Olfaktoriální meningiomy – chirurgická léčba, její rizika a možnosti zachování čichu

Súhrn

Práce je zaměřena na poruchy čichu u pacientů s olfaktoriálními meningiomy (OGM). Přesné klinické vyšetření pacientů s OGM, včetně pre- a pooperačního zhodnocení čichu, je nezbytné pro hodnocení provedené chirurgické resekce. Článek poskytuje základní přehled recentních sérií OGM světových autorů. Jen malý zlomek z nich však dokumentuje přesné vyšetření čichu. Standardní vyšetření čichu by mělo stanovit čichovou detekci, diskriminaci a identifikaci pomocí jednoho z užívaných testů (např. University of Pennsylvania Smell Identification Test [UPSIT], The Single Staircase Odor Detection Treshold Test, Sniffin’ Sticks Test). Metodami vyšetření čichu, které jsou zatím využívány pro výzkum, zůstávají elektro-olfaktogram, čichové evokované potenciály a funkční magnetická rezonance. Zlatým standardem léčby OGM je chirurgická resekce. Volba vhodného operačního přístupu je stále kontroverzní a mezi jednotlivými autory nepanuje shoda. Nejčastěji se používá frontolaterální a pterionální přístup. Alternativou je endoskopická resekce, jejíž indikace jsou však omezené. Pooperační zachování čichu představuje zatím obtížný úkol.

Klíčová slova:
olfaktoriální meningiom – baze lební – čich – čichový nerv

Úvod

Olfaktoriální meningiomy (OGM) vyrůstají v oblasti lamina cribriformis a sutura frontosphenoidalis. Tvoří 4–13 % intrakraniálních meningiomů [1]. Během svého růstu zůstávají dlouho asymptomatické. Později komprimují nn. olfactorii, frontální laloky či chiasma opticum, což vede k nejčastějším klinickým symptomům, tj. hyposomii, kognitivnímu deficitu, mentálním změnám či poruše vizu [2,3]. První úspěšnou resekci OGM provedl v roce 1885 z levostranné frontální kraniotomie Francesco Durante [4]. Roku 1938 popsali Cushing a Eisenhardtová základní chirurgické principy resekce OGM [5]. V české literatuře nenacházíme publikaci, která by byla zaměřena pouze na OGM. Chirurgii baze lební vč. resekce nádorů zpracovali ve svém článku Sameš et al v roce 2013 [6]. V témže roce popsali endoskopickou endonazální resekci meningiomů baze lební Netuka et al [7]. I přes zvyšující se počet zahraničních publikací o OGM je volba optimálního operačního přístupu stále velmi kontroverzní. Recentní studie OGM navíc obvykle opomíjí přesné zhodnocení funkčních výsledků vč. vyšetření čichu, ačkoli trend v současné neurochirurgii je zcela opačný [8]. Příkladem jsou rozsáhlé recentní studie, které provedli např. Romani et al, Bitter et al a Palliny et al a které hodnotí čich pouze z anamnestických údajů pacientů [7]. Přesné vyšetření čichu lékařem ORL jedním z užívaných testů je ovšem esenciální k zhodnocení výsledků operace.

Klinický obraz

OGM zůstávají dlouho asymptomatické a klinicky se projevují až nádory větších rozměrů. Nejčastějšími symptomy jsou změny osobnosti, změny chování a bolesti hlavy. Tyto symptomy se vyskytují u 30–40 % pacientů [9]. Anosmie je diagnostikována ve 13–65 % případů, avšak jen ojediněle je vedoucím příznakem [8]. Méně časté jsou poruchy zraku a epileptické záchvaty [10].

Diagnostické vyšetřovací metody

Mezi nezbytné součásti vyšetření pacientů s OGM patří: anamnestický rozhovor, neurologické vyšetření, vyšetření čichu a v indikovaných případech vyšetření oční a neuropsychologické. Jednotlivá vyšetření jsou provedena i po operaci, aby mohl být zhodnocen funkční výsledek chirurgického zákroku.

Zobrazovací metody

Zlatým standardem v diagnostice OGM je MR. Výhodou MR je především přesné zobrazení topografických vztahů meningiomu k okolním neurovaskulárním strukturám (nn. optici, chiasma opticum, aa. cerebri anteriores, a. communicans anterior). Výhodou CT je zejména přesné zobrazení kostí. CT umožní zhodnocení hyperostóz, eroze baze lební i propagace OGM do paranazálních dutin [11]. Angiografické vyšetření, které dnes indikujeme jen zřídka, ukáže posun hlavních intrakraniálních tepenných kmenů a cévní zásobení tumoru. Chirurgicky významná je přítomnost nebo absence podílu větví vnitřní krkavice na cévním zásobení nádoru. Předoperační embolizace ethmoidálních arterií zásobujících meningiom může být přínosná u velkých nádorů. Při embolizaci je však nutné vážit riziko poškození vizu [12].

Oční vyšetření

Specializované oční vyšetření je vhodné u pacientů, kdy je na MR patrný kontakt meningiomu s chiasma opticum či zrakovými nervy. Vyšetřují se zraková ostrost, perimetr, oční pozadí a nitrooční tlak, jak to udávají např. Bassiouni, Gazzeri a další [13–16].

Neuropsychologické vyšetření

Při suspektní neuropsychologické alteraci je vhodné doplnit i vyšetření neuropsychologické. Psychická alterace se vyskytuje zejména u gigantických OGM. Například Gazzeri et al ve své studii hodnotí vliv bifrontálního přístupu při resekci OGM na kognitivní funkce pacientů. U všech pacientů byly kognitivní funkce vyšetřeny orientačně pomocí Mini-Mental State Examination (MMSE) před resekcí i po ní. Po operaci byly dále provedeny Brief psychiatric rating scale, Neuropsychiatric Inventory Test, Phonemic Verbal Fluency Test, Preferred Hand Test a Verbal Memory Test. Studie nepotvrdila předpokládaný negativní vliv bifrontálního přístupu na kognitivní funkce pacientů. Navíc v určitých případech došlo ke zlepšení kognitivních funkcí po zákroku [14].

Vyšetření čichu

Metody vyšetření čichu se dělí na subjektivní (prahové – detekce, nadprahové – identifikace a diskriminace) a objektivní (olfaktoriální evokované potenciály, elektro-olfaktogram, funkční MR).

Subjektivní metody, takzvané psychophysical olfactory tests, vyšetřují detekci, diskriminaci a identifikaci odorantů. Vyšetření detekce stanoví čichový práh, tj. nejnižší rozeznanou koncentraci odorantu. Nejznámějším používaným vyšetřením je The Single Staircase Odor Detection Treshold Test. Během testu je vyšetřovnané osobě prezentován čichový podnět (PEA vonící jako růže) ve stoupajících koncentracích. Diskriminace je schopnost rozlišení různých čichových podnětů v nadprahových koncentracích. Vyšetření využívá 32 párů vůní, z nichž 16 párů je shodných a 16 rozdílných. Pacient rozhoduje, zda jsou po sobě následující podněty shodné. Identifikace znamená schopnost správně odorant pojmenovat. Velmi často používaným testem čichové identifikace je University of Pennsylvania Smell Identification Test (UPSIT). Test se skládá z 40 různých vůní v mikrokrystalech nanesených na papíře. Vyšetřovaný vybírá vždy správnou ze čtyř možností. Kratší variantou je Pocket Smell Test (PST). K vyšetření detekce, identifikace a diskriminace je nejčastěji využíván Sniffin’ Sticks Test [17–19].

V recentních studiích OGM je čich vyšetřován výjimečně [8]. Většina studií udává pouze anamnestické údaje pacientů o přítomnosti hyposmie či anosmie [2,3,14–16,20–23]. Jak ukazuje např. studie Janga et al, anamnestické údaje odhalí jen těžkou poruchu čichu. Ve zmíněné studii uvedlo anamnesticky poruchu čichu 15 % pacientů, avšak vyšetření pomocí Sniffin’ Sticks prokázalo poruchu čichu u 67,5 % pacientů. Z větších studií dokumentují odborné všetření čichu lékařem ORL např. Bassiouni et al a Ciurea et al, ovšem neuvádí použitou testovací metodu [13,24]. V následujících odstavcích jsou podrobněji rozebrány studie Janga et al a Welge-Luessena et al, které jsou zaměřeny na čich u pacientů s OGM [25,26].

Jang et al publikovali retrospektivní sérii 40 OGM, která je zaměřena na čich a možnosti jeho zachování. Poruchu čichu anamnesticky uvedlo 15 % pacientů (6/ 40). Všichni pacienti byli následně před operací i po ní otestováni pomocí korejské verze Sniffin’ Sticks. Porucha čichu byla prokázána u 67,5 % pacientů (27/ 40). Anatomické zachování olfaktoriálních struktur se podařilo u 65 % pacientů (26/ 40), z toho v 19 případech bilaterálně a 7 případech unilaterálně. Funkčně byl však olfaktoriální aparát zachován pouze u 55 % pacientů (22/ 40). Dle výsledků této studie je pro zachování čichu po resekci meningiomu statisticky významná velikost nádoru, intaktnost čichu před operací a použitý operační přístup. Čich pacientů byl zachován po resekci 78,6 % nádorů menších než 4 cm. Oproti tomu pouze u 42,3 % pacientů s nádorem větším než 4 cm (p = 0,035). Normální čich po operaci mělo 84,6 % pacientů bez prokázené poruchy čichu před operací (11/ 13), ale pouze 40,7 % (11/ 27) pacientů, kteří měli hyposmii či anosmii již před operací (p = 0,016). Při frontolaterálním přístupu byl čich zachován u 71,4 %, zatímco u bifrontálního pouze v 36,8 % případů (p = 0,032) [25].

Dalším příkladem studie zaměřené na olfaktoriální funkce je retrospektivní série 12 OGM, kterou publikovali Welge-Luessen et al. U všech pacientů bylo provedeno před operací i po ní kompletní ORL vyšetření vč. vyšetření čichu pomocí Sniffin‘ Sticks. Před operací byli čtyři pacienti normosmičtí, dva bilaterálně hyposmičtí a šest ipsilaterálně anosmických (z nich čtyři anosmičtí i kontralaterálně, dva hyposmičtí kontralaterálně). Ve dvou případech bylo možné uchovat intaktní olfaktoriální aparát na straně nádoru, ale i v těchto případech byla po operaci prokázána funkční anosmie. Pooperační vyšetření čichu prokázalo kompletní anosmii u osmi pacientů a ipsilaterální anosmii u čtyř pacientů. U dvou pacientů bylo provedeno i měření olfaktoriálních evokovaných potenciálů (OEP) pomocí olfaktometru. Z této studie vyplývá, že vyšetření čichu má malý význam v diagnostice OGM. Dále, že pravděpodobnost zachování čichu je vyšší u nádorů menších než 3 cm a u pacientů s normosmií. A také, že zachování čichu na straně nádoru je extrémně obtížné bez ohledu na velikost nádoru a zvolený chirurgický přístup [26].

Mezi objektivní metody vyšetření čichu patří elektrofyziologické monitorování OEP, elektro-olfaktogram a funkční MR. Existují klinické studie a pokusy na zvířatech, které stimulovaly čichový epitel chemicky a následně snímaly OEP [27,28]. Stimulaci čichového epitelu sulfanem a následné snímání OEP uvádí ve své studii i Welge-Luessen et al [26]. Avšak přesné metody peroperačního monitorování OEP nebyly doposud popsány. Kvůli prolongované adhezi odorantů k čichovému epitelu nelze zajistit peroperačně konstantní podmínky stimulace. Alternativou je monitorování OEP vyvolaných elektrickou stimulací čichového epitelu, které popsali poprvé v roce 1996 Sato et al [29]. Elektrická stimulace dovoluje snadnou kvantifikaci intenzity stimulu i repetitivní stimulaci za konstatních podmínek. Studie měla dvě části. První z nich, experimentální, kdy autor monitoroval OEP u 25 psů. Ve druhé části byly zaznamenávány OEP u 10 pacientů, kteří podstoupili bifrontální či frontotemporální kraniotomii. Dle výsledků studie elektrická stimulace čichového epitelu vyvolá obvykle monofázické OEP snímatelné z olfaktoriálního traktu. Snímání OEP ze sklapu nebylo úspěšné. Obdobná stimulace nazální sliznice nevyvolala žádné OEP. Peroperační monitoring OEP by mohl pomoci snížít frekvenci anosmie způsobené peroperačním poškozením olfaktoriálního traktu. Přesné hodnoty indikující riziko poškození olfaktoriálního traktu nebyly zatím stanoveny. Dosud používaný 50% pokles amplitudy a prodloužení latence o 10 % je třeba ověřit v dalších studiích [29,30].

Záznamem receptorových potenciálů čichového epitelu vzniká elektro-olfaktogram. U člověka tuto metodu zatím nelze použít k hodnocení čichu. Receptorové potenciály lze v ně­kte­rých případech zaznamenat i u pacientů s anosmií, nebo dokonce po smrti pacienta [18,31].

Funkční MR (fMR) zobrazuje aktivaci čichových kortikálních oblastí, ale doposud neumožňuje čich vyšetřit. Hlavní přínos této metody je nyní v oblasti výzkumu. Příkladem takového využití je i studie, kterou provedli Fournel et al a která pomocí fMR zkoumá principy kódování čichu na kortikální úrovni. Studie ověřuje předpoklad podobnosti kódování chemických atributů v přední části piriformního kortexu a kódování atributů percepce v zadní části piriformního kortexu [32]. Berlin et al publikovali studii, která pomocí fMR dokumentuje odlišné zpracování čichového vjemu a zvýšenou aktivaci insuly u pacientů s obsedantně-kompulzivní poruchou [33].

Léčba olfaktoriálních meningiomů

Konzervativní postup

Observace je možná u malých incidentálně diagnostikovaných meningiomů. Symptomatické nádory dosahují obvykle větších rozměrů a chirurgická resekce je zpravidla jedinou terapeutickou metodou [11].

Chirurgická resekce

Historicky používané operační přístupy

V roce 1935 popsali Urban a Olivecrona unilaterální frontální kraniotomii. Tentýž přístup popsali o 3 roky později Cushing s Eisenhardtovou [5,34,35]. Součástí operačního přístupu byla i resekce části frontálního laloku, která umožnila lepší expozici nádoru. V roce 1938 popsal Dandy rozsáhlejší bifrontální kraniotomii s parciální frontální lobektomií [36]. Její různé variace dále popsali Tonnis a Morley a v éře mikrochirurgie Mac-Carty a Ojeman [37–40]. Pterionální přístup popsal Yasargil [34].

Současné operační přístupy

Mezi nejčastěji používané transkraniální přístupy v dnešní době patří přístup unifrontální, pterionální a bifrontální. Existují i přístupy rozšířené, např. orbitopterionální a modifikovaný orbitozygomatický nebo rozšířený transbazální přístup [16]. Alternativou jsou endoskopické endonazální přístupy, jejichž indikace jsou však limitovány [41,42]. Základní přehled sérií OGM světových autorů, vč. dosaženého procenta radikálních resekcí, morbidity, mortality i recidiv nádorů, shrnuje tab. 1 [2,3,13–16,20–23].

Pterionální přístup

Pterionální přístup je jedním z nejužívanějsích operačních přístupů k resekci OGM. Díky časné drenáži likvoru z karotické a prechiasmatické cisterny je možná menší retrakce frontálních laloků [2]. Přístup nepoškodí sinus frontalis, což snižuje riziko pooperační likvorey i infekcí [20]. Nespornou výhodou je i časná identifikace důležitých neurovaskulárních struktur, devaskularizace nádoru a uchování kontralaterálního olfaktoriálního nervu [20,43]. Oproti tomu možnou nevýhodou je užší pracovní úhel [23]. Pterionální přístup má v jednotlivých sériích poměrně nízkou morbiditu. V sérii publikované Turazzim el al se nevyskyla žádná komplikace [21]. Schaller et al ve své sérii uvádějí 4% morbiditu, kdy časný pooperační průběh komplikovalo krvácení v resekční dutině [20]. Nejčastější komplikací v sérii Guduka et al byly kontuze u 5,3 % pacientů [23]. Vyšší morbiditu udávají např. Bitter et al, kdy nejčastější komplikací byl v 8 % epileptický záchvat [2].

Laterální supraorbitální přístup

Jedná se o méně invazivní modifikaci pterionálního přístupu lokalizovanou více frontálně. Romaniho et al ve své sérii udávají jako nejčastější komplikaci likvoreu u 9 % pacientů [3].

Bifrontální přístup

Bifrontální přístup zajišťuje dokonalou expozici přední jámy lební. Usnadňuje radikální resekci, odstranění kostní hyperostózy i dekompresi optických nervů [44,45]. Knopp et al popisují i velmi dobré výsledky z hlediska zachování čichu, a to ve 100 % případů [46]. Hlavní nevýhodou přístupu je otevření sinus frontalis, retrakce frontálních laloků a pozdní identifikace neurovaskulárních struktur [15]. Jedná se o přístup invazivní, zatížený vyšší morbiditou a mortalitou. V sérii Spektra et al pooperační průběh nejčastěji, ve 14 % případů, komplikuje likvorea, dále v 9 % meningitida a v 9 % frontální kontuze [15]. Likvorea byla nejčastější komplikací i v sérii Gazzeriho et al u 5,5 % pacientů [14] a Bassiouni et al u 5,4 % pacientů [13]. Edém a krvácení nejčastěji komplikovaly pooperační průběh v sérii Nakamury et al v 15,2 %, resp. 10,9 % případů a v sérii Palliniho et al v 17,1 %, resp. 12,9 % případů [16,22].

Jednostranný frontální (frontolaterální) přístup

Jednostranný frontální přístup šetří kontralaterální frontální lalok, sinus sagitalis superior a omezuje retrakci mozku. Další výhodou je snadné odvrtání lamina cribriformis a odstranění invadující části tumoru [23]. Mezi nevýhody přístupu patří riziko likvorey, nutnost elevace ipsilaterálního frontálního laloku u velkých OGM, a tím i komprese přemosťujících žil [15].

Endoskopický endonazální transcribriformní přístup

Endoskopické endonazální přístupy jsou dnes preferovány k resekci extradurálních lézí a adenomů hypofýzy. Zlatým standardem léčby meningiomů přední jámy lební je však více než 30 let resekce transkraniální [47]. Endoskopický endonazální transcribriformní přístup je nejčastěji v rozsahu od crista gali k planum sphenoidale a mezi laminae papyraceae. Výhodou je časná devaskularizace nádoru, eliminace retrakce frontálních laloků a příznivý kosmetický výsledek. Snadné je i odstranění hyperostotické kosti a částí nádoru infiltrujících paranazální dutiny. Použití je limitováno laterální extenzí nádoru a omezenými možnostmi hemostázy [48]. Dalšími nevýhodami jsou poranění dutiny nosní a paranazálních sinů, riziko poškození čichu a vyšší riziko likvorey [49,50]. Přístup je možné použít u malých meningiomů s propagací do nosní dutiny u pacientů s anosmií. Ve své práci z roku 2015 Shin et al shrnují výsledky endoskopických resekcí 80 OGM. Nejčastější komplikací byla ve 26 % případů likvorea. Neurologický deficit se vyskytl u 8,8 % pacientů [51].

Stereotaktická radiochirurgie a radioterapie

Výhodou radiochirurgie je rychlý pokles dávky záření za hranicemi nádoru. Komplikacemi jsou bolesti hlavy, zhoršení edému i zrakový deficit. Některé studie prokazují, že po stereotaktické radiochirurgii a radioterapii je lokální kontrola nádoru shodná s resekcí Simpson grade I [52].

Radioterapie je rutinně používána u anaplastických meningiomů. Současně roste počet studií, jež podporují použití radioterapie i u meningiomů atypických. Je též vhodná u velkých meningiomů nebo meningiomů v blízkosti důležitých neurovaskulárních struktur u chirurgicky rizikových pacientů [53].

Diskuze

Čich zajišťuje ochranu před nebezpečnými faktory prostředí, podílí se na mezilidských vztazích a ovlivňuje naše stravovací zvyky. Uvážíme-li, že čichová centra jsou významně propojena s limbickým systémem, poškození čichu může vést k významným psychofyziologickým změnám [54]. Čichové kortikální oblasti se významně překrývají s oblastmi odpovědnými za sociální funkce. Emoční zpracování různých stimulů probíhá ve fylogeneticky starých limbických okruzích, které se původně vyvinuly pro zpracovávání čichových vjemů. Projekční čichové korové oblasti jsou rovněž nezbytné pro výběr vhodného partnera, emoce a strach (amygdala, nucleus medialis), pro motivaci, vyšší kognitivní a emoční procesy (prefrontální orbitální kortex). Důležitý je rovněž úzký vztah čichu a paměti. Například vůní vyvolané vzpomínky jsou dány specifickou aktivací amygdaly [55,56]. I přes to se jedná o nejvíce podceňovaný smysl. Odborné vyšetření čichu je v neurochirurgických studiích spíše výjimkou [8]. Příčinou nedostatečného vyšetření pacientů jsou pravděpodobně špatné funkční výsledky resekcí OGM z hlediska zachování čichu [57]. I v případě anatomicky intaktního olfaktoriálního aparátu může dojít k funkční anosmii [13]. Ačkoli je porucha čichu nejčastějším symptomem a je přítomna u většiny dia­gnostikovaných OGM, vzácně je důvodem návštěvy lékaře. Hyposmie se vyvíjí obvykle postupně, někdy i několik let. Proto pacienti zaznamenají až těžkou poruchu. Z tohoto důvodu je přesné vyšetření čichu u pacientů s OGM esenciální. Nejčastěji využívanou zkouškou je Sniffin’ Sticks Test, který testuje čichovou detekci, diskriminaci i identifikaci. Zachování čichu není snadné, ale v některých případech je možné. Na obr. 1 jsou shrnuty předoperační a pooperační MR nálezy u pacientky, kde vyšetření čichu před operací a po ní prokázalo obdobné nálezy, tj. zachování čichu. Peroperační monitorování OEP by v budoucnosti mohlo zlepšit funkční výsledky resekcí OGM.

U většiny pacientů je cílem radikální resekce OGM. Mnohé studie totiž dokumentují, že rizikovým faktorem recidivy je vedle histologie také rozsah chirurgické resekce [58]. Limitacemi by neměly být ani hyperostóza a propagace meningiomu do dutiny nosní nebo paranazálních sinů [15]. Přítomnost rezidua meningiomu v oblasti cellulae ethmoidales velmi zvyšuje riziko recidiv [45,59]. Zabránit rekurenci je možné koagulací origa nádoru a přilehlé tvrdé pleny, odstraněním jeho infiltrativní části a kostní hyperostózy [45]. Parciální resekci volíme u vysoce rizikových nebo velmi starých pacientů. Další indikací parciální resekce je snaha zachovat olfaktoriální aparát u pacienta s intaktním čichem.

Při volbě vhodného operačního přístupu zohledňujeme především velikost nádoru, jeho propagaci do okolních struktur a čich pacienta. Bifrontální přístup je přístup invazivní s vyšší morbiditou i mortalitou. Na našem pracovišti jej v dnešní době používáme jen ojediněle u velkých nádorů, které dosahují konvexity. Pro většinu resekcí volíme přístupy unilaterální – pterionální nebo frontolaterální. Výhodou unilaterálních přístupů je dostatečná přehlednost operačního pole, minimální retrakce kontralaterálního frontálního laloku, celkově nižší morbidita i mortalita při vysokém procentu dosažených radikálních resekcí. Endoskopickou resekci lze zvážit u malých meningiomů při anosmii a propagaci meningiomu do dutiny nosní a paranazálních dutin.

Zachování čichu při resekci OGM zůstává nelehkým úkolem. Jang et al uvádí, že zachovaný čich i po operaci mělo 84,6 % pacientů bez prokázené poruchy čichu před operací (11/ 13), ale pouze 40,7 % pacientů, kteří měli poruchu čichu již před operací (11/ 27) [25]. V sérii Bassiouniho et al bylo 31,7 % pacientů s normosmií, 26,8 % s hyposmií a 41,4 % s anosmií před operací. Po operaci byla dokumentována normosmie u 12,2 %, hyposmie u 12,2 % a anosmie 70,7 % pacientů [13]. Ciurea et al ve své sérii udávají anosmii u 78 % pacientů před operací a 81,3 % po operaci [24]. Olfaktoriální aparát může být během operace poškozen přímo, prostřednictvím narušeného cévního zásobení nebo transekcí fila olfactoria. Jak prokázali Bassiouni et al, výsledné zachování čichu není závislé na použitém operační přístupu. I přes to autor preferuje přístupy unilaterální, které šetří druhostranný čichový aparát [13]. Jang et al ve své studii popisují statisticky významné faktory pro zachování čichu. Lepších výsledků bylo dosaženo u pacientů s normálním čichem a také u meningiomů menších než 4 cm. Zachování čichu se dařilo především při použití frontolaterálního přístupu v porovnání s přístupem bifrontálním [25]. Welge-Luessen et al uvádějí, že je zachování čichu na straně nádoru extrémně obtížné bez ohledu na velikost meningiomu i operační přístup [26]. Chirurgické komplikace způsobojící anosmii zpracovali v anatomické studii Cardali et al. Na deseti kadaverech měřili maximální možnou retrakci frontálních laloků, při které nebyl čichový aparát poškozen. Retrakce odpovídala 10–15 mm. Poškození čichu může být způsobeno přerušením fila olfactoria při retrakci frontálního laloku. Lepší funkční výsledky umožní otevření olfaktoriální cisterny na dorzální straně nervu a omezení manipulace olfaktoriálním bulbem. Další zranitelnou částí je proximální tractus olfactorius. Poslední možnou příčinou je komprese a poškození mikrovaskulatury dorzální strany čichového nervu [60].

Závěr

U většiny symptomatických OGM je indikována radikální resekce. Ani v dnešní době není shoda stran nejvhodnějšího přístupu. Morbidita těchto operací by měla být malá, až na případy gigantických OGM u starých pacientů, které patří mezi velmi riskantní operace. Hodnocení čichu je často opomíjeno. Zachování čichu není jednoduché, u velkých meningiomů mnohdy nemožné. Přesto by však vyšetření čichu mělo být součástí vyšetřovacího algoritmu před resekcí OGM a po ní. Stejně tak je vhodné i základní psychologické vyšetření u těchto pacientů.

Podpořeno granty 15-327 91A, MO 1012 a Q 25.

Autoři deklarují, že v souvislosti s předmětem studie nemají žádné komerční zájmy.

Redakční rada potvrzuje, že rukopis práce splnil ICMJE kritéria pro publikace zasílané do biomedicínských časopisů.

Přijato k recenzi: 6. 9. 2017

Přijato do tisku: 23. 11. 2017

doc. MUDr. David Netuka, Ph.D.

Neurochirurgická a neuroonkologická klinika 1. LF UK a ÚVN Praha

U vojenské nemocnice 1200

169 02 Praha 6

e-mail: david.netuka@uvn.cz