Perkutánní operace nefrolitiázy v Galdakao-modifikované supinační poloze

Souhrn

Cíl:
Získání osobní zkušenosti s Galdakao-modifikovanou supinační polohou při perkutánní nefrolitotrypsii a kombinovaných antegrádních a retrográdních endoskopických výkonech v ledvině.

Materiál a metoda:
V období od května 2013 do ledna 2014 jsme perkutánních výkonů v modifikované supinační poloze provedli celkem 20, přičemž punkčních nefrostomií bylo 6 a perkutánních nefrolitotrypsí 14. V jednom případě byl výkon prováděn i kombinovanou intrarenální technikou.

Výsledky:
Délka výkonu činila průměrně 113 minut a velikost konkrementů 310 mm². V osmi případech se jednalo o konkrementy vícečetné či odlitkové. Průměrná délka hospitalizace po výkonu činila 4 dny. U žádného pacienta nedošlo ke komplikaci vyššího než I. stupně (dle Clavien-Dindo). Auxiliární techniky byly provedeny ve čtyřech případech. Tříměsíční stone-free rate činil 92,86 %.

Závěr:
Dle našich zkušeností přináší modifikovaná supinační poloha ve srovnání s pronační řadu výhod jak pro pacienta, tak operační tým při přijatelné míře komplikací. Praktické zkušenosti s touto polohou jsou navíc nezbytné při provádění kombinovaných intrarenálních výkonů pro litiázu.

Klíčová slova:
urolitiáza, perkutánní nefrolitotrypse, modifikovaná supinační poloha, ureteroskopie, stone-free rate.

ÚVOD

Současné léčebné možnosti nefrolitiázy zahrnují extrakorporální litotrypsii a u konkrementů většího objemu pak perkutánní nefrolitotrypsii (percutaneous nephrolithothripsy, PCNL). Do popředí se však stále více dostávají techniky s použitím flexibilních ureterorenoskopů, které zvyšují pravděpodobnost kompletního odstranění litiázy. Retrográdní intrarenální chirurgie (retrograde intrarenal surgery, RIRS), ať už jako izolovaný retrográdní přístup či v kombinaci s perkutánní rigidní či flexibilní nefroskopií pak představují nejvyšší stupeň intrarenální urologické operativy. Perkutánní přístup do ledviny je v takovýchto případech zajišťován v modifikované supinační poloze. Další indikací bývá zajištění drenáže ledviny při obstrukčních uropatiích různé etiologie. Cílem naší práce bylo prezentovat získat osobní zkušenost s touto operační polohou při PCNL, uvést ji do běžné klinické praxe a motivovat další operatéry k jejímu používání. Dosavadní praxí na našem pracovišti byla u perkutánních výkonů standardní poloha pacienta pronační, tj. vleže na břiše. Výkony v supinační poloze jako první popsal José Gabriel Valdivia Uría (1) a následně polohu modifikoval Gaspar Ibarluzea do současné, t.č. nejčastěji používané (tzv. Galdakao-modifikovaná supinační poloha) (2). Od května roku 2013 jsme tuto techniku zavedli i na našem pracovišti. Indikovanými byli pacienti v rámci zajištění drenáže ledvin (akutní či chronické obstrukce ledvin) a při zajištění perkutánního přístupu v rámci PCNL. Volba polohy (modifikovaná supinační či pronační) vycházela z osobní preference operatéra. V úvodu získávání prvních zkušeností jsme zohledňovali konstituci pacientů, lokalizaci a velikosti konkrementu a konfiguraci dutého systému.

MATERIÁL A METODA

Vlastní technika PCNL byla identická jako v pronační poloze: Po uvedení do celkové anestezie byly vyznačeny na těle pacienta fixem orientační linie (zadní axilární čára, XI. a XII. žebro a crista iliaca). Následně byl pacient nastaven do cílové polohy (modifikovaná supinační, cca 20–30° úhel těla vůči podložce), s podložením oblasti hrudníku a pánve 1–3 litrovými infuzními vaky či složenými rouškami (obr. 1). Ipsilaterální horní končetina byla přetažena přes hrudník na kontralaterální stranu, ipsilaterální dolní končetina natažena či nepatrně flektována v kyčli a kontralaterální dolní končetina abdukována a mírně flektována v kyčli. Cystoskopicky byl zaveden ureterální katétr 7 charr do dutého systému ledviny a ureterální katétr fixován k zavedenému permanentnímu močovému katétru. Punkce dutého systému byla provedena pod kombinovanou sonografickou a skiaskopickou kontrolou (poloha RTG – C-ramena – je upravena dle natočení pacienta), inzerce vodícího drátu a následně dilatace punkčního kanálu Alkenovými metalickými dilatátory (jako poslední byl ve většině případů použit Amplatzův dilatátor 24 charr a jím nefroskop 24 charr nebo méně často Amplatz 20 charr s nefroskopem 18 charr). Fragmentace byla prováděna sonotrodou či holmiovým laserem o výkonu 20 W, extrakce kleštěmi či košíčky. Po výkonu jsme zavedli (dle použitého nástroje) pigtailovou nefrostomii 14 či 18 charr. Infiltrační anestezie okolí pracovního kanálu byla v závěru výkonu zvykle provedena bupivacainem či levobupivacainem. ATB byla podána při zahájení výkonu profylakticky, pouze v případě pozitivního kultivačního nálezu z moči byla ATB podávána v terapeutickém režimu. Po ústupu hematurie (zpravidla 1–3 dny po výkonu) byl proveden nativní RTG snímek a nefrostomografie k posouzení přítomné reziduální urolitiázy a ověření volné drenáže kontrastní látky močovodem do měchýře. Jako signifikantní reziduální litiázu jsme hodnotili konkrementy/fragmenty velikosti > 3 mm. Míra komplikací byla klasifikována dle Clavien-Dindo (3).

V období od května 2013 do ledna 2014 jsme perkutánních výkonů v modifikované supinační poloze provedli celkem 20, přičemž punkčních nefrostomií (jako izolovaných drenážních výkonů) bylo 6 a perkutánních nefrolitotrypsí 14. V jednom případě byl výkon prováděn i simultánní kombinovanou technikou (antegrádní výkon rigidním nefroskopem a retrográdní přístup flexibilním ureterorenoskopem, tzv. ECIRS – Endoscopic Combined Intrarenal Surgery) (obr. 2, 3). Volba polohy (modifikovaná supinační vs. pronační) vycházela z osobní preference operatéra v závislosti na konkrétní operovaný případ (např. pacienti s objemnými odlitkovými konkrementy byli před získáním alespoň základní erudice indikováni k výkonu v pronační poloze). Průměrný věk pacientů byl 59,1 roků, 8krát se jednalo o pravou a 12krát o levou stranu. Perkutánní přístup byl vždy zajišťován dolní kalichovou skupinou.

VÝSLEDKY

V hodnocení se podrobněji zaměřujeme na PCNL. Průměrná délka výkonu činila 113 minut, velikost konkrementů byla průměrně 310 mm². V osmi případech se jednalo o konkrementy vícečetné (v různých kalichových skupinách). Rozbor konkrementů prokázal v jednom případě urátovou litiázu, v jednom případě cystinovou litiázu, v ostatních případech se jednalo o Ca-oxalát mono- či dihydrát či smíšenou litiázu. Průměrná délka hospitalizace po výkonu činila 4 dny. U žádného pacienta nedošlo ke komplikaci vyššího než I. stupně (dle Clavien-Dindo), přičemž u žádného pacienta nebyly nutné krevní převody pro klinicky závažné krvácení (intenzita hematurie byla ve většině případů nižší než u pronačních výkonů). Auxiliární techniky byly provedeny ve čtyřech případech (2krát druhá doba PCNL při vstupně objemné či velmi tvrdé nefrolitiáze, 2krát ESWL). Tříměsíční stone-free rate (SFR) činil 92,86 %. Podrobně tabulka 1.

DISKUSE

Dle doporučení Evropské urologické společní (EAU) (4) je zlatým standardem řešení nefrolitiázy velikosti > 15 mm perkutánní nefrolitotrypse. Alternativou je extrakorporální litotrypse rázovou vlnou (ESWL), ale u litiázy takového objemu je účinnost a kompletní odstranění konkrementu výrazně nižší zpravidla s nutností opakování výkonu (5, 6). Retrográdní řešení je i přes použití flexibilních ureteroskopů nejvyšších generací u takto objemné urolitiázy časově i technicky náročné s nutností přihlédnutí i k finanční stránce při opotřebení/poškození instrumentária. Ačkoliv s sebou nese PCNL vyšší riziko peri- a pooperační morbidity a delší dobu hospitalizace než ESWL, dosahuje nejvyšší míry odstranění klinicky signifikantní fragmentů (jako insignifikantní jsou hodnoceny fragmenty velikosti < 2–4 mm vzhledem k možné symptomatologii a případným komplikacím během dalšího sledování) (7).

Perkutánní operační výkony v supinační poloze jako první popsal Valdivia Uría v roce 1988 na souboru 557 pacientů (1). Nevýhody vyplývající z kompletní supinační polohy (malý manipulační prostor pro nefroskop) vedly k řadě modifikacím. V současné době je nejčastěji používána modifikace dle Gaspara Ibarluzey z Galdakao (Španělsko) (2). Jde o variantu operačního přístupu, která dle komparativních studií dosahuje identických výsledků jak ve smyslu rozsahu odstranění urolitiázy, tak četnosti komplikací (8). Jednoznačnou výhodou je možnost současného kombinovaného přístupu ante- a retrográdního, čímž je dosahováno nejen vyššího SFR, ale i zkrácení operačního času ve srovnání s výkony v pronační poloze (9).

Nejen z dostupné literatury, ale i vlastní, ač krátké zkušenosti, můžeme podotknout, že intervenční přístupy do KPS ledviny (punkční nefrostomie a PCNL) v supinační poloze přináší hned několik výhod:

Výhody pro pacienta – pacient je v šikmé poloze na zádech (výhoda u pacientů obézních, s deformitami páteře, gravidních žen, s ascitem, s respirační insuficiencí). Navíc v supinační poloze je riziko poranění kolon výrazně nižší než při pronační poloze (v případě retrorenálního kolon).

Výhody pro operatéra – možnost zaujmout pohodlnější polohu (vsedě) v průběhu delšího endoskopického výkonu při fragmentaci a extrakci litiázy, usnadnění odchodu fragmentů a odtoku irigační tekutiny v průběhu výkonu vzhledem ke sklonu pracovního nástroje (Amplatzova dilatátoru či tubusu nefoskopu), možnost současného výkonu perkutánního a retrográdního (při relokaci objemného kamene při ureteroskopii možno beze změny polohy pokračovat perkutánně či simultánně operovat antegrádně i retrográdně ve všech kališích ledviny), snazší dostupnost středního i horního kalichu ledviny oproti pronační poloze.

Výhody pro anesteziologa – snazší polohovatelnost pacienta, lepší monitoring a kontrola dýchacích cest, výhodnější u interně rizikových pacientů (zejména s nižší respirační rezervou, ale také při kardiální nedostatečnosti, neboť poloha na břiše vede ke snížení venózního návratu, a tím srdečního výdeje – riziko hypotenze je tak vyšší) (10). Navíc je prokázáno, že v pronační poloze dochází k vyšší absorpci irigační tekutiny (zpravidla bez odezvy v klinickém či biochemickém kontextu), což však může mít význam spíše jen u vysoce rizikových pacientů.

Nevýhody – není-li dodrženo místo punkce od zadní axilární linie, hrozí riziko vniknutí do peritoneální dutiny a poranění nitrobřišních orgánů; větší mobilita ledviny, která má někdy tendenci uhýbat zejména při dilataci punkčního kanálu. Vzdálenost kůže – dolní kalich v supinační poloze je lehce větší než pronační poloze, což s sebou může přinášet jisté omezení v pohyblivosti nefroskopu (toto z osobní zkušenosti nemůžeme potvrdit). Navíc osobně se domníváme, že dostupnost středního a horního kalichu pro punkci je dokonce lepší v supinační než pronační poloze.

V našem (dosud limitovaném) souboru vycházel delší operační čas (zpravidla v prvních výkonech – pozn. modifikovaná supinační 113 min vs. pronační 96 min) z organizačních a technických okolností na operačním sále. Ostatní parametry (velikost urolitiázy, stone-free rate, četnost a stupně komplikací) byly shodné s výkony v pronační poloze. Ačkoliv byla míra komplikací v našem souboru nízká, bližší srovnání s daty pacientů z multicentrických studií (11) by nebylo s ohledem na malý počet pacientů validní (dle Percutaneous Nephrolithotomy Global Study bylo v souboru téměř 6000 pacientů přítomno klinicky významné krvácení v 7,8 % případů s nutností transfuzí u 5,7 % z nich, u 3,4 % případů došlo k perforaci pánvičky a u 1,8 % k hydrotoraxu, ale pouze 4,1 % případů bylo klasifikováno dle Clavien-Dindo stupněm III–V).

Účelem zavedení výkonů v modifikované supinační poloze na naše pracoviště nebylo konkurovat zvyklé a zavedené technice v pronační poloze, ale získat praxi v technice, která v České republice přes nesporné výhody zatím není plošně používaná a s níž jsou zkušenosti velmi limitované. Podařilo se rozšířit naše technické možnosti pro případy, kdy očekáváme mnohočetnou litiázu v různých kalichových skupinách zpravidla nedostupných pro nefroskop z jednoho vpichu (a tím se vyhnout nutnosti zakládání vícečetných punkčních přístupů z důvodů možných komplikací a časové úspory). Navíc zcela jednoznačně spatřujeme výhodu zejména u výkonů derivačních v lokální anestezii – pacienti septičtí, v respirační či kardiální insuficienci, s anatomickými indispozicemi (ascites, těžká obezita, pokročilá gravidita, kyfoskoliotické změny páteře), kdy poloha na břiše bývá velmi špatně tolerována či dokonce nemožná. U těchto případů není navíc nutná abdukční poloha dolních končetin v kyčlích (končetiny mohou být addukované – snožené) (obr. 4). Zvláštní skupinu pak tvoří pacienti např. po transplantaci ledvin do jámy kyčelní, kdy jiný přístup než v supinační poloze či retrográdně není technicky možný (12). Navzdory výše uvedenému je však dle recentních prací pouze 20 % případů operováno v modifikované supinační poloze (8), zpravidla z důvodu nedostatku zkušeností a obavy z možných komplikací.

ZÁVĚR

V endourologii stejně jako v jiných oblast chirurgie je stále více kladen důraz na minimální invazivitu, snižování rizika komplikací a zkracování hospitalizační doby při současném zvyšování efektivity léčby. V případě léčby uroli-tiázy zejména horních močových cest je možné tohoto dosáhnout simultánním použitím antegrádního a retrográdního přístupu do ledviny. Prvním předpokladem je edukace a implementace modifikované supinační polohy namísto pronační. Cílem tohoto sdělení bylo prezentovat naše první zkušenosti s modifikovanými přístupy do ledviny a přiblížit je široké urologické obci. Výkony v supinační poloze jsou bezpečné, technicky srovnatelné s pronačními. Pro pacienty i z hlediska peroperační péče jsou supinační výkony šetrnější a v kombinaci s retrográdními technikami umožňují zvýšit míru kompletního odstranění urolitiázy.

Došlo: 3. 3. 2014.

Přijato: 26. 3. 2014.

Kontaktní adresa

MUDr. Milan Král, Ph.D.

Urologická klinika LF UP a FN

I. P. Pavlova 6, Olomouc 77520

e-mail: kral.milan@seznam.cz

Střet zájmů: žádný