OCT ANGIOGRAFIE, ZORNÉ POLE A RNFL PŘI RŮZNÉ MEDIKACI U HYPERTENZNÍCH GLAUKOMŮ

Súhrn

Cíl: Zjistit, zda u hypertenzních glaukomů (HTG) při různých druzích léčby dochází k výraznějšímu poškození některých hodnocených parametrů.

Soubor a metodika: Soubor, který tvořilo 36 nemocných (72 očí) HTG, jsme rozdělili do tří skupin:

V první skupině byli nemocní léčeni kombinovanou léčbou (latanoprost + timolol, latanoprost + dorzolamid + timolol, dorzolamid + timolol). Skupinu tvořilo sedm žen a pět mužů průměrného věku 64 let (49–81).

Ve druhé skupině byli nemocní léčeni betablokátory (carteolol, betaxolol, timolol). Skupinu tvořilo pět žen a pět mužů průměrného věku 62 let (27–77).

Ve třetí skupině byli nemocní léčeni prostaglandiny (latanoprost, bimatoprost). Skupinu tvořilo jedenáct žen a tři muži průměrného věku 61 let (61–78).

Kritéria pro zařazení do studie byla zraková ostrost 1,0 s případnou korekcí menší než ±3 dioptrie, přibližně stejné změny v zorných polích u všech nemocných, nitrooční tlak (NOT) menší 18 mmHg, žádné jiné oční a neurologické onemocnění.

Vrstva nervových vláken (RNFL) na terči zrakového nervu a vessel density (VD) byla změřena pomocí Avanti RTVue XR firmy Optovue. Zjišťovali jsme hodnoty VD v celém obraze (WI) a VD peripapilárně (PP). V obou případech jsme pak měřili všechny cévy (VDa) a malé cévy (VDs).

Zorné pole bylo vyšetřeno rychlým prahovým glaukomovým programem přístrojem Medmont M 700. Hodnocen byl overal defect (OD). Statistické zpracování bylo provedeno pomocí multivariantního regresního modelu s adjustací na věk a pohlaví. Jako základ byly vzaty naměřené hodnoty skupiny číslo tři.

Výsledky: Statistickým zpracováním jsme zjistili rozdíly v zorných polích jen ve skupině léčených kombinovanou léčbou (p = 0,006) a v RNFL ve skupině léčené betablokátory (p = 0,04).

Klíčová slova:

zorné pole – vessel density – hypertenzní glaukom – RNFL – různé druhy antiglaukomové léčby

ÚVOD

U hypertenzních glaukomů (HTG) dochází k poškození gangliových buněk sítnice a následně i celé zrakové dráhy, kde kardinální roli hraje vysoký nitrooční tlak (NOT) [1–4]. Soto a spol. v experimentální práci na myších modelech zjistili, že degenerace sítnicových gangliových buněk u glaukomu má dvě separátní stadia. První zahrnuje atrofii gangliových buněk a druhé poškození jejich axonů. Retrolaminární degenerace axonů probíhá před degenerací jejich intraretinální části [5].

V naší předchozí práci, kde jsme studovali vessel density (VD) a zorné pole u HTG, jsme prokázali silný vztah mezi těmito parametry (r = 0,64) [6]. Zajímalo nás, jak bude vypadat VD a vrstva axonů sítnicových gangliových buněk (RNFL) u přibližně stejně pokročilých glaukomových onemocnění u pacientů užívajících různé druhy antiglaukomové léčby. To byl i cíl naší práce, kde jsme se snažili zjistit, zda na hodnocené parametry nemají některé léky větší protektivní účinek.

SOUBOR A METODIKA

Soubor, který tvořilo 36 nemocných (72 očí) HTG, jsme rozdělili do tří skupin:

V první skupině byli nemocní léčeni kombinovanou léčbou (latanoprost + timolol, latanoprost + dorzolamid + timolol, dorzolamid + timolol). Skupinu tvořilo sedm žen a pět mužů průměrného věku 64 let (49–81).

Ve druhé skupině byli nemocní léčeni beta blokátory (carteolol, betaxolol, timolol). Skupinu tvořilo pět žen a pět mužů průměrného věku 62 let (27–77).

Ve třetí skupině byli nemocní léčeni prostaglandiny (latanoprost, bimatoprost). Skupinu tvořilo jedenáct žen a tři muži průměrného věku 61 let (61–78).

Kritéria pro zařazení do studie byla zraková ostrost 1,0 s případnou korekci menší než ±3 dioptrie, přibližně stejné změny v zorných polích u všech nemocných, nitrooční tlak (NOT) menší než 18 mmHg, žádné jiné oční a neurologické onemocnění.

RNFL na terči zrakového nervu a VD byla změřena pomocí Avanti RTVue XR firmy Optovue. Zjišťovali jsme hodnoty VD v celém obraze (WI) a VD peripapilárně (PP). V obou případech jsme pak měřili všechny cévy (VDa) a malé cévy (VDs).

Zorné pole bylo vyšetřeno rychlým prahovým glaukomovým programem přístrojem Medmont M 700. Hodnotili jsme overal defect (OD) zorného pole.

Protože pohlaví a věk byly mezi skupinami velmi nerovnoměrně rozložené, bylo statistické zpracování provedeno pomocí multivariantního regresního modelu s adjustací na věk a pohlaví. Jako základ byly vzaty naměřené hodnoty skupiny číslo tři (léčeny prostaglandiny).

VÝSLEDKY

Průměrné hodnoty měřených parametrů skupiny pacientů na prostaglandinech byly považovány za hodnoty referenční. Tabulka 1 prezentuje rozdíl průměrných hodnot ostatních skupin (Δ prům) dle typu léčby od průměrné hodnoty referenční skupiny, včetně směrodatné odchylky (SD) a statistické významnosti rozdílu (p–val) následujících parametrů: overal defect (VF OD), peripapilární vessel density všech cév (PPVDa) a malých cév (PPVDs), vessel density celého obrazu všech cév (WI VDa) a malých cév (WI VDs), a tloušťky vrstvy nervových vláken (RNFL). Výsledky jsou uvedeny v Tabulce 1.

Výsledky prokázaly, že při kompenzovaném NOT jsou statisticky významné změny v RNFL, a to u pacientů léčených betablokátory (p = 0,04). Hodnoty OD zorného pole vykázaly statisticky významných rozdílů ve skupině pacientů na kombinované léčbě (p = 0,006).

DISKUZE

Zpomalení progrese onemocnění a zachování kvality života jsou hlavními cíli léčby HTG.

Snížení kvality života může nastat dříve, než se původně myslelo, což potvrzuje význam časné diagnostiky a léčby [7].

Snížení NOT je jedinou ověřenou metodou léčby glaukomu [8]. O hypotenzním efektu dostupných antiglaukomatik dnes není pochyb [9].

Protektivní efekt betablokátorů a prostaglandinů u nemocných HTG jsme potvrdili v práci, kde jsme po dobu pěti let sledování zorného pole nezjistili statisticky významný vliv na změny v zorném poli. U prostaglandinů byl pattern defect (PD) (p = 0,35) a OD (p = 0,09). U betablokátorů byl PD (p = 0,37) a OD (p = 0,23) [10].

Nyní se zaměříme na problematiku hodnocených parametrů.

Vyšetření zorného pole u HTG je nejstarší z výše uvedených metod. Se zavedením statické automatické perimetrie se vyšetřovaná oblast zúžila na 30 stupňů od bodu fixace [11,12]. Je zřejmé, že u počínajících stádií HTG, kde dochází k prvním změnám v magnocelulárních gangliových buňkách sítnice, nemůžeme ani teoreticky zjistit pokles citlivosti v centrálním zorném poli [13].

Poměr jedné gangliové buňky spojené s jedním čípkem ve fovei by vyžadoval tolik Henleových vláken, že by tyto směřovali mimo foveální centrum [14].

To znamená, že při výpadu jedné až dvou gangliových buněk je zachovaná jak centrální zraková ostrost, tak i citlivost v centrálním zorném poli. To jsou důvody, které v současné době posouvají vyšetření zorného pole na další místa v pořadí diagnostiky. Málo oftalmologů si ale uvědomuje, že jediné z uvedených vyšetření, které je schopno zjistit stav celého zrakového analyzátoru je právě vyšetření zorného pole. S alterací gangliových buněk sítnice dochází k poškození gangliových buněk podkorových a korových zrakových center. Tyto centra ale vyšetření RNFL a VD nejsou schopny postihnout.

Jak je uvedeno v úvodu retrolaminární degenerace axonů probíhá před degenerací jejich intraretinální části [5]. Tuto část zrakového nervu zatím nejsme schopni selektivně diagnostikovat. V návaznosti na morfologii sítnicových buněk a vyšetření zorného pole zjistili i Harwerth a spol., že u počínajících stadií glaukomu je více senzitivní měření RNFL a u středních a pokročilých stadií HTG pak vyšetření zorného pole [15].

Vztahem úbytku RNFL a NOT se v experimentu zabýval i Tu a spol., kteří zjistili větší úbytek RNFL při vyšším NOT. RNFL v horním a dolním kvadrantu terče zrakového nervu vykazovali větší pokles než nasální a temporální kvadrant [16]. To odpovídá i poškození magnocelulárních gangliových buněk sítnice, kterých vlákna vcházejí právě do vertikálních kvadrantů. Že změny v RNFL předbíhají změny v zorném poli je známo již poměrně dlouho. Potvrdili jsme to i sledováním RNFL v altitudinálních polovinách sítnice s druhostrannými altitudinálními změnami v centrálním zorném poli (0–22 stupňů), kde jsme neprokázali žádnou statistickou závislost [17]. Je zřejmé, že v rozsahu zorného pole vyšetřeného glaukomovým programem nebo programem 0–30 stupňů, nebudou počínající glaukomové změny zobrazeny. Proto je stále důležité vyšetřit i RNFL a VD. OCT angiografie je relativně nová, neinvazivní a reprodukovatelná metoda. Iniciální výsledky studií ukázaly vysoký diagnostický potenciál u glaukomu [18].

Vztahu VD u různých stádií HTG se zabývali i jiní autoři. Všichni zjistili, že s pokročilostí glaukomového onemocnění dochází k redukci VD [19–24]. V hodnotě VD hraje významnou roli i hodnota NOT. Snižováním NOT u mladých jedinců s vysokým NOT zaznamenal Holló zvýšení VD [25]. A obráceně, po jeho zvýšení nad 20 mmHg hustota cév v makule a peripapilárně významně poklesla [26].

Pozitivním překvapením předkládané práce bylo zjištění, že žádná z hodnocených terapií nemá ischemický vliv na VD. Dalším překvapením zůstává, proč u nemocných léčených prostaglandiny nebyla zjištěna statisticky významná změna v RNFL ve srovnání s ostatními skupinami. Protože je OD zorného pole více specifický pro HTG očekávali jsme u prostaglandinů větší změny ve VD i RNFL [10,27].

Na odpověď si budeme muset ještě počkat.

ZÁVĚR

Naše výsledky prokázaly, že při kompenzovaném NOT jsou u HTG statisticky významné změny jen v RNFL, a to u pacientů léčených betablokátory a OD u nemocných na kombinované léčbě. Jiné hodnoty nevykázaly statisticky významných rozdílů.

Autoři prohlašují, že vznik a téma odborného sdělení a jeho zveřejnění není ve střetu zájmu a není podpořeno žádnou farmaceutickou firmou. Práce nebyla zadána jinému časopisu ani jinde otištěna.

Do redakce doručeno dne: 9. 3. 2021

Přijato k publikaci dne: 28. 7. 2021

doc. MUDr. Ján Lešták, CSc, MSc, MBA, LLA, DBA, FEBO, FAOG

Oční klinika JL Fakulty biomedicínského inženýrství ČVUT v Praze

V Hůrkách 1296/10

158 00 Praha 5 – Nové Butovice

E-mail: lestak@seznam.cz