Intrakraniálna stenóza – najlepšiu konzervatívnu liečbu je vhodné kombinovať so stentom

Intrakraniálna aterosklerotická stenóza (ICAS) má pomerne vysokú prevalenciu u pacientov s CMP, tak ako udáva doc. Zeleňák. Avšak za skutočnú príčinu CMP (symptomatickú ICAS) sa dá pokladať len v približne v 5–10 % prípadov [1]. Dvojročné riziko recidívy CMP u ICAS je vysoké 25–30 % pričom najvyššie riziko recidívy je v prvých týždňoch po prekonanej CMP [2].

Za príčinu vzniku CMP pri ICAS sa pokladajú nasledujúce mechanizmy: 1. distálna hypoperfúzia spojená s nárastom plaku, 2. arterio-arteriálna embolizácia, 3. prekrytie odstupov penetrujúcich arteriol narastajúcou ICAS [2].

Relatívne problematické sa zdá byť hodnotenie stupňa stenózy, a to najmä v oblasti karotického syfónu. Opakované vzájomné porovnávanie jednotlivých metodík (TCD, CTA, MRA vs. DSA) neprinieslo jednoznačného víťaza [3], a tak definitívnym potvrdením suponovanej stenózy býva až DSA [4]. Ako uvádza doc. Zeleňák, zo štúdie WASID vyplynulo, že za závažnú ICAS je potrebné pokladať minimálne 70% stenózu [5].

Po predčasnom ukončení štúdie SAMMPRIS z dôvodu periprocedurálnych komplikácií pri liečbe symptomatickej ICAS pomocou stentu (14,7 %) [6] nastalo konzervatívne obdobie antitrombotickej liečby ako udáva prof. Herzig. I iné obdobne designované štúdie udávali obdobné % komplikácií stentingu [7]. Samotní autori štúdie SAMMPRIS odporúčali u pacientov s ICAS kombináciu ASA + klopidogrel, čo bolo v súlade s výsledkami štúdie CLAIR (ASA + klopidogrel vs. ASA) [8] a ako uvádza profesor Herzig aj s aktuálne platnými odporúčaniami [9].

Zo subanalýz neúspešných štúdií vyplynulo, že rizikom periprocedurálnych komplikácií v štúdii SAMMPRIS bola najmä skorá randomizácia (< 7 dní), nedostatok skúseností (ako zdôraznuje i doc. Zeleňák), zadná cirkulácia či stroke mimics [10]. Zdá sa, že symptomatická ICAS je v období prvý dní po CMP mimoriadnej instabilná a samotný stenting môže v tomto období ICAS skôr destabilizovať.

Do recentnej štúdie WEAVE [11] boli prísne zaraďovaní pacienti so symptomatickou ICAS (> 70 %), najskôr však 7. deň po CMP, a po zlyhaní predchádzajúcej antitrombotickej liečby. Štúdia bola zameraná na periprocedurálne komplikácie a bola predčasne ukončená, nakoľko sa podarilo naplniť cieľ skôr, než sa očakávalo. Výsledky boli prekvapivo pozitívne. Striktné dodržiavanie vyššie uvedených inklúznych kritérií zabezpečovalo periprocedurálne komplikácie na úrovni 2,3 % a deviácia od protokolu viedla ku komplikáciám až na úrovni 23,9 %. Pripomínam, že v štúdii SAMMPRIS boli komplikácie na úrovni 14,7% [7]. Najnižšie percento komplikácii sa v štúdii WEAVE dosahovalo, pokiaľ bol stenting realizovaný 21. deň po CMP [11].

Nakoľko štúdia WEAVE nemala komparátora vo forme antitrombotickej liečby, nemožno na základe jej výsledkov záverovať, či je stenting superiorný voči antitrombotickej liečbe. Môže však slúžiť ako odrazový mostík na ďalšiu randomizovanú štúdiu s už “vycibrenými” inklúznymi kritériami, čo sa stenting týka.

Naďalej zostávajú v platnosti odporúčania pre duálnu antiagregáciu po dobu 3 mesiacov (jako uviedol prof. Herzig). Pokiaľ však pred nami leží pacient spĺňajúci inklúzne kritéria štúdie WEAVE, realizovať u neho stenting ICAS 21. deň po CMP s použitím adekvátneho inštrumentária sa zdá byť vo svetle aktuálnych poznatkov správnym postupom.