Strangulační traumata penisu – naše zkušenosti s kovovými materiály

Souhrn

Kazuistiky prezentují případy pacientů, kteří za účelem udržení delší nebo kvalitnější erekce kazuistika Strangulation injury of the penis – our experience with metallic materials Strangulační traumata penisu – naše zkušenosti s kovovými materiály použili konstrikční kroužky z kovového materiálu. Vzhledem k povaze použitého materiálu bylo po vzniku otoku vlivem strangulace jejich odstranění velice obtížné.

Klíčová slova:
strangulační trauma penisu.

Úvod

Efekt konstrikčních kroužků a vakuové pumpy k delšímu udržení erekce nebo její lepší kvalitě je známý. Používané schválené pomůcky jsou z elastických materiálů, což umožňuje jejich bezpečné sejmutí kdykoliv během erekce a zabraňuje vzniku venostatického a lymfatického edému.

Kazuistiky

Kazuistika 1

Muž 54 let, vysokoškolsky vzdělaný. K udržení erekce dříve používal komerčně dostupné elastické kroužky. Protože erekce několikrát i při použití kroužku selhala, použil před příchodem přítelkyně s několikahodinovým předstihem kovový prsten z chirurgické oceli (obr. 1). Při příchodu přítelkyně měl již bolesti při ischémii genitálu a pohlavní styk se nezdařil. Z obavy a studu se k vyšetření dostavil až druhý den v ranních hodinách s velkým venostatickým a lymfatickým otokem penisu a retencí moči. Materiál konstrikčního kroužku byl velice tvrdý a nebylo možné jej přestřihnout standardními kleštěmi z operačních nástrojů traumatologů či ortopedů. V první době jsme založili epicystostomii a následně v celkové anestezii jsme k přerušení kroužku použili velké pákové nůžky z nemocniční dílny. Edém penisu odezněl za 10 dní, endoskopické vyšetření uretry s třítýdenním odstupem prokázalo jen hyperemický prstenec v proximální penilní uretře bez zúžení jejího lumina. Pacient nyní 2 roky po příhodě močí spontánně, má trvalou erektilní dysfunkci vlivem fibrózní přestavby kavernózních těles.

Kazuistika 2

Pacient 63 let, dělnické profese, soustružník. K udržení erekce za účelem masturbace si sám vyrobil konstrikční kroužek tvaru trubky délky 50 mm, vnitřní průměr 24 mm o síle stěny trubky 4 mm z kvalitní oceli (obr. 2). K vyšetření se dostavil po 7 hodinách od nasazení konstrikčního kroužku. Pacientovi jsme v celkové anestezii zavedli punkční epicystostomii. Vzhledem k velikosti, charakteru materiálu a především jeho tloušťce nebylo možné použít žádné standardní nářadí. Použití techniky ovazování oteklého penisu provázkem bylo úspěšné pouze částečně. Nakonec po opakovaných pokusech došlo alespoň k částečnému zmenšení otoku a s použitím lubrikačního gelu se i za cenu částečné skalpace kůže penisu podařilo trubku stáhnout. Rána byla ošetřena egalizací, adaptační suturou a byla podávána antibiotika v terapeutickém režimu. Ke zhojení rány došlo po 14 dnech a po odstranění epicystostomie pacient močil spontánně. Na další kontroly se již nedostavil.

Diskuze

Strangulační trauma penisu se vyskytuje převážně v souvislosti se sexuální stimulací penisu, zcela výjimečně s cílem automutilace. V dětském věku jsou pozorována strangulační traumata penisu vznikající omotáním uvolněných vlasů nebo přiložením kroužku z cizího předmětu, nejčastěji hračky (1). Přílišná konstrikce penisu během erekce, kromě jejího prodloužení, v krátkém časovém horizontu indukuje vznik edému vlivem venostázy a lymfostázy s následnou ischémií. Ta pak vede ke vzniku striktury uretry a trofickým změnám kavernózních těles. Při prolongované ischémii dochází ke gangréně penisu. Konstrikční kroužky z elastických materiálů či méně mechanicky odolných tvrdých materiálů lze odstranit použitím standardních ortopedických kleští či pilky. V případě kovových materiálů lze použít techniku dle Browninga a Reeda (obdobně se používá při odstraňování prstenů z oteklých prstů), kdy je pod konstrikční kroužek podsunut proximálním směrem slabý provázek či silnější silonové vlákno. Distální část vlákna je potom omotávána kolem penisu od proximálního konce k distálnímu a tímto je zmenšován objem oteklé části. Tahem za proximální část vlákna a konstrikční proužek distálním směrem je potom kroužek sejmut (2). Sejmutí lze usnadnit použitím dostatečného množství lubrikans. V případě velkého otoku lze provést incizi glandu s vyprázdněním krve ze spongiózního tělesa, eventuálně spongiokavernózní zkrat obdobně jako při řešení nízkoprůtokového priapismu.

V literatuře jsou popsány i případy řezání kovových těles, která strangulují penis hasiči (3). Použití pil na kov a rozbrušovacích pil s sebou nese vysoké riziko tepelného traumatu penisu. Všechny výkony vedoucí k odstranění strangulujícího tělesa je vhodné provádět v celkové anestezii. Při použití konstrikčních kroužků z netradičních kovových materiálů je pacient vystaven riziku, že v důsledku venostatického a lymfatického edému se je nepodaří sejmout. V léčbě je rovněž velice důležitý časový faktor, riziko ireverzibilního poškození stoupá časem. V dispenzární péči pacientů po strangulačním poranění se zaměřujeme na vznik a vývoj striktury uretry, eventuálně uretrokutánní píštěle při ischemickém poškození uretry a erektilní dysfunkci vlivem fibrózy kavernózních těles.

Závěr

Strangulačních poranění penisu patří mezi ojedinělá poranění genitálu. Rozhodující vliv na léčbu má časové prodlení, se kterým se pacient dostaví k lékaři. Riziko nevratného poškození orgánu významně stoupá především s dobou ischémie. Charakter materiálu a někdy i jeho velikosti nás limituje v použití standardních pomůcek a náčiní.

Došlo: 22. 7. 2011.

Přijato: 10. 10. 2011.

Kontaktní adresa

MUDr. Vladimír Šámal

Urologické oddělení Krajská nemocnice Liberec, a.s.

Husova 10,

460 63 Liberec

e-mail: vladimir.samal@nemlib.cz