Intermitentní katetrizace u pacientů po spinálním poranění: prospektivní sledování vlivu edukace pacienta na výskyt komplikací

Súhrn

Cíl:
Moderní zdravotnictví interaktivně zapojuje pacienta do léčebného procesu. Se zaváděním nových medicínských a ošetřovatelských postupů je nutné věnovat dostatek času edukaci pacientů. Dobře zvládnutý edukační proces je přínosem pro pacienta i ošetřující personál a může snížit možné komplikace zdravotní péče. Cílem práce je zhodnocení vlivu metody edukace na incidenci komplikací čisté intermitentní katetrizace (ČIK) u pacientů po spinálním poranění.

Metodika:
Provedli jsme prospektivní randomizovanou studii. Soubor tvořilo 53 pacientů s neurogenní dysfunkcí močení po spinálním traumatu, u kterých bylo indikované vyprazdňování moči technikou čisté intermitentní katetrizace. Po randomizaci jsme pacienty edukovali v ČIK. V první skupině byla provedena edukace s použitím vytvořeného obrazového materiálu, ve druhé skupině standardní metodou – verbálně. Ve studii jsme sledovali dobu do výskytu první močové infekce, dobu do výskytu asymptomatické bakteriurie, celkovou dobu trvání močové infekce ve studii a výskyt poranění uretry. Pacientům jsme během studie v pravidelných týdenních intervalech prováděli kultivační vyšetření moči a pacienti si vedli mikční deník.

Výsledky:
Ve skupině pacientů s obrazovou edukací byla signifikantně delší doba do první epizody močové infekce, než u pacientů s verbální edukací (p < 0,000). Při vyhodnocení doby do výskytu asymptomatické bakteriurie a době trvání močové infekce ve studii jsme statisticky signifikantní rozdíl mezi oběma skupinami neprokázali. Zaznamenali jsme jedno poranění uretry u skupiny pacientů s obrazovou edukací.

Závěr:
Ve studii jsme prokázali, že obrazová edukace intermitentní katetrizace vede na 5% hladině významnosti ke statisticky signifikantnímu prodloužení doby do vzniku první močové infekce. Při porovnání ostatních sledovaných parametrů jsme neprokázali statisticky signifikantní rozdíl v době, kdy dochází k výskytu asymptomatické bakteriurie a době trvání močové infekce.

Klíčová slova:
edukace, čistá intermitentní katetrizace, dysfunkce dolních močových cest, komplikace, močová infekce.

ÚVOD

Metoda čisté intermitentní katetrizace (ČIK) je dnes běžnou formou evakuace moči u pacientů s neurogenní i non-neurogenní dysfunkcí dolních močových cest (1, 2). Po spinálním poranění tuto metodu používají pacienti s hypoaktivním detruzorem a hyperaktivním sfinkterem a dále významná část pacientů s hyperaktivním detruzorem (3). Frekvence autokatetrizace se u pacientů různí, ale většinou je to 5–6krát denně s ohledem na kapacitu močového měchýře a funkční stav detruzoru močového měchýře. Komplikace ČIK, pokud je metoda dobře zvládnuta, jsou z dlouhodobého hlediska nízké. Mezi typické komplikace patří riziko vzniku močové infekce, traumatizace močové trubice s uretroragií nebo pozdější vznik striktury močové trubice. Při používání hydrofilních katétrů se toto riziko snižuje. V klinické praxi neexistuje jednotná forma edukace pacientů. Často není edukaci ČIK u pacientů, kteří s touto metodou začínají věnována dostatečná pozornost, nebo je zcela opomíjena.

METODIKA

Provedli jsme randomizovanou, prospektivní otevřenou studii, která hodnotila vliv metody edukace pacienta na výskyt komplikací při ČIK.

Studijní populaci tvořili pacienti s neurogenní poruchou mikce jako důsledek spinálního poranění. U pacientů byla indikována ČIK pro nemožnost zajistit fyziologickou mikci. Pacienti byli do klinické studie zařazeni během hospitalizace na spinální jednotce (důvodem hospitalizace nebyla edukace ČIK). Všichni pacienti při zařazení do studie s technikou intermitentní katetrizace začínali.

Jednalo se o 53 mužů ve věku od 14 do 68 let. Medián doby od spinálního poranění byl 24 týdnů (2–132 týdnů). Čtrnáct pacientů bylo s poraněním krční míchy, 26 pacientů po poranění hrudní míchy a 13 pacientů po poranění lumbální míchy. Průměrná doba hospitalizace na spinální jednotce byla 7,8 týdne (medián 6 týdnů). Po zařazení do studie byli pacienti sledováni průměrně 5,9 týdne (medián 5 týdnů). Podrobnou charakteristiku souboru obsahuje tabulka 1.

Kritériem pro zařazení do studie byl věk pacienta 14–70 let, neurogenní porucha mikce, která vznikla jako důsledek spinálního poranění, indikace k vyprazdňování moči metodou ČIK a podepsaný informovaný souhlas se zařazením do studie. Kritériem pro nezařazení pak bylo nádorové onemocnění močového měchýře nebo prostaty, prokázaná intersticiální cystitida, cystolitiáza, stavy po radikálních chirurgických operacích v malé pánvi v posledním roce, prodělaná radiační léčba malé pánve a neschopnost zvládnout ČIK.

Po zhodnocení vstupních kritérií a podpisu informovaného souhlasu bylo provedeno vstupní mikrobiologické vyšetření moči. V případě pozitivního nálezu byl pacient cíleně léčen antibiotiky. Po zaléčení bylo provedeno kontrolní mikrobiologické vyšetření moči. Randomizace proběhla pouze u pacientů s negativním kultivačním močovým nálezem, poměr jednotlivých větví studie byl přibližně 1 : 1. K randomizaci jsme použili metodu otevření zaslepené obálky.

Edukační proces byl veden zdravotní sestrou, která měla dlouholeté zkušenosti s ČIK. Obě skupiny pacientů absolvovaly při edukaci ČIK celkem čtyři setkání ve čtyřech po sobě následujících dnech, každé v délce 45 minut. Při prvním setkání byla pacientovi vysvětlena fyziologie mikce, patofyziologické změny vzniklé důsledkem spinálního poranění a anatomie dolních močových cest. Každé následující setkání začínalo stručným opakováním předešlé lekce s položením kontrolních otázek pacientovi. Při druhém setkání jsme pacienta seznámili s principy ČIK, jednotlivými kroky při katetrizaci a potřebnými pomůckami. Na závěr této lekce se pacient ve spolupráci s edukující sestrou katetrizoval. Při třetím setkání byl pacient seznámen s možnými komplikacemi ČIK, symptomatologií komplikací se zřetelem na spinální poranění a provedl samostatně katetrizaci. Při čtvrtém setkání pacient ve spolupráci se sestrou zdokonaloval techniku katetrizace, byl kladen důraz na prevenci komplikací. Při závěrečném setkání jsme provedli zhodnocení edukačního procesu, shrnuli teoretické informace a znovu zkontrolovali techniku ČIK.

U skupiny pacientů s obrazovou edukací jsme použili k edukaci obrazový materiál, který jsme pro tento účel vytvořili. Popisuje jednotlivé kroky ČIK. Ve skupině se slovní edukací byli pacienti edukováni pouze standardně verbálně.

Intermitentní katetrizaci prováděli pacienti v poloze, která jim nejvíce vyhovovala. Před začátkem katetrizace si pacienti připravili všechny potřebné pomůcky. K dezinfekci rukou použili Sterilium^® a k dezinfekci zevního ústí močové trubice Octenisept^® nebo Skinsept Mucosa^®. Ke katetrizaci jsme použili hydrofilní katétry Speedicath^® velikosti 14 nebo 16 FR.

Během vlastní studie jsme v pravidelných týdenních intervalech prováděli mikrobiologické vyšetření moči. Pacienti si do mikčních deníků zaznamenávali komplikace katetrizace. Během studie se antibiotiky léčila jenom symptomatická močová infekce. Délka klinické studie nebyla časově omezena a zpravidla odpovídala délce hospitalizace na spinální jednotce.

Mezi sledované parametry jsme zařadili: dobu od počátku studie do výskytu první močové infekce, charakterizované klinickými známkami zánětu (zapáchající moč, teploty, projevy autonomní dysreflexie, zhoršení spasticity, zhoršení inkontinence) a pozitivním mikrobiologickým nálezem v moči, tj. bakteriurie > 10⁴/ml (doba do 1. IMC), dobu od počátku studie do výskytu asymptomatické bakteriurie podle mikrobiologického nálezu v moči, počet epizod močové infekce během studie a výskyt hematurie/uretroragie jako známky poranění močové trubice podle údajů z mikčních deníků.

Statistika

V případě normálně rozložených dat jsou jako popisné statistiky vzorku použity průměr a směrodatná odchylka, v případě nenormálního rozložení dat medián. K ověření normality dat byl použit Kolmogorov-Smirnov test. Pro porovnání změn mezi jednotlivými skupinami jsme použili neparametrický Mann-Whitney test. Pro vyhodnocení sledovaných parametrů doby od počátku studie, kdy se objevila močová infekce a asymptomatická bakteriurie jsme použili analýzu přežívání (Kaplan-Meierův odhad funkce přežití).

Testovalo se na 5% hladině významnosti. Pro statistické zpracování byl použit software SPSS18 (IBM, USA).

Studie byla schválena Etickou komisí Krajské nemocnice Liberec, a.s.

VÝSLEDKY

Celkem bylo do studie zařazeno 53 pacientů. Po randomizaci začalo provádět intermitentní katetrizaci po obrazové edukaci 23 pacientů a po slovní edukaci 30 pacientů. Všichni pacienti studii dokončili. Souhrnná data jsou uvedena v tabulce 2.

Ve skupině se slovní edukací byl medián doby do první epizody infekce 2 týdny. Ze statistického hlediska vykazují sestrojené křivky přežívání statisticky významný rozdíl na 5% hladině významnosti (Log Rank test: p-value = 0,000). Doba do první epizody močové infekce je statisticky signifikantně delší ve skupině s obrazovou edukací (graf 1). Ve skupině s obrazovou edukací bylo 78 % cenzorovaných případů (pozn. autora: Cenzorovaný případ je ten, u kterého ztratíme informaci na další období. V čase, kdy ztrácíme informaci, dochází k cenzorování, daný pacient je z dalších výpočtů pro další období vyřazen.).

V obou skupinách našich pacientů došlo v krátké době ke kolonizaci močového traktu asymptomatickou bakteriurií. Ve skupině pacientů s obrazovou edukací byl medián této doby 1 týden, ve skupině se slovní edukací byl medián této doby 2 týdny. Ze statistického hlediska nevykazují sestrojené křivky přežívání statisticky významný rozdíl na 5% hladině významnosti (Log Rank test: p-value = 0,069). Doba do první asymptomatické bakteriurie se statisticky signifikantně neliší mezi oběma skupinami (graf 2).

Ve skupině pacientů s obrazovou edukací bylo během studie 78 % pacientů bez močové infekce, jednu ataku močové infekce mělo 13 % pacientů a 9 % pacientů mělo dvě a více epizody močové infekce. Ve skupině se slovní edukací byla incidence močové infekce vyšší. Bez infekce bylo v této skupině pouze 23 % pacientů, jednu epizodu močové infekce prodělalo 37 % pacientů a 40 % pacientů prodělalo dvě a více epizody močové infekce (tab. 3).

Ze statistického hlediska nevykazují sestrojené křivky přežívání statisticky významný rozdíl na 5% hladině významnosti (Log Rank test: p-value = 0,429). I zde ale musíme vzít do úvahy, že ve skupině s obrazovou edukací bylo téměř 80 % cenzorovaných případů (graf 3).

Z dat získaných ve studii bylo možné také zhodnotit dobu výskytu asymptomatické bakteriurie.

Při analýze doby, po kterou měli pacienti ve studii asymptomatickou bakteriurii, ukazují sestrojené křivky přežívání statisticky významný rozdíl na 5% hladině významnosti (Log Rank test: p-value = 0,000). Skupina pacientů edukovaná verbálně měla méně častý výskyt asymptomatické bakteriurie (graf 4).

Ve skupině pacientů s obrazovou edukací jsme zaznamenali jednu epizodu lehké uretroragie. Při provedené flexibilní cystoskopii měl pacient drobnou slizniční lézi v oblasti bulbární uretry, která byla zaléčena zavedením permanentního katétru na 1 týden. Ve skupině pacientů se slovní edukací jsme hematurii/uretroragii nezaznamenali.

DISKUSE

Podle našich znalostí se jedná u nás o první práci, která zpracovává problematiku edukace ČIK formou randomizované studie.

Metoda čisté intermitentní katetrizace je u pacientů po spinálním poranění dobře tolerována a její efektivita a bezpečnost je podpořena celou řadou klinických studií (3, 4). Zvládnutí intermitentní katetrizace však klade na pacienty vysoké nároky, je třeba, aby dobře porozuměli, proč se mají katetrizovat, jak katetrizaci provádět a musí samotný výkon technicky zvládnout. Samotné edukaci ČIK se v klinické praxi věnuje málo pozornosti a o metodě edukace se většina citovaných prací nezmiňuje. Přitom právě v období zavádění nové metody je možné očekávat vyšší míru komplikací.

Vyprazdňování močového měchýře metodou ČIK a její nácvik je velice intimní problematika, o které se pacienti často stydí nebo neumí diskutovat. Naše zkušenosti a problémy s edukací pacientů s použitím pouze verbální edukace nás vedly k vytvoření obrazového edukačního materiálu, ve kterém jsou zobrazeny jednotlivé kroky provedení katetrizace (příloha 1). Byl zvolen formát typu stolního kalendáře velikosti A5, který má pacient postavený před sebou. Velikost je volena tak, aby i pacienti, kteří musí používat brýle, si mohli pohodlně prohlížet obrázky, číst text a bez sundání brýlí provádět jednotlivé kroky podle návodu. V úvodu materiálu je krátké sdělení o smyslu katetrizace, o možných komplikacích a informace, jak postupovat při vzniku komplikace. Dále jsou zde na jedné straně obrázky jednotlivých kroků ČIK a vedle je jednoduchý popis činnosti. Jednotlivé kroky jsou logicky uspořádané. Obrazový materiál zůstává trvale pacientovi. Může si do něj v případě potřeby dělat poznámky. V tom spatřujeme hlavní výhodu proti plakátovým materiálům o intermitentní katetrizaci (5).

Edukační proces vedla vždy sestra se zkušeností s ČIK. Naplánovali jsme čtyři setkání po 45 minutách a závěrečné zhodnocení edukačního procesu. Pro bezpečné zvládnutí ČIK je nutné opakování nácviku. Le Breton doporučuje strukturovanou edukaci rozdělenou do několika sezení, aby pacienti porozuměli, akceptovali a byli schopni provádět ČIK (6). Parson et al. se domnívají, že nejmenší počet edukačních etap jsou tři setkání (7). Cobussen-Boekhorst et al. popisují u dětí a mladistvých edukační proces dokonce až při šesti samostatných setkáních a doporučují rozšíření edukačního týmu o psychoterapeuta (8).

Problematikou edukace se zabývali také čeští autoři. Matoušová se ve své práci zabývala délkou edukace při nácviku ČIK. Její dotazníkové šetření potvrdilo, že se edukaci nevěnuje dostatek času. Pouze 10 % pacientů uvedlo délku edukace v rozmezí 30–60 minut, u zbytku pacientů byla edukace kratší. Všichni pacienti uvedli, že edukace proběhla při jednom setkání. Při hospitalizaci byla edukace prováděna během 2–3 dní, o délce ani celkovém trvání se autorka nezmiňuje (9).

Všeobecně platí, že edukační proces je přísně individuální a lze ho ukončit až po zvládnutí techniky. Velice záleží na schopnostech edukační sestry, připravenosti, vnímavosti a ochotě pacienta se učit a naučit.

Ačkoli se nejednalo o hodnotící kritérium, zaznamenali jsme, že pacienti s obrazovou edukací byli schopni zvládnout techniku v kratším čase a také během doby edukace kladli ošetřujícímu personálu více otázek. Otázky této skupiny byly také více konkrétní. Edukace pomocí obrazového materiálu byla pro pacienty daleko srozumitelnější a názornější. Z praxe jsou známé případy, že pacienti dostávají informační materiál až po nácviku. Matoušová z dotazníkového šetření uvádí, že v souboru pacientů edukovaných k ČIK dostalo informační materiály až po nácviku ČIK 37 % pacientů a 63 % pacientů nedostalo žádný edukační materiál. Materiál, který pacienti při edukaci dostali, byly v 84 % brožury, ve 25 % letáky a u 1 % telefonní kontakt pro případ potřeby (9).

Dalším důležitým faktorem pro úspěšnost edukace je místo, kde se edukace provádí, a počet edukovaných. My jsme volili indivi-duální výuku na pokoji, aby měli pacienti soukromí a dokázali se pohodlně sami katetrizovat. Při edukaci na dvoulůžkovém pokoji byl vždy přítomen pouze pacient a edukující sestra. Katetrizaci pacienti prováděli v pohodlné poloze na lůžku. V praxi se nebráníme po zvládnutí katetrizace v lůžku, naučit pa-cienty cévkovat mimo něj. Žádná práce se nezabývá detailně postupem edukace při katetrizaci.

V edukačním procesu se může vyskytnout celá řada překážek, které mohou být důvodem neefektivnosti edukačního procesu. Část sester na spinální jednotce připouštěla, že se na edukaci necítí a nejsou si zcela jisté. Výzkum, který prováděl Babstale, poukázal na to, že by sestry měly být intenzivněji na edukaci připravovány v rámci studia. V praxi by měla být edukace více posílená (10). Někdy sestry zpochybňují edukaci, zdá se jim zbytečná, nevěří, že by mohla zlepšit stav pacienta. Další překážkou je nezohlednění osobnosti pacienta, jeho schopnosti učit se. Problémy s edukací se mohou vyskytnout také na straně pacienta, často lze pozorovat stresovou reakci, odmítání edukace nebo odpor k autoritě. Další překážkou může být negativní vliv nemocničního prostředí, pocit nedostatku soukromí. Proto je v našich podmínkách kladen na soukromí pacienta maximální důraz.

V našem souboru je poměrně široké věkové rozpětí pacientů (14–68 let). Při edukaci starších pacientů hraje velkou roli edukační sestra, její empatie a trpělivost. U těchto pacientů je zvlášť důležitá volba optimální velikosti a typu katétru. Zejména muži s benigní prostatickou hyperplazií mívají často vyšší incidenci epizod uretroragie. Na začátku edukace jsme zaznamenali větší obavy u starších pacientů, ale ty při praktickém nácviku zmizely. Pilloni et al. (2005) ve své studii u 21 pacientů ve věku 71 až 83 let prokázali, že intermitentní katetrizace je i v tomto věku bezpečnou alternativou trvalé derivace moči. Doba potřebná k zvládnutí techniky ČIK je delší (11).

Zcela zvláštní skupinou pro edukaci jsou děti a mladiství. Je třeba věnovat pozornost při edukaci kromě pacienta také jeho rodičům. V edukaci se osvědčilo použití názorné pomůcky. Cobussen-Boekhorst et al. popisují edukaci prováděnou společně s rodiči v šesti sezeních, používáním speciální pomůcky k pochopení anatomické pomůcky (8). Součástí edukačního týmu je kromě sestry erudované v technice ČIK také psychoterapeut. Součástí edukace je také setkání rodičů s rodiči dětí, kteří se již cévkují.

Schopnost zvládnout ČIK v závislosti na věku a pohlaví zkoumali Parson et al. (7). Publikovali výsledky šestileté prospektivní studie u 309 pacientů (209 mužů a 100 žen) s non neurogenní dysfunkcí mikce. Průměrný věk byl 63 let (17–95 let). Celková úspěšnost zvládnutí ČIK byla 84%. Pro skupinu pacientů do 65 let věku byla úspěšnost 86% a pro skupinu pacientů nad 65 let to bylo 82 %. Muži byli úspěšnější než ženy (88, resp. 76 %). Edukace probíhala ve třech etapách. Pacientům byl poskytnut materiál k prostudování, ve druhé etapě s nimi byla při osobním setkání technika ČIK probrána a při třetím setkání proběhl vlastní výcvik ČIK.

Na spinální jednotce se nejčastěji setkáváme s pacienty po čerstvě prodělaném spinálním traumatu, kdy je léčba dysfunkce dolních močových cest dobře zvládnuta. Druhou skupinou jsou pacienti, kteří se spinální jednotku dostávají s časovým odstupem po spinálním poranění jednak pro komplikovaný průběh spinálního traumatu (polytraumata, septické stavy) nebo k řešení jeho pozdních komplikací (dekubity, úponové osifikace, zhoršení spasticity). V našem souboru byla téměř polovina pacientů, kteří začínali s ČIK s delším časovým odstupem po spinálním poranění. Je možné, že zařazení pacientů z této druhé skupiny, u kterých byla indikovaná ČIK, do studie bylo jedním z faktorů, který mohl ovlivnit výsledek studie. Délka hospitalizace u pacientů v naší studii se řídila potřebou zvládnout akutní období po spinálním poranění před překladem do rehabilitačního ústavu u pacientů po recentním úrazu. U ostatních pacientů potom časem potřebným k ošetření komplikace, která vedla k hospitalizaci.

Všichni pacienti v naší studii používali hydrofilní typ katétru. Je prokázáno, že smáčivost povrchu katétru je v přímé korelaci s rizikem mikrotraumatizace uretry (12). K použití je dnes celá řada standardních katétrů z polyvinylchloridu (PVC), na které je nutné před použitím nanést lumbrikační gel. Klinické zkušenosti ukazují, že většina lumbrikans je spotřebováno v distální části močové trubice a zavádění katétru přes proximální část penilní uretry a přes prostatickou uretru se děje již bez dostatečného množství lubrikans, což může vést k traumatizaci močové trubice s uretroragií, vyššímu riziku močové infekce nebo vzniku striktury močové trubice. Tento problém je významný zejména u pacientů s detruzoro-sfinkterickou dyssynergií. V posledních letech jsou na trhu k dispozici katétry potažené hydrofilním povrchem z polyvinylpyrrolidinu, které po namočení do vody či fyziologického roztoku vykazují vysokou kluzkost. Zacházení s nimi je pro pacienta velice snadné. Při používání hydrofilních katétrů byla zaznamenána nižší incidence močové infekce a poranění uretry (13, 14).

U pacientů se spinálním poraněním nebývají často zcela typicky vyjádřeny známky zánětu dolních močových cest tak, jak je známe u běžné populace. Vinou spinálního traumatu jsou některé symptomy potlačeny, některé zcela chybí. K častým příznakům zánětu patří zhoršení autonomní dysrelexie, horečka, zhoršení spasticity, zhoršení inkontinence, kalná a zapáchající moč, naopak chybí typické příznaky, jako jsou dysurie a strangurie. Massa et al. se zabývali rozborem jednotlivých symptomů zánětu u 56 spinálních pacientů ve vztahu k objektivním známkám zánětu (15). Stanovili např. zakalenou moč jako nejpřesnější známku zánětu (83 %), leukocyturii jako nejsenzitivnější známku zánětu (82,8 %), horečku jako symptom s největší specifitou (99 %). Vyhodnocením močového nálezu (testačním proužkem) a symptomů může pacient sám vyhodnotit močovou infekci s 66% přesností, 88% negativní prediktivní hodnotou a 32,6% pozitivní prediktivní hodnotou.

V předchozích výzkumech jsme prováděli jak chemické vyšetření moči a močového sedimentu, tak mikrobiologické vyšetření moči. Z ekonomických důvodů jsme v této práci přešli pouze na mikrobiologické vyšetření moči. Přestože se jedná o techniku ČIK, používáme vzhledem k nemocničnímu prostředí s vysokým výskytem nozokomiálních rezistentních kmenů dezinfekční prostředky k dezinfekci rukou a zevního ústí močové trubice před ČIK. Ve studii jsme nehodnotili vztah mezi edukací a typem dysfunkce dolních močových cest.

ZÁVĚR

Ve studii jsme prokázali, že obrazová edukace intermitentní katetrizace vede na 5% hladině významnosti ke statisticky signifikantnímu prodloužení doby do vzniku první močové infekce. Při porovnání ostatních sledovaných parametrů jsme neprokázali statisticky signifikantní rozdíl v době, kdy dochází ke kolonizaci močových cest asymptomatickou bakteriurií a době trvání močové infekce. Během studie jsme nezaznamenali žádné nežádoucí účinky ani komplikace.

Došlo: 8. 8. 2013.

Přijato: 26. 9. 2013.

Kontaktní adresa

MUDr. Vladimír Šámal, Ph.D.

Urologické oddělení, Krajská nemocnice Liberec, a.s.

Husova 10, 460 63 Liberec

e-mail: vladimir.samal@nemlib.cz

Střet zájmů: žádný.