Psychiatrické péči v ČR chybí kvalitní vyvážený projekt

Organizaci psychiatrické péče se nejen v ČR nedostává kvalitních projektů. Na začátku jejich přípravy musí stát komplexní analýza a smysluplné klíčové otázky. Nelze začínat rovnou vytyčením cílů. Východiskem musí být objektivní potřeby pacienta, nikoli módní ideologie.

Pacienti potřebují informace, které je dovedou k psychiatrické péči. Tím, kdo rozpozná potřebu péče může být pacient sám, ale častěji než dosud by to měli být praktičtí lékaři a specialisté z jiných oborů. Aby pacient sám o léčbě vůbec uvažoval, musí se jednak dozvědět jak duševní poruchy vypadají, jednak si musí být jist, že mu léčení přinese prospěch a nikoli strádání. Bohužel chybí systematická osvěta, ale o to více potenciální pacienty straší média tím, že nikoli nemoc, ale léčení je společensky znemožní a poškodí jejich práva. Takovouto propagandou se dnes lze dobře uživit. Různé mezinárodní organizace i mnohá domácí občanská sdružení jsou bohatě dotována, aby zpochybňovala smysl psychiatrického léčení. Činí tak mnohem účinněji než antipsychiatrická hnutí šedesátých let. Ani praktičtí lékaři a specialisté jiných oborů nejsou většinou dostatečně vyškoleni, aby duševní poruchy rozpoznali a správně léčili nebo pacienty nasměrovali k psychiatrům. Pravděpodobně stále více zejména psychotiků a závislých chronifikuje, aniž by narazili na odborníka, který rozezná jejich poruchu. Skutečnost, že duševně nemocní jsou často anosognostičtí, je aktivisty módní ideologie ignorována. Duševně nemocní jsou odkazováni na vlastní rozvahu, která je právě duševní poruchou narušena.

Po identifikaci onemocnění by měla následovat nabídka péče. Většinou lze vystačit s léčbou ambulantní. Ta se v převážné míře orientuje na odborné psychiatrické vyšetření a preskripci psychofarmak. Na trhu jsou dostupné prakticky všechny relevantní léky. Jen málo psychiatrů však nabízí soustavnější psychoterapii, zřídka skupinovou. Psychoterapii většinou nenabízejí ani kolegové, kteří mají výcvik. Ambulantní psychiatři přirozeně nabízejí to, za co je zdravotní pojišťovna ochotna platit. Schopnost psychiatrických pacientů platit je velmi omezená. Rozšiřovat nabídku služeb z ekonomických důvodů jako indukci další péče většinou nemá smysl, protože poptávka po psychiatrických službách obvykle přesahuje nabídku. Psychiatři z ekonomických důvodů většinou v  ambulanci nemají zdravotní sestru, výjimečně provádějí návštěvní službu, ojediněle stacionář. Zájem nebývá ani o ambulanci pro závislosti. Pokud existuje veřejný zájem, měla by existovat i cesta, jak zajistit motivaci ambulantních lékařů. Lůžková péče kapacitou stačí, ale část psychiatrických lůžkových zařízení neuznává spádové území, a proto si vybírá méně problémové pacienty, z nichž mnozí hospitalizaci ani nepotřebují. Malá lůžková zařízení nejsou z principu věci schopná poskytovat diferencovanou péči, tedy speciální režim a léčebné programy pro specifické skupiny nemocných. Asi pětinu celkové lůžkové kapacity v ČR (z asi 11 200 lůžek) tvoří klidní chroničtí nemocní, kteří by měli být ve speciálním pobytovém sociálním zařízení nebo v domácí péči. Náklady léčeben na péči o ně jsou nižší než úhrady od pojišťoven, což pomáhá udržet vyrovnaný rozpočet psychiatrických léčeben při vyšších nákladech u ostatních kategorií nemocných. Veškerá psychiatrická lůžková kapacita v ČR je ve špatném stavu, neodpovídá přijatelnému ubytovacímu standardu 21. století, ani specifickým potřebám psychiatrické péče. Zanedbanost se prohlubuje celá desetiletí a není to vinou vedení léčeben, i když někde se s podfinancováním vyrovnali lépe než jinde. Pro všeobecné nemocnice jsou psychiatrická oddělení ztrátová a podle toho se k nim většinou chovají (výjimkou je FN Hradec Králové, o zlepšení uvažují i jinde). Úroveň je o 20-50 let pozadu za potřebami. Současný způsob financování nenabízí řešení investiční zanedbanosti v psychiatrických léčebnách. Špatný stav podfinancovaných psychiatrických nemocnic byl argumentem antipsychiatrie a snah o deinstitucionalizaci se spoléháním na ambulantní služby. Vycházelo se z předpokladu, že nemocným bude nejlépe v domácím prostředí, ačkoli právě tam se v důsledku nemoci nedokázali udržet. Ambulantní péči lze nabízet pouze pacientům s alespoň částečným náhledem. Deinstitucionalizace logicky a zcela prokazatelně vedla k obrovskému bezdomovectví, kriminalizaci duševně nemocných a k reinstitucionalizaci (v USA se nazývá „transinstitucionalizace“), při níž se nemocným v méně vhodných zařízeních dostává málo kvalitní péče. Domnělá ekonomická úspora a ideologická zaslepenost vedou k opakování těchto snah v dalších zemích navzdory zkušenostem.

Po propuštění z lůžkového zařízení nebo vedle standardní ambulantní péče by se měla v indikovaných případech uplatňovat stacionární péče (stacionáře, „komunitní centra“), chráněné bydlení a chráněná pracoviště. Jejich síť je v ČR naprosto nedostatečná a vyžaduje systematické financování z prostředků sociální péče. Někteří propagátoři „sociální psychiatrie“ nekriticky předpokládají, že by taková péče v masovém měřítku mohla nahradit hospitalizace. Chráněné dílny a „domy na čtvrt cesty“ by se ve větším měřítku měly uplatňovat i během hospitalizace u pacientů s omezenou sebeobsluhou a schopností pracovního uplatnění.

Organizaci psychiatrické péče je třeba věnovat systematickou pozornost při uplatnění zkušeností odborníků, kteří nemají jen ambice deklaracemi „reformovat“ psychiatrickou péči, ale mají znalosti o zahraničním vývoji a zkušenosti s fungováním veřejné správy. Všechny složky péče o duševně nemocné od jejich informovanosti, přes ambulantní péči, lůžkovou péči až po následnou sociální péči jsou v ČR dlouhodobě zanedbány a realizovatelný projekt chybí.

MUDr. Ivan David, CSc.,

ředitel PL Bohnice