Případ monstrózní benigní hyperplazie prostaty

Súhrn

Autoři předkládají kazuistiku 72letého pacienta, u kterého byla provedena otevřená prostatektomie dle Frayer-Fullera pro komplikovanou benigní hyperplazii prostaty, dosahující monstrózních rozměrů, resp. 930 g. Dosud publikovaný případ největšího adenomu pochází z 15. března 2010 z Indie, kdy byl dr. Rajendra Punjabim odstraněn adenom o váze 650 g. Námi prezentovaný případ je jednak medicínskou raritou a jednak světovou raritou aspirující na zápis do Guinnesovy knihy rekordů.

Klíčová slova:
benigní hyperplazie prostaty, transvezikální prostatektomie dle Frayer-Fullera, transuretrální resekce prostaty (TUR-P), holmiová enukleace prostaty (HoLEP), fotoselektivní vaporizace prostaty (PVP).

ÚVOD

Benigní hyperplazie prostaty (BPH) je jedno z nejčastějších onemocnění postihující více jak 50 % populace mužů starších 60 let. BPH, na rozdíl od dob minulých, je v současnosti jen zřídka příčinou úmrtí. Přestože mortalita je velice nízká, prevalence BPH je relativně vysoká. Zajímavý je fakt, že jen 4 % prostat u mužů nad 70 let dosahují velikosti nad 100 g (1). To je i jeden z důvodů, že tato skupina pacientů nebyla nikdy podrobněji hodnocena, resp. takto malý soubor pacientů nebyl rozsáhleji hodnocen. V současnosti jsou trendy směrem k mininvazivnějším metodikám, i když zcela jasná kritéria léčby s ohledem na velikost prostaty nebyla dána. Za ekvivalenty otevřené prostatektomie můžeme v současnosti považovat holmiovou enukleaci prostaty, bipolární resekci prostaty (TURis – transuretrální resekce ve fyziologickém roztoku), eventuálně fotoselektivní vaporizace prostaty (PVP). S ohledem na výše uvedené konstatování je v současnosti jen málo randomizovaných studií srovnávající tyto metodiky u skupiny nemocných s prostatami nad 100 g. V zásadě je možné konstatovat, že holmiová enukleace prostaty (HoLEP) je metoda efektem srovnatelná s otevřenou prostatektomií a s menší mírou komplikací. Bipolární resekce prostaty ve zkušených rukou umožňuje ošetřit bezpečně i prostaty s váhou nad 100 g s minimalizací TUR syndromu. Fotoselektivní vaporizace je bezpečná mininvazivní metodika s krátkou learning curve, kde jsou také dostupná data týkající se léčby objemných prostat.

KAZUISTIKA

Pacient, 81 let, byl dvakrát ošetřen na urologické ambulanci FN Královské Vinohrady pro močovou retenci. Při vstupním vyšetření byla p.r. nalezena objemná prostata, hladina PSA s ohledem na retenci moči stanovena nebyla. Krevní obraz a laboratorní výsledky byly u pacienta v normě. Při prvním vyšetření byl zaveden permanentní katétr, který derivoval lehce hematurickou moč. Sonograficky byl nález na ledvinách zcela v normě, močový měchýř byl vyplněn objemnou 10 × 11 cm velkou rezistencí, o které nebylo možné spolehlivě konstatovat, zda se jedná o prostatu či tumor močového měchýře. Doporučeno bylo dovyšetření endoskopií v rámci ambulantní péče. Nemocný cca po týdnu opět navštívil akutně ambulanci, tentokrát již s makroskopickou hematurií, pro kterou byl následně hospitalizován. Krvácení z dolních cest močových nabývalo během 24 hodin profuznějšího charakteru. U nemocného doplněno CT břicha (obr. 1) s nálezem objemné prostaty, která dosahovala prakticky až pod pupeční jizvu. Zbytek močového měchýře byl vyplněn koaguly. Taktéž pohmatově byla hmatná rezistence jdoucí cca čtyři prsty nad pupek. Opakované pokusy o odsátí tamponády byly s minimálním efektem, protože délka prostatické uretry kopírovala délku katétru. Postupně došlo k poklesu krevního obrazu na hladinu 102 Hb.

Pracoviště Urologické kliniky FN Královské Vinohrady disponuje možnostmi jak endoskopickým řešením subvezikální obstrukce, a to buď monopolární transuretrální resekcí či bipolární resekcí, resp. plazmavaporizací.

Pacient byl indikován k akutnímu výkonu, resp. revizi močového měchýře. Po cystotomii byla identifikována monstrózní prostata, vybavena koagula z močového měchýře. Dále provedena enukleace adenomu o váze 930 g s hemostyptickým ošetřením okrajů lůžka. S ohledem na rozsah lůžka provedena modifikace dle Frayer-Fullera a lůžko po prostatektomii tamponováno 12 longetami, které byly ponechány 48 hodin a následně ve druhé době odstraněny. Pacient ponechán na epicystostomii a močovém katétru po dobu 14 dnů, kdy byla nejprve odstraněna epicystostomie a následně i močový katétr. Po výkonu pacient močí spontánně s mírnou hematurií, která odezněla. Kontrolní uroflometrie prokázala průtok 16,7 ml/s, reziduum do 50 ml. Definitivní popis patologa zní:

1. Klinicky: hyperplazie prostaty. Objemná prostata + objemný střední lalok, na sále zvážena na 980 g.
2. Makroskopicky: prostata ve čtyřech částech, které mají uzlovitý charakter, celkové hmotnosti po fixaci materiálu 930 g. Jednotlivé části prostaty jsou velikosti 85 × 80 × 55 mm (bl. A), 90 × 80 × 40–55 mm (bl. B), 145 × 110 × 40–65 mm (bl. C) a 30 × 25 × 10 mm (bl. D).
3. Mikroskopicky: prostata s adenomyomatózní hyperplazií, ložiskově se skupinami výrazně cysticky dilatovaných žlázek – někde s oploštělým epitelem, které jsou vyplněné eozinofilním sekretem, místy s neutrofilními leukocyty a někde jsou vyplněné množstvím makrofágů. Ložiskově je bazocelulární hyperplazie epitelu žlázek. Ve všech větších vzorcích zastižena různě objemná ložiska adenózy. Tři bloky byly vyšetřeny imunohistochemicky v reakci s protilátkou 34betaE12 ke znázornění bazálních buněk, které prokázány ve všech žlázkách. Ve vzorku vyšetřeném v blocích A zastiženo ložisko staršího infarktu, průměru asi 13 mm, patrné již makroskopicky při prokrajování materiálu. Ložiskově jsou v prostatě chronické zánětlivé změny anebo ložiska hnisavého zánětu. V některých tkáňových řezech zastižena prostatická část uretry se známkami chronického floridního zánětu, fokálně s Brunnovými čepy. Nádorové struktury v prostatě v rozsahu vyšetření neprokazujeme.

Celková doba hospitalizace byla 18 dnů, po výkonu pacient kontinentní, současný stav lze hodnotit jako velice dobrý.

DISKUSE

Transuretrální prostatektomie (TUR-P), dosáhla v průběhu posledních dekád, bez ohledu na kontinenty, označení zlatý standard léčby benigní hyperplazie prostaty. U velkých prostat má TUR-P taktéž své opodstatněné místo, ale u velikostí nad 60 g již můžeme počítat s komplikacemi ve smyslu absorpce irigační tekutiny s následnou hyponatrémií či krvácením (2). Také dlouhodobá ošetřovatelská péče a nutnost dlouhodobé irigace proplachovými tekutinami po endoskopických výkonech u větších prostat staví endoskopické výkony do relativní kontradikce otevřeným výkonům. Díky vylepšením v oblasti technik endoskopických výkonů a také technickému vylepšení endoskopů (bipolární transuretrální resekce (TURis), vaporesekce, plazmavaporizace či technika TUR enukleace prostaty) je umožněno endoskopicky a mininvazivně řešit prostaty o větším objemu. Taktéž metodiky anestezie a pooperační péče umožňují lepší a kvalitnější péči o pacienty po déletrvajících endoskopických výkonech (3–6).

Transuretrální vaporesekce prostaty (TUVRP) využívá širší kličky s vyšším nastavením proudu a dle dostupné literatury je možné tuto metodiku užít i u prostat s velikostí nad 100 g (7).

Transuretrální resekce prostaty ve fyziologickém roztoku (TURis), resp. bipolární TURP, je v současné době moderní metodikou z řady transuretrálních výkonů, která se vyznačuje krátkou learning curve ve skupině lékařů praktikujících klasickou transuretrální resekci prostaty. Technika TURis v sobě obsahuje prakticky stejné technické vybavení jako pro TURP a chirurg se musí seznámit jen s minimem nuancí odlišujících TURis od TURP, což nečiní větších potíží ve změně výkonu TURP na TURis.

Vedle vývoje v technikách transuretrálních resekcí se vyselektovaly techniky laserových resekcí a vaporizací. Za všechny můžeme jmenovat techniku holmiové enukleace (HoLEP) a fotoselektivní vaporizace (PVP). Z prvopočátku byly určeny spíše pro prostaty menších objemů, časem nabraly na významu i pro větší prostaty, i když nelze konstatovat, že by tyto techniky zcela nahradily transuretrální resekce prostaty. Techniky PVP a HoLEP se ne zcela shodují s typickým provedením TURP, a proto je zde i delší learning curve ve srovnání s TURis. U HoLEP se nejčastěji uvádí míra learning curve 50–60 pacientů u PVP je kratší, resp. 20–30 pacientů. Taktéž technické vybavení pro laserové metody je odlišné od TURP či TURis (8, 9).

Jaká je současná situace ve srovnání HoLEP, PVP a bipolární TURP v léčbě větších prostat? V poslední dekádě bylo publikováno mnoho studií týkající randomizovaných srovnání rozdílných technik jako HoLEP, PVP, bipolární TURP vůči monopolární TURP či otevřené prostatektomii. Většina publikací se shoduje na limitu ve velikosti prostaty, za který považuje váhu 120–150 g. Do této meze vykazují všechny výše uvedené techniky srovnatelnou kvalitu středně a dlouhodobých výsledků.

Technika HoLEP je jedna z metodik určených k léčbě objemných prostat, což je podloženo i klinickými a publikovanými výsledky, které vykazují stabilitu i v delším časovém odstupu po výkonu a jsou zcela srovnatelné s výsledky dosaženými otevřenou prostatektomií, resp. v parametrech IPSS, změny v kvalitě života QoL a v uroflowmetrických parametrech (11–13). Elmansy et al. prezentují ve své publikaci výsledky 10letého sledování pacientů po holmiové enukleaci a hodnotí dlouhodobé výsledky. Pětileté sledování dokončilo 563 pacientů a 10leté 89 nemocných. Stenóza hrdla močového měchýře se objevila u 0,8 % pacientů a striktura uretry u 1,6 %. Míra re-operací dosáhla z důvodu opětovné obstrukce a přítomnosti reziduálního adenomu 0,7 % (12). Tyto výsledky byly zcela srovnatelné s výsledky po otevřené prostatektomii. Holmiová enukleace prostaty je technicky a metodologicky srovnatelná s transvezikální prostatektomií. Co se týče krevních ztrát, HoLEP vykazuje menší krevní ztráty a rychlejší rekonvalescenci než otevřená prostatektomie (10, 13). HoLEP vykazuje taktéž statisticky vyšší redukci IPSS ve srovnání s TURP (10).

Využití fotoselektivní vaporizace nabývá na významu v léčbě objemných prostat. Důvodem je relativně krátká leasing curve a vývoj vysokovýkonných laserových generátorů, resp. v současné době 180 W. Oproti HoLEP není však takový objem dat týkajících se léčby velkých prostat (14, 15). V současné době máme k dispozici jen omezené množství studií hodnotících efektivitu PVP u objemných prostat. Gu et al. prezentují dobré funkční výsledky PVP bez ovlivnění morbidity u pacientů s prostatami < 80 g ve srovnání s nemocnými s prostatami > 80 g. Výsledky hodnotí 120 W HPS systém (14). Obdobně Ruszat et al. reportují dobré dvouleté výsledky metodiky fotoselektivní vaporizace prostaty u žláz s váhou < 80 g (16). Všeobecný pohled na metodu PVP, který byl v minulosti takový, že nedosahuje takových výsledků jako resekční metodiky, se zavedením vysokovýkonných systémů, resp. 180 W laseru mění (15) a rychlá a efektivní vaporizace umožňuje dosahování vynikajících funkčních výsledků.

Pokud docházíme ve srovnání výše uvedených metodik k závěrům, že většina technik je srovnatelná ve smyslu efektivity i morbidity vzniká další otázka: Jaká je tedy rychlejší? U pacientů s objemnými prostatami jsou kritéria týkající se délky operace velice důležitá, především z hlediska toho, že se jedná o starší nemocné s více komorbiditami. Hodnotíme délku anestezie, komplikace při absorpci irigačních tekutin, hemolýzu, TUR syndrom. HoLEP a PVP jsou dlouhodobě považovány za výkony vyžadující delší operační čas než klasické transuretrální techniky (TURP, TUVRP atd.) (17). Oproti tomu stojí práce hodnotící zkříženou párovou analýzou množství resekované, resp. odstraněné tkáně při TURP, HoLEP a otevřené prostatektomii a dochází k závěru, že HoLEP je statisticky signifikantně rychlejší než TURP (0,61 vs. 0,51 g/min a 62 vs. 73 min, p > 0.01), přičemž do počítaného času byla zavzata doba potřebná pro modelaci tkáně (18). Čas HoLEP byl srovnatelný s časem otevřené prostatektomie (0,92 vs. 1,0 g/min a 101 vs. 90 min, resp., p ≥ 0,21).

Tak, jak je uvedeno v klinických doporučeních AUA (18) a CUA (21), léčba pacientů s benigní hyperplazií prostaty, resp. výběr chirurgického přístupu (otevřený či endoskopický s využitím vysokofrekvenčního proudu či laseru), je závislý na velikosti prostaty, rozhodnutí a preferenci chirurga a přidružených komorbiditách pacienta.

U nemocných s většími prostatami jsou tato rozhodnutí mnohem komplikovanější než u pacientů s menšími žlázami. Otevřená prostatektomie je stále považována za metodu volby u nemocných s prostatami od 80 do 100 g, i přestože je tento typ výkonu spojen s vyšší morbiditou a delší dobou pobytu na lůžku (19). Evropská urologická asociace ve svých klinických doporučených postupech z roku 2012 stále považuje otevřenou prostatektomii za standardní metodu léčby BPH u prostat o váze nad 100 g (20). Všechny ostatní endoskopické výkony jsou alternativou řešení transvezikální prostatektomie a je vždy potřeba pečlivě zvážit bezpečnost jejich provedení a možné komplikace včetně individuálního přístupu ke každému z pacientů.

ZÁVĚR

Závěrem je možné konstatovat, že pro adenomy do < 60 g jsou indikovány metodiky bipolární TURP, HoLEP či PVP, které vykazují srovnatelné výsledky. U extrémně velkých prostat je metoda HoLEP efektivní alternativou vůči otevřené prostatektomii. Metodika HoLEP umožňuje simultánní řešení komplikací BPH jako např. cystolitiáza, ale její nevýhodou je stále dlouhá learning curve. Ostatní metodiky jako bipolární TURP či PVP si budou do budoucna žádat více randomizovaných studií k prověření jejich bezpečnosti a efektivity. Každopádně můžeme konstatovat, že chirurgická léčba pacientů s objemnými prostatami je relativně individuální a je založena na velikosti prostaty, zkušenostech a preferencích chirurga a pacientových komorbiditách.

Došlo: 4. 3. 2014.

Přijato: 30. 4. 2014.

Kontaktní adresa

as. MUDr. Jiří Klečka, Ph.D.

Urologická klinika 3. LF UK a FNKV

Šrobárova 50, 100 00 Praha 10

e.mail: jirka.klecka@email.cz

Střet zájmů: žádný.