Účinky robotické rehabilitace chůze na psychosomatické indikátory u osob s různou etiologií lehké mentální retardace

Souhrn

Cíl:
Cílem výzkumné studie bylo zjistit, zda lze využít robotickou rehabilitaci chůze k pozitivnímu ovlivnění psychosomatických a sociálních potíží dětí s poruchou na úrovni lehké mentální retardace. V případě mentální retardace a léčby souvisejících kauzálních neurologických poruch a onemocnění patří k aktuálním trendům stimulace a případný rozvoj nepostižených nebo zachovaných schopností jedince a zaměření rehabilitace na integraci jedince do společnosti. K výzkumné studii nás inspirovaly výsledky studií, které se týkají účinnosti robotické rehabilitace chůze v případě dětské mozkové obrny, která je často s mentální retardací spojena.

Soubor a metodika:
Šetřený soubor o celkovém počtu 65 pacientů byl rozdělen do tří skupin. Vyšetřeno bylo 24 dětí s dětskou mozkovou obrnou, 21 s teratogenní etiologií a 20 s postnatální etiologií u lehké mentální retardace. Sledováno bylo 42 chlapců a 23 dívek ve věku 3– 6 let na začátku léčby a po 6 týdnech. Sledovány byly psychosomatické indikátory. Jako metodologická východiska byly použity materiály Mezinárodní klasifikace funkčních schopností (MKF) a Hodnocení funkční nezávislosti (FIM).

Výsledky:
Statisticky významný pozitivní rozdíl byl zaznamenán u somatických indikátorů v případě dětské mozkové obrny (p < 0,05). V případě teratogenní etiologie bylo zaznamenáno, ač statisticky nevýznamné, ale také zlepšení u somatických ukazatelů. O pozitivním posunu u všech sledovaných skupin můžeme hovořit v případě sociální adaptability. V případě dětí s dětskou mozkovou obrnu bylo zjištění opět statisticky významné (p < 0,05).

Závěr:
Výsledky šetření ukazují, že robotická terapie chůzí může být vhodnou rehabilitační i podpůrnou metodou také u mentálně retardovaných osob. Při jejím využití můžeme doporučit zohlednění původní etiologii poruchy. Jednoznačně lze doporučit preferenci této metody u mentálně retardovaných osob s dětskou mozkovou obrnou po hypoxii.

Klíčová slova:
robotická rehabilitace chůze – Lokomat – mentální retardace – dětská mozková obrna – sociální adaptabilita – neuroplasticita

Úvod

U mentální retardace a léčby souvisejících kauzálních neurologických poruch a onemocnění patří k aktuálním trendům stimulace a případný rozvoj nepostižených nebo zachovaných schopností jedince a zaměření rehabilitace na environmentální faktory, tj. na integraci jedince do společnosti. K následně popsané výzkumné studii nás inspirovaly výsledky řady studií, které se týkají např. efektu robotické rehabilitace chůze u dětské mozkové obrny (DMO), která se často s mentální retardací snoubí. Podle stávající 10. revize Mezinárodní klasifikace nemocí (ICD-10) je mentální retardace zařazena mezi duševní poruchy [1]. To vyvolává předpoklad medicínského přístupu oboru psychiatrie. Nesmíme ale opomenout, že mohou být přidruženy další poruchy, které mohou vyžadovat přístup neurologie. Dále pak, že k hlavním symptomům mentální retardace patří zřetelné potíže v sociální adaptaci (ICD-10) [1]. To se odráží i ve vymezení poruchy: mentální retardace je snížená schopnost (disability) charakterizovaná výraznými omezeními v intelektových funkcích a také v adaptačním chování, což se projevuje v neschopnosti myslet v abstraktních pojmech a potížemi v sociálních a praktických adaptačních dovednostech [2]. V různých věkových skupinách postižených jedinců vstupují do popředí různé typy nedostatků adaptivního chování [3]. Vzhledem k tomu zasahuje možnost řešení (léčby) této poruchy nejen do oblasti medicíny, ale ve svém důsledku také do oblasti sociální. Jde tedy o multidisciplinární problém [4,5].

V případě mentální retardace se jedná o onemocnění, pro které neexistuje kurativní léčba. V současné době není známa ani žádná léčba, která by jednoznačně a sama o sobě vedla k eliminaci nežádoucí symptomatologie [6,7]. Porucha vyžaduje při jejím ovlivňování multidisciplinární terapeutický biopsychosociálně orientovaný přístup. Biologické, psychické a sociální ukazatele nelze posuzovat samostatně. Je nutné zkoumat jejich interakci. Fyzioterapeutické postupy musí vyžívat interakce s psychoterapií, zaměřenou i na podporu rodiny a pečujících osob [8,9]. Jejich psychický stav může ovlivňovat zejména sociabilitu pacientů. K trendům patří snaha o omezení ústavní internace a zaměření rehabilitace na environmentální faktory, tj. na integraci do společnosti [2]. Cílem terapie je především stimulace a případný rozvoj nepostižených nebo zachovaných schopností jedince a eliminace nebo minimalizace dopadů poruchy, které dále zpomalují, znesnadňují či znemožňují jeho další vývoj a individuálně možné společenské uplatnění [4,7].

Obvykle bývají uplatňovány různé aktivity. Některé jsou tradiční a souvisejí s edukací a přípravou na pracovní a společenské uplatnění. Vzhledem ke snaze o léčbu, přidruženým poruchám a adaptačním potížím jsou uplatňovány metody, které mají terapeutický, podpůrný a rehabilitační charakter [8,10,11]. Některé z nich zatím nemají v případě mentální retardace tradici. K takovým metodám náleží mj. robotická rehabilitace chůze. Šetření možností této metody je předmětem našeho článku.

Robotická rehabilitace chůze je pokročilá rehabilitační technologie. Vznikla jako modifikace terapie chůze na běžícím pásu při odlehčení v závěsném systému. Neurofyziologická východiska této terapie jsou založena na míšní autonomii (centrální generátory vzorů), plasticitě centrálního nervového systému (CNS) a motorickém učení [12,13]. V současnosti jsou k dispozici různé systémy. Ve Spinal Cord Injury Centre, Balgrist University, Curych, byl konstruován systém označený jako Lokomat [14].

Lokomat je nové moderní medicínsko-technické zařízení, které navazuje na manuálně asistovaný trénink chůze s využitím pohyblivého chodníku „treadmillu“ [15]. Pohybová terapie na tomto zařízení přináší výrazné zlepšení motorických funkci [16– 18] a také vlastního stereotypu chůze [19– 21]. Je indikována u pacientů s poruchou chůze různé etiologie: cévní mozkové příhody, post-traumatické stavy, poranění míchy, DMO apod. [22,23]. Ke zlepšení dochází i v oblasti psychosomatické a sociální [23]. To potvrzují různé studie [19– 24]. Robotická terapie využívá neuroplasticitu CNS. Účel nácviku chůze má primárně zdravotní důvody. Smyslem je ale působení na somatický a psychický stav pacienta [25].

Soubor a metodika

Některé z výše uvedených neurologických poruch a onemocnění mohou být komorbidní s mentální retardací. Vzhledem k výsledkům řady studií, např. v případě DMO, jsme si jako cíl výzkumné studie stanovili zjistit, jaký je účinek robotické rehabilitace chůze na vybrané psychosomatické ukazatele u osob s různou etiologií mentální retardace.

Jako metodologická východiska pro výběr a způsob hodnocení posuzovaných psychosomatických a sociálních ukazatelů byla zvolena Mezinárodní klasifikace funkčních schopností (MKF) (International Classification of Functioning, Disability and Health; ICF) a Hodnocení funkční nezávislosti (Functional Independence Measure; FIM) [7]. Předmětem zkoumání byly s výše naznačeným, multidisciplinárním terapeuticky biopsychosociálně orientovaným přístupem následující ukazatele:

• somatické ukazatele: vytrvalost, koordinace pohybu, stabilita, rozsah pohybu;
• psychické ukazatele: emocionalita (stav, proměny, poruchy), vůle, pozornost;
• sociální adaptabilita: přizpůsobivost, spolupráce při léčbě;
• šetřený soubor: 65 respondentů, věk 3– 6 let, 42 chlapců, 23 dívek, na začátku léčby, a po 6 týdnech.

Diagnóza: lehká mentální retardace (F70; ICD-10).

Etiologie: DMO 24 jedinců; teratogenní faktory 21 jedinců; postnatální etiologie 20 jedinců.

Metody: hodnotící lékařské škály (modifikace dle ICF a FIM) [7]; 95,0% Tukey HSD test α-0,05.

Aktivity nácviku byly zaznamenávány v reportu. Důležitý je přitom individuální přístup ke každému pacientovi. Působení je možné i v případě pasivního pacienta, což je zejména v počátku rehabilitace oproti možnostem manuálně asistovaného přístupu značně přínosné. Čas jedné terapeutické jednotky činil 50– 60 min. Celá terapie byla tvořena 10 jednotkami, které časově probíhaly individuálně v průběhu sledované doby 6 týdnů. Hodnocení sledovaných ukazatelů bylo prováděno do záznamových listů formou škál dle metodiky výše uvedených materiálů. Vzhledem k tomuto způsobu hodnocení můžeme hovořit o kvantifikaci kvalitativních zjištění, což umožnilo následné statisticky významné posouzení změn způsobem vícenásobného porovnání středních hodnot. Výzkumná studie měla tedy longitudinální kvantitativní design.

Výsledky

Výzkumné šetření přineslo tato zjištění. V případě sledovaných somatických ukazatelů byly zaznamenány statisticky významné rozdíly (p < 0,05) ve smyslu zlepšení u osob, k jejichž mentální poruše (retardaci) došlo na základě hypoxie v rámci protrahovaného porodu (obr. 1). Vznik a rozvoj mentální retardace v tomto případě souvisí s dětskou mozkovou obrnou DMO. Zlepšena byla zejména vytrvalost a rozsah pohybu. Přes uvedenou etiologii byly překvapivě zaznamenány rovněž pozitivní změny v koordinaci. U osob s poškozením, ke kterému došlo v důsledku teratogenních faktorů v prenatálním období, byl pozorován také mírný pozitivní posun, ale výrazně na nižší úrovni než u předchozí skupiny. V případě osob s postnatální etiologií (do 18 měsíců po porodu) mělo zlepšení somatických ukazatelů, stejně jako u teratogenně generovaného poškození, nižší míru. V obou těchto případech statisticky nevýznamný.

V případě psychických ukazatelů byly změny u všech sledovaných skupin statisticky nevýznamné. O určitém pozitivním vývoji můžeme hovořit opět u osob s retardací v důsledku DMO. Přesto, že je zlepšení sledovaných psychických ukazatelů v tomto případě statisticky nevýznamné, můžeme jej považovat za pozitivní z pohledu léčby jako komplexního přístupu. U obou dalších skupin pacientů nebyl v případě psychických ukazatelů zaznamenán prakticky žádný posun (obr. 2).

O pozitivním posunu u všech sledovaných skupin můžeme hovořit v případě sociální adaptability. U dětí s DMO je zjištění opět statisticky významné (p < 0,05). U dalších skupin pacientů byly pozorovány pozitivní změny. Ty z hlediska výše naznačeného komplexního přístupu hodnotíme jako pozitivní (obr. 3).

Diskuze

Výše uvedená zjištění nás vedou k těmto závěrům a doporučením. Teratogenně (virově) generované poškození vykazuje horší prognózu v možnosti rehabilitace oproti poškození způsobenému periporodními komplikacemi (hypoxií). Větší psychomotorický a sociální progres po 6týdenní rehabilitaci byl zaznamenán u osob s DMO a mentální retardací způsobenými periporodními komplikacemi. Vzhledem k trvalosti poruchy nebyl zaznamenán vliv na psychický výkon, ale můžeme hovořit o lepší sociální adaptabilitě, a tak o možnosti lepšího využití individuální úrovně rozumové kapacity. O určitém pozitivním posunu v sociální adaptabilitě lze hovořit i u jedinců s jinou etiologií.

V případě rehabilitace u osob s DMO to potvrzují také některé další studie. Například Bayon et al se ve své studii zmiňuje o prospěšné somatické a psychické integraci rehabilitace u dětí s DMO, přičemž předpokládá, že vlivem této integrace lze očekávat lepší výsledky léčby [13]. Taveggia et al v závěrech výzkumu uvádí významné zlepšení celkové funkční nezávislosti u osob, které podstoupily robotickou rehabilitaci, oproti kontrolní skupině [26].

Další studie jsou k platnosti pozitivních výsledků méně optimistické. Například Amman-Reiffer et al konstatují, že robotická rehabilitace chůze sice může začít být považována za standardní metodu léčby, její účinnost však není ještě úplně spolehlivě prokázána [17]. Také např. Druzbicki et al považují výsledky za předběžné a doporučují účinnost robotické rehabilitace podrobit dalším šetřením [27].

Závěr

Výsledky šetření ukazují, že robotická terapie chůzí může být vhodnou rehabilitační i podpůrnou metodou také v případě mentálně retardovaných osob. Statisticky významná zjištění byla pozorována u DMO. Při jejím využití je tedy, jak ukázaly výsledky, vhodné zohlednit původní etiologii poruchy. Jednoznačně lze tedy doporučit preferenci této metody u mentálně retardovaných osob s DMO po hypoxii. Jak jsme ale zjistili, přínos v oblasti sociální adaptability nelze však podceňovat ani u retardovaných osob s odlišnou etiologií. Vzhledem k trvalosti poruchy nelze předpokládat změny v oblasti kognitivního potenciálu. Vzhledem k výše naznačenému přínosu v sociální adaptabilitě můžeme ale usuzovat na lepší využití a rozvoj zachovaných schopností jedince. S tím se snoubí emocionální a afektivní stav dotyčného, který je nutné hodnotit se somatickými ukazateli a sociální adaptabilitou multifaktoriálně, tj. ve vzájemné interakci.

Jsme si vědomi, že naše studie má určitá omezení. Je všeobecně známo, že prokázat účinnost terapeuticky orientované léčby je obtížné. Do tohoto procesu vstupuje celá řada proměnných. Každý případ je jedinečný, záleží na řadě různých vnitřních a vnějších podmínek. Proto jsme robotickou terapii chůze označili za podpůrnou rehabilitační metodu, kterou je vhodné pochopitelně kombinovat s dalšími léčebnými a rehabilitačními metodami. Výsledky naší studie mohou být inspirativní minimálně pro další šetření v této problematice. Přínos naší studie tedy spočívá zejména ve zjištění, že robotická rehabilitace chůze je slibná intervence ke zlepšení adaptačních schopností dětí s výše popsanými diagnózami.

Autoři deklarují, že v souvislosti s předmětem studie nemají žádné komerční zájmy.

Redakční rada potvrzuje, že rukopis práce splnil ICMJE kritéria pro publikace zasílané do biomedicínských časopisů.

PhDr. Slavomil Fischer, Ph.D., MBA

Pedagogická fakulta Univerzita J. E. Purkyně

Hoření 13

400 96 Ústí nad Labem

e-mail: fischerslavomil@seznam.cz

Přijato k recenzi: 27. 7. 2017

Přijato do tisku: 28. 8. 2017