ČASNÉ PERIOPERAČNÍ KOMPLIKACE U PACIENTŮ PO RADIKÁLNÍ CYSTEKTOMII S ORTOTOPNÍ NÁHRADOU MOČOVÉHO MĚCHÝŘE

Súhrn

Cíl:
Využití standardizovaných metod k posouzení perioperačních komplikací po radikální cystektomii je nezbytné k objektivnímu zhodnocení morbidity spojené s touto operací. Clavien-Dindo systém (CDS) je v dnešní době široce využíván ke kvantitativnímu i kvalitativnímu zhodnocení pooperačních komplikací. Cílem práce je retrospektivně vyhodnotit pomocí CDS míru komplikací v souboru pacientů, kteří podstoupili radikální cystektomii s derivací moči ortotopní neovezikou typu „Mansoura“.

Materiál a metoda:
Retrospektivně hodnotíme soubor 18 konsekutivních pacientů z let 2010–2012, kteří podstoupili radikální cystektomii s ortotopní náhradou tzv. „Mansoura pouchem“. Hodnotíme časné pooperační komplikace do 30 a do 90 dní od operace pomocí Clavien-Dindo systému a zařazujeme je do příslušných stupňů.

Výsledky:
Průměrný věk pacientů v souboru byl 56,6 let (31–70). U všech pacientů jsme provedli ortotopní antirefluxní derivaci tzv. Mansoura pouchem. Průměrná doba hospitalizace byla 25,8 dní (17–60). Do 30 dní po operaci jsme identifikovali celkem pět pacientů s komplikacemi kategorie CDS I, osm pacientů s komplikacemi CDS II, jednoho pacienta s komplikací CDS IIIa, tři pacienty s komplikací CDS IIIb a jednoho pacienta s komplikací CDS IVb. V rámci 90denní morbidity jsme pozorovali 12 komplikací CDS I, tři CDS II, dvě CDS IIIb a jedno CDS V.

Závěr:
Radikální cystektomie je v současné době nejčastěji využívanou kurativní léčebnou modalitou u pacientů se svalovinu infiltrujícím karcinomem močového měchýře. Signifikantní morbidita i mortalita u tohoto výkonu jde v kontextu s jeho technickou náročností, především pak v případě ortotopních náhrad. Přesná standardizovaná klasifikace komplikací umožňuje srovnávat výsledky jednotlivých pracovišť i jednotlivé techniky mezi sebou.

Klíčová slova:
Clavien-Dindo systém, karcinom močového měchýře, „Mansoura pouch“, ortotopní náhrada močového měchýře, radikální cystektomie.

ÚVOD

Radikální cystektomie je v současné době standardní kurativní metodou, využívanou k léčbě svalovinu infiltrujícího karcinomu močového měchýře při absenci vzdálených metastáz, nebo neinfiltrujícího, ale endoskopicky neošetřitelného nádoru (1). Podstatou výkonu je u muže odstranění močového měchýře s prostatou v jednom bloku a současně oboustranná pánevní lymfadenektomie. U ženy je odstraněn močový měchýř a provedena pánevní lymfadenektomie. Rozsah výkonu (doplnění uretrektomie, odstranění vnitřních pohlavních orgánů u ženy apod.) se řídí rozsahem a lokalizací onemocnění. Následný typ derivace moči závisí na celkovém stavu pacienta, věku, komorbiditách, stavu renálních a jaterních funkcí, psychomotorických schopnostech a v neposlední řadě i jeho přání. Ortotopická neovezika je v současné době nejsofistikovanějším a také preferovaným typem derivace moči. Konstruuje se téměř u poloviny nemocných po radikální cystektomii. První operaci tohoto typu provedl Karel Pawlik v roce 1889 u ženy a jako rezervoár využil pochvu (2). Teprve po 100 letech poté přišla vlastní éra ortotopických kontinentních rezervoárů, a to především díky dostupnosti kvalitních šicích materiálů, antibiotické léčby a zkvalitnění perioperační péče. Vrcholem této éry je pak konstrukce ortotopické neoveziky u ženy (3, 4).

Radikální cystektomie je spojena se signifikantní morbiditou (30–70 %) a mortalitou (0,3–5,7 %) (5, 6). Do roku 2007 neexistoval v urologické literatuře akceptovaný standard zabývající se kvalitativní klasifikací pooperačních komplikací a využívána byla celá řada různých systémů (7). Až Dindo et al. publikovali klasifikační systém (Clavien-Dindo systém – CDS) založený na jasně definovaných kritériích, který se široce etabloval ve všech chirurgických oborech (8). Tento systém umožňuje systematicky porovnávat komplikace jednotlivých výkonů mezi sebou a v neposlední řadě i pracoviště mezi sebou.

Cílem práce je retrospektivně vyhodnotit pomocí CDS míru komplikací v souboru pacientů, kteří podstoupili v letech 2010–2012 radikální cystektomii s derivací moči ortotopní neovezikou typu „Mansoura“.

METODA

Retrospektivně hodnotíme soubor 18 konsekutivních pacientů z let 2010–2012, kteří podstoupili radikální cystektomii s ortotopní náhradou tzv. „Mansoura pouchem“. Tento typ derivace provádíme na našem pracovišti od roku 2010. Při konstrukci tzv. „Mansoura pouche“ exkludujeme cca 60 cm terminálního ilea, rekonfigurujeme jej do tvaru W a detubulizujeme jej v celém rozsahu. Okraje střeva obrácené mediálně do středu W jsou adaptovány a sešity nevstřebatelným stehem, čímž vznikají dva extramurální tunely pro pozdější uložení močovodů (se zajištěním antirefluxního mechanizmu). Okraje detubulizovaného segmentu jsou sešity a následně je vzniklá plotna převedena ve sféroid, který je našit na pahýl uretry. Princip operace ukazuje obrázek 1 (9).

Operaci jsme indikovali u mladších motivovaných pacientů v dobré fyzické a psychické kondici, u nichž jsme na základě preoperačního stagingu nepředpokládali pokročilé onemocnění. Hodnocený soubor tvořilo celkem 18 pacientů (pouze mužů), kteří byli touto technikou operováni v letech 2010–2012. Průměrný věk souboru byl 56,6 let (31–70). Žádný pacient v tomto souboru nepodstoupil neoadjuvantní chemoterapii. Pomocí CDS jsme hodnotili časné pooperační komplikace do 30 a do 90 dní od operace. Při hodnocení souboru bylo použito metod deskriptivní statistiky.

VÝSLEDKY

Průměrná doba hospitalizace v souboru byla 25,8 dní (17–60). V rámci 30denní morbidity jsme zařadili pět pacientů (27,8 %) do kategorie CDS I, což představovalo skupinu se zcela nekomplikovaným průběhem. Osm pacientů (44,4 %) bylo zařazeno do kategorie CDS II. Tato skupina představovala pacienty, kteří vyžadovali transfuzi krve během perioperačního období. Průměrná peroperační ztráta krve byla 1 061 ml (400–3 000 ml). Jeden pacient byl zařazen do kategorie CDS IIIa – u tohoto pacienta byl verifikován drobný únik kontrastní látky z pouche, který byl zhojen konzervativně. Celkem tři pacienty (16,7 %) jsme zařadili do kategorie CDS IIIb. U jednoho pacienta došlo ke strangulačnímu ileu, u jednoho pacienta došlo k dehiscenci enteroenterální anastomózy a poslední pacient byl indikován k revizi pro dekubit na střevě způsobený drénem. Jeden pacient (5,5 %) byl zařazen do CDS IVb pro septický stav s multiorgánovou dysfunkcí při nejasné vyvolávající příčině. U tohoto pacienta došlo k úmrtí a v rámci 90denní míry komplikací byl klasifikován v kategorii CDS V. Přehled komplikací poskytuje tabulka 1.

Při hodnocení komplikací 90 dnů po operaci bylo 12 pacientů (66,7 %) zařazeno do kategorie CDS I se zcela nekomplikovaným průběhem. Tři pacienti (16,7 %) byli zařazeni do CDS II, kde byla nutná farmakologická úprava parametrů vnitřního prostředí. Celkem dva (11,1 %) pacienti byli zařazeni do kategorie CDS IIIb a jeden pacient (5,5 %) do kategorie CDS V.

Přehled komplikací v rámci 90denní morbidity shrnuje tabulka 1.

Současně jsme se snažili zhodnotit souvislost předoperační hodnoty BMI (body mass index) a míry komplikací. U šesti pacientů jsme stanovili stav výživy jako normální (BMI 18,5–24,9). U osmi pacientů jsme identifikovali nadváhu (BMI 25–29) a čtyři pacienti byli obézní (BMI nad 30). V našem souboru jsme neidentifikovali závislost míry komplikací a předoperační hodnoty BMI.

DISKUZE

Radikální cystektomie je v současné době zlatým standardem léčby svalovinu infiltrujícího karcinomu močového měchýře. I přes technické pokroky v oblasti rekonstrukční urologie v posledních desetiletích je vzhledem ke svému rozsahu tento výkon zatížen nezanedbatelnou morbiditou a mortalitou.

Známými rizikovými faktory jsou především věk, vysoký Charlsonův index komorbidit (CCI) a vysoké skóre Americké asociace anesteziologů (ASA). Mortalita v období 90 dnů po výkonu je udávána v rozmezí 1,7–12,5 % (10). Mortalita v období 90 dnů po operaci je v našem souboru 5,5 %, což odpovídá literárním údajům.

Není dosud zcela jasné, nakolik ovlivňuje pooperační mortalitu a morbiditu patologický staging onemocnění. Za pozornost stojí, že ač jsme u všech pacientů na základě preoperačních diagnostických postupů předpokládali lokalizované onemocnění, pooperační patologický staging potvrdil u 44,5 % pacientů lokálně pokročilé, nebo dokonce diseminované onemocnění. Závislost mortality a morbidity na pooperačním stagingu onemocnění nebylo možno v našem souboru validně provést pro malý počet probandů. Současně je prokázána absence závislosti mezi předoperační hodnotou BMI a četností pooperačních komplikací (11). Vzhledem k malému počtu probandů v našem souboru však není tento vztah zřetelný.

Malý soubor pacientů je dán především tím, že většina pacientů na našem pracovišti podstupuje derivaci ileálním konduitem. Tento fakt je ovlivněn především stadiem onemocnění s předpokladem nutnosti provedení adjuvantní radioterapie, věkem a komorbiditami.

Rovněž není jasné, jestli je pooperační míra komplikací závislá na typu derivace moči po provedené cystektomii. Podle údajů v Cochranově databázi jsou k dispozici údaje pouze z pěti randomizovaných studií zahrnujících celkem 355 pacientů, které porovnávaly jednotlivé typy derivací. Dostupná data ale neumožňují jednoznačný závěr (12).

Na našem pracovišti užíváme techniku ortotopní derivace „Mansoura pouch“ od r. 2010. Dříve jsme používali k ortotopním derivacím techniku dle Hautmanna nebo Studera (13).

K zavedení mansourské techniky nás vedly zejména negativní zkušenostmi s velmi omezenými možnostmi pooperační endoskopické instrumentace. U Hautmannovy derivace jsme byli navíc relativně často konfrontováni s komplikacemi ve smyslu vzniku stenózy ureterointestinální anastomózy.

Naproti tomu „Mansoura pouch“ zajišťuje dle našich dosavadních zkušeností velmi dobrý antirefluxní mechanizmus s minimem stenóz ureteru a hlavně v případě potřeby velmi dobrou možnost transuretrální instrumentace na horních močových cestách. Další velkou výhodou této techniky je její využitelnost i u konstrukce kontinentních heterotopních rezervoárů (14).

Z našich výsledků je patrné, že u většiny pacientů byl pooperační průběh zcela bez komplikací, nebo vyžadovali pouze krevní transfuze. Dlouhodobé výsledky jsme v našem souboru nesrovnávali, nicméně odkazy ve světové literatuře ukazují dobré dlouhodobé výsledky s minimem komplikací (15, 16).

ZÁVĚR

I přes relativně malý soubor hodnotíme cystektomii s derivací moči do tzv. „Mansoura pouche“ jako metodu s relativně malou četností časných pooperačních komplikací. Hlavní výhodou jsou velmi dobré funkční výsledky s možností případné pozdější endoskopické instrumentace. Nevýhodou je složitější konstrukce rezervoáru s delším operačním časem oproti jiným typům ortotopních náhrad.

Došlo: 8. 2. 2016

Přijato: 20. 4. 2016

Kontaktní adresa:

MUDr. David Míka

Urologické oddělení FN Ostrava,

17. listopadu 1790, 708 52 Ostrava

e-mail: dmika76@seznam.cz

Střet zájmů: žádný

Prohlášení o podpoře:

Zpracování článku nebylo podpořeno žádnou společností.