterázy [20], tedy enzymů nutných pro syntézu a degradaci acetylcholinu. Léčba inhibitory
acetylcholinesterázy zlepšuje cholinergní neurotransmisi zejména ve stadiu mírné až středně těžké AN (viz terapie AN níže v textu). Kromě cholinergní neuronální populace je postižena i populace noradrenergní v locus coeruleus, dopaminergní v substantia nigra, jakož i populace hypotalamického nc. suprachiasmaticus, anterodorzálního a dorzomediálního jádra talamu a některé další (obr. 1) [18– 20].

Klasickými diagnostickými znaky doprovázejícími AN jsou:

1. senilní neuritické plaky
2. neurofibrilární klubka (tangles)

Ad 1. Jedná se o nepravidelně okrouhlé útvary velikosti cca 10– 200 μ, které obsahují amyloid. Vyskytují se v kůře, podkorových jádrech i mozečku. V malém počtu se nacházejí v mozku i při fyziologickém stárnutí. Neuritické plaky, které jsou typické, ne však zcela specifické pro AN, se skládají z denzního amyloidového jádra tvořeného Aβ-proteinem a obsahují neurity, v nichž jsou párová spirální vlákna. Počet neuritických plak v neokortexu koreluje s poškozením kognitivních funkcí. Aβ-protein se ukládá i ve stěnách mozkových cév. K tvorbě a ukládání nerozpustného Aβ 1-42 proteinu v plakách dochází nadměrným štěpením APP zejména prostřednictvím β- a γ-sekretáz namísto fyziologicky převládajícího štěpení prostřednictvím α-sekretázy.

Ad 2. Neuronální klubka se jeví v elektronovém mikroskopu jako párová spirální vlákna a jsou tvořena hyperfosforylovaným tau-proteinem.

Klinický obraz, diferenciální diagnostika

Jako první a naprosto charakteristický příznak se objevuje porucha recentní (krátkodobé) epizodické paměti a jejího vybavování (porucha paměti na události, dává odpověď na otázky Co? Kdo? Kdy? Kde?). Následují poruchy vizuospaciálních funkcí: je výrazně postižena orientace, nemocní často bloudí. V průběhu rozvoje nemoci (a někdy již od počátku onemocnění) dochází k poruše exekutivních funkcí. Z praktického hlediska je podstatné, že tíže poruchy exekutivních funkcí koreluje s nižším výkonem v neurokognitivních testech, s omezenou schopností provádět běžné denní aktivity a častějším výskytem BPSD [1]. Postupně dochází k deterioraci funkcí fatických, praktických, gnostických. Řeč je alespoň zpočátku plynulá, ale obsahově prázdná, vázne pojmenování. Nejčastějším neuropsychiatrickým rysem AN je apatie (72 %), následovaná agresivitou/ neklidem (60 %), úzkostí (48 %) a depresí (48 %) [2,12]. Z neurologické symptomatiky mohou být přítomny axiální a paraaxiální jevy a pyramidová symptomatika v pokročilém stadiu. Je-li současně přítomen i výrazný parkinsonský syndrom, je pak nutné diferenciálně diagnosticky pomýšlet na demenci s Lewyho tělísky nebo na onemocnění ze skupiny „Parkinson plus“ (viz též níže). Dominují-li deficity v nepaměťových kognitivních doménách, pak se může jednat o tzv. frontální variantu AN nebo o zadní kortikální atrofii (PCA, Posterior Cortical Atrophy) [1]. PCA se vyznačuje vedle možných poruch paměti zejména výraznými vizuospaciálními deficity, apraxií (nejčastěji ideomotorickou), anomií a poruchami zorného pole, přítomen může být např. Bálintův syndrom (okulární apraxie, optická ataxie, simultanagnozie) či Gerstmannův syndrom (akalkulie, agrafie, prstní agnozie, porucha pravo-levé orientace). Z neuropatologického hlediska je příčino u PCA nejčastěji AN, může se ale také jednat o jiné typy demencí. Diferenciálně diagnosticky je proto v případě frontální varianty AN a PCA nutné pomýšlet i na frontotemporální demenci, vaskulární demenci, CJD či demenci s Lewyho tělísky [1].

U pokročilé AN se mohou vzácně objevit i myoklonus, poruchy chůze a epileptické záchvaty. Pacienti přestávají být schopni komunikovat s okolím, bývají apatičtí, nepoznávají své blízké, postupně s nimi ztrácejí i oční kontakt, jsou inkontinentní, mutističtí (úplná ztráta řečové produkce). Celková doba přežití je 5 – 19 let od počátku vzniku prvních příznaků, pacienti většinou umírají do 10 let na interkurentní onemocnění (nejčastěji se jedná o pneumonii či urosepsi) [1,2,7].

Klinická diagnostická kritéria

Diagnostika pravděpodobné AN se opírá o klinická diagnostická kritéria, která jsou z roku 1984 [21] a dle nich se jedná víceméně o diagnózu per exclusionem (tab. 4). V roce 2007 byla publikována výzkumná kritéri a pro (časnou) diagnostiku AN (tab. 5) [22]. Vzhledem k hledání nových možností kauzální terapie je cílem diagnostikovat počínající AN nebo již její možné prodromální stadium (MCI). Tato nová kritéri a zohledňují:

• typické časné klinické projevy, které jsou odrazem časné atrofie hipokampů, tj. poruchy recentní epizodické paměti bez benefitu nápovědy (nedošlo k uložení paměťové stopy, postiženo je nejen volné vybavení, ale i vybavení po nápovědě a znovupoznání)
• výsledky vyšetření biomarkerů pro diagnostiku časné AN. Diagnostický biomarker by měl detekovat hlavní neuropatologické změny demence, měl by mít diagnostickou senzitivitu > 80 % pro detekování AN a specificitu > 80 % pro odlišení jiných druhů demence, což by mělo být ověřeno pitevními nálezy [14,23]. Příkladem je: vyšetření likvoru (nižší hladina Aβ 1-42 proteinu, zvýšené hladiny tau a fosfo-tau proteinů ve srovnání s normou), MR volumometrie (nižší objem hipokampů), funkční zobrazovací metody: ¹⁸F-FDG PET (hypometabolizmus v parieto-temporálních oblastech a zadním cingulu) [14,24]. Vyšetření mozkové perfuze pomocí ⁹⁹M Tc-HMPAO SPECT nebylo zařazeno mezi nová výzkumná diagnostická kritéri a pro pravděpodobnou AN kvůli nízké senzitivitě a specificitě [22]. Pro odlišení AN a demence s Lewyho tělísky lze použít receptorový DaT SPECT [22], viz též další kapitola. Zdá se, že v budoucnu budou mít své
  uplatnění zejména specifické ligandy, například tzv. Pittsburská sloučenina B (PIB) [25,26], která na rozdíl od předchozích biomarkerů není v ČR tč. dostupná. Jedná se o substanci, která se v mozku váže na β-amyloid a následně se zobrazí pomocí PET vyšetření.

Terapie AN

V současné době není dostupná kauzální léčba (ačkoliv hledání kauzální terapie AN je nyní předmětem výzkumu a klinických studií: např. imunoterapie β-amyloidem, léčba inhibitory γ- a β-sekretáz). Hlavním
cílem současné terapie kognitivity je alespoň na přechodnou dobu ovlivnit průběh onemocnění [2,7,27,28]. Současná doporučení pro terapii AN a ostatních demencí vycházejí z medicíny založené na důkazech (detailněji přístupná na www.kognice.cz) [11,28]. Mimo kognitivních funkcí je nutné léčit poruchy chování, depresi, anxietu, poruchy spánku, halucinace, paranoidní syndromy; řešit somatické potíže, které demenci provázejí (inkontinenci, poruchy polykání, bolesti aj.), komorbidity a interkurentní onemocnění. Komplexní léčba by měla zahrnovat i psychosocioterapii (behaviorální trénink), rehabilitaci, logopedickou péči, ergoterapii a práci s rodinou. Důležitou a zatím jedinou obecně přijímanou prevencí demence je udržování stálé duševní aktivity, která může zvýšit rezervy mozku [11,28].

Terapie kognitivy vychází z cholinergní teorie a z glutamátergní hypotézy vniku kognitivního deficitu u AN. Byla jednoznačně prokázána účinnost dvou lékových tříd ve srovnání s placebem. Jedná se o inhibitory acetylcholinesterázy (iAChE: donepezil, rivastigmin, galantamin) a nekompetitivního antagonistu glutamátových N-metyl-D-aspartátových (NMDA) receptorů (memantin). Memantin blokuje chronickou hyperaktivaci NMDA receptorů patologicky vysokými hladinami glutamátu, přičemž fyziologická funkce těchto receptorů nutná pro ukládání paměťové stopy zůstává zachována.

Inhibitory AChE jsou doporučeny pro léčbu lehké a středně těžké AN a nejen zlepšují (nebo snižují rychlost progrese ve srovnání s placebem) kognitivní funkce a funkční stav pacientů, ale také příznivě ovlivňují poruchy chování a nálady (kognitivní výkon a celkový zdravotní stav léčených pacientů byl signif kantně lepší v porovnání s výkonem a zdravotním stavem pacientů v placebo skupině po 0,5 – 1 roce léčby). Ačkoliv byl prokázán efekt terapie iAChE ihned po stanovení diagnózy pravděpodobné AN, platí u nás regulační omezení pro úhradu léčby pojišťovnami. V současnosti je pro úhradu léčby iAChE pojišťovnami požadováno rozmezí MMSE 20 – 13 bodů, nutné kontroly po třech měsících a vysazení při poklesu větším než 2 body. U pacientů se středně těžkou až těžkou AN je doporučeno nasazení memantinu v monoterapii či v kombinaci s iAChE (pojišťovnami požadované rozmezí MMSE pro úhradu léčby memantinem je 6– 17 bodů).

V současné době není dostatek důkazů pro použití nootropik, cerebrolysinu, extraktů ginkgo biloba či jiných vazoaktivních nebo tzv. nesprávně označovaných „neuroprotektivních“ preparátů, nesteroidních antirevmatik, statinů, vitaminu E. Není doporučena hormonální terapie estrogeny [11,28].

Co se týká léčby poruch chování a psychiatrických symptomů u demence, je v prvé řadě nutné vyloučit jinou organickou příčinu těchto symptomů. Měla by být použita cílená nefarmakologická intervence (např. zvýšené osvětlení přes den bránící spánkové inverzi), kognitivní trénink, reminiscenční terapie atd. Pro léčbu deprese se uplatňují zejména preparáty SSRI (selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu). Typická i atypická antipsychotika mohou vyvolat závažné nežádoucí účinky, a proto by měla být používána obezřetně [11,28].

Demence s Lewyho tělísky, Parkinsonova nemoc s demencí

Charakteristika, epidemiologie

Demence s Lewyho tělísky (DLB) je druhou nejčastější příčinou demence ne urodegenerativního původu (5 – 20 % všeh případů demence v pozdním věku) a podobně jako Parkinsonova nemoc (PN) patří mezi tzv. synukleinopatie, tj. proteinopatie, které se vyznačují patologickým ukládáním proteinu α-synukleinu v neuronech a glii ve specifických oblastech kůry a podkoří [1,29– 31]. U PN jso u kognitivní poruchy mírného stupně patrné často již v časné fázi onemocnění a mohou progredovat do demence až u 80 % pacientů v pozdním stadiu nemoci [32– 36]. Riziko rozvoje demence u pacientů s PN je 1,7 – 5,9krát vyšší než u běžné populace stejného věku, vzdělání a pohlaví. Rizikové faktory zahrnují věk pacienta (spíše nežli věk v počátku onemocnění), tíži parkinsonského syndromu (především akineze a axiální symptomatiky), nízký dosažený stupeň vzdělání, familiární výskyt demence, přítomnost psychotické poruchy navozené medikací, mužské pohlaví a podle některých studií i přítomnost deprese [31,32,37,38].

Neuropatologie, patofyziologie

Morfologické studie s použitím nových MR technik (voxel-based morfometrie) prokazují u pacientů s PN a demencí (PND) oproti pacientům s PN bez demence atrofii v oblasti předního cingula, hipokampu, talamu, ncl. caudatus a prefrontálního a okcipitálního kortexu [46,47]. Z hlediska rozvoje neuropatologických změn popisují Braak et al [48] šest stadií progrese PN dle lokalizace Lewyho tělísek a Lewyho neuritů v predilekčních oblastech podkoří a kůry. Zjednodušeně řečeno, v počátku rozvoje onemocnění (stadium 1–3) se dle autorů objevují výše popsané patognomické změny nejdříve v dorzálním motorickém jádru n. vagus a bulbus olfactorius a postupně v dalších oblastech mozkového kmene včetně substantia nigra. Poté jsou zasaženy ncl. basalis Meynerti, temporální kortex a amygdala, naposledy (difuzní typ; stadium 5–6) i asociační neokortex a premotorický kortex. Problémem tohoto „stagingu“ je především fakt, že množství Lewyho tělísek nekoreluje s úbytkem nervových buněk v daných oblastech. Zatím se zdá, že neuropatologický staging dle Braaka et al platí u 83 % pacientů se sporadickou PN (problémem je, že se mnohdy vyskytují Lewyho tělíska a Lewyho neurity ve vyšších oblastech kůry a podkoří, aniž jsou zároveň přítomny v nižších etážích mozkového kmene), ale překvapivě funguje v 78 % také u pacientů s progresivní supranukleární paralýzou a v 80 % u pacientů s kortikobazální degenerací. Posledně jmenované jednotky se přitom vyznačují především
patologickým ukládáním hyperfosforylovaného tau- roteinu a řadíme je mezi tzv. tauopatie. Recentní studie naznačují, že je to pravděpodobně spíše celkové množství Lewyho tělísek nežli neuropatologický staging dle Braaka et al, které koreluje s progresí kognitivního deficitu u pacientů s PND (obr. 2) [48– 50].

Klinický obraz, diagnostika

DLB a PND mají podobné klinické projevy a liší se především časovou posloupností rozvoje jednotlivých symptomů. Platí, že demence v úvodu onemocnění nebo do 12 měsíců od rozvoje parkinsonizmu svědčí pro DLB, zatímco demence při PN (PND) se rozvíjí (pokud vůbec) až v pozdním stadiu nemoci. Podle některých autorů se ale jedná o klinické spektrum projevů téhož onemocnění (tab. 6) [30,38– 41].

Motorická symptomatika u PND i DLB je podobná, typická je přítomnost výrazných axiálních projevů, tj. zejména posturální instabilita s pády a poruchy chůze [30– 32]. Neuropsychologický profil demence je u obou onemocnění charakterizován progresivním dysexekutivním syndromem s paměťovým deficitem (vázne zejména volné oddálené vybavení a na rozdíl od AN je patrný pozitivní efekt nápovědy), vizuospaciálními deficity, poruchou řeči a abstraktního myšlení [38,40–43]. Pro praxi je dále důležité si uvědomit, že kognitivní poruchy u PN zvyšují riziko pro rozvoj lékově navozených psychotických stavů (halucinací, bludů a deliria). Psychotický stav se u těchto pacientů může rozvinout spontánně, ale především jako následek zvýšení jakékoliv antiparkinsonské terapie. Léčba i atypickými antipsychotiky může výrazně zhoršit parkinsonizmus a paradoxně i psychický stav (viz senzitivita na antipsychotika v diagnostických kritériích). Demence u PN významně omezuje také možnosti farmakoterapie hybných symptomů PN [44,45].

Diferenciální diagnostika, pomocná vyšetření

Od PND a DLB je dále třeba odlišit zejména AN, některá onemocnění ze skupiny „Parkinson plus“ a v případě časného počátku rozvoje parkinsonské symptomatiky a demence s familiárním výskytem i Westphalovu variantu Huntingtonovy nemoci a Wilsonovu nemoc. [30,51].

Nejčastějším onemocněním ze skupiny „Parkinson plus“ s demencí je progresivní supranukleární paralýza (PSP). Parkinsonský syndrom je typicky doprovázen parézou sdruženého vertikálního pohledu (zejména směrem dolů) v rámci kortiko-bulbární poruchy, která se projevuje rovněž poruchou polykání a dysartrií, dále je typická časná porucha stoje a chůze s pády nazad, výraznější a symetrické postižení dolních končetin, dystonie a postupně se rozvíjející demence. PSP začíná ve středním a vyšším věku. Nástup příznaků je postupný, onemocnění rychle progreduje. Průměrná doba přežití je 5,3 roku, pacienti umírají na interkurentní onemocnění. V současnosti lze PSP dělit ještě na PSP-P (PSP-parkinsonizmus: atypická forma, podobá se idiopatické PN, parkinsonizmus může být vyjádřen asymetricky, pacienti moho u odpovídat na L-dopa, progrese je pomalejší než u typické formy a poruchy okolumotoriky bývají až v pozdním stadiu nemoci), PSP-R (PSP-Richardson: charakteristická forma PSP s typickým klinickým obrazem popsaným výše a se špatnou odpovědí na L-dopa) a někteří autoři ještě popisují formu s poruchou chůze a progresivní afázií jako hlavními a v některých případech jedinými symptomy onemocnění. U pacientů s PSP můžeme v MR obraze vidět atrofii mozkového kmene (zejména mezencefala s typickým obrazem „kolibříka“ na sagitálních MR řezech) se zvětšením ambientní cisterny, zadní části třetí komory a Sylviova aqueduktu [29,31,52].

V praxi lze pro rozlišení parkinsonizmu degenerativní etiologie od esenciálního třesu, psychogenního a lékově navozeného parkinsonizmu využít vyšetření s pomocí receptorového SPECTu, ¹²³I FP-CIT SPECTu neboli tzv. DaT SCANu. Bylo zjištěno, že degenerace dopaminergních buněk v substrantia nigra pars compacta a dysfunkce axonů dopaminergních buněk projikujících do striata koreluje se sníženou denzitou dopaminergních transportérů (DaT). DaT je protein, který se nachází na axonech těchto presynaptických dopaminergních neuronů. Vyšetření s použitím specifického radioligandu, který se váže na DaT, pak umožňuje nepřímo „in vivo“ zobrazit degeneraci presynaptických dopaminergních buněk. Ačkoliv pro PN je typický asymetrický obraz vychytávání DaT SCANu v putaminu, metoda bohužel neumožňuje odlišit PN od parkinsonizmu jiné neurodegenerativní etiologie (např. onemocnění ze skupiny „Parkinson plus“). V diagnosticky nejasných případech může ale ¹²³I FP-CIT SPECT pomoci v odlišení DLB či PND od AN, kde je vychytávání radiofarmaka v normě (obr. 3) [53,54].

Léčba PND, DLB

Zjistíme-li těžší kognitivní deficit/ demenci u pacienta s PN, musíme v prvé řadě postupně vysadit léky s anticholinergním účinkem (biperiden, benztropin, procyclidin, amantadin, tricyklická antidepresiva). V případě nutnosti zvyšování dopaminergní medikace není indikována terapie agonisty dopaminových receptorů vzhledem k vyššímu riziku navození psychotických komplikací. Vznikne-li dopaminomimetická psychotická porucha, musíme postupně snižovat dávky až vysadit další antiparkinsonskou medikaci v následujícím pořadí: amantadin, selegilin a agonisty dopaminových receptorů [44,45,55,56]. Vzhledem k degeneraci cholinergních buněk a významnému snížení kortikální cholinergní aktivity u DBL a PND se nabízí léčba iAChE [32,55–57]. Dvojitě slepými studiemi byl potvrzen efekt rivastigminu pro léčbu kognitivních a behaviorálních symptomů u pacientů s pravděpodobnou DLB [58] i u pacientů s PND [59,60]. V současnosti platí v ČR regulační opatření, podle kterého je pojišťovnami schválena úhrada léčby pouze rivastigminem, a to jen u PND, a platí podobná kritéria jako u AN (tj. požadováno rozmezí MMSE 20–13 bodů, nutné kontroly po třech měsících a vysazení při poklesu větším než 2 body [28]).

Frontotemporální lobární degenerace (frontotemporální demence)

Charakteristika, epidemiologie

Frontotemporální demence nebo nověji tzv. frontotemporální lobární degenerace (FTLD) jsou po AN a DLB třetí nejčastější příčinou demence neurodegenerativního původu [1,61,62]. Onemocnění začíná obvykle před 65. rokem věku (rozpětí 35 – 75 let) a ve srovnání s AN mají pacienti s FTLD kratší dobu přežití a rychlejší progresi poruchy kognitivních funkcí a funkčního deficitu. Zatímco časný a těžký amnestický syndrom a poruchy orientace v prostoru jsou charakteristické pro Alzheimerovu nemoc, v případě FTLD se jedná zejména o časný behaviorálně-dysexekutivní syndrom a poruchy fatické a/ nebo gnostické [61– 66]. Pozitivní rodinná anamnéza je popisována u 20 – 40 % pacientů. V některých rodinách byla zjištěna mutace v tau genu a nověji též mutace v genu pro progranulin na chromozomu 17q21 nebo vazba na chromozom 3, 9 a na presenilin 1 (PSEN1). Nejčastěji je pozitivní rodinnou anamnézou a autozomálně dominantním přenosem zatížena varianta FTLD s projevy onemocnění motoneuronu (FTLD-MND, Motor Neuron Disease [61,67,68].

Klinický obraz, diagnostika, pomocná vyšetření

Z klinického hlediska lze zjednodušeně hovořit o třech hlavních formách: forma s postupným progresivním nárůstem behaviorálních projevů neboli behaviorálně-dysexekutivní (frontální) varianta FTLD (tj. frontotemporální demence v užším slova smyslu), primární progresivní (non-fluentní) afázie a sémantická demence [61– 63]. Klinické projevy těchto tří variant se ovšem mohou v průběhu progrese onemocnění navzájem kombinovat.

Pro diagnostiku pravděpodobné FTLD musí být splněny všechny hlavní příznaky, zatímco podpůrné příznaky nemusejí být přítomny u všech pacientů nebo se vyskytují jen v určité fázi onemocnění. Mezi podpůrné příznaky, které jsou společné pro všechny tři varianty FTLD, patří počátek do 65 let věku, pozitivní rodinná anamnéza u prvostupňových příbuzných, bulbární paralýza, svalová slabost, hypotrofie a fascikulace (přítomnost zmiňovaného MND). Ne urologická symptomatika je obecně méně častá ve srovnání s mentálními projevy a lze ji považovat za podpůrný příznak (např. parkinsonizmus se typicky vyskytuje pouze v pozdním stadiu onemocnění) [61– 63].

Z pomocných vyšetřovacích metod nám v diagnostice pomůže především detailní neuropsychologické vyšetření (přítomnost dysexekutivního syndromu) a vyšetření fatických a gnostických funkcí a dále zobrazovací vyšetření mozku. Strukturální zobrazovaní metody (CT, MR) mohou prokázat atrofii frontálních a přední části temporálního laloku a amygdaly, v některých případech s výraznou asymetrií. Symetrická atrofie frontální nebo frontotemporální může být pozorována v případě frontální varianty FTLD. Asymetrická fronto-temporální atrofie dominantní hemisféry (většinou levé) v přední perisylvické oblasti je popisována v případě primární progresivní afázie. Oboustranná většinou asymetrická atrofie přední části temporálního neokortexu bývá přítomna u sémantické demence. Někdy ale výše popisovanou atrofii na MR nepozorujeme ani v pozdním stadiu onemocnění. Lépe nám postižení frontálních nebo temporálních oblastí ozřejmí funkční zobrazovací techniky (PET, SPECT) [61– 64].

Frontální (behaviorálně-dysexekutivní) varianta FTLD

Behaviorální projevy frontotemporální demence zahrnují především časné změny v sociálním chování. Popisuje se ztráta inhibice, impulzivní a neadekvátní chování, ztráta sociálního taktu.

Mezi hlavní symptomy této varianty patří (upraveno dle klinických kritérií FTLD [63]):

• plíživý počátek a postupná progrese
• časná deteriorace sociálních aktivit
• časná změna chování jedince s neschopností regulovat své chování (např. hypersexuální chování, neadekvátní smích, prozpěvování, agresivita, hyperaktivita nebo naopak pasivita)
• časné emotivní oploštění (indiferentní chování vůči ostatním, nezájem, ztráta vřelosti a empatie)
• ztráta náhledu (neuvědomování si nebo popírání psychických symptomů)

Primární progresivní (non-fluentní) afázie

Dominujícím příznakem je progresivní expresivní afázie. Je charakterizována především fonologickými a gramatickými chybami a potížemi s vybavováním slov. Vedle málo spontánní telegrafické řeči nastávají také podobné problémy se čtením a psaním (obr. 4, paragrafie při opisování slov), zatímco porozumění významu slov a vět zůstává relativně zachováno.

Mezi hlavní symptomy této varianty patří (upraveno dle klinických kritérií FTLD [63]):

• plíživý počátek a postupná progrese
• non-fluentní spontánní řeč (tj. není plynulá, se zárazy, produkovaná s velkým úsilím) s přítomností alespoň jednoho z následujících příznaků:
• anomie (neschopnost nalézt správné slovo)
• agramatizmy (gramaticky nesprávná slova, věty)
• fonemické parafázie (zkomoleniny slov, které znějí podobně jako správné slovo, ale mění se fonem, např. „kvítek“ vs „klítek“)

Sémantická demence

Nemocný má problém v pojmenování a porozumění významu slov a vět, zatímco jeho řečový projev je plynulý a gramaticky správný, relativně zachovaná je též schopnost opakování slov a hlasitého čtení a psaní běžných (často užívaných) slov. Je přítomna zraková asociační agnozie (nemocný má problém rozpoznat/ identifikovat viděné objekty), sémantické postižení je tedy jak ve složce verbální, tak i neverbální. Kresba jednoduchých obrázků bez předlohy nám umožní nahlédnout do povahy deficitu: pacienti s dřívějším talentem zachytit kresbou objekty z běžného denního života nyní malují auta na nohách, umísťují židli na střechu apod. Toto postižení je v kontrastu s ušetřením recentní autobiografické paměti a zrakově prostorových funkcí.

Mezi hlavní symptomy této varianty patří (upraveno dle klinických kritérií FTLD [63]):

• plíživý počátek a postupná progrese
• postižení řeči: plynulá, obsahově prázdná řeč, ztráta porozumění významu slov, problémy s pojmenováním předmětů, sémantické parafázie (slovo ze stejné sémantické kategorie nahrazuje přesný termín,  např. „zvíře“ namísto „kůň“ nebo „pes“ namísto „kůň“ apod.) a/ nebo
• zraková agnozie: prosopagnozie (porucha rozpoznání známých tváří) a/ nebo asociační agnozie (porucha rozpoznání/ identifikace objektu)
• zachovaná schopnost překreslit jednoduchý obrázek, neporušená elementární percepce (nemocný dokáže např. spárovat stejné tvary, písmena, objekty)
• zachovaná schopnost opakovat jednotlivá slova
• zachovaná schopnost číst nahlas a psát podle diktátu jednoduchá slova

Neuropatologie

Existuje komplikované (a stále nově se vyvíjející) dělení FTLD podle imunohistochemického obrazu a charakteru intracelulárních inkluzí [18,63–69]. Zjednodušeně lze dělit FTLD na:

• tauopatie (např. Pickova nemoc, frontotemporální demence vázaná na chromozom 17, kortikobazální degenerace, progresivní supranukleární paralýza)
• ubiquitinopatie (např. FTLD-MND: frontotemporální lobární degenerace a onemocnění motoneuronu s ubiquitinovými inkluzemi nebo FTLD-U bez přítomnosti MND inkluzí v kmenových motoneuronech a bez přítomnosti projevů onemocnění motone uronu)
• FTLD bez specifického histologického obrazu (DLDH; z anglického „dementia lacking distinctive histology”), ale s typickým klinickým obrazem a frontotemporální atrofií mozku.

V poslední době byly objeveny další jednotky, např. onemocnění s neurofilamentózními inkluzemi (po užívaná zkratka NIBD nebo NIFID). Dle recentní literatury bylo dále zjištěno, že u některých degenerativních demencí je hlavní komponentou ubiquitinových inkluzí protein TDP-43 a hovoří se o tzv. TDP-43 proteinopatiích [69– 71].

Ačkoliv publikované klinicko-patologické studie [65,66] se liší v procentuálním zastoupení jednotlivých jednotek dle histopatologického obrazu, zdá se, že progresivní non-fluentní afázie je nejčastěji tauopatie (často se jedná o charakteristický obraz Pickovy nemoci), zatímco sémantická demence a FTLD-MND je ubiquitinopatie (resp. TDP-43 proteinopatie). V případě frontální varianty se zdá být rovnoměrné zastoupení
obou histopatologických obrazů.

Diferenciální diagnostika

Od FTLD je třeba odlišit zejména AN (obvykle nástup ve vyšším věku, amnestický syndrom od počátku), vaskulární demenci (často náhlý nástup příznaků a skokový průběh, patologie v objektivním neurologickém nálezu, anamnéza iktů a korelát cévního onemocnění mozku na MR), demenci s Lewyho tělísky (zrakové halucinace, fluktuace v čase, pozitivní DAT sken, behaviorální poruchy vázané na REM spánek; zatímco parkinsonizmus se může objevit zejména v pozdějším stadiu obou typů demence), Huntingtonovu nemoc (typicky přítomnost chorey). Naopak je nutné pomýšlet na možno u frontální variantu AN a na CJD – v obou případech někdy klinicky neodlišitelné od FTLD, jistou diagnózu stanoví až neuropatologické vyšetření [61,62].

Léčba

U pacientů s FTLD byl opakovaně prokázán deficit v serotoninovém a dopaminovém neurotransmiterovém systému, zatímco cholinergní systém zůstává relativně intaktní. Ačkoliv se zdá, že některé preparáty působící na serotoninový systém (SSRI) mohou zlepšit nejen depresi, ale i další patologické behaviorální projevy u nemocných s FTLD, nebylo popisováno zlepšení kognitivních funkcí a jednalo se doposud vesměs o malé otevřené studie nebo kazuistiky. Jedna dvojitě slepá studie s trazodonem prokazovala efekt na behaviorální
symptomy, tato práce ovšem zahrnovala pouze 26 pacientů. Navíc léčba trazodonem je limitována nežádoucími účinky, ke kterým patří únava a somnolence. V literatuře je též ojediněle referován efekt atypických antipsychotik risperidonu a olanzapinu, MAO-B inhibitoru selegilinu, metylfenidátu, inhibitoru acetylcholinesterázy rivastigminu a antagonisty alfa-2 adrenoreceptoru idazoxanu [61,62,72].

Huntingtonova nemoc

Charakteristika, dědičnost

Jedná se o onemocnění s autozomálně dominantním typem dědičnosti a projevující se choreou a psychiatrickou symptomatikou, především demencí. HN patří mezi subkortikální neurodegenerativní demence. Charakteristickou patologickou abnormitou je výrazná atrofie caput nuclei caudati a putamina oboustranně, často provázená korovou frontální a temporální atrofií. Časným nálezem je zánik dendritů malých ostnatých neuronů (spiny neurons) [73– 76].

Choroba obvykle začíná ve čtvrté a páté dekádě, ale u 3 – 5 % nemocných se nemoc rozvine již před 15. rokem věku a někdy dokonce i v dětství. Obecně platí, že progrese nemoci je pomalejší, začne-li ve vyšším věku pacienta. Dochází k postupné progresi až do obrazu kachexie a demence. Pacienti umírají na interkurentní onemocnění po 15 – 20 letech trvání nemoci. Jednoznačnou diagnózu HN je možné provést DNA analýzou. Patologický gen je lokalizován na krátkém raménku 4. chromozomu. Jedná se o polyglutaminové onemocnění, totiž genová abnormita spočívá ve zmnožení tripletů CAG. Počet tripletů (více než 41) nám nejenom jednoznačně stanoví diagnózu již presymptomaticky, ale navíc determinuje i věk počátku onemocnění (nepřímá úměra mezi množstvím CAG tripletů a počátkem rozvoje onemocnění v letech). Paternální (ze strany otce) přenos je rizikový pro časný rozvoj příznaků. Navíc je přítomen fenomén anticipace (v každé následné generaci téže rodiny se onemocnění rozvine v nižším věku, souvisí to s růstem počtu tripletů v každé další generaci). Genovým produktem je protein zvaný huntingtin [75– 77].

Klinický obraz

Přítomna je neurologická a psychiatrická symptomatika. Pacienti s časným počátkem nemoci mívají výrazné psychiatrické poruchy, které předcházejí někdy i mnoho let rozvoji neurologické symptomatiky, zatímco pacienti s pozdním počátkem mají choreaticko-dystonické mimovolné pohyby a kognitivní deficit současně od počátku nemoci. Westphalova varianta HN probíhá pouze pod obrazem parkinsonského syndromu a kognitivních poruch a je typická pro formu s velmi časným počátkem rozvoje onemocnění. Řeč je nekoordinovaná, skandovaná a dysartrická – připomíná mozečkovou dysartrii. Často bývá porucha okulomotoriky, typické je zpomalení sledovacích pohybů a sakád a paréza pohledu vzhůru. V pozdním stadiu může být přítomna i lehká difuzní amyotrofie [73–78].

K psychiatrickým symptomům HN patří změny osobnosti a poruchy chování, afektivní poruchy, úzkostné projevy, psychotická symptomatika, kognitivní poruchy a demence. Pacienti mohou mít problémy s hypersexualitou a s alkoholem. Typická je zvýšená iritabilita a agresivita verbální i brachiální. K afektivním poruchám patří deprese (u cca 40 % pacientů), apatie, abulie. Pacienti si často stěžují na úzkost, bývají přítomny panické ataky. Často se objevují obsese (vtíravé myšlenky, nápady nebo představy) a kompulze (nutkavé jednání), někdy perseverace (chorobné lpění na určité představě, opakování gest, slov atd.). Psychotická symptomatika je objevuje u 3 – 12 % nemocných. Časté jsou bludy (paranoidní) spojené s iritabilitou a agresivním chováním. Halucinace jsou poměrně vzácnější. Mezi kognitivní poruchy, které ústí do demence, patří především poruchy exekutivních funkcí, paměti a vizuospaciální orientace [75,76].

Diferenciální diagnostika

Od HN je třeba odlišit především benigní hereditární choreu, senilní choreu (při cévním onemocnění mozku), choreu Syndenhami, choreu při SLE (systémový lupus erythematosus), choreu při primárním antifosfolipidovém syndromu, tardivní dyskinezi, paroxysmální choreoatetózu, Wilsonovu nemoc, neuroakantocytózu, choreu gravidarum [75].

Léčba HN

Léčba je pouze symptomatická, kauzální terapie neexistuje. Pro léčbu mimovolních pohybů charakteru chorey zle využít antagonisty dopaminových receptorů. Vzhledem k nebezpečí navození především tardivních dykinezí a akatizie se snažíme zahajovat léčbu atypickým neuroleptikem (tiaprid, olanzapin, risperidon, quetiapin). Jestliže tato léčba nepostačuje, je možno vyzkoušet sulpirid, nebo eventuálně pimozid či haloperidol. Popisované jsou i efekty tetrabenazinu (presynaptický depletor dopaminu), ale tento přípravek není v ČR registrován a kontraindikací je deprese. Westphalova varianta někdy odpovídá na léčbu antiparkinsoniky, především amantadinem a anticholinergiky. Dopaminergní medikace může navodit i u této formy choreatickou hyperkinezi. Agresitivitu tlumíme benzodiazepiny a antipsychotiky, pro prevenci těchto stavů lze doporučit dlouhodobé podávání antidepresiv a antikonvulziv, event. antiandrogenních preparátů. Pro terapii deprese je lékem volby preparát SSRI, lze vyzkoušet i trazodon, venlafaxin či mirtazapin. Tymprofylaktickou léčbu indikujeme u bipolární afektivní poruchy. Nedoporučuje se podávat lithium pro možnou dehydrataci a intoxikaci nemocného. Psychotické symptomy léčíme atypickými antipsychotiky [73–76].

Autorka děkuje MUDr. Radoslavu Matějovi, Ph.D., Oddělení patologie FTN Praha a nakladatelství TRITON za laskavý souhlas s publikací obrázků 1 a 2.
Práce je podpořena Výzkumným záměrem MZČR: MSM 0021622404.

doc. MUDr. Irena Rektorová, Ph.D.
Centrum pro kognitivní poruchy a demence
I. neurologická klinika LF MU a FN u sv. Anny v Brně
Pekařská 53
656 91 Brno
e-mail: irena.rektorova@fnusa.cz

Recenzenti:
doc. MUDr. Jakub Hort, Ph.D.
doc. MUDr. Aleš Bartoš, Ph.D.
MUDr. Robert Rusina, Ph.D.

Vědomostní test

1. Mezi primární degenerativní demence nepatří:

a) Alzheimerova nemoc
b) demence s Lewyho tělísky
c) Westphalova varianta Huntingtonovy nemoci
d) Wilsonova nemoc

2. Které z následujících tvrzení je správné:

a) pozitivní DaT SCAN může pomoci v diferenciální diagnostice AN a demence s Lewyho tělísky
b) DaT SCAN je vhodné vyšetření pro odlišení Parkinsonovy nemoci s demencí od progresivní supranukleární paralýzy
c) pozitivní DaT SCAN patří mezi příznaky svědčící pro diagnózu frontotemporální demence
d) vyšetření DaT SCANem je nutné pro stanovení diagnózy pravděpodobné Parkinsonovy nemoci

3. Významný cholinergní deficit je přítomen u:

a) demence s Lewyho tělísky
b) Wilsonovy nemoci
c) mírné kognitivní poruchy
d) normotenzního hydrocefalu

4. Které z uvedených tvrzení je správné? Mírná kognitivní porucha je vždy charakterizována:

a) poruchou paměti a exekutivních funkcí
b) MCI je vždy prodromální stadium Alzheimerovy nemoci
c) všichni jedinci s MCI dospějí do obrazu plně rozvinuté demence
d) MCI může progredovat do frontotemporální nebo vaskulární demence

5. Časným příznakem Alzheimerovy nemoci je:

a) porucha nedeklarativní paměti
b) porucha krátkodobé epizodické paměti
c) porucha vybavování s efektem nápovědy
d) porucha řeči

6. Diagnóza pravděpodobné Alzheimerovy nemoci dle platných kritérií skupiny NINCDS-ADRDA:

a) je diagnózou per exclusionem
b) vyžaduje přítomnost charakteristických histopatologických projevů AN zjištěných biopticky
c) opírá se o výsledky specializovaných vyšetření z likvoru a zobrazovacích technik
d) je podmiňována anamnézou poruch paměti a behaviorálních a psychologických symptomů

7. Které z následujících tvrzení je chybné:

a) současná terapie AN vychází z cholinergní teorie a z glutamátergní hypotézy vzniku kognitivního deficitu u AN
b) dle léčebných doporučení je vhodné nasadit léčbu inhibitory AChE ihned při stanovení diagnózy pravděpodobné mírné AN
c) při zjištění demence se doporučuje zahájit léčbu nootropiky
d) pro léčbu AN není doporučena hormonální terapie estrogeny

8. Frontotemporální demence (FTD) jso u:

a) třetí nejčastější příčino u demence neurodegenerativního původu
b) synukleinopatie
c) polyglutaminová onemocnění
d) spongiformní encefalopatie

9. Mezi projevy frontotemporální demence patří:

a) dysexekutivní syndrom s behaviorálními a afektivními symptomy
b) dysexekutivní syndrom s afázií, extrapyramidovou symptomatikou a syndromem amyotrofické laterální sklerózy
c) všechny příznaky uvedené výše pod bodem a) a b)
d) porucha epizodické paměti, behaviorální, afektivní a parkinsonské příznaky

10. Jaké procento frontotemporálních demencí je hereditární:

a) jedná se o sporadické onemocnění
b) 20 – 40 %
c) 60 – 80 %
d) všechny FTD jsou hereditární

11. Jaké z uvedených tvrzení je správné:

a) sémantická demence je frontální varianta FTLD
b) sémantická demence se vyznačuje poruchami paměti a převážně non-fluentním typem afázie
c) sémantická demence se vyznačuje fluentní senzorickou afázií a vizuální agnozií
d) sémantická demence se vyznačuje vizuální agnozií a převážně non-fluentním typem afázie

12. Které z následujících tvrzení je správné:

a) kognitivní poruchy u Parkinsonovy nemoci (PN) mohou progredovat do demence u 10 % pacientů
b) kognitivní poruchy u PN mohou progredovat do demence až u 80 % pacientů
c) kognitivní poruchy u PN progredují do demence u všech pacientů
d) Parkinsonova nemoc se neprojevuje demencí

13. Které z klinických příznaků odlišují demenci s Lewyho tělísky od demence při Parkinsonově nemoci:

a) přítomnost Lewyho tělísek
b) halucinace a bludy ve vizuálních a jiných modalitách
c) fluktuace kognitivních poruch a opakované pády
d) časová posloupnost rozvoje jednotlivých příznaků

14. Pro demenci u Parkinsonovy nemoci nejsou typické:

a) poruchy exekutivních funkcí
b) poruchy paměti
c) opakované pády a autonomní dysfunkce
d) epileptické záchvaty

15. Fenomén anticipace u Huntingtonovy nemoci znamená, že:

a) v každé následné generaci téže rodiny se onemocnění rozvine v nižším věku
b) v každé následné generaci téže rodiny se onemocnění projeví pomalejším průběhem onemocnění
c) v každé následné generaci téže rodiny je vyšší pravděpodobnost rozvoje onemocnění
d) u vyšetřované osoby se projeví Huntingtonova nemoc

16. Choreatickým syndromem s demencí se nevyznačuje:

a) neuroakantocytóza
b) Alzheimerova nemoc
c) chorea gravidarum
d) systémový lupus erythematosus

17. Westphalova varianta Huntingtonovy nemoci je:

a) charakterizována choreou s demencí
b) charakterizována parkinsonským syndromem a zrakovými halucinacemi
c) tardivní dyskineze
d) polyglutaminové onemocnění

18. Mezi rizikové faktory Alzheimerovy nemoci nepatří:

a) vyšší věk
b) mužské pohlaví
c) opakovaná traumata mozku
d) arteriální hypertenze

19. Mezi behaviorální a psychologické symptomy demence nepatří:

a) porucha řeči
b) halucinace
c) apatie
d) anxieta

20. Které z následujících tvrzení je chybné:

a) pro léčbu demence u Parkinsonovy nemoci (PN) je v ČR registrován rivastigmin
b) při zjištění demence u PN nejdříve zvyšujeme dopaminergní léčbu
c) demence u PN výrazně omezuje možnosti farmakoterapie parkinsonského syndromu
d) demence u PN je rizikovým faktorem pro rozvoj lékově navozených halucinací

doc. MUDr. Irena Rektorová, Ph.D.

Docentka Rektorová pracuje na I. neurologické klinice Lékařské fakulty Masarykovy univerzity ve Fakultní nemocnici u sv. Anny v Brně. Klinicky se specializuje na extrapyramidová onemocnění (zejména na Parkinsonovu nemoc), kognitivní poruchy a demence. Pracovala jako členka výboru a viceprezidentka Evropské asociace společností pro Parkinsonovu nemoc (EPDA), od roku 2003 je vedoucí Centra pro kognitivní poruchy a demence a od roku 2005 zástupkyní vedoucího Centra pro abnormální pohyby a parkinsonizmus při I. neurologické klinice LF MU. Od roku 2004 je členkou výboru Sekce kognitivní neurologie ČNS.