Zpráva o regionálním CINP

(Malajsie, Kuala Lumpur, 1. – 5. března 2008)

Asijský regionální CINP (Collegium Internationale Neuropsychopharmacologicum) se konal v hlavním městě Malasije Kuala Lumpur. Zúčastnili se ho aktivně nejen stávající prezident CINP Svensson ze Švédska, ale také předchozí prezident Brian Leonard (oba se také účastnili letošní jubilejní 50. psychofarmakologické konference v Lázních Jeseník) a budoucí prezident CINP Belmaker, který se ujme své funkce na 50. konferenci CINP v Mnichově v létě letošního roku. Dále byla přítomna řada přednášejících z Austrálie a USA. Účast byla vysoká, kolem 600 registrovaných účastníků.

Ke sdělením, které zaujaly nejvíce, nepochybně patřila přednáška B. Leonarda s atraktivním názvem – či spíše otázkou: Konec monoaminové hypotézy deprese?

Všechna účinná antidepresiva (AD) ovlivňují monoaminy, přesto mechanismus jejich účinku není zcela jasný. Poznatek, že adaptivní změny postsynaptických monoaminových receptorů koincidují s nástupem terapeutického účinku AD, posunul zájem k postsynaptickým změnám. U deprese nacházíme řadu změn: deficit monoaminů, poruchu biorytmů, poruchu HPA osy, projevy chronického zánětu, abnormní alelické formy receptorů; toto vše vede k narušení neuronálních okruhů. Dle současné představy zevní podmínky dohromady s genetickou vulnerabilitou vedou k maladaptivním změnám neuronálních stítí a AD obnoví funkce neuronálních okruhů pravděpodobně zvýšením syntézy neurotrofních faktorů.

Ovlivnění glutamátergního systému představuje jeden z aktuálních nonaminergních přístupů k léčbě deprese. Jednorázové podání NMDA glutamátového antagonisty ketaminu vedlo k antidepresivnímu působení po několik týdnů. Dalším možným mechanismem je antagonismus sigma receptorů. Ligandy sigma receptorů modulují aktivitu centrálních neurotransmitérových systémů. Příkladem je igmesin, antagonista sigma 1 receptorů, který moduluje glycinová místa NMDA receptorového komplexu. Velký zájem je věnován stresu a imunitním mechanismům. Psychický i fyzický stres vedou k ovlivnění metabolismu serotoninu přes prozánětlivé cytokiny. Tyto aktivují enzym indolamin-dioxygenázu (IDO), která metabolizuje prekurzor serotoninu tryptofan na neurodegenerativní quinolinát a neuroprotektivní kynurenát. Interleukiny potencují metabolismus tryptofanu na kyselinu quinolinovou. Poměr neuroprotekce a neurodegenerace – tzv. neuroprotektivní index – je u deprese snížen.

AD působí neuroprotektivně a kromě zvýšení dostupnosti monoaminů mají řadu dalších účinků, které se dostávají do popředí zájmu. Snižují zánětlivé projevy (snižují aktivitu cyclooxygenázy-COX1,2), některé blokují NMDA a sigma receptory, modulují aktivitu HPA osy. V této souvislosti je zajímavé, že lithium, které má antidepresivní účinek, je inhibitorem GSK 3 („glycogensynthasakinasa-3“), proapoptického enzymu inhibujícího aktivaci řady transkripčních faktorů, které jsou důležité pro přežití buňky.

Dále byla zajímavá přednáška Y. H. Kimao molekulárních mechanismech neuroprotektivního účinku atypických antipsychotik (AP). Ukazuje se, že atypická AP (např. olanzapin) mohou zabránit progresivním změnám mozkových struktur u schizofrenie. Autor se zabývá zkoumáním vlivu atypických AP na apoptózu navozenou různými způsoby (MPP+, odnětí séra). V tomto modelu olanzapin, quetiapin, risperidon a aripiprazol signifikantně snižovaly ztrátu neuronů, na rozdíl od ziprasidonu, amisulpridu, zotepinu a haloperidolu. Olanzapin také zabraňoval v jiném modelu snížení koncentrací neuroprotektivních proteinů (p-GSK-3beta, beta kateninu a antiapoptického proteinu bcl-2). Jednotlivá AP se mezi sebou v tomto aspektu liší. Olanzapin podobně jako lithium působil protektivně v glutamátem navozené neurotoxicitě.

S. A. Halaris se zabýval prozánětlivými biomarkery u deprese. Autor měřil řadu biomarkerů před a po léčbě venlafaxinem u 22 depresivních pacientů a kontrol. Pacienti trpící depresí měli bazálně signifikantně vyšší TNF-alfa (tumor necrosis faktor alfa), dále Il 1-beta (interleukin 1-beta) a MCP-1 (monocyt chemotactic protein-1). Nebyly nalezeny signifikantní změny v CD40L (cell-determinant-40 ligand) a CRP (C-reaktivní protein). Po 8 týdnech úspěšné léčby byl trend ke snížení Il 1-beta a byla pozorována normalizace MCP-1. Nedošlo k normalizaci TNF-alfa, což naznačuje, že TNF-alfa může být „trait markerem“ deprese. Noradrenergní AD na rozdíl od SSRI, respektive SNRI, zřejmě neovlivňují prozánětlivé biomarkery. U deprese bývá přítomna endoteliální dysfunkce. Nacházíme snížení vazoaktivních a antikoagulačních látek a naopak zvýšení agmatinu – endogenního ligandu imidazolinových receptorů. Agmatin je metabolit argininu a hraje důležitou roli u kardiovaskulárního systému. Rybakowski stanovoval endoteliální dysfunkci u deprese měřením dilatace brachiální artérie, která odráží dysfunkci koronárních cév. Zvýšení prozánětlivých cytokinů, endoteliální dysfunkce a zvýšení kortizonu – to vše predisponuje k rozvoji aterosklerózy a kardiovaskulárního onemocnění u deprese. Agresivní léčba SSRI se jeví jako vhodná léčebná alternativa.

G. N. Pandey se věnoval suicidiím u adolescentů. Depresivní adolescenti reagují na SSRI, ne na noradrenergní AD. Stres je považován za významný rizikový faktor suicidia u adolescentů. Stres vede ke změnám HPA osy (zvýšení CRF, ACTH a nadprodukce glukokortikoidů) a zvyšuje koncentrace prozánětlivých cytokinů. Práce se zabývala stanovením hladin CRF, cytokinů (interleukin 1-beta, TNF alfa) a expresí CRF receptorů typu 1 a 2 a expresí glukokortikoidových a mineralokortikoidních receptorů post-mortem. Autor a jeho tým analyzoval 28 mozků adolescentních sebevrahů a 28 kontrol. Našli signifikantní zvýšení CRF, TNF alfa a Il 1-beta oproti kontrolní skupině a signifikantní snížení exprese CRF 1 receptorů (frontální kortex). Tyto výsledky podporují názor, že u adolescentů je stres jednou z hlavních příčin suicidálního jednání.

R. Belmaker se zabýval inositolem při depresivních poruše. Myoinositol je izomér glukózy, klíčový faktor v systému druhých poslů. V preklinických studiích autor sledoval knockoutované myši pro geny, které jsou spojovány s účinkem lithia (inositolový transportér, enzym inositol monofosfatáza - IMPA a GSK- 3beta). Knockoutovaná myš pro geny IMPA 1 se chovala jako při podávání lithia. V klinických studiích byl inositol ve dvojitě slepé studii úspěšně testován vůči placebu. Přidáno inositolu však nevedlo k augmentaci účinku SSRI. Dále byly provedeny pozitivní studie u OCD, poruch příjmu potravy, panické poruchy. Na rozdíl od toho nebyl inozitolem úspěšný u schizofrenie, demence, Alzheimerovy demence, ADHD, autismu. Závěrem se Belmaker zmínil o zajímavé studii, ve které byla použita dieta vedoucí k deficitu inositolu jako augmentace lithia u mánie. V oblasti této zajímavé problematiky stále zůstává nezodpovězena řad otázek – např. terapeutická úspěšnost zvýšení i snížení inositolu.

Hlavním sponzorem tohoto regionálního CINP byla společnost Janssen–Cilag, která zorganizovala dvě firemní sympozia. Jedno bylo věnováno paliperidonu. A. Schreiner shrnul dostupná data a paliperidonu a uvedl novou studii (dosud nepublikovanou in extenzo) srovnávající paliperidon s quetiapinem, dávka 600-800 mg denně v 8týdenní dvojitě slepé studii, ve které byl paliperidon úspěšnější.

V rámci volných sdělení byla přednesena práce brněnských autorů zabývající se vztahem hladin testosteronu a psychopatologie u prvních epizod schizofrenie. Plazmatické koncentrace testosteronu se pohybovaly převážně v rámci normy. Byla pozorována relativně výrazná negativní symptomatologie a nízká agresivita. Nebyl nalezen významný vztah mezi koncentracemi testosteronu, uvedenou psychopatologií a efektem léčby.

Prof. MUDr. Eva Češková, CSc.